Лікування виразкової хвороби

Режим лікування визначається тяжкістю перебігу хвороби. При виражено­му больовому синдромі і ускладненнях (кровотеча, пенетрація, перфорація) призначається суворий ліжковий режим (№ 1). При поліпшенні стану і зниженні загрози для життя пацієнта переводять на режим № 2 (ліжковий). Із зникненням суб'єктивних проявів захворювання призначається режим № 3 (напівліжковий). Наявність тенденції до повного рубцювання виразки створює умови для переве­дення на загальний режим (№ 4).

Противиразкова дієта повинна сприяти нормалізації порушеного функціо­нального стану кори головного мозку, оберіганню шлунка і дванадцятипалої кишки. Тому цілком заслужено найбільшим поширенням користується у нас дієта 1а, 1б,1.

Медикаментозне лікування

Пацієнтам з виразковою хворобою шлунку та 12-палої кишки як при загостренні захворювання, так і в період ремісії, а також після маніпуляцій, направлених на лікування ускладнення захворювання необхідно призначити адекватну терапію для іррадикації інфекції Н.pylori.

У виборі лікувальної тактики слід спиратися на рекомендації конференції (2000р.) на якій була розроблена і прийнята угода по сучасних підходах по діагностиці та іррадикації інфекції Н.pylori, відповідаюча принципам доказової медицини. Згідно угоди, основним показанням до антигелікобактерної терапії є виразкова хвороба.

Підсумковий документ Маастрихтської конференції вперше пропонує планувати антигелікобактерну терапію, враховуючи можливість її неефективності. Тому таке лікування розглядається як єдиний блок передбачаючий не тільки іррадикаційну терапію першої лінії, але і в випадку збереження Н.pylori – другої лінії одночасно.

Головна мета лікування, направлена на ліквідацію Н.pylori при виразковій хворобі, а також запобігання рецидивів захворювання. Сучасні антисекреторні лікарські засоби дозволяють успішно купіювати симптоми захворювання і добиватися загоювання виразки. Так, застосування блокаторів Н2-рецепторів ранітидина (300 мг/д) або фамотидина (40 мг/д) дозволяє добитися рубцювання виразки 12-палої кишки за 4-6 тижнів лікування у 80-95% пацієнтів, рубцювання виразки шлунку за 8 тижнів лікування – у 90%.Однак ефективне лікування загострювання антисекреторними лікарськими засобами не означає запобігання загострень хвороби надалі. Для цього була розроблена тактика підтримуючої терапії блокаторами Н2-рецепторів. В більшості досліджень при підтримуючій терапії використовувалась половинна доза Н2-рецепторів (хоча повна стандартна доза, як правило, більш ефективна).

Використовують ЛЗ для підтримуючої терапії з метою запобігання рецидивів виразкової хвороби,таким чином може бути використана як стандартна доза омепразола (20 мг/д) так і половина стандартної дози (10 мг/д), хоча велика доза виявилась більш ефективною і статистично значно переважала ранітидин в дозі 150 мг/д. Антацидні ЛЗ мають в терапії хвороби допоміжне значення: їх призначають при необхідності додаткового посилення дії базових ЛЗ.

Схема іррадиційної терапії Н.pylori – першої лінії – складається з трьох ЛЗ і призначають не менше ніж на 7 днів.

Схема 1

Інгібітори протонної помпи (ІПП)

Лансопразол всередину 30 мг 2 р/д або

Омепразол всередину 20 мг 2 р/д або

Пантопразол всередину 40 мг 2 р/д або

Езомепразол всередину 20 мг 2 р/д + Кларитроміцин всередину 500 мг 2 р/д +Амоксицилін всередину 1000 мг 2 р/д.

Схема 2

Інгібітори протонної помпи (ІПП)

Лансопразол всередину 30 мг 2 р/д або

Омепразол всередину 20 мг 2 р/д або

Пантопразол всередину 40 мг 2 р/д або

Езомепразол всередину 20 мг 2 р/д + Кларитроміцин всередину 500 мг 2 р/д + Метронідазол всередину 500 мг 2 р/д або

Тінідазол 500 мг 2 р/д.

Поєднання кларитроміцину з амоксициліном є ефективніше, ніж кларитроміцин з метронідазолом, оскільки воно може сприяти досягнення крашчого результату при призначенні терапії другої схеми. При неефективності лікування назначають резервну чотирьохкомпонентну схему – солей вісмуту плюс двох антимікробних ЛЗ, і розраховану не менше ніж на 7 днів:

Лансопразол всередину 30 мг 2 р/д або

Омепразол всередину 20 мг 2 р/д або

Пантопразол всередину 40 мг 2 р/д або

езомепразол всередину 20 мг 2 р/д +

Вісмуту субцитрат колоїдний всередину 120 мг 4 р/д +

Метронідазол всередину 500 мг 2 р/д +

Тетрациклін всередину 500 мг 4 р/д.

Терапію при виразковій хворобі 12-палої кишки призначають на 2-4 тижні, при виразковій хворобі шлунка на 4-6 тижні, потім – підтримуюча терапія на тривалий термін. Одночасно призначають блокатори Н2-рецепторів при виразковій хворобі 12-палої кишки на 4 тижні, при виразковій хворобі шлунка на 8 тижнів, потім - підтримуюча терапія на тривалий термін.

Лансопразол всередину 30 мг (підтримуюча терапія – 15 мг) 1 р/д або

Омепразол всередину 20 мг(підтримуюча терапія – 10 мг) 1 р/д або

Пантопразол всередину 40 мг (підтримуюча терапія – 20 мг) 1 р/д або

Рабепразол всередину 20 мг (підтримуюча терапія – 10 мг) 1 р/д або

Езомепразол всередину 40 мг підтримуюча терапія – 20 мг) 1 р/д

Ранітідін всередину 300 мг 1 р/д, 300-150 мг 1 р/д або

Фамотидин всередину 40 мг 1 р/д, 40-20 мг р/д.

При лікуванні виразки дванадцятипалої кишки:

-транквілізатори (еленіум 0,01 г, седуксен, реланіум 0,005 г 2-3 рази на добу) - призначають один із цих препаратів 2-3 рази на день;

-М-холінолітики (атропін 0,1% 0,5 мл підшкірно або платифілін 0,2% 1 мл);

-селективні холінолітики (гастроцепін 0,025 г 2 рази на добу);

-блокатори Н₂-гістамінових рецепторів (ранітидин 0,3 г на добу та ін.) або протонної помпи (омепразол 20 мг 2 рази на добу);

-антациди (вікалін 1-2 таблетки 3 рази на день після їди з 1/4 склянки во­ ди, альмагель 1-2 чайні ложки за 30 хвилин до їди, де-нол 2 таблетки 2 рази на добу за 30 хвилин до їди, перед сніданком і ввечері перед сном);

-антимікробні (амоксицилін 0,5 г через 6 годин, кларитроміцин 0,5 г через 12 годин, метронідазол 0,25 г через 8 годин) протягом 10-14 днів;

-дипромак (димексид, прополіс, кукурудзяна олія, аєвіт) по 1 столовій ложці за годину до їди і перед сном.

Фізіотерапія: електрофорез з новокаїном або платифіліном на ділянку епі-гастрію, електросон, КВЧ-терапія, бальнеотерапія.

Санаторно-курортне лікування: Березівські Мінеральні Води. При лікуванні виразки шлунка:

-в'яжучі і обволікаючі (де-нол, вікалін, сукралсфат);

-регенераторні (неробол 0,005 г 2-3 рази на день або ретаболіл 5% 1 мл внутрішньом'язово - 1 раз на тиждень), для поліпшення мікроциркуля- ції (солкосерил 2 мл внутрішньом'язово 1-2 рази на добу або актовегін);

-дипромак (димексид, прополіс, кукурудзяна олія, аєвіт) по 1 столовій ложці за годину до їди і перед сном;

-репаративні (метилурацил 0,5 г 3 рази на день, пентоксил 0,25 г 3 рази на день);

-антимікробні (амоксицилін, метронідазол, кларитроміцин);

-залежно від стану хворого використовують малі транквілізатори або то­ нізуючі засоби (елеутерокок та ін.);

-при пілоричних виразках блокатори Н₂-гістамінових рецепторів або протонної помпи (омез).

Фізіотерапія: електрофорез із нікотиновою кислотою, ендоназальний елек­трофорез, синусоїдально-модульовані струми, ультразвук, бальнеотерапія, пело-їдотерапія.

Санаторно-курортне лікування: Трускавець, Моршин, Миргород.

Показання для хірургічного втручання

I.Абсолютні:

1. перфорація виразки;

2. профузна шлунково-кишкова кровотеча;

3. стеноз та рубцеві деформації шлунка та дванадцятипалої кишки, які супроводжуються порушенням евакуаторної функції;

4. малігнізація виразки.

II.Відносні:

1. безуспішність медикаментозного лікування;

2. неодноразові кровотечі в анамнезі;

3. кальозні виразки, що тривалий час не рубцюються;

4. пенетруючі виразки, які не піддаються консервативному лікуванню;

5.Рецидиви виразкової хвороби після ушивання перфоративної виразки.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

1. Визначити основні синдроми при виразковій хворобі і клінічні особливості перебігу різних варіантів виразкової хвороби.

2. Сформулювати попередній діагноз.

3. Скласти план обстеження хворого.

4. Дати оцінку лабораторних та інструментальних методів обстеження.

5. Скласти таблицю основних диференціально-діагностичних ознак основних захворювань шлунка.

6. Сформулювати заключний клінічний діагноз.

7. Скласти схему патогенезу виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки.

8. Скласти план лікування з урахуванням особливостей патогенетичних механізмів розвитку захворювання.

9. С класти план реабілітаційних заходів.

Б. Задачі для самоконтролю:

Хворий Є. 26 років. Скарги на біль в області шлунка через 1,5 години після прийому їжі, який зникає після блювання, нудоту, печію. В анамнезі: ознаки захворювання з’явились тиждень тому, початок захворювання ні з чим не пов’язує. Батько хворіє виразковою хворобою. Об’єктивне обстеження (відхилення): язик обкладений білуватим нальотом, напруження м’зів верхньої половини живота при пальпації. Фіброгастродуоденоскопія: слизова шлунка та дванадцятипалої кишки гіперемована, цибулина 12-палої кишки набрякла, дефект слизової розміром 0,5 на 0,5 см, на дні фібрин. Дослідження шлункової секреції із субмаксимальним гістаміновим тестом: загальна кислотність натще 50, базальна 70, після гістамінової стимуляції 90. Тест на хелікобактер позитивний. Зформулюйте клінічний діагноз та призначте відповідне лікування.

Еталон відповіді: виразкова хвороба 12-палої кишки з підвищеною кислотоутворюючою функцією. Фаза загострення. Приймаючи до уваги присутність в слизовій хелікобактерій, необхідно призначити антибактеріальні засоби. Режим 3. Дієта 1. Платифіліну гідротартрат 0,2% 1 мл п/ш через 12 годин; оксацилін 0,5 г через 6 годин + трихопол 0,5 г через 6 годин; де-нол по 1 т через 6 годин.

Література:

Н.М. Середюк. Внутрішня медицина: терапія. Київ «Медицина» 2006.

Н.В. Харченко, О.Я. Бабах . Гастроентерологія. Київ, 2007.

М.А. Аудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. Київ – Полтава, 1997.

Є.О.Воробйов, М.А.Дудченко, В.М.Ждан . Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих. Полтава, 2002.

Є.О.Воробйов, О.В.Новак. Загальна фізіотерапія. Полтава, 2002.

В.М.Хворостінка, Т.А.Моїсеєнко, Л.В.Журавльова. Факультетська терапія. Харків, «Факт»,2000.

В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутреним болезням. К. 1998.

П.Я.Григорьева, А.В.Яковенко. Клиническая гастроентерологія.М. 2004.

М.А.Дудченко. Язвенная болезнь. Терапевтические и хирургические аспекты. Полтава. 2005.

О.Я.Бабак, Н.В.Харченко. Рациональная діагностика и фармакотерапія заболеваний органов пищеварения. К.2005.

Методичні вказівки склав: доцент кафедри, к.мед.н. Новак О.В.