Срсп (6 час, из них 2 час проводятся в занятии № 1 и № 2)

Формирование практических навыков по патофизиологии системы пищеварения. Рубежный контроль

Цель занятия:

• Формирование практических навыков интерпретации клинико-лабораторных данных при нарушениях функции системы пищеварения и печени, правовых компетенций и навыков самосовершенствования

Задачи обучения

• Сформировать практические навыки интерпретации клинико-лабораторных данных при анализе ситуационных задач по нарушению функции органов пищеварения

• Закрепить знания правил работы с лабораторными животными (Приказ МЗ РК № 697 от 12.11.2009)

• Совершенствовать коммуникативные навыки работы в группе и при сдаче рубежного контроля

Форма проведения

Работа в малых группах: выполнение эксперимента, кейс-стади, заполнение немых таблиц, решение кроссворда.

Примерный хронометраж занятия (4 час)

№	Этап занятия	Время
1	Организационная часть. Перекличка, знакомство с целями и задачами занятия, раздача демонстрационного материала	5 мин
2	Выполнение эксперимента (задание 1, 2)	45 мин
3	Перерыв	10 мин
4	Решение кроссворда, разбор непонятных вопросов	50 мин
5	Перерыв	10 мин
6	Рубежный контроль	100 мин

Практическая работа

Задание 1.	Исследовать общетоксическое действие желчи на организм лягушки.
Задание		Указания к заданию
Лягушке ввести 1-2 мл желчи и поместить под стеклянный колпак. Через 15-20 мин исследовать двигательную активность, мышечный тонус, координацию движений, болевую чувствительность лягушки.		Желчь вводить в спинной лимфатический мешок, оттянув кожу на середине спины и направляя иглу сверху вниз. Для исследования подвижности и координации движений лягушку перевернуть на спинку и наблюдать, сумеет ли она возвратиться в естественное положение. Болевую чувствительность проверить, уколов лапку иглой

Задание 2.

Исследовать влияние желчи на ритм сердца лягушки

Методика:

а) Лягушку обездвиживают разрушением спинного мозга, прикрепляют к дощечке брюшком вверх. Вскрывают грудную клетку, освобождают сердце от перикарда. Подсчитывают число сердечных сокращений в минуту. Затем на сердце лягушки пипеткой наносят 2-3 капли раствора желчи и несколько раз, в течение 5 мин. сосчитывают число сердечных сокращений. Данные заносят в протокол.

б) После восстановления ритма на сердце лягушки наносят 2-3 капли раствора атропина, через 2-3 мин. вновь действуют раствором желчи и повторно определяют число сердечных сокращений. Результаты заносят в протокол, объясняют и делают выводы.

Схема протокола

Животное	Число сердечных сокращений
	Исх. состояние		через 2 мин.		через 3 мин.	через 5 мин.
Лягушка 1 Лягушка 2
Задание 3.		Заполнить таблицу по патогенезу проявлений недостаточности пищеварения.
Проявления недостаточности пищеварения				Патогенез
Исхудание, истощение				Нарушение всасывания белков, жиров, углеводов, уменьшение поступления в организм калорий.
Общая слабость				Анемия, потеря жидкости, гипокалиемия.
Отеки				Нарушения всасывания аминокислот, гипопротеинемия.
Анемия				Уменьшение всасывания, белков, витаминов, микроэлементов.
Геморрагии				Нарушение всасывания витамина К.
Боли в костях				Остеопороз и остеомаляция в результате нарушения всасывания белков и кальция.
Периферические невриты				Дефицит витаминов группы В.
Парестезии, тетания				Нарушение всасывания ионов кальция и магния.

Задание № 4. Решение ситуационных задач

Задача 1

Мужчина в возрасте 32 лет обратился к врачу с жалобами на затруднение глотания, появившееся 4 года назад. Через 2-3 с после проглатывания твердой пищи он отмечает чувство сдавливания в области над грудиной. В первое время эти ощущения были редкими, но в последний год стали постоянными и появляются при каждом приеме пищи. При расспросе выяснилось, что больше года больного беспокоят «булькание» в груди и кашель после пробуждения. Эти нарушения уменьшаются после того, как он выпивает воду. Пациент отрицает наличие ощущения удушья или чувства усталости во время еды, регургитацию через нос и рот, боли в горле, изжогу, снижение массы тела, желудочно-кишечные кровотечения. У больного нет повышенной болезненности мышц, изжоги, ни у него ни у его родственников не было системных коллагенозов. Данные объективного обследования, а также лабораторных исследований, включающих общий анализ крови, СОЭ, уровни глюкозы, креатинина и ферментов печени и крови, в пределах нормы.

1. С чем связаны расстройства глотания: с нарушением функции глотки или пищевода? (С нарушением функции пищевода, т.к. субъективные ощущения появляются через 2-3-сек после глотания, нет болей в горле и регургитации)

2. Какое дальнейшее обследование нужно провести? (рентгенографическое)

3. Что выявит рентгенограмма? (запросите данные у преподавателя) Обнаружена выраженная дилатация пищевода, видны остатки пищи в пищеводе, гладкое сужение пищевода в дистальных отделах без наличия локальных дефектов в пищеводе и желудке.

4. Каков патогенез нарушения глотания у данного больного? Вероятнее всего у больного ахалазия пищевода. В основе патогенеза лежит первичное неврологическое нарушение с поражением ствола мозга, блуждающего нерва, клеток интрамуральных ганглиев и гладких мышц дистальных отделов пищевода. Развивается дефицит нейротрансмиттеров, необходимых для мышечной релаксации: ВИП и оксид азота

Задача № 2. Провести патофизиологический анализ желудочной секреции у больных А., Б., и В. по показателям, приведенным в таблице.

	Условия	Объем мл	Общая кислотность	Свободная НСl	Связанная НCl	Пепсин мг%
			Титрационные единицы
норма	Натощак (Н)	не более 50	до 40	до 20	-	0 -21
	Базальная секреция (БС)	50 -100	40 - 60	20 - 40	10 -15	20 -40
	Стимулируемая секреция (СС)	50 -100	40 -60	20 - 40	10 -15	21 -45
Больной А	Н	10	30	-	10	10
	БС	-	-	-	-	-
	СС	20	35	10	10	5
Больной Б	Н	100	60	30	20	15
	БС	120	80	60	10	30
	СС	140	100	50	30	50
	БС	120	60	30	15	-
	СС	10	10	-	5	-

1. К каким типам нарушений секреторной функции желудка относятся обнаруженные у больных А. и Б. отклонения? (А. – гипосекреторный вариант; Б. – гиперсекреторный вариант)

2. Как изменится эвакуаторная функция желудка у данных больных? (у А. –ускорена, у Б - замедлена)

3. Какое влияние на пищеварение в кишечнике могут оказать обнаруженные у данных больных нарушения желудочной секреции? (А. –некоторое ухудшение кишечного пищеварения, чрезмерная активация моторики кишечника с возможностью появления поносов; Б. – ослаблена моторная активность кишечника, запоры)

Задача № 3

Больной в возрасте 56 лет жалуется на потерю массы тела (14 кг за 8 мес), кашицеобразный стул. На момент осмотра болей в животе нет, но из анамнеза известно, что два месяца назад больной отмечал боли в животе, иррадиирующие в спину. Такие боли продолжительностью примерно семь дней последние пять лет бывали у него регулярно два раза в год. Стул обычно кашицеобразный, иногда жирный. В период болей у больного не было кровотечений, лихорадки и озноба. У больного хороший аппетит, диеты не придерживается. Несколько лет назад было диагностировано нарушение толерантности к глюкозе. Постоянно лекарства не принимает. Женат, работает в собственной фирме, выкуривает по одной пачке сигарет в день в течение последних 20 лет. Выпивает стакан вина ежедневно за обедом и 200 мл виски, 6 банок пива в выходные дни. Объективно: больной несколько гипотрофичен, отмечается уменьшение жира и объема мышц в височных областях, периферические лимфоузлы не увеличены. Обследование сердца и легких изменений не выявило. При пальпации живот мягкий, не вздут. Печень слегка увеличена, край гладкий. Селезенка не пальпируется. Ректальное обследорвание без патологии. Тест на скрытую кровь отрицательный

Данные лабораторных исследований:

Электролиты в норме, уровень глюкозы – 7 ммоль/л АСТ – 800 МЕ/л, АЛТ – 600 МЕ/л (в норме 400 МЕ/л); билирубин в норме; содержание амилазы и липазы повышено, альбумины – 30 г/л, Нв – 130 г/л, увеличен объем эритроцитов, тромбоциты 135х10⁹/л

Больной выделяет за сутки при употреблении 100 г жира 600 г каловых масс, содержащих 15 г жира (в норме выделение жира менее 7%)

На рентгенограмме брюшной полости кальцификаты в поджелудочной железе не определяются. При проведении УЗИ печени выявлено, что эхогенность диффузно изменена, это может свидетельствовать о развитии жировой дистрофии. При ретроградной холецистопанкреатографии наличия рака и камней не выявили. Изменены протоки поджелудочной железы: чередование расширений и сужений («симптом бус»)

1. О каком заболевании можно думать у данного больного? Хронический панкреатит (клинические проявления, симптом «бус» при холецистопанкреатографии)

2. Какова возможная причина развития заболевания? Хроническое употребление алкоголя

3. Объясните патогенез клинических проявлений.

• Потеря массы тела у данного больного может быть обусловлено нарушением переваривания и всасывания веществ в кишечнике, в результате чего развивается осмолярная диарея.

• Стеаторея связана с недостаточностью липазы

• Увеличение размеров печени, повышение активности трансаминаз, гипоальбуминемия, УЗИ свидетельствует о развитии жировой дистрофии печени (злоупотребление алкоголем)

• Увеличение размеров эритроцитов обусловлено дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (злоупотребление алкоголем)

4. Ваши рекомендации по поводу лечения больного. Лечение хронического алкоголизма, диета, заместительная терапия ферментами поджелудочной железы.

Задача № 4

Больная М., 52 лет, последнее время стала отмечать у себя ноющие боли в левой части эпигастральной области, иррадиирующие в область мечевидного отростка и левую половину грудной клетки. Думала, что боли обусловлены стенокардией, принимала валидол, но боли не проходили. Обратила внима­ние на то, что боли возникают через 30 мин-1 час после еды, появилась от­рыжка горечью, метеоризм. Стул неустойчивый - чаще поносы. Спит плохо, работоспособность понизилась, быстро устает, стала раздражительной, настроение плохое, иногда состояние депрессии.

Данные объективного исследования: телосложение правильное, нормостеническое, подкожно-жировой слой в пределах нормы. Язык обложен бе­лым налетом, сосочки сглажены. Изо рта неприятный запах, при пальпации - болезненность в эпигастральной области слева от средней линии. АД -140/80 мм рт ст., ЧСС - 70, частота дыхания - 16, Нв - 115 г/л, Л - 8 х10⁹/л. Анализ мочи и кала без отклонений от нормы. Базальная и стимулированная секре­ция желудочного сока резко снижена. Проба на наличие уреазы в желудоч­ном соке положительная. Протеолитическая активность желудочного сока повышена. Содержание фруктозы и N-ацетилнейраминовой кислоты в желу­дочном соке снижено. Рентгенологически выявляется симптом "ниши" в об­ласти верхней части кардиального отдела желудка.

1. О наличии какого заболевания можно предполагать в данном случае? (Язвенная болезнь желудка)

2. О чем свидетельствует положительная проба на наличие уреазы в желудочном соке? (о наличии helicobacter pylori)

3. Какова причина отрыжки горечью? (Отрыжка горечью может быть следствием развития дуодено-гастрального рефлюкса. Желчь тоже нарушает слизистый барьер желудка)

Задача № 5

У 55-летнего мужчины 4 месяца назад во время отдыха в кемпинге стул участился до 2 - 3 раз в сутки. Диарея прогрессировала несколько месяцев, и стул стал водянистым с частотой 4 - 6 раз в сутки. Он пытался лечиться самостоятельно, ограничив прием жидкости и употребляя вяжущие средства, но это не помогло. Диарея прогрессировала, появилась слабость в конечностях, снижение массы тела. У больного не было тошноты, рвоты, мелены. До этого эпизода он не страдал колитом или диареей. За весь летний период он один раз лечился ампициллином от синусита, но в последнее время никаких лекарств не принимал. Больной был направлен в стационар.

При обследовании выраженная гиповолемия и гипотензия. Температура тела 37⁰С, пульс 110 в мин, дыхание 20 в мин, АД 85/45 мм рт.ст. Слизистая полости рта сухая, печень увеличена. Лабораторные данные: гемоглобин 190 г/л, гематокрит -55%, лейкоциты – 11 х 10⁹/л, лейкоцитарная формула без отклонений от нормы, Na⁺ -135 ммоль/л, К⁺ НCО3^- -8 ммоль/л, мочевина -15,7 ммоль/л, креатинин – 0, 17 ммоль/л, глюкоза – 8, 21 ммоль/л, кальций – 3, 55 ммоль/л, белок – 84 г/л, повышена активность АЛТ и АСТ, общий билирубин – 12 мкмоль/л.

Объем стула – 6 л/сутки, лейкоциты отсутствуют, паразиты, яйца глистов не обнаружены. Рентгенографическое исследование патологии не выявило. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена эритема антрального отдела желудка, язв нет. Уровень гастрина 124 пг/мл

1. Какое дополнительное исследование нужно провести? Все данные за секреторную диарею. Необходимо провести компьютерную томографию органов брюшной полости и определение ВИП

2. Запросите у преподавателя данные по компьютерной томографии и уровню ВИП (опухолевые узлы в хвосте поджелудочной железы и печени. При биопсии опухолевых узлов – опухолевые клетки нейроэндокринного происхождения )

3. Предполагаемый диагноз ВИП - продуцирующая опухоль. (МЭН синдром -множественная эндокринная неоплазия)

Задача № 6

Больная М., 20 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке, чувство парестезии в конечностях. Из анамнеза выяснено, что у нее удалена часть тонкой кишки по поводу перфорации кишечника (осложнение неспецифического язвенного колита - болезни Крона). Анализ крови: содержание гемоглобина 100 г/л, в мазке крови определяются эритроциты диаметром 12 мкм, анизоцитоз, пойкилоцитоз, большие гиперсегментированные нейтрофилы. Какая анемия с наибольшей вероятностью могла развиться у данной больной? Ответ обоснуйте.

1. Бета-таласемия

2. Фолеводефицитная анемия

3. В12 дефицитная анемия+

4. Железодефицитная анемия

5. Серповидно-клеточная анемия

Задача № 7

Больная С, 55 лет, жалуется на вздутие живота, исхудание, частые поносы, рвоту.

В кале обнаружено большое количество мышечных волокон и капель жира, а в дуоденальном соке резко понижено содержание ферментов.

При нарушении функции какого органа пищеварительной системы могут быть такие клинико-лабораторные показатели? Каковы механизмы возникновения выше указанных симптомов? Панкреатическая недостаточность

Задача № 8

Больная К., 55 лет, жалуется на появление через 20-30 мин после приема пищи, особенно сладкой или молочной, тошноты, чувства жара, головной боли, усиления потоотделения, учащение сердечных сокращений, усталость, разбитость.

Из анамнеза выявлено, что 2 мес назад больной была произведена резекция желудка.

Объясните механизмы указанных клинических симптомов у больной. Как называется синдром с такими клиническими проявлениями? Демпинг синдром

Задача № 9

Больной К., 58 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии: плохо ориентируется во времени и пространстве. Выражены пирамидные расстройства (рефлекс Бабинского положительный, гиперрефлексия). Отмечается мышечная гипертония, ригидность мышц, гипомимия, дизартрия, нарушение координации движений. «Печеночный» запах изо рта. Асцит, отеки на ногах.

Из анамнеза известно: больной К. ранее проходил лечение по поводу цирроза печени.

Биохимические исследования: сахар крови - 2,8 ммоль/л; общий белок - 30 г/л; -альбумины - 10 г/л; фибриноген - 1 г/л; общий билирубин - 100 мкмоль/л; непрямой - 50 мкмоль/л; прямой - 50 мкмоль/л; - холестерин - 1,2 ммоль/л.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,1 х 10¹²/л, гемоглобин - 100 г/л, ЦП - 0,79, СОЭ- 22 мм/ч, тромбоциты - 18 х 10⁹/л, лейкоциты - 2,0 х 10⁹/л.

У больного снижено содержание в крови протромбина, проконвертина.

Определено повышенное содержание в сыворотке крови и в моче кетоновых тел.

Назовите синдром, развившийся у пациента. Объясните патогенез указанных симптомов. Синдром печеночной недостаточности. Печеночная кома

Задача № 10

Больная Е., 66 лет, жалуется на периодически возникающую рвоту с алой кровью, реже цвета «кофейной гущи», общую слабость, быструю утомляемость, кожный зуд. Отмечает появление неоформленного стула черного цвета.

Объективно: больная пониженного питания, кожа желтушного цвета, сухая, дряблая, следы расчесов, геморрагии. Живот значительно увеличен в объеме. На передней брюшинной стенке видны расширенные вены («голова медузы»).

Перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень увеличена, плотная на ощупь. Пальпируется увеличенная селезенка.

Из анамнеза известно, что больная много лет страдает сердечной недостаточностью на фоне которой развился цирроз печени.

Биохимические исследования:

общий белок - 40 г/л; альбумины - 10 г/л; фибриноген - 0,5 г/л; общий билирубин - 100 мкмоль/л; непрямой - 50 мкмоль/л; прямой - 50 мкмоль/л; - холестерин - 1,5 ммоль/л.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,3 х 10¹²/л, лейкоциты - 1,8 х IО⁹/л, тромбоциты - 30 х 10⁹/л, СОЭ- 30 мм/час.

Объясните патогенез клинико-лабораторных проявлений цирроза печени.

Задача№ 11

Больной Д., 45 лет, госпитализирован с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, не резко выраженные боли в правом подреберье, снижение аппетита, боль в суставах, лихорадку.

Из анамнеза известно: 1,5 года назад перенес острый вирусный гепатит.

При объективном обследовании обнаружено: температура 38,4°, ладонная эритема, телеангиэктазии.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,8 х 10¹²/л, лейкоциты - 3,2 х 10⁹/л, тромбоциты - 100 х 10⁹/л, СОЭ- 26 мм/час.

Биохимическое исследование крови:

АсАТ - 1,26 мкмоль/л

АлАТ - 1,48 мкмоль/л

В сыворотке крови обнаружен Hbs Ag.

Поставлен диагноз: хронический гепатит.

Объясните патогенез клинико-лабораторных проявлений печеночной недостаточности

Задание № 5. Решить кроссворд

По горизонтали: 1. Следствие нарушения обмена витаминов при печеночной недостаточности. 2. Вид желтухи развивающейся в результате массивного разрушения эритроцитов в сосудистом русле. 3. Вид желтухи развивающейся в результате прямого повреждения гепатоцитов. 4. Лекарственный препарат, вызывающий повреждение печени. 5. Пигмент кала и мочи. 6. Вид билирубина, который образуется при разрушении эритроцитов. 7. Желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек. 8. Следствие нарушения белкового обмена при печеночной недостаточности. 9. Фамилия ученого, который первым наложил прямую фистулу. 10. Крупная вена, впадающая в печень. 11. Кишечный яд. 12. Уменьшение поступления желчи в кишечник. 13. Наличие желчных кислот в крови. 14. Защитная функция печени. 15. Гепатотропный яд растительного происхождения. 16. Изменение этого вещества в крови указывает на нарушение жирового обмена при печеночной интоксикации.

По вертикали: 1. Изменение биохимического показателя крови, возникающее при желтухе. 2. Биологический фактор, вызывающий повреждение печени. 3. Вид желтухи, развивающейся в результате нарушения оттока желчи. 4. Вена, которая впадает в правое предсердие. 5. Изменение биохимического показателя крови, возникающее у животных после операции по поводу полного удаления печени. 6. Кишечный яд. 7. Непоступление желчи в кишечник. 8. Причина гибели животных после операции по поводу наложения прямой фистулы Экка. 9. Следствие нарушения жирового обмена при печеночной недостаточности. 10. Следствие нарушения белкового обмена при печеночной недостаточности. 11. Вещество, которое образуется в печени из прямого билирубина. 12. Симптом, который возникает при нарушении всасывания жира в кишечнике. 13. Вид печеночной комы. 14. Кислота, с которой связывается непрямой билирубин в печени. 15. Гепатотропный яд. 16. Аритмия, возникающая при холемии. 17. Стеркобилин – это …

1г

и

п

е

р

б

2а

1г

и

п

о

в

и

т

а

м

и

н

о

з

м

л

3м

4п

5г

2г

е

м

о

л

и

т

и

ч

е

с

6к

а

я

о

и

б

р

х

р

7а

л

п

8и

а

у

3п

а

р

е

н

х

и

м

а

т

о

з

н

а

я

4п

9а

с

10к

б

н

з

о

я

г

т

5с

т

е

р

к

о

б

и

л

и

н

и

о

л

л

о

е

о

н

ч

л

и

и

к

р

в

11у

е

е

я

к

с

о

о

6н

е

п

р

я

м

о

й

с

12с

е

и

с

т

о

и

к

т

13ш

м

к

к

о

б

я

14г

а

7ж

е

л

т

у

х

15а

и

а

л

ч

и

л

я

а

н

л

я

16б

ц

е

и

л

ю

т

8о

т

е

к

р

и

р

в

и

9э

к

к

о

10в

о

р

о

т

н

а

я

о

о

н

у

р

в

г

д

з

с

о

р

е

11с

к

а

т

о

л

и

т

12г

и

17п

о

х

о

л

и

я

я

л

к

ь

13х

о

л

е

м

и

я

н

ь

а

н

г

о

р

м

в

д

14б

а

р

ь

е

р

н

а

я

15а

ф

л

а

т

о

к

с

и

н

16х

о

л

е

с

т

е

р

и

н

я

я

ЛИТЕРАТУРА

См. к каждому занятию