Задержка внутриутробного развития

ЗВУР (малый для гестационного возраста) – это результат недостаточного питания и замедленного роста плода. При рождении ребенка ЗВУР диагностируется в виде дефицита массы тела по отношению к гестационному возрасту ниже 10 центилей. Отставание индекса составляет 2 и более недель от истинного гестационного возраста новорожденного. ЗВУР может быть как у недоношенных, так и доношенных и переношенных детей.

Клинические признаки ЗВУР зависят от гестационного возраста, в котором произошла задержка развития. На основании этого выделено 2 варианта ЗВУР:

1. асимметричный – неблагоприятные условия развития плода возникли в позднем фетальном периоде, когда длина тела была уже сравнительно велика, и после рождения отмечается только уменьшение массы тела;

2. симметричный – замедление развития плода произошло еще в раннем фетальном периоде, и после рождения отмечается пропорциональное уменьшение как массы тела ребенка, так и его длины тела ниже 10 центилей.

Соотношение частоты первого и второго вариантов ЗВУР 3:1.

У новорожденного определяются антропометрические показатели (масса и длина тела, окружность головы и др.), учитывается гестационный возраст. Затем с помощью специальных таблиц и номограмм устанавливается состояние физического развития ребенка, возможные нарушения, наличие ЗВУР и степень ее тяжести. Если полученные показатели выходят за пределы нормы выше 90 центилей или ниже 10 центилей, это указывает на значительное нарушение внутриутробного развития.

В целом новорожденные разделены на 3 группы (в зависимости от соответствия массы тела ребенка при рождении центилю на центильной шкале):

1. соответствующий гестационному возрасту – масса тела в пределах 10 – 90 центилей;

2. малый для гестационного возраста – масса тела менее 10 центилей, что и есть ЗВУР;

3. большой для гестационного возраста – масса тела более 90 центилей.

Основные причины ЗВУР:

- неполноценное питание, прием лекарственных препаратов, вредные привычки, заболевания и другие факторы отягощенного акушерского анамнеза будущей матери;

- неудовлетворительные психологические и материально-бытовые условия;

- аномалия, недостаточная масса, отслойка плаценты;

- анатомическая, генетическая и инфекционная патология плода.

Постнатальная гипотрофия

Гипотрофия – это хроническое расстройство питания, вызванное недостаточным поступлением в организм или неполноценным всасыванием питательных веществ, что клинически проявляется нарушением физического развития ребенка 1- 2-го года жизни, главным образом уменьшением физической массы тела по сравнению с долженствующей. Согласно концепции ВОЗ в настоящее время применяется новое определение – белково-энергетическая недостаточность (БЭН), или белково-калорийная недостаточность, что является наиболее частым этиологическим фактором и видом гипотрофии.

По этиологии выделяется 2 вида гипотрофий:

1. первичная – экзогенного характера, когда причинами ее развития являются алиментарные факторы (нарушения питания ребенка), токсические вещества (гипервитаминоз, отравление малыша), психогенные факторы (отсутствие родителей, жестокое обращение с ребенком, анорексия на фоне этого) и др.;

2. вторичная – эндогенного характера, возникающая на фоне других заболеваний ребенка (нарушения обмена веществ разного генеза, аномалии желудочно-кишечного тракта и других органов, синдром мальабсорбции, инфекционные заболевания, иммунодефицитные состояния,заболевания центральной нервной системы, эндокринная патология и др.).

Диагноз обычно устанавливается после 1-го месяца жизни. Выделяется 3 степени в зависимости от дефицита фактической массы тела (ФМТ) по сравнению с долженствующей массой тела (ДМТ):

I степень (легкая) – дефицит м.т. = 11 – 20%

(или/здесь и ниже/масса тела по отношению к росту расположена в центильном интервале Р₁₀-Р₅)

II степень (средней тяжести) – дефицит м.т. =21 – 30% (или Р₅-Р₁)

III степень (тяжелая атрофия, маразм) - дефицит м.т. =31% и больше (или менее Р₁).

При осмотре ребенка выявляются внешние признаки гипотрофии. Главным из них является уменьшение толщины слоя подкожно-жировой клетчатки вначале только на туловище (I степень), затем на конечностях (II степень) и на лице (III степень). При гипотрофии III степени лицо ребенка похоже на лицо человека преклонного возраста – «лицо Вольтера».

Кроме дефицита массы тела, при повышении степени гипотрофии у ребенка снижаются тургор и эластичность кожных покровов, постепенно уменьшается длина тела (от 1 до 5 см), отмечается все более выраженная задержка НПР, увеличиваются частота и течение воспалительных процессов, общее состояние из удовлетворительного постепенно становится тяжелым.

Пример. Ребенку 8 месяцев. При рождении масса тела 3600 г, длина тела 52 см. В указанном возрасте показатели физического развития соответственно равны 6900 г и 73 см.

Расчет: ДМТ в указанном возрасте – 9200 г, долженствующая длина тела – 73 см, дефицит массы тела = 9200 – 6900 = 2300 = 255. Диагноз: гипотрофия II степени.

Значительное уменьшение массы тела и наличие объективных признаков нарушения трофики у ребенка после 2-го года жизни называется истощение.

При расчете показателей физического развития ребенка нужно руководствоваться не только массой тела, но и показателями длины тела, так как при их одинаковом уменьшении и отсутствии внешних проявлений заболевания гипотрофии нет. В таких случаях пользуется центильными таблицами.

Пример заполнения соответствующего раздела истории болезни

Ребенку 5 месяцев, девочка, показатели при рождении: масса тела – 3300 г, длина тела – 50 см, окружность головы – 35 см, окружность грудной клетки – 33 см. Индекс Чулицкой = 3×15+18+12-66=9. Индекс Эрисмана = 40,5-66:2=7,5.

Заключение:

- дефицит массы тела 20,8% - это признак гипотрофии II степени;

- индекс Чулицкой является вторым показателем низкой упитанности ребенка;

- индекс Эрисмана указывает на непропорциональное развитие ребенка в виде уменьшения развития грудной клетки;

- оценка по центильным таблицам указывает на среднее (длина тела 4-й коридор) резкое диспропорциональное (колебания больше 3 коридоров) развитие малыша.