Іі етап. Медсестринська діагностика

Медсестринський діагноз залежить від клінічної форми:

• ригідність і болі м'язів нижньої щелепи (тризм)

• судомне скорочення лицевих м'язів ("сардонічна усмішка")

• судоми м'язів спини, живота, литкових, опістотонус

• порушення дихання

• гарячка, пітливість

• закрепи, затримка сечовипускання

Ііі етап. Планування медсестринських втручань.

1. Взяття інфікованого матеріалу для специфічних лабораторних досліджень

2. Вирішення проблем та потреб пацієнта

3. Виконання лікарських призначень

1. Вирішення супутніх проблем пацієнта

2. Навчання пацієнта і його оточуючих санітарно-гігієнічним правилам та надання само- та взаємодопомоги

Іу етап. Реалізація плану медсестринських втручань

1. Взяття мазка з рани для бактероскопії та посіву вмісту рани на відповідні поживні середовища. Токсин у досліджуваному матеріалі виявляється біопробою на білих мишах. Для виявлення правцевого токсину в посівах застосовують РАГА

2.1. Створення пацієнтові належних комфортних умов: встановлення цілодобового постійного спостереження з оптимальними умовами для догляду і лікування

2.2.Обмеження дії зовнішніх подразників біля ліжка пацієнта (затемнене приміщення, м'яке ліжко, постійний доступ свіжого повітря, у персонала м'яке взуття, уникнення зайвих рухів при годуванні, догляді, процедурах)

2.3. Цілодобовий контроль за самопочуттям та об'єктивним станом пацієнта; вимірювання температури тіла, пульсу, АТ, спостереження за диханням

2.4. Відсмоктування слизу з рота, носоглотки у разі виникнення судом

2.5. Якщо ковтання не порушено, годування пацієнта природним шляхом обов'язково з допомогою медсестри. Коли ковтання порушено, годування пацієнта проводиться через зонд, їжа рідка, протерта, багата білками, жирами, вуглеводами; в крайніх випадках – живлення парентеральне

2.6. Застосування грілки та катетера – при затримці сечовипускання

2.7. Постановка очисної клізми при закрепах

2.8. Догляд за шкірою при підвищеній пітливості (обережні сухі обтирання, переодягання). Профілактика пролежнів

3. Виконання лікарських призначень

3.1. Обов'язкова ревізія і хірургічна обробка рани навіть тоді, коли первинна обробка рани була вже проведена або рана загоюється

3.2. Здійснення специфічного етіотропного лікування (в/м за Безредко протиправцева коняча сироватка або антиправцевий імуноглобулін, правцевий анатоксин для нейтралізації токсину)

3.3. Патогенетичне лікування: літична суміш (аміназин, промедол, скополамін, димедрол), діазепам, в тяжких випадках судом – міорелаксанти (тубокурарин , панкуроній, диплацин), барбікутурати, седуксен, серцеві, гіпотензивні

3.4.Трахеостомія або інтубація з штучною вентиляцією легень (при відповідних показах-наростанні дихальної недостатності)

3.5. При гіпертермії – через зонд в шлунок вводити розчин анальгіну

3.6. Для профілактики вторинної інфекції – бензинлпеніцилін, тетрациклін, левоміцетин

4. Вирішення супутніх проблем пацієнта

3. Навчання пацієнта та його оточуючих правилам запобігання травматизму та правилам первинної обробки рани при різних ушкодженнях шкіри та ін.

У етап. Оцінка результатів медсестринських втручань та їх корекція.

• покращення загального стану та самопочуття пацієнта (нормалізація t тіла, пульсу, АТ, нормалізація сну

• зменшення і зникнення тонічного напруження м'язів, судом

• нормалізація сечовиділення, стільця

• виявлення та оцінка нових проблем пацієнта (можливих ускладнень – пневмонії, інфаркту міокарда, розривів м'язів і сухожилків, вивихів, переломів кісток) з відповідною корекцією м/с втручань

Профілактика.

Неспецифічна

• Запобігання травматизму в побуті і на виробництві

• Первинна обробка рани

• Якісна стерилізація медичного інструментарію

• Дотримання асептики під час медичних маніпуляцій і хірургічних операцій, пологів

• Санітарно-освітня робота щодо правця, кримінальних абортів, пологів в антисанітарних умовах, недбальства до отриманих ран і травм

Специфічна

Планова

АКДП (адсорбована кашлюково-дифтерійно-правцева вакцина) 3,4,5,-18 міс; 6 р., 11,14,18 р. АДП і через кожні 10 років (АП), або (АДП-М)

Екстрена

При будь-яких травмах, відмороженнях, опіках, укусах, позалікарняних абортах і пологах і ранах з порушенням цілосності шкіри і слизових оболонок:

1. Ретельне обмивання мильною водою та перекисом водню та хірургічна обробка рани

2. Щеплення особам – АП – 0,5 мл

3. Не прищепленим особам – протиправцева сироватка, але краще людський протиправцевий імуноглобулін і людський правцевий анатоксин