Операции при брюшной беременности.

Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу.

Ведение послеоперационного периода.

Ведение послеоперационного периода при этих операциях несколько отличается от обычного.

Сразу после операции больную обкладывают грелками, на живот кладут мешочек с песком, который впоследствии заменяют на пузырь со льдом.

При необходимости продолжается инфузионная терапия и обезболивание. Абсолютно необходимым считают превентивное применение антибиотиков. Кроме того необходимо витаминотерапия и адекватное питание.

Консервативные методы лечения эктопической беременности.

При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого срока успешно применяется метотрексат.

Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт.

Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после отмены препарата.

Реабилитация репродуктивной функции.

Проводят мероприятия, направленные на восстановление проходимости трубы. Проводят санаторно-курортное лечение. Имеются сведения, что у женщин, перенесших трубную беременность, часто неполноценна и вторая труба. Это является поводом для проведения противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде. При невозможности зачатия ребёнка естественным путём возможно ЭКО.

Острая кровопотеря и шок гинекологических заболеваний.

Среди причин смерти больных в акушерско-гинекологической практике одно из первых мест занимает кровотечение из половых органов.

Кровотечение может быть из матки и ее придатков, из поврежденного влагалища или наружных половых органов. Кровотечение может быть с излитием крови наружу, а также в ткани или в брюшную полость. Последнее, как правило, наблюдается при внематочной беременности. Самым частым источником кровотечении является матка.

Причины кровотечения бывают разнообразные. Они могут быть связаны непосредственно с патологическими процессами в половых органах - воспалительными заболеваниями, опухолями (фибромиомы матки, полипы, рак) и т. д.

К кровотечению из половых органов могут вести также инфекционные болезни, эндокринные заболевания, болезни крови и другие патологические состояния.

Кровотечение из половых органов может отмечаться в различные периоды жизни женщины.

У девочек кровотечение наблюдается иногда в период полового созревания (ювенильные кровотечения). Многие авторы считают, что одной из причин ювенильных маточных кровотечений является общее физическое и половое недоразвитие.

В возникновении ювенильных маточных кровотечений большое значение придают инфекционной этиологии (С. А. Апетов, М.Г. Арсеньева, Ю. А. Крупно-Большого и др.). Немаловажную роль играют неблагоприятные бытовые условия, гштовитаминозы, переутомление, эмоциональная и вегетативная неустойчивость. При геморрагическом диатезе ювенильные маточные кровотечения могут быть профузными, угрожающими жизни больной.

Кровотечения бывают связаны с застойными явлениями в малом тазу в результате запоров, воспалительных процессов, мастурбации.

В детородном возрасте существенную роль в появлении маточных кровотечений играют нарушения беременности, воспалительные процессы в половых органах, миома матки, рак матки, сердечно-сосудистые заболевания иряд других причин. В.Ф. Снегирев немаловажное значение придавал нервно-психическим факторам. Большая роль принадлежит коре головного мозга, которая регулирует функции всего организма.

Маточные кровотечения в климактерическом периоде во многих случаях бывают связаны с угасанием функции яичников.

Злокачественные новообразования половых органов часто сопровождаются кровотечением и в климактерическом периоде, и во время менопаузы.

Кровотечение из половых органов женщины может быть результатом травмы. Так, например, у женщин, работающих в сельском хозяйстве, наблюдаются ранения половых органов рогами домашних животных (коров, коз).

Повреждения половых органов могут происходить при половом сношении (разрывы девственной плевы, стенок влагалища, отрыв влагалищных сводов от шейки матки и т. д.). Кровотечения при таких повреждениях бывают настолько обильными, что могут приводить к гибели больной. Травматические повреждения половых органов могут быть причиной возникающие в дальнейшем септических заболеваний.

Практика показывает, что кровотечения из половых органов чаще наблюдаются у женщин в период половой зрелости, т. е. от 18 до 50 лет.

Всегда следует помнить, что слабо выраженное, но продолжительное патологическое маточное кровотечение у ряда женщин может стать угрожающим для жизни, если им не оказывается своевременная помощь. Вместе с тем острая, но быстро компенсированная потеря крови некоторыми больными переносится сравнительно легко. Огромное значение в реакции на кровопотерю имеет общее состояние больной, а также состояние ее сердечно-сосудистой системы. Ослабленные больные кровопотерю переносят плохо. Пожилые женщины переносят кровопотерю хуже, чем молодые. Если организм обескровлен предшествовавшими кровотечениями, то даже незначительная кровопотеря может привести к гибели больной.

Большая кровопотеря снижает сопротивляемость организма к инфекции, а повторные кровотечения еще больше его ослабляют.

Поэтому, учитывая влияние кровопотери на организм, надо руководствоваться его индивидуальными особенностями. При оказании помощи следует принимать во внимание тот фон (т. е. состояние больной), на котором появилось кровотечение, его интенсивность и приспособительные возможности организма. В зависимости от этого надо предпринять соответствующие лечебные мероприятия.

Острая кровопотеря клинически проявляется в снижении артериального давления вследствие уменьшения объема циркулирующей крови. Снижается скорость кровотока и наряду с этим наступает кислородное голодание тканей (гипоксия). Это ведет к серьезным расстройствам функций организма, накоплению в нем большого количества шлаков, продуктов незавершенных окислительных и восстановительных процессов. В результате наступившей интоксикации нарушается сердечно-сосудистая деятельность и функция центральной нервной системы.

Центральная нервная система является регулятором деятельности всего организма и объединяет в единое целое все звенья аппарата кровообращения. При компенсированной кровопотере благодаря регулирующему влиянию коры головного мозга организм приспосабливается к новым условиям кровообращения и обмена, в результате чего функции организма быстро восстанавливаются. Из окружающих тканей в кровеносное русло начинает поступать большое количество жидкости, компенсаторно уменьшается емкость кровеносных сосудов и тем самым несколько выравнивается артериальное давление. Кроме того, мобилизуется кровь из депо (печень, селезенка, мышечная система). При достаточных компенсаторных возможностях организма и умеренной кровопотере артериальное давление продолжает оставаться почти на прежних нормальных цифрах. Однако это возможно до определенного предела.

Если кровотечение продолжается, а меры по борьбе с ним не принимаются, начинает падать артериальное давление и наступает острое малокровие, которое приводит к нарушению важнейших функций организма (кровообращение, дыхание,обмена веществ и др.), а также снижаются его защитные силы. Больная жалуется на слабость, головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах жажду. При осмотре такой больной обращает внимание бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный липкий пот. Пульс частый, мягкий, нитевидный, с трудом сосчитывается. Температура тела снижается, появляется зевота, дыхание ускоряется и становится поверхностным. В дальнейшем деятельность организма нарушается еще больше, больная теряет сознание, иногда появляются судороги и может наступить смерть.

Кровопотерю необходимо возмещать одновременно с остановкой кровотечения. Если проводить эти мероприятия раздельно (сначала остановить кровотечение, а затем возместить потерянную кровь), особенно при значительной кровопотере, больная может погибнуть раньше, чем ей будет оказана помощь.

При острой кровопотере часто развивается шок, который отягощает основное заболевание и затушевывает его клиническое течение, что в свою очередь затрудняет диагностику и оказание необходимой помощи. Такое сочетание наблюдается у больных часто, например при прервавшейся трубной беременности.

Н. К Бурденко рассматривает шок как угнетение жизненных функций организма путем рефлекторных процессов, приводящих к параличу центров продолговатого мозга.

Экспериментальные и клинические данные позволяют считать, что в развитии шока большую роль играют изменения, происходящие в центральной нервной системе, а также изменения гемодинамики и химизма крови (Э.А. Асратян).

Кроме кровопотери, в развитии шока огромное значение имеет сильная боль, физическое и нервное переутомление, психическое состояние больной, голодание, охлаждение и т. д. Все это вызывает функциональные изменения центральной нервной системы. Вначале происходит возбуждение и перевозбуждение центральной нервной системы, а затем торможение коры головного мозга и других жизненно важных центров, в том числе и сосудодвигательного. Понижается сосудистый тонус, артериальная система обедневает кровью, в результате чего резко снижается артериальное давление, развиваются расстройства газообмена, аноксемия, аноксия и др.

Классическое описание клинической картины шока дал Н. И. Пирогов в 1867 г.: «С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс, как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва заметно. Рана и кожа почти совсем нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-либо раздражен, то больной одним лишь сокращением личных мускулов обнаружит признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов, иногда же оно продолжается без перемен до самой смерти».

Основными симптомами шока являются резкая общая слабость больной и безразличное отношение к окружающему. Вместо с тем сознание сохранено, но все функции нервной системы, в том числе и психические, подавлены. Реакция на внешнее раздражение незначительная. Кожные покровы бледной окраски, лицо имеет синюшный оттенок, зрачки расширены и плохо реагируют на свет. Отмечается холодный липкий пот, нитевидный пульс, неровное поверхностное дыхание. Температура тела и артериальное давление понижены. Часто бывает тошнота, рвота, икота.

Различают три степени шока (по Н.Н. Еланскому). Первая степень - общее состояние удовлетворительное, пульс 90-100 ударов в минуту, максимальное артериальное давление до 100 мм. Вторая степень - больная беспокойна, общее состояние плохое, кожные покровы бледные, холодный пот, пульс 120-140 ударов в минуту, сосчитывается с трудом, максимальное артериальное давление 70-80 мм. Третья степень - состояние очень тяжелое, пульс 120-160 ударов в минуту, максимальное артериальное давление меньше 70 мм.

Низкое артериальное давление обусловлено снижением тонуса сосудов, уменьшением объема циркулирующей крови и развивающейся сердечной недостаточностью. В результате недостаточного кровоснабжения тканей нарушается функциональная способность сердца и нервной системы.

Большое практическое значение имеет распознавание шока и определение его степени. Правильный диагноз позволяет принять соответствующие меры и решить вопрос о возможности и характере оперативного лечения.

Обследование больной и все манипуляции необходимо производить в теплой комнате, учитывая имеющееся уже нарушения функций организма, в том числе расстройства терморегуляции (температура тела снижается до 30-32).

В тяжелых случаях шока оперативное вмешательство противопоказано, так как оно может еще больше ухудшить состояние больной. Однако при наличии внутреннего кровотечения необходима операция с применением хороших обезболивающих средств; одновременно следует выводить больную из состояния шока.

Степень и быстрота развития шоковых явлений, своевременность и правильность лечения определяют прогноз.

В акушерско-гинекологической практики при большой кровопотере чаще всего шок так тесно сочетается с коллапсом, что не всегда сразу можно определить, какое патологическое состояние преобладает. Поэтому в таких случаях необходимо своевременное переливание крови, ее заменителей и противошоковой жидкости, которое проводится наряду с остановкой кровотечения.

Ввиду того что при острой кровопотере страдают все органы и прежде всего головной мозг, должны быть приняты все меры к лучшему кроснабжению. В этом отношении огромное значение имеет переливание крови и кровезамещающих жидкостей. Чтобы обеспечить лучший приток крови к головному мозгу, больную укладывают в положение с верхней опущенной частью тела и приподнятыми ногами. Для этого можно подставить табуретку под ножной конец кровати или стул под колени и бедра больной. Кроме того, можно туго забинтовать конечности до их основания, начиная от пальцев. Таким образом можно хотя бы временно помочь организму компенсировать кровопотерю и обеспечить кровоснабжение жизненно важных органов.

Одновременно необходимо введение в организм большого количества жидкости: обильное питье воды, кофе, горячего крепкого чая с вином (или одна столовая ложка спирта на стакан чая), физиологический раствор под кожу (500-2000 мл) с добавлением 5-8 капель 0.1% раствора адреналина на 1 л вводимой жидкости, физиологический раствор в вену, в клизмах (капельное введение) или 5% раствор глюкозы .

Быстрый и стойкий эффект дает переливание крови, количество которой зависит от степени анемии. Целесообразно применение и кровезамещающих растворов.

Введение сердечных средств (камфара, кофеин и др.) рекомендуется только после остановки кровотечения, иначе оно может усилиться.

Обычно таким больным кладут теплые грелки под ноги и затылок. Необходимо следить, чтобы не было ожогов.

Даже в тяжелых случаях нельзя терять надежду на благополучный исход, поэтому нужно проводить все меры борьбы с кровопотерей. Однако при позднем применении они могут оказаться неэффективными, и у больной наступит преагональное, а затем агональное состояние и клиническая смерть (т.е. конечная стадия умирания организма) и, наконец, биологическая смерть. При умирании организма нарушается взаимосвязь между его органами и системами, а также связь с внешней средой.

В преагональном состоянии сознание больной затемнено, зрачки расширены, дыхание поверхностно, пуль почти не прощупывается, артериальное давление резко понижено или не определяется.

В агональном состоянии больная находится без сознания и не реагирует на внешние раздражения. Тоны сердца глухие, отмечается брадикардия. Пульс не прощупывается, артериальное давление не определяется. Дыхание судорожное, редкое.

Регуляция дыхания и сердечной деятельности в агональном состоянии осуществляется продолговатым мозгом, так как он более устойчив к кислородному голоданию.

При клинической смерти торможение распространяется и на продолговатый мозг. Клиническая смерть является конечным, но обратимым этапом умирания, продолжающимся 5-6 минут, после которого наступает биологическая смерть.

При клинической смерти внешние признаки жизни отсутствуют. Прекращается сердечная деятельность и дыхание, сознание отсутствует. Однако обменные процессы в тканях продолжаются, но на очень низком уровне.

Клиническая смерть - это переходное состояние между жизнью и смертью. По В. А. Неговскому, клиническая смерть - это интервал времени, который могут пережить высшие отделы мозга после прекращения сердечной деятельности и дыхания. При длительном сроке клинической смерти (свыше 6 минут) оживление также возможно, но только с ограничением отдельных функций организма, а высшие отделы мозга не восстанавливаются. Оживленные больные остаются психически неполноценными.

При длительном периоде умирания необратимые изменения в органах могут появиться до наступления клинической смерти. Необратимые изменения в коре головного мозга при длительном периоде умирания и максимальном артериальном давлении 50-60 мм возникают сравнительно быстро вследствие кислородного голодания и расстройства кровообращения.

Поэтому активная борьба с острой кровопотерей должна начинаться как можно раньше. От этого зависит эффективность всех мероприятий.

Нормальная работа органов может быть обеспечена только после восстановления сердечной деятельности и дыхания. При острой массивной кровопотере и шоке в преагональном и агональном состоянии резко нарушается кровообращение, падает сосудистый тонус, снижается скорость кровотока, развивается недостаточность правого сердца. Подобное состояние больной является показанием к внутриартериальному переливанию крови, так как внутривенное переливание часто неэффективно и может еще больше нарушить кровообращение вследствие переполнения венозной системы кровью.

Все оказанное позволяет сделать вывод, что в борьбе с кровотечением огромное значение имеет быстрота и четкость организации и проведения необходимых мероприятий.