Міністерство охорони здоров'я України

Вищий державний заклад України

«Українська медична стоматологічна академія»

«Затверджено»

на засіданні кафедри

внутрішньої медицини №1

завідувач кафедри

професор Скрипник І.М.

_____________________

Протокол №2 від 1.09.2011р.

Методичні вказівки

для самостійної роботи студентів

під час підготовки до практичного заняття

Внутрішня медицина

Модуль	№1
Змістовний модуль	№2
Тема заняття	Виразкова хвороба та інші виразки шлунку та 12-палої кишки
Курс	4
Факультет	медичний

Полтава-2011

1.Актуальність теми.

Виразкова хвороба (ВХ) продовжує залишатися надзвичайно поширеним захворюванням у більшості країн і розповсюджена насамперед серед людей найбільш працездатного ,активного віку. Без сумніву, її пізня діагностика, неповноцінне лікування зумовлюють ускладнення, інвалідизацію, а нерідко і смерть пацієнта. Все це покладає надзвичайну відповідальність на лікарів, які проводять, обстеження, лікування і диспансеризацію хворих з виразковим ураженням шлунка та дванадцятипалої кишки.

2.Конкретні цілі:

Студент повинен:

- проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із захворюваннями органів травлення;

- обгрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних діагностичних методів, що застосовуються в гастроентерології, визначити показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення;

- визначати етіологічні та патогенетичні фактори при виразковій хворобі;

- виявляти типову клінічну картину виразкової хвороби;

- виявляти основні варіанти перебігу та ускладнення при виразковій хворобі;

- складати план обстеження хворих при виразковій хворобі;

- проводити диференціальний діагноз, обґрунтувати та формулювати діагноз при виразковій хворобі на підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження;

- призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику при виразковій хворобі;

- діагностувати та надавати допомогу при невідкладних станах при виразковій хворобі;

- демонструвати володіння морально – деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації.

3. Базові знання :

а) курс анатомії – анатомічні особливості шлунка та 12-

палої кишки;

б) курс фізіології – вивчення функції шлунка;

в) курс гістології – гістологічні особливості ушкодження слизової оболонки шлунка і 12-палої кишки при ВХ;

г) курс пат анатомії – патоморфологічні зміни в шлунку та 12-палій кишці;

д)курс рентгенології – рентгенологічні зміни в шлунку та 12-палій кишці.

4.Завдання для самостійної підготовки до заняття.

4.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,

які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

Термін	Визначення
Виразкова хвороба (ВХ)	- це хронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується загальною морфологічною особливістю ушкодження ділянки слизової оболонки шлунка та два-надцятипалої кишки з утворенням дефекту.
Розміри виразкового дефекту	мала виразка; середніх розмірів (у шлунку 1-2см, у 12-палій кишці 0,3-0,5см); велика (у шлунку 2-4см, у 12-палій кишці 0,6-1см); гігантська (у шлунку 5см і більше).
Дослідження секреторної і кислотоутворюючої функції шлунка	секреція нормальна 50-100мл за годину, підвищена більше 100мл, зменшена 50мл; кислотність: при харчовому подразникові – норма 40-60од, при гістаміновому(пентагастрин) тесті субмаксимальному(0,5мл-1% р-ну)- норма 70-90од чи максимальному(1мл-0,1% р-ну)- норма 90-110од pH метрія: рН 0,9-1,5- гіперацидність; рН1,6-2,0- нормоацидна; рН 2,1-5,0- гіпоацидна;рН більше 6,0-ахлоргідрія.

4.2. Теоретичні питання

1. Виразкова хвороба та інші пептичні виразки шлунка та 12-палої кишки. Визначення.

2. Роль H.pylori, кислотно-пептичного фактору та медикаментів у виникненні пептичних виразок та їх рецидивів.

3. Ускладнення пептичних виразок (перфорація, пенетрація, кровотеча, порушення евакуаторно-моторної функції)

4. Значення інструментальних та лабораторних методів діагностики пептичних виразок. Методи діагностики Hp-інфекції.

5. Сучасна тактика ведення хворого з виразкою.

6. Еридикаційна терапія.

7. Медикаментозна терапія Нр-негативних виразок. Показання до хірургічного лікування.

4.3. Практичні роботи (завдання), які використовуються на занятті:

- проведення огляду, пальпації, перкусії, аускультації хворого;

- опанування навичками трактування даних ендоскопічного дослідження шлунка та 12-палої кишки;

- опанування навичками трактування даних променевого (рентгенологічного та сонографічного) дослідження травного тракту та органів черевної порожнини;

- опанування навичками трактування даних дослідження секреторної функції шлунка(рН-метрії).

Зміст теми: Виразкова хвороба (ВХ) –це хронічне захворювання шлунка або дванадцятипалої кишки з рецидивуючим перебігом, схильне до прогресувань, в основі якого лежить утворення виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунка або дванадцятипалої кишки в період загострення з наступним рубцюванням. Етіологія і патогенез виразкової хвороби

Екзогенні фактори ульцерогенезу:

• порушення харчування;

• шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю);

• нервово-психічне перевантаження;

• професійні фактори;

• медикаментозні дії. Ендогенні фактори ульцерогенезу:

• генетичні;

• хронічний (Нр) гастрит і метаплазія шлункового епітелію в дванадцяти­ палій кишці;

• гіперпродукція соляної кислоти і пепсину;

• вік і стать.

Механізми виразкоутворення у шлунку:

• переважання гальмівних процесів кори головного мозку;

• зниження тонусу блукаючого нерва;

• пригнічення гіпоталамо-гіпофізарної функції зі зниженням утворення СТГ і підвищенням резервної наднирникової активності;

• зниження захисного слизового бар'єру;

• порушення муциноутворення, регенерації покривного епітелію;

• наявність гіпероксидації;

• порушення кровообігу і локального синтезу простагландинів;

• зниження місцевого і загального імунітету;

• уповільнення і нерегулярність евакуації шлункового вмісту;

• тривалий антральний стаз харчового хімусу;

• незакриття вихідника;

• дуоденогастральний рефлюкс;

• дія Нр і субмукоїдної інфекції;

• аутоімунне запалення слизової оболонки. Механізми виразкоутворення у дванадцятипалій кишці:

• зниження гальмівних процесів кори головного мозку;

• гіпертонус блукаючого нерва;

• підвищення збудливості гіпоталамо-гіпофізарно- наднирникової системи;

• тривала гіперхлоргідрія і пептичний протеоліз, зумовлений гіперваготонією;

• гіпергастринемія і гіперплазія головних залоз шлунка;

• гастродуональна дисмоторика;

• неефективна нейтралізація вмісту шлунка мукоїдними субстанціями і лужними компонентами дванадцятипалої кишки;

• тривале локальне окислення пілородуоденального середовища;

• шлункова метаплазія в дванадцятипалу кишку;

• колонізація клітин шлункового типу бактеріями Нр і активність субму- козної інфекції.

РОБОЧА КЛАСИФІКАЦІЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

(ПЕПТИЧНОЇ ВИРАЗКИ) ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

І. І. Бурчинський, В. Ю. Кушнір (1973), О. І. Самсон (1979), В. Х. Василенко

та співавт. (1987), П. Я. Григор'єв (1990), В. Г. Передерій та співавт. (1997),

І. І. Дегтярьова (1999) з уточненнями (МКХ-10) та доповненнями

За МКХ-10 виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки класифікують на такі форми:

1. Виразка шлунка (кругла, пептична, ерозивна)

2. Гостра виразка шлунка.

3. Гостра виразка з кровотечею.

4. Гостра виразка з перфорацією.

5. Гостра виразка з кровотечею і перфорацією.

6. Хронічна виразка шлунка.

7. Хронічна виразка з кровотечею.

8. Хронічна виразка з перфорацією.

9. Хронічна виразка з кровотечею та перфорацією.

10. Виразка дванадцятипалої кишки (пептична, ерозивна).

11. Гостра виразка дванадцятипалої кишки.

12. Гостра виразка з кровотечею.

13. Гостра виразка з перфорацією.

14. Гостра виразка з кровотечею і перфорацією.

15. Пептична виразка з не уточненої локалізації.

16. Гастроентеральна виразка.

За стадіями:

I стадія - неускладнена виразкова хвороба, що вперше виявлена (гостра або хронічна без рубцевої деформації), та неускладнена виразкова хвороба з легким перебігом;

II стадія - неускладнена виразкова хвороба з частими рецидивами (щорічно); /// стадія - ускладнена виразкова хвороба;

ІV стадія - рецидив виразкової хвороби після оперативного лікування

За етіологією:

-H.pylori – позитивну;

-H.pylori- негативну;

-медикаментозну;

-стресову;

-при ендокринних захворюваннях (синдром Золлінгера – Еллісона, гіперпаратиреоз);

-при хворобі Крона, лімфомі чи саркоїдозі;

-при захворюваннях внутрішніх органів (серцева недостатність, цироз печінки, хронічні неспецифічні захворювання легень);

-ідіопатичну;

-змішану (H.pylori + інший встановлений етіологічний чинник).

За локалізацією:

-виразка шлунка - кардіальна, малої або великої кривизни; передньої або задньої стінки, антральна, воротаря (гостра без кровотечі або перфорації; хронічна без кровотечі або перфорації);

-виразка дванадцятипалої кишки - цибулини, позацибулинного відділу (гостра без кровотечі або перфорації; хронічна без крово­ течі або перфорації);

-поєднані виразки шлунка та дванадцятипалої кишки (гостра без кровотечі або перфорації; хронічна без кровотечі або перфорації);

-виразки гастроентероанастомозу (гостра без кровотечі або пер­ форації; хронічна без кровотечі або перфорації);

-неуточненої локалізації ( гостра або хронічна без кровотечі або перфорації).

За розмірами виразкового дефекту:

• мала виразка;

• середніх розмірів (у шлунку -1-2 см; у дванадцятипалій кишці - 0,3-0,5 см);

• велика (у шлунку - 2-4 см; у дванадцятипалій кишці - 0,6-1 см);

• гігантська (у шлунку - 5 см і більше). Клінічні варіанти:

• типовий;

• гастритичний;

• юнацький;

• «пізня» виразка;

• «німа» виразка;

• змішаний. За перебігом:

• легкий;

• середньої тяжкості;

- тяжкий.

За кислотопродукуючою функцією шлунку;

• нормальна кислотність;

• підвищена;

• знижена;

• істина ахолгідрія.

Періоди:

-загострення з рецидивом виразки (фази рецидиву - гостра, підгостра, рубцювання та епітелізації);

-загострення без рецидиву виразки;

- ремісія (стійка, нестійка). Ускладнення:

-стеноз вихідного відділу шлунка, цибулини дванадцятипалої кишки, позацибулинного відділу дванадцятипалої кишки ;

-пенетрація;

-перфорація ( при гострій пептичній виразці; при хронічній або неуточненій пептичній виразці);

-кровотеча ( при гострій пептичній виразці; при хронічній або неуточненій пептичній виразці);

-кровотеча та перфорація ( при гострій пептичній виразці; при хронічній або неуточненій пептичній виразці);

-кальозна виразка;

-малігнізація.

Основні клінічні синдроми при виразковій хворобі:

Больовий (найбільше виражений), для якого характерні:

- періодичність;

• ритмічність, пов'язана з прийомом їжі (при виразці шлунка болі з'явля­ ються відразу або через 15-30 хвилин після прийому їжі, заспокоюють­ ся через 2-3 години після їди; при виразці дванадцятипалої кишки - че­ рез 1,5-2 години, нічні і «голодні» болі, прийом їжі заспокоює болі);

• сезонність (весняно-осінні загострення, особливо у хворих з локалізаці­ єю виразки в дванадцятипалій кишці);

• наростаючий характер по мірі розвитку захворювання;

• локалізація (при виразці шлунка - під мечоподібним відростком; при ви­ разці дванадцятипалої кишки - в пілородуоденальній зоні);

• зменшення болю після блювання, холінолітичних засобів, а при виразці дванадцятипалої кишки - також після прийому їжі і лугів.

Диспептичний:

• блювання на висоті болю, яке полегшує стан;

• відригування повітрям, нудота, здуття живота, зниження апетиту - при виразці шлунка;

• печія, закрепи - при виразці дванадцятипалої кишки.

Астенічний: лабільність вегетативної нервової системи, дратівливість, поси­лення потовиділення - частіше при виразці дванадцятипалої кишки.

Клінічні особливості перебігу різних варіантів виразкової хвороби

1. Субкардіальні та кардіальні виразки:

-локалізація болю в лівій частині грудної клітки, в ділянці серця або за грудиною;

-великі розміри виразок та навколишніх перифокальних запальних змін;

-розвиток лівобічного реактивного плевриту;

-порівняно рідко дисфагічні скарги;

-найчастіше ускладнення субкардіальних та кардіальних виразок, висока частота гострих профузних кровотеч.

2. Мезогастральні виразки, до яких належать виразки великої і малої кривиз­ ни тіла і згину шлунка:

-біль частіше з'являється через 0,5-1 годину після їди, локалізується в епігастральній ділянці і лівому підребер'ї, залежить від кількості і якос­ ті прийнятої їжі;

-при локалізації виразки у верхньому відділі малої кривизни біль може іррадіювати у ділянку серця, іноді хворий відчуває його тільки в ділянці серця, він пов'язаний з прийомом їжі і полегшується після прийому луж­ них розчинів;

-при перкусії біль з'являється в епігастральній ділянці по середній лінії і ліворуч від неї;

-при пальпації живота можлива розлита болючість, нерідко вона розпов­ сюджується на ліву долю печінки;

-періодичність загострення пов'язана з порушеннями харчування;

-сезонність загострення виразки мало характерна;

-кислотність шлункового соку частіше буває нормальною, рідше - зниже­ ною, а інколи соляна кислота в шлунку відсутня, що призводить до роз­ витку гіпохромної анемії;

-спостерігається тенденція до пенетрації або розвитку кальозної виразки.

3. Виразки антрального відділу і пілоричного каналу:

-найбільш характерним симптомом виразки пілоричного каналу є біль, його надзвичайна інтенсивність, поява через короткі проміжки часу, що пояснюється ураженням нервово-м'язового апарату пілоричного відді­ лу, його тривалим спазмом та підвищенням внутрішньошлункового тиску;

-характерними рисами захворювання є відсутність сезонності загострень, незалежність болю від тривалості хвороби, наявності ускладнень, а та­ кож від прийому їжі. Це стосується як виникнення болю, так і його зник­ нення;

-біль найчастіше локалізується в епігастрії, переважно праворуч, значно рідше спостерігається розповсюдження болю на верхню половину живо­та, а також його локалізація в нижній частині грудної клітки біля мечо­подібного відростка або в лівому підребер'ї;іррадіація болю при пілоричних виразках досить різноманітна, однак най­ частіше він розповсюджується у поперек, у ділянку серця та за грудину (враховуючи, що іноді загострення виразкової хвороби починається з болю саме у зонах іррадіації, необхідно бути досить уважним при дослідженні хворого і виключити такі захворювання, як жовчнокам'яна хвороба, загос­ трення холециститу, панкреатиту, напад стенокардії та інфаркт міокарда);

-характер болів різноманітний: вони можуть бути досить гострими: ріжу­ чими, колючими, переймистими; або тупими: ниючими, тягнучими;

-надзвичайно характерні для виразки пілоричного каналу такі симптоми, як блювання, значна втрата ваги тіла, нудота;

-виразкам пілоричного каналу притаманна надзвичайна стійкість перебігу;

-найчастіші ускладнення пілоричних виразок - стеноз вихідника, який формується в процесі рубцювання виразки, та масивні кровотечі, зумов­ лені особливостями васкуляризації вихідного відділу шлунка.