РОЗДІЛ 2 ПОСТТРАВМАТИЧНИЙ СТРЕСОВИЙ РОЗЛАД: МОДЕЛІ І ДІАГНОСТИКА
Надзвичайні (екстремальні) ситуації характеризуються, перш за все, надсильною дією на психіку людини, що викликає у нього травматичний стрес. Психологічні наслідки травматичного стресу в крайньому своєму прояві виражаються в посттравматичному стресовому розладі (ПТСР), що виникає як затяжна або відстрочена реакція на ситуації, зв'язані з серйозною загрозою для життя або здоров'я.
Інтенсивність стресогеної дії в ситуаціях, пов'язаних із загрозою існуванню людини, буває така велика, що особові особливості або попередні невротичні стани вже не грають вирішальної ролі в генезисі ПТСР. Звичайно, їх наявність може сприяти розвитку, відбиватися в течії або клінічній картині ПТСР, проте останнє може розвинутися в катастрофічних обставинах практично у кожної людини навіть при повній відсутності явної особистісної схильності. Слід підкреслити, що, по-перше, ПТСР – це один з можливих психологічних наслідків переживання травматичного стресу і, по-друге, дані численних досліджень говорять про те, що ПТСР виникає приблизно у 20% осіб, що пережили ситуації травматичного стресу (за відсутності фізичної травми, поранення). Люди, страждаючі ПТСР, можуть звертатися до лікарів різного профілю, оскільки його прояви, як правило, супроводжуються як іншими психічними розладами (депресія, алкоголізм, наркоманія і ін.), так і психосоматичними порушеннями. У психологічній картині ПТСР специфіка травматичного стресора (військові дії або насильство і т. д.) безумовно, враховується, хоча загальні закономірності виникнення і розвитку ПТСР не залежать від того, які конкретні травматичні події послужили причиною психологічних і психосоматичних порушень. Головним є те, що ці події носили екстремальний характер, виходили за межі звичайних людських переживань і викликали інтенсивний страх за своє життя, жах і відчуття безпорадності. Важливими характеристиками важкого психотравмуючого чинника є несподіванка, стрімкий темп розвитку катастрофічної події і тривалість дії, а також повторюваність протягом життя (Тарабріна, 2001).
Згідно клінічної типології і класифікації посттравматичного стресового розладу (ПТСР)» у цю групу розладів віднесені затяжні патологічні стани у військовослужбовців, ветеранів війни, колишніх депортованих і екс-військовополонених після короткочасної або тривалої екстремальної дії.
В рамках посттравматичної патології більшість авторів виділяють три основні групи симптомів: 1) надмірне збудження (включаючи вегетативну лабільність, порушення сну, тривогу, нав'язливі спогади, фобічне уникнення ситуацій, що асоціюються з травматичною); 2) періодичні напади депресивного настрою (притупленість відчуттів, емоційна заціпенілість, відчай, свідомість безвихідності); 3) риси істеричного реагування (паралічі, сліпота, глухота, припадки, нервове тремтіння) (Horowitz et al., 1980). Серед невротичних і патохарактерологічних синдромів виділені характерні для ПТСР стану: «солдатське серце» (біль за грудиною, серцебиття, уривчастість дихання, підвищена пітливість), синдром того, що вижив (хронічне «відчуття провини що залишився в живих»), флешбек-синдром (спогади, що насильно вторгаються в свідомість, про «нестерпні» події), прояви «комбатантної» психопатії (агресивність і імпульсна поведінка із спалахами насильства, зловживання алкоголем і наркотиками, безладність сексуальних зв'язків при замкнутості і підозрілості), синдром прогресуючої астенії (пост табірна астенія, що спостерігається після повернення до нормального життя у вигляді швидкого старіння, падіння ваги, психічної млявості і прагнення до спокою), посттравматичні рентні стани (нажита інвалідність з усвідомленою вигодою від пільг, що вважаються, і привілеїв з переходом до пасивної життєвої позиції). Ці стани володіють певною динамікою, зокрема – посттравматична симптоматика з віком може не тільки не слабшати, а ставати все більш вираженою.
В даний час термін ПТСР все частіше використовується стосовно наслідків катастроф мирного часу, таких, як природні (кліматичні, сейсмічні), екологічні і техногенні катаклізми; пожежі; терористичні дії; присутність при насильницькій смерті інших у разі розбійного нападу; нещасні випадки, в т.ч. при транспортних і виробничих аваріях; сексуальне насильство; маніфестація загрозливих життю захворювань; сімейні драми.
Середні показники частоти ПТСР в умовах військового часу (15–30%) не співпадають із загальними даними про поширеність ПТСР після важкого стресу в мирний час (0,5– 1,2%), але для деяких груп виявляються цілком порівнянні: високі показники поширеності ПТСР наголошуються у жертв злочинів (15–50%) (Андрющенко, 2000).
2.1 Стрес, травматичний стрес і посттравматичний стресовий розлад (птср)
Дослідження в області посттравматичного стресу розвивалися незалежно від досліджень стресу, і до теперішнього часу ці дві області мають мало загального. Центральними положеннями в концепції стресу, запропонованій в 1936 р. Гансом Селье (Селье, 1991), є гомеостатична модель самозбереження організму і мобілізація ресурсів для реакції на стрессор. Всі дії на організм він підрозділив на специфічні і стереотипні неспецифічні ефекти стресу, які виявляються у вигляді загального адаптаційного синдрому. Цей синдром в своєму розвитку проходить три стадії: 1) реакцію тривоги; 2) стадію резистентності; і 3) стадію виснаження. Селье ввів поняття адаптаційної енергії, яка мобілізується шляхом адаптаційної перебудови гомеостатичних механізмів організму. Її виснаження необоротне і веде до старіння і загибелі організму.
Психічні прояви загального адаптаційного синдрому позначаються як «емоційний стрес» – тобто афективні переживання, супроводжуючі стрес і що ведуть до несприятливих змін в організмі людини. Оскільки емоції залучаються до структури будь-якого цілеспрямованого поведінкового акту, то саме емоційний апарат першим включається в стресову реакцію при дії екстремальних і ушкоджуючих чинників (Анохин, 1973, Судаків, 1981). В результаті активуються функціональні вегетативні системи і їх специфічне ендокринне забезпечення, регулююче поведінкові реакції. Згідно сучасним уявленням емоційний стрес можна визначити як феномен, що виникає при порівнянні вимог, що пред'являються до особи, з її здатністю справитися з цією вимогою. У разі недоліку у людини стратегій того, що упоралися із стресовою ситуацією (копінг-стратегії) виникає напружений стан, який у цілому з первинними гормональними змінами у внутрішньому середовищі організму викликає порушення його гомеостазу. Ця у відповідь реакція є спробою справитися з джерелом стресу. Подолання стресу включає психологічні (сюди входять когнітивна, тобто пізнавальна, і поведінкова стратегії) і фізіологічні механізми. Якщо спроби справитися з ситуацією виявляються неефективними, стрес продовжується і може привести до появи патологічних реакцій і органічних пошкоджень.
При деяких обставинах замість мобілізації організму на подолання труднощів стрес може стати причиною серйозних розладів (Ісаєв, 1996). При неодноразовому повторенні або при великій тривалості афективних реакцій у зв'язку з тривалими життєвими труднощами емоційне збудження може прийняти застійну стабільну форму. У цих випадках навіть при нормалізації ситуації застійне емоційне збудження не слабшає, а навпаки, постійно активізує центральні утворення нервової вегетативної системи, а через них турбує діяльність внутрішніх органів і систем. Якщо в організмі опиняються слабкі ланки, то вони стають основними у формуванні захворювання. Первинні розлади, що виникають при емоційному стресі в різних структурах нейрофізіологічної регуляції мозку, приводять до зміни нормального функціонування серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, зміні згортаючої системи крові, розладу імунної системи (Тарабріна, 2001).
Стресори зазвичай діляться на фізіологічних (біль, голод, спрага, надмірне фізичне навантаження, висока і низька температура і тому подібне) і психологічних (небезпека, загроза, втрата, обман, образа, інформаційне перевантаження і тому подібне). Останні, у свою чергу, підрозділяються на емоційних і інформаційних.
Стрес стає травматичним, коли результатом дії стрессора є порушення в психічній сфері по аналогії з фізичними порушеннями. В цьому випадку, згідно існуючим концепціям, порушується структура «самозвеличання», когнітивна модель світу, афективна сфера, неврологічні механізми, керівники процесами научіння, система пам'яті, емоційні шляхи научіння. Як стресори в таких випадках виступають травматичні події – екстремальні кризові ситуації, що володіють могутнім негативним наслідком, ситуації «загрози» життю для самого себе або значущих близьких. Такі події головним чином порушують відчуття безпеки індивіда, викликаючи переживання травматичного стресу, психологічні наслідки якого різноманітні. Факт переживання травматичного стресу для деяких людей стає причиною появи у них в майбутньому посттравматичного стресового розладу (ПТСР).
Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) – це не психотична, відстрочена реакція на травматичний стрес, здатний викликати психічні порушення практично у будь-якої людини. Були виділені наступні чотири характеристики травми, здатної викликати травматичний стрес (Ромек і ін., 2004):
1. Подія, що відбулася, усвідомлюється, тобто людина знає, що з ним відбулося і через що у нього погіршав психологічний стан;
2. Цей стан обумовлений зовнішніми причинами;
3. Пережите руйнує звичний спосіб життя;
4. Подію, що відбулася, викликає жах і відчуття безпорадності, безсилля що-небудь зробити або зробити.
Травматичний стрес – це переживання особливого роду, результат особливої взаємодії людини і навколишнього світу. Це нормальна реакція на ненормальні обставини, стан, що виникає у людини, яка пережила щось, виходить за рамки звичайного людського досвіду. Круг явищ, що викликають травматичні стресові порушення, достатньо широкий і охоплює безліч ситуацій, коли виникає загроза власному життю або життю близької людини, загроза фізичному здоров'ю або образу Я.
Психологічна реакція на травму включає три відносно самостійні фази, що дозволяє охарактеризувати її як розгорнений в часі процес.
Перша фаза – фаза психологічного шоку – містить два основні компоненти:
1. Пригноблення активності, порушення орієнтування в навколишньому середовищі, дезорганізація діяльності;
2. Заперечення того, що відбувся (своєрідна охоронна реакція психіки). У нормі ця фаза достатньо короткочасна.
Друга фаза – дія – характеризується вираженими емоційними реакціями на подію і його наслідки. Це можуть бути сильний страх, жах, тривога, гнів, плач, звинувачення – емоції, прояви, що відрізняються безпосередністю, і крайньою інтенсивністю. Поступово ці емоції змінялися реакцією критики або сумніву в собі. Вона протікає за типом «що було б, якби...» і супроводжується хворобливим усвідомленням невідворотності що відбулося, визнанням власного безсилля і самобичуванням. Характерний приклад – описано в літературі відчуття «провини що вижило», нерідко доходить до рівня глибокої депресії.
Дана фаза є критичною в тому відношенні, що після неї починається або процес одужання (відреагування, ухвалення реальності, адаптація до знов виниклих обставин), тобто третя фаза нормального реагування, або відбувається фіксація на травмі і подальший перехід стресового для після стресового стану в хронічну форму.
Порушення, що розвиваються після пережитої психологічної травми, зачіпають всі рівні людського функціонування (фізіологічний, особистісний, рівень міжособистісної і соціальної взаємодії), приводять до стійких особистісних змін не тільки у людей, що безпосередньо пережили стрес, але і у членів їх сімей.
Результати численних досліджень показали, що стан, що розвивається під дією травматичного стресу, не потрапляє ні в одну з наявних в клінічній практиці класифікацій. Наслідки травми можуть виявитися раптово, через тривалий час, на тлі загального благополуччя людини, і з часом погіршення стану стає все більш вираженим. Було описано безліч різноманітних симптомів подібної зміни стану, проте довгий час не було чітких критеріїв його діагностики. Також не існувало єдиного терміну для його позначення. Тільки до 1980 року було накопичено і проаналізовано достатню для узагальнення кількість інформації, отриманої в ході експериментальних досліджень.