2.3 Діагностичні критерії птср

Як уже згадувалося, після аналізу численних спостережень і досліджень ветеранів війни у В'єтнамі посттравматичний стресовий розлад (post-traumatic stress disorder) був включений в DSM-Ш (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder – класифікаційний психіатричний стандарт, підготовлений Американською психіатричною асоціацією). У 1994 р. в США введена нова, четверта редакція – DSM-IV (DSM-IV, 1994). До недавнього часу діагноз ПТСР як самостійна нозологічна форма в групі тривожних розладів існував тільки в США. Проте в 1995 р. цей розлад і його діагностичні критерії з DSM були введені і в десяту редакцію Міжнародного класифікатора хвороб МКБ-10, основного діагностичного стандарту в європейських країнах, включаючи Росію (МКБ-10, 1995).

Згідно МКБ-10 услід за травмуючими подіями, які виходять за рамки звичайного людського досвіду, може розвиватися посттравматичний стресовий розлад (ПТСР). Під «звичайним» людським досвідом розуміють такі події, як втрата близької людини, що відбулася через природні причини, важка хронічна хвороба, втрата роботи або сімейний конфлікт. До стресорам, що виходять за рамки звичайного людського досвіду, відносяться ті події, які здатні травмувати психіку практично будь-якої здорової людини: стихійні лиха, техногенні катастрофи, а також події, що є результатом цілеспрямованої, нерідко злочинної діяльності (диверсії, терористичні акти, тортури, масове насильство, бойові дії, попадання в «ситуацію заручника», руйнування власного будинку і т. д.).

ПТСР є комплексом реакцій людини на травму, де травма визначається як переживання, потрясіння, яке у більшості людей викликає страх, жах, безпорадність. Це, в першу чергу, ситуації, коли людина сама пережила загрозу власному життю, смерть або поранення іншої людини. Передбачається, що симптоми можуть з'явитися відразу після перебування в травматичній ситуації, а можуть виникнути опісля багатьох років – в цьому особлива каверзність посттравматичного стресового розладу. Описані випадки, коли у ветеранів Другої світової війни симптоми ПТСР виявилися опісля сорока років по закінченню військових дій (Ромек і ін., 2004).

Відповідно до особливостей прояву і течії розрізняють три підвиди посттравматичних стресових розладів:

1. Гостре, таке, що розвивається в терміни до трьох місяців (його не слід змішувати з гострим стресовим розладом, який розвивається протягом одного місяця після критичного інциденту);

2. Хронічне, таке, що має тривалість більше трьох місяців;

3. Відстрочене, коли розлад виник опісля шісти і більше місяців після травматизації.

В даний час ряд зарубіжних авторів пропонує доповнити діагностику посттравматичних стресових порушень ще однією категорією – посттравматичними особовими розладами (або PTPD – posttraumatic personality disorder), оскільки присутність хронічних симптомів ПТСР часто наголошується впродовж всієї подальшому життю людини, що пережила масовану психотравму. Безумовно, що така травма здатна залишити незгладимий відбиток в душі людини і привести до патологічної трансформації всієї його особи.

Схематично взаємозв'язок різних за часом виникнення, тривалості і глибині стадій формування стресових для поста порушень представлена на наступній схемі (Ромек і ін., 2004):

Критерії ПТСР в МКБ-10 визначені таким чином:

A. Хворий повинен бути схильний до дії стресової події або ситуації (як короткому, так і тривалому) виключно загрозливого або катастрофічного характеру, що здатне викликати загальний дистрес майже у будь-якого індивідуума.

Б. Стойкие спогади або «пожвавлення» стресора в нав'язливих ремінісценціях, яскравих спогадах або снах, що повторюються, або повторне переживання горя при дії ситуацій, що нагадують або асоціюються із стрессором.

B. Хворий повинен виявляти фактичне уникнення або прагнення уникнути обставин, що нагадують або асоціюються із стрессором.

Г. Любоє з двох:

Психогенна амнезія, або часткова, або повна, відносно важливих аспектів періоду дії стрессора.

Стійкі симптоми підвищення психологічної чутливості або збудливості (що не спостерігалися до дії стресора), представлені будь-якими двома з наступних:

а) утруднення засипання або збереження сну;

б) дратівливість або спалахи гніву;

в) утруднення концентрації уваги;

г) підвищення рівня неспання;

д) посилений «рефлекс четверохолмия».

За рідкісними виключеннями, відповідність критеріям б, в і г наступає в межах шести місяців після експозиції стресу або після закінчення його дії.

У міжнародній класифікації психічних порушень в травматичному стресі виділяють три групи симптомів: симптом повторного переживання (або симптом «вторгнення»), симптом уникнення і симптом фізіологічної гіперактивації.

Критерії посттравматичного стресового розладу по DSM-IV:

А. Індивід знаходився під впливом травмуючої події, причому повинні виконуватися обидва приведених нижче за пункти:

1. Індивід був учасником, свідком або зіткнувся з подією (подіями), які включають смерть, або загрозу смерті, або загрозу серйозних пошкоджень, або загрозу фізичній цілісності інших людей (або власної).

2. Реакція індивіда включає інтенсивний страх, безпорадність або жах.

Примітка: у дітей реакція може заміщатися ажитируючою або дезорганізованою поведінкою.

B. Травматична подія наполегливо повторюється в переживанні одним (або більше) із наступних способів.

1. Повторювальне і нав’язливе відтворення подій, відповідних образів, думок і сприйнять, що викликає важкі емоційні переживання.

Примітка: у маленьких дітей може з'явитися гра, що постійно повторюється, в якій виявляються теми або аспекти травми.

2. Важкі сни про подію, що повторюються.

Примітка: у дітей можуть виникати нічні кошмари, зміст яких недоступний.

3. Такі дії або відчуття, неначебто травматична подія відбувалася знов (включає відчуття «оживання» досвіду, ілюзії, галюцинації і диссоціативні епізоди – флешбек-ефекти, зокрема ті, які з'являються в стані інтоксикації або з просоння).

Примітка: у дітей може з'являтися специфічна для травми поведінка, що повторюється.

4. Інтенсивні важкі переживання, які були викликані зовнішньою або внутрішньою ситуацією, що нагадує про травматичні події або символізуючі їх.

5. Фізіологічна реактивність в ситуаціях, які зовні або внутрішньо символізують аспекти травматичної події.

C. Постійне уникнення стимулів, пов'язаних з травмою, і «заціпеніння» (numbing) – блокування емоційних реакцій (не спостерігалося до травми). Визначається по наявності три (або більш) з перерахованих нижче особливостей.

1. Зусилля по уникненню думок, відчуттів або розмов, пов'язаних з травмою.

2. Зусилля по уникненню дій, місць або людей, які будять спогади про травму.

3. Нездатність пригадати про важливі аспекти травми (психогенна амнезія).

4. Помітно понижений інтерес або участь в раніше значущих видах діяльності.

5. Відчуття усунутості або відокремленості від решти людей.

6. Понижена вираженість афекту (нездатність, наприклад, до відчуття любові).

7. Відчуття відсутності перспективи в майбутньому (наприклад, відсутність очікувань з приводу кар'єри, одруження, народження дітей, життя на довгі роки).

D. Постійні симптоми зростаючого збудження (які не спостерігалися до травми). Визначаються по наявності принаймні двох з нижче перечислених симптомів.

1. Труднощі із засипанням або поганий сон (ранні пробудження).

2. Дратівливість або спалахи гніву.

3. Утруднення із зосередженням уваги.

4. Підвищений рівень настороженості, надмірна пильність, стан постійного очікування загрози.

5. Гіпертрофована реакція переляку.

E. Тривалість протікання розладу (симптоми в критеріях В, С і D) більш ніж 1 місяць.

F. Розлад викликає клінічно значущий важкий емоційний стан або порушення в соціальній, професійній або інших важливих сферах життєдіяльності.

Гостра реакція на стрес, яка спочатку розглядалася в рамках розвитку ПТСР, потім була виділена в самостійний діагноз під рубрикою тривожних розладів (Thomb, 2001). Ще з часів Громадянської війни в Америці вважалося, що ті, хто страждав гострою або хронічною формою того, що нагадувало симптоми ПТСР, повинні були під час отримання травми перенести помітний для стороннього ока шок. Зазвичай солдати, що зіткнулися під час військових дій з гострою травмуючою ситуацією, на якийсь час втрачали здатність функціонувати: вони демонстрували або відхід в себе, або сильне збудження, погано розуміли те, що відбувається, втрачали орієнтацію, переживали патологічний страх, проявляли неспокій і очевидні ознаки гіперактивної симпатії. Нерідко їх поведінка ставила під загрозу їх власну безпеку або безпеку їх підрозділу. Подібна поведінка, що недавно отримала назву бойової стресової реакції, настільки помітно, що мають достатній досвід командири зазвичай розпізнають його і усувають постраждалого від участі в бойових діях. Вважається, що схожі реакції можуть розвиватися у відповідь і на інші травми, які викликають ПТСР.

У DSM-IV бойова стресова реакція, виступаюча там під назвою гострої реакції на стрес, діагностується на основі набору симптомів, які описані в літературі, присвяченій гострим реакціям на травму. Тому недивно, що те, що називається гострою реакцією на стрес, може виступати в різних формах, оскільки спирається на, до цих пір, ще не цілком певні критерії.

Зв'язок, який навмисно встановлює DSM-IV між гострою реакцією на стрес і ПТСР, ілюструється, по-перше, загальним для обох розладів визначенням стресора. Крім того, при гострому розладі тривалістю від не менше двох днів – але не більше чотирьох тижнів протягом місяця після травми повинні бути присутніми деякі типові для ПТСР симптоми, такі як: повторне переживання травматичної події, уникнення стимулів, що мають якийсь зв'язок з травмою, підвищена психологічна збудливість і порушення звичайного функціонування пацієнта. Коротше кажучи, протягом першого місяця після травми гострий стресовий розлад може нічим не відрізнятися від ПТСР, який виявлятиметься через місяць після неї. Виняток становить критерій Б, який припускає, що під час травми або відразу після неї у пацієнта спостерігаються яскраві дисоціативні симптоми. Мабуть, саме ця реакція деперсоналізації, стан «оглушенности», відчуження від навколишніх умов або амнезія і відрізняє гостру реакцію на травму від стану, який спостерігається пізніше при ПТСР.

Діагностичні критерії гострої реакції на стрес по DSM-IV:

А. Особи, що пережили травматичну подію, що характеризується наявністю обох наведених ознак:

Люди, які пережили, були свідками або стикалися з подією або подіями, що представляють реальну небезпеку або загрозливими смертю або серйозними пошкодженнями або загрозою фізичній цілісності, – своїй або інших.

Особові реакції у вигляді страху, безпорадності, жаху.

Б. Або під час, або безпосередньо після переживання травмуючої події у людини виникає, принаймні, три дисоціативні симптоми:

суб'єктивне переживання заціпеніння, відчуженості або відсутності емоційної реакції;

звуження поля свідомості навколишньої ситуації (стан «оглушенности»);

дереалізація;

деперсоналізація;

дисоціативна амнезія, наприклад, нездатність пригадати важливий момент травми.

В. Травмуюча подія постійно переживається одним (або більше) з наведених шляхів: повторювальні і захоплюючі дистресові образи, думки, флешбеки або відчуття повторного переживання подій; або ж розлад виявляється при зіткненні з чимось, що нагадує про травмуючу подію.

Г. Стримління уникати стимулів, що асоціюються з травмою (думок, відчуттів, розмов, діяльності, місць і людей).

Д. Очевидні симптоми тривоги або підвищеної збудливості (наприклад, дратівливість, труднощі концентрації, труднощі засипання і збереження сну, перебільшені реакції переляку, моторне збудження).

Е. Розлад викликає клінічно значущий дистрес і порушення в соціальній, професіональній і будь-якій іншій важливій сфері функціонування, або ж пацієнт не може виконувати важливі завдання (не в змозі звертатися за необхідною медичною або юридичною допомогою, не може мобілізувати необхідні ресурси).

Ж. Симптоми тривають мінімум два дні і максимум чотири тижні і виявляються протягом чотирьох тижнів після травмуючої події.

3. Симптоми не є безпосереднім результатом прийому хімічних речовин (хімічної залежності або медикаментозного лікування) або загального фізичного стану і. не викликані загостренням порушень, що належать до осі І і осі II даної класифікації.

Діагностика хронічної зміни особи після переживання екстремальної ситуації в МКБ-10 передбачає відповідність стану наступним критеріям (Попів, Вигляд, 2000):

1) анамнестичні відомості про появу виражених і стійких змін в сприйнятті, мисленні і відношення індивідуума до себе і до того що оточує після перенесеної їм екстремальній ситуації;

2) зміни особі носять виражений характер, супроводжуючись ригідною і неадекватною поведінкою, що виявляється щонайменше в двох з наступних симптомів: а) стійке вороже або недовірливе відношення до того, що оточує за відсутності такої установки до попадання в екстремальну ситуацію; б) соціальна ізоляція (уникнення контакту з людьми, окрім тих, що небагатьох живуть разом рідних), не обумовлена якимсь психічним, в т.ч. афективним розладом; у) стійке відчуття внутрішньої порожнечі і/або безнадійності (що не обмежується обкресленим епізодом афективного розладу і відсутнє до екстремальної ситуації), яке може бути викликане підвищеною залежністю від інших, нездатністю виразити негативні або агресивні емоції і стійким депресивним афектом без вказівки на наявність депресивного розладу перед екстремальною ситуацією; г) стійке відчуття нервозності або безпричинної загрози, що виявляється в підвищеній пильності і дратівливості за відсутності раніше таких рис; стан хронічної внутрішньої напруги і відчуття загрози може поєднуватися з схильністю до зловживання психоактивними речовинами; д) стійке відчуття власної зміненої або відмінності порівняно з іншими людьми (відчуження), це відчуття може поєднуватися з відчуттям емоційної «оглушенности»;

3) зміни особистості мають наслідки: виразне зниження соціального функціонування або суб'єктивне страждання і негативну дію на близьких;

4) зміни особистості виступають після екстремальної ситуації, в анамнезі відсутні дані про порушення розвитку, психопатичні риси або акцентуацію в дитячому, підлітковому і дорослому періоді, яка могла б пояснити актуальний стан;

5) зміни особистості існують в продовженні не менше двох років, вони не пов'язані з епізодами інших психічних захворювань (за винятком посттравматичного стресового розладу) і не можуть бути пояснені органічним ураженням мозку.

Даному хронічному стану може передувати посттравматичний стресовий розлад, їх симптоми можуть перекривати один одного, будучи переходом посттравматичного стресового розладу в хронічну форму. В цьому випадку діагноз хронічної зміни особистості може бути виставлений лише при відповідності стану приведеним вище критеріям в течію не менше двох років після існування посттравматичного стресового розладу не меншої тривалості.

Як вже мовилося, інтенсивнішою і тривалішою виявляється реакція на людський стресор (наприклад згвалтування), ніж на природну катастрофу (наприклад, повінь).

Виділяють декілька типів ПТСР (Волошин, 2001).

Тривожний тип ПТСР характеризується високим рівнем соматичної і психічної невмотивованої тривоги на гіпотимно забарвленому афективному фоні з переживанням, не рідше за декілька разів на добу, мимовільних, з відтінком нав'язливості, уявлень, що відображають психотравмуючу ситуацію. Характерне дисфорическая забарвлення настрою з відчуттям внутрішнього дискомфорту, дратівливості, напруженості. Розлади сну характеризуються труднощами при засипанні з домінуванням в свідомості тривожних думок про свій стан, побоюваннями за якість і тривалість сну, страхом перед болісними сновидіннями (епізоди бойових дій, насильства, часто розправи з самими пацієнтами). Хворі часто навмисно відсовують настання сну і засипають лише під ранок. Характерні пароксизмальні вечірньо-нічні стани з відчуттям браку повітря, серцебиттям, пітливістю, ознобом або приливами жару. Хворі самостійно звертаються за допомогою, і хоча домінує прагнення уникнути ситуацій, що нагадують про психотравму, прагнуть до спілкування, якої-небудь цілеспрямованої діяльності, отримуючи полегшення від активності.

Астенічний тип ПТСР відрізняється домінуванням відчуття млявості і слабкості. Фон настрою понижений, з'являється байдужість до подій, що раніше цікавили, в життя, байдужість до проблем сім'ї і робочих питань. Поведінка відрізняється пасивністю, характерне переживання втрати відчуття задоволення від життя. У свідомості домінують думки про власну неспроможність. Протягом тижня кілька разів мимоволі представляються епізоди психотравмуючої ситуації. Проте, на відміну від тривожного типу, в даних випадках уявлення позбавлені яскравості, детальності, емоційній забарвленості і визначаються хворими як картини, що «виникають в свідомості, з відтінком нав'язливості». Розлади сну характеризуються гіперсомнією з неможливістю піднятися з ліжка, болісною дрімотою, деколи протягом всього дня. Уникаюча поведінка нехарактерна, хворі рідко приховують свої переживання і, як правило, самостійно звертаються за допомогою.

Дисфорічний тип ПТСР характеризується постійним переживанням внутрішньої незадоволеності, роздратування, аж до спалахів злості і люті, на тлі пригноблювано-похмурого настрою. Хворі відзначають високий рівень агресивності, прагнення зігнати на тих, що оточують охоплюючу їх дратівливість і запальність. У свідомості домінують представлення агресивного змісту у вигляді картин покарання уявних кривдників, бійок, суперечок із застосуванням фізичної сили, що лякає хворих і примушує зводити свої контакти з тими, що оточують до мінімуму. Часто вони не здатні контролювати себе і на зауваження тих, що оточують дають бурхливі реакції, про які згодом жалкують. Разом з цим мимоволі представляються сценічного характеру епізоди психотравмуючих ситуацій. Нерідкі сцени насильства з активною участю самих хворих. Зовні хворі похмурі, міміка з відтінком незадоволеності і дратівливості, поведінка відрізняється відгородженою. Типовими є уникаюча поведінка, замкнутість, малослівність. Активно скарг не пред'являють і потрапляють у поле зору фахівців у зв'язку з поведінковими розладами, реєстрованими близькими або товаришами по службі.

Соматоформний тип ПТСР характеризується масивними соматоформними розладами з переважною локалізацією неприємних тілесних відчуттів в області серця (54%), шлунково-кишкового тракту (36%) і голови (20%), ці розлади поєднуються з психовегетативними пароксизмами. Класичні симптоми ПТСР виникають у даних хворих через 6 місяців після психотравмуючої події, що дозволяє ці випадки позначити як відставлений варіант ПТСР. Типове формування уникаючої поведінки на тлі панічних атак, а симптоми емоційного заціпеніння і феномени флешбеків зустрічаються достатньо рідко і не носять такого обтяжливого емоційного характеру. Депресивний афект представлений недиференційованою гіпотимією з виразними тривожно-фобічними включеннями. Ідеаторний компонент симптомокомплекса більше представлений іпохондричною фіксацією на неприємних тілесних відчуттях і пароксизмальних нападах з вираженою тривогою очікування їх виникнення, чим симптомами гіперзбудження і переживанням психо-травмуючої ситуації.

При діагностові ПТСР першорядну роль грає виявлення травматичної події.

Травматичні ситуації – це такі екстремальні критичні події, які володіють могутньою негативною дією, ситуації погрози, що вимагають від індивіда екстраординарних зусиль по тому, що упоралося з наслідками дії.

Вони можуть приймати форму незвичайних обставин або ряду подій, які піддають індивіда екстремальній, інтенсивній, надзвичайній дії загрози для життя або здоров'я як самого індивіда, так і його значущих близьких, і корінним чином порушують відчуття безпеки. Ці ситуації можуть бути або нетривалими, але надзвичайно могутніми по силі дії (тривалість цих подій від декількох хвилин до декількох годин), або тривалими або такими, що регулярно повторюються.

ТИПИ ТРАВМАТИЧНИХ СИТУАЦІЙ

Тип 1. Короткострокова, несподівана травматична подія.

Приклади: сексуальне насильство, природні катастрофи, ДТП, снайперська стрілянина.

1. Одинична дія, що несе загрозу і що вимагає що перевершують можливості індивіда механізмів того, що упоралося.

2. Ізольоване, досить рідкісне травматичне переживання.

3. Несподівана, раптова подія.

4. Подію залишає незгладимий слід в психіці індивіда (індивід часто бачить сни, в яких присутні ті або інші аспекти події), сліди в пам'яті носять яскравіший і конкретніший характер, ніж спогади про події, що відносяться до типу 2.

5. Така подія з великим ступенем вірогідності приводить до виникнення типових симптомів ПТСР: до нав'язливої розумової діяльності, пов'язаної з подією, до симптомів уникнення і високої фізіологічної реактивності.

6. При такій події з великим ступенем вірогідності виявляється класичне повторне переживання травматичного досвіду.

7. Швидке відновлення нормального функціонування рідкісне і маловірогідно.

Тип 2. Постійна дія травматичного стрессора, що повторюється, – серійна травматизація або пролонгована травматична подія.

Приклади: фізичне або сексуальне насильство, що повторюється, бойові дії. -

1. Варіативність, множинність, пролонгованість, повторюваність травматичної події або ситуації, передбаченість.

2. Ймовірніше, що ситуація носить умисний характер.

3. Спочатку переживається як травма типу 1, але у міру того як травматична подія повторюється, жертва переживає страх повторення травми.

4. Відчуття безпорадності в запобіганні травмі.

5. Для спогаду про такого роду події характерна неясність і неоднорідність через диссоціативний процес; з часом дисоціація може стати одним з основних способів того, що впоралося з травматичною ситуацією.

6. Результатом дії травми типу 2 може стати зміна Я-концепції і образу миру індивіда, що може супроводжуватися відчуттями провини, сорому і зниженням самооцінки.

7. Висока вірогідність виникнення довгострокових проблем особового і інтерперсонального характеру, що виявляється в усунутості від інших, в звуженні і порушенні лабільності і модуляції афекту.

8. Дисоціація, заперечення, «оніміння», усунутість, зловживання алкоголем і іншими психоактивними речовинами як спроба захиститися від нестерпних переживань.

9. Така ситуація приводить до так званого комплексному ПТСР, або розладу, обумовленому дією екстремального стрессора.

Вірогідність того, що стрессор викличе розлад, залежить від його раптовості, непередбачуваності, довготривалості повторюваності і умисності (тобто травма навмисно нанесена іншими людьми), від фізичного збитку, який він наносить жертві або її близьким, від того, наскільки він загрожує життю, сприяє ізоляції, вступає в конфлікт з уявленням про своє Я, фізично або психологічно принижує гідність або завдає збитку співтовариству, до якого належить жертва, або його системі підтримки. Проте жоден із стрессоров не здатний викликати ПТСР у всіх людей поголовно, і навпаки, деякі, на перший погляд – помірно травмуючі події (на зразок втрати роботи, нещасного випадку, хвороби або розлучення) іноді можуть привести до розвитку ПТСР. В даний час, наприклад, невідомо, як визначити травмуючу здатність невеликого стресора, якщо він триває протягом декількох тижнів, і оцінити, чи буде вона інший, якщо його дія продовжується протягом декількох місяців або років. Так само сприйняття травматичності події дуже індивідуально і часом цілком залежить від якоїсь дрібної подробиці, до якої дана людина має ідіосинкразію. В даний час єдиним безперечним виводом, до якого приходять всі дослідники в цій області, є те, що в деяких випадках для розвитку симптомів ПТСР індивідуальне сприйняття стресору як травмуючого чинника не менш важливий, чим його «об'єктивна» стресогенність.

Не менш істотне значення для розвитку і перебігу ПТСР мають і посттравматичні чинники, але в даний час ця область досліджена значно менше. В деяких випадках те, що відбувається з людиною після травми, впливає на нього навіть сильніше, ніж сама травма. Можна виділити чинники, які сприяють профілактиці розвитку ПТСР і пом'якшують його течію, до таких відноситься: негайно почата терапія, що дає можливість активно ділитися своїми переживаннями; рання і довгострокова соціальна підтримка; відновлення відчуття приналежності до суспільства (якщо воно було втрачене) і безпеки; участь в терапевтичній роботі з подібними жертвами травми; відсутність повторної травматизації; уникнення діяльності, яка перериває або порушує хід терапії (наприклад, тривала участь в правових діях, які приховано заохочують роль хворого/жертви і знижують значущість терапії).