Дисгормональные заболевания молочной железы. План:

1. Вступление

2. Анатомия молочной железы:

• Форма, положение, величина молочной железы;

• Структура молочной железы

3. Клиническая классификация дисгоромональных заболеваний молочной железы.

4. Мастодиния

5. Тиреотоксическая мастопатия:

• Клиника и диагностика

6. Фиброзная мастопатия

• Узловатая фиброзная мастопатия

• Диффузная фиброзная мастопатия

7. Фиброаденома молочной железы

• Клиника и диагностика

• Гигантские фиброаденомиксомы молочной железы

8. Кистозные заболевания молочной железы

Клиническая классификация дисгормональных заболеваний молочной железы.

Мастодиния — под этим термином мы понимаем более или менее резко выраженные болевые ощущения у женщин обычно в детородном периоде - от 16-49 лет. Их жалобы: боль в одной или обеих молочных железах, постоянного характера, особенно усиливающиеся в предменструальный период. Боли могут иметь жгучий характер. Боли отдают в соответствующую подмышечную ямку или плечо. Большинство страдают мастодинией женщины, не рожавшие или мало рожавшие. При осмотре наблюдается набухание, отек, молочной железы за 10 - 12 дней до наступления менструаций. Иногда отмечаются умеренно выраженное диффузное уплотнение молочной железы. В пожилом возрасте, особенно в период менопаузы, долевые ощущения в молочной железе обусловлены развитием узловато - фиброзной мастопатии в начальных периодах её возникновения. Известное значение для возникновения болевого симптома имеют также гормональные нарушения, возникающие в этом возрасте и обусловливающие обратную инволюцию молочной железы в виде атрофии её и развития фиброзной ткани. Иногда этот процесс в молочной железе идет неравномерно и тогда возникают резко болезненные очаги фиброза отдельных долек, хорошо определяемые при пальпации.

Тиреотоксическая мастопатия (болезнь Вельяминова) при болезни Вельяминова, или тиреотоксической мастопатии, имеются характерные местные и общие симптомы. Появляются боли в обеих молочных железах. Эти боли усиливаются в предменструальном периоде. При осмотре молочных желез обнаруживается наличие комков различного размера и не правильной формы, плоских «лепешек», а иногда и больших дисков занимающих всю центральную часть молочной железы. Среди обеих симптомов прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что больные почти все худы, астенического телосложения. У них имеются характерные симптомы тиреотоксикоза. Гормональный анализ тиреотоксической мастопатии далеко не всегда дает возможность выяснить, что является первичным при этом заболевании (первичный тиреотоксический зоб или первичная гипофункция яичников). По видимому, наибольшее значение имеет первичный тиреотоксический зоб, который влечет за собой понижение гормональной функции яичников. Механизм этого воздействия до сих пор не ясен, но возможно, что усиленная секреция тиреотоксина не только снижает функцию передней доли гипофиза и продукцию тиреотропного гормона, но и секрецию гонадотропных гормонов, что может обусловить гипофункцию яичников.

Узловатая фиброзная мастопатия Заболевание это характеризуется появлением в молочной железе болезненных узлов умеренно плотной консистенции, не имеющих ясно ограниченных контуров и сливающихся с окружающими тканями. Размеры узлов от 1 до 5 см. в диаметре. Заболевание в огромном большинстве случаев двустороннее, причем узлы обычно располагаются симметрично в обеих молочных железах. Наиболее излюбленной локализацией являются верхненаружные квадранты молочных желез. Больные жалуются на боли. Боли отдают в подмышечную ямку, в плечо и в руку на стороне поражения. Узлы при фиброзной мастопатии медленно увеличиваются в размерах и могут в течение длительного времени не проявлять признаков роста. Среди больных, обращающихся с жалобами на болезненные ощущения и опухоли в молочной железе, значительный процент составляют лица с последствиями перенесенного лактационно,го мастита.

Диффузная фиброзная мастопатия. У женщин в возрасте свыше 40 - 45 лет и в начале климактерического периода иногда отмечаются боли во всей молочной железе как самопроизвольного характера, так и особенно при пальпации. Боли часто отдают в подмышечную впадину и в соответствующую руку. Заболевание тесно связанно с начинающимся процессом инволюции в молочной железе. Во многих случаях диффузная фиброзная мастопатия является фоном для развития узлов при узловатой фиброзной мастопатии. Диффузная фиброзная мастопатия часто смешивается с начинающейся инволюцией молочной железы. Для лечения рекомендуется гормоно терапия.

Фиброаденома МОЛОЧНОЙ железы. Фиброаденома представляет собой фиброэпителиальную опухоль. Когда фиброзная ткань доминирует, то опухоль называется фиброаденомой, а при значительной выраженности эпителиальной ткани - аденофибромой. Эта опухоль чаще всего встречается у женщин молодого и среднего возраста, в период полного созревания молочных желез.

Фиброаденома — это опухоль плотной консистенции, преимущественно округлой или овальной формы с гладкой, а иногда бугристой поверхностью, не вызывающая болей и совершенно безболезненна при пальпации. Опухоль имеет капсулу и поэтому резко ограничена и подвижна среди окружающей ткани. По частоте фиброаденома занимает одно из первых мест среди дисгормональных опухолей молочной железы. Фиброаденомы могут быть солитарными и множественными. Двустороннее поражение также нередко имеет место, в среднем около 10% больных. На разрезе, при оперативных вмешательствах, опухоль имеет беловатую или сероватую окраску и состоит из хорошо видимых концентрических слоев или миксоматозной ткани; также видны щели расширенных протоков желез. Гистологически различают два вида фиброаденом: периканаликулярную и интроканаликулярную. При первом типе фиброзная ткань вокруг протоков сильно разрастается и даже может сдавливать их. При втором типе разрастается перидуктальная соединительная ткань вокруг протока, а субэпителиальная фиброзная ткань растет внутри протоков где образует выросты, выстланные двухрядным кубическим эпителием. Эти фиброзные разрастания чрезвычайно тесно расположены, так что между ними образуются просовидные разветвления соединительной ткани. Наблюдается переход одного типа в другой. Интраканаликулярная фиброаденома быстро развивается в возрасте полового созревания от 14 до 16 лет. Эпителий желез при этой форме имеет ещё эмбриональный характер, соединительная ткань очень богата клетками. В пожилом возрасте, особенно во время менопаузы, фиброзная ткань опухоли гиалинизируется и в результате её разрастания просветы протоков могут исчезать - происходит как бы их "удушье". Во время беременности обнаруживается усиленный рост фиброаденом. Это всё свидетельствует о том, что рост фиброаденом чрезвычайно тесно связан с гормональной деятельностью яичников и их эстрогенной функцией.

Следует иметь ввиду, что у некоторых больных, несмотря на удаление с помощью секторальной резекции фиброаденом они возникают вновь. Это связанно с тем, что гормональные стимулы, вызвавшие возникновение фиброаденом, продолжает действовать и в дальнейшем.

Гигантские фиброаденомиксомы молочной железы. Особую разновидность интраканаликулярных фиброаденом представляют собой так называемые филоидные опухоли, которые иногда встречаются у девочек после наступления полового созревания и у женщин в среднем возрасте. Эти опухоли растут сравнительно медленно, в течении 6-12 лет, и достигают огромной величины. Они также отличаются неравномерной плотностью, так как в них имеется большое количество кист. Опухоли обладают тяжестью, они могут достигнуть 10 - 15 кг. У некоторых больных начало быстрого роста этих опухолей отмечается во время беременности. Опухоли являются в основном доброкачественными и дают положительный прогноз.

Кистозные заболевания молочных желез. Среди различных форм дисгормональных заболеваний молочной железы одно из первых мест занимают кистозные заболевания. Несмотря на то, что причиной является гормональное нарушение, это заболевание имеет различные формы и особенности в зависимости от возраста, перенесенных родов и абортов, нарушения лактации и прочие. Мы различаем следующие формы кистозных заболеваний молочной железы:

• Мелкокистозные (полшистозные) заболевания молочных желез (болезнь Реклю - Шиммельбуша)

• Макроскопические большие кисты

• Кисты с кровянистыми выделениями из соска (болезнь Минуа)

Отдельное место в нашей классификации занимает галакторея, которая, по нашим наблюдениям, часто является почвой для развития кист в молочной железе.

Галакторея — длительное выделение из молочных желез молока или молозива вне связи с беременностью и кормлением.

Мелкокистозные заболевания В группу мелкокистозных заболеваний молочных желез отнесены заболевания, хотя и близкие по своей природе, но далеко не идентичные по симптоматологии и течению. Шиммельбуш указал, что основным и главным симптомом описанного им и Реклю заболевания, является наличие большого количества мелких кист, размером с чечевицу, а нередко и большой величины. Заболевание почти исключительно двустороннее. Обе молочные железы могут поражаться одновременно или последовательно. Это заболевание, пишет Шиммельбуш. доброкачественное, но создает определенное предрасположение к эпителиальным разрастаниям. Мелкокистозные заболевания молочных желез чаще всего встречаются у худых женщин. Среди заболевших большее количество незамужних, а среди замужних - бездетных. Боли при этом заболевании чаще всего возникают в предменструальный период, когда одновременно увеличиваются опухоли. Эти опухоли подвижны. Они хорошо пальпируются. В некоторой части случаев отмечается молозивная секреция из соска. Количество выделяемого секрета небольшое. Иногда наблюдаются кровянистые выделения. У женщин длительно болеющих мелкокистозными заболеваниями молочных желез, часто обнаруживаются симптомы преждевременного старения в виде образования морщин, выпадение волос, преждевременной седины, к раннему наступлению менопаузы. При этом заболевании молочных желез, особенно у молодых женщин, мы считаем наиболее целесообразной гормонотерапию

Макроскопические заболевания Величина этих кист от 1 до 5 см. Кисты в большинстве случаев обнаруживаются в одной молочной железе. Болевые ощущения мало выражены или полностью отсутствуют. Кисты расположены преимущественно в верхней половине молочной железы и особенно часто в верхненаружном и среднем отделе её. Иногда кисты уже во время осмотра обращают на себя внимание синеватым оттенком. Наилучшим методом лечения является удаление кисты в пределах здоровых тканей, т.е. секторальная резекция.

Кисты с кровянистыми выделениями из соска Выделения из соска могут быть обильными в зависимости от величины кисты. Они имеют беловатый оттенок, более или менее густую консистенцию и при исследовании под микроскопом в них определяется большое количество молозивных клеток и капелек жира. С кожей киста не спаяна. Иногда имеет место умеренное втяжение соска. Нередко в позадисосковых кистах в результате попадания инфекции через молочные протоки возникает воспалительный процесс. При этом появляются боли в области кисты, отдающие в подмышечную впадину и в соответствующее плечо, киста быстро растет и из соска начинает выделяться гной.

За последние годы эндокринология достигла больших успехов. Она не только превратилась в крупную научную дисциплину, но и проникла во все разделы клинической медицины. Достижения эндокринологии дали возможность выяснить этиологию многих заболеваний и разработать рациональные методы лечения их. Большое практическое применение нашло учение о гормонах в гинекологии, где широко используется как гормональная диагностика так и гормонотерапия. Еще в прошлом столетии хирурги стали пользоваться оперативными методами (двустороняя овариэктомия) у больных с запущенным раком молочной железы получили при этом благоприятные результаты, сто, в свою очередь, стимулировало применение гормональных препаратов в онкологии.

В настоящее время гормоны используются для лечения как доброкачественных, так и в особенности злокачественных опухолей молочной железы. За последние годы твердо установлено, что большинство доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы относится к группе дисгормональных заболеваний т.е. тех, в возникновении и развитии которых весьма большую роль играет нарушение нейрогормональных корреляций в организме женщины.

Молочные железы построены по типу трубчато - ацинозных желез. Эмбриологически они развиваются из сальных, а по мнению некоторых исследователей, из потовых желез кожи. У взрослой нерожавшей женщины молочные железы имеют коническую или полушаровидную форму и располагаются с обеих сторон на переднебоковой части грудной стенки между III и VI ребром. С наружной стороны грудная железа доходит до передней или средней подмышечной линии, а с внутренней стороны - до наружного края грудины, так что между обеими грудными железами остается промежуток (зраНит 1п1егтаттапаё). Большое значение для формы и размера молочной железы имеет возраст, количество родов и кормлений. Вес одной молочной железы у девушек составляет 150 - 200 грамм, у кормящих - 500 - 800 грамм. Молочные железы имеют неодинаковую величину, обычно правая несколько больше левой.

Молочная железа имеет сложное строение и представляет собой комплекс желез. Она состоит из 15-24 отдельных долей, которые разделены между собой прослойками соединительной ткани. Эти доли, в свою очередь, распадаются на мелкие и мельчайшие дольки, имеющие свои выводные протоки. Соединительная ткань молочной железы разделяется на опорную и ложевую. Опорная соединительная ткань молочной железы представляет собой отростки окружающих её листков поверхностной фасции. Эти фиброзные отростки разделяют её на отдельные доли (междолевая соединительная ткань). Так же образуются и междолевые прослойки соединительной ткани. В этой опорной соединительной ткани кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Ложевая соединительная ткань, концентрически окружающая протоки и ацинки и имеющая более мягкое и нежное строение, чем опорная, участвует в физиологических и патологических процессах молочной железы.

В центре молочной железы располагается сосок. Форма его может быть конусовидной, цилиндрической или грушевидной. Величина его различна в зависимости от возраста, функционального состояния железы, кормления и т.д. Верхушка соска шероховата и в ней имеются углубления, где открываются выводные молочные протоки. Сосок окружен пигментированным кружком кожи - ареолой 3 - 5 см. в диаметре. Кожа соска также пигментирована. Во время беременности и лактации пигментация соска и ареолы резко усиливаются, а ареола увеличивается в размерах.

Молочная железа в своем развитии и функционировании находится под воздействием нейро - эндокринных регуляций, в особенности гормонов яичников. В молочной железе происходят циклические изменения, тесно связанные с периодом менструации, а также функционально - морфологические изменения во время беременности, кормления, менопаузы. Нарушение всех этих сложных взаимосвязанных гормональных воздействий в организме больной является причиной дисгормональных заболеваний молочной железы.