Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Севастопольский Государственный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Карвасарский Медицинская психология.doc

Скачиваний:

Добавлен:

01.04.2025

Размер:

2.15 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 88

Глава 12

СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА

СОДЕРЖАНИЕ И ОБЪЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПСИХОЛОГА

В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ МЕДИЦИНЫ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ

И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Как уже указывалось ранее, одним из основных аспектов дея-

тельности медицинского психолога является его участие в диагности-

ческом процессе, использование результатов психологических иссле-

дований для уточнения роли психического фактора в этиопато-

генетических механизмах различных болезней, их течении, компен-

сации и декомпенсации. Для целей диагностики и дифференциаль-

ной диагностики особенно существенны получаемые психологом

данные об особенностях структуры и степени выраженности нервно-

психических расстройств.

В настоящее время психолог чаще всего привлекается для

решения диагностических задач в психиатрических и психоневро-

логических учреждениях, значительно реже - в соматической клини-

ке, где, как правило (за исключением учреждений реабилитацион-

ного профиля), нет должности психолога. Повседневная деятель-

ность медицинского психолога в нервно-психиатрической клинике

включает в себя участие в диагностике неврозов и других погранич-

ных состоянии, шизофрении, особенно вялотекущих ее форм, орга-

нических заболевании головного мозга, <маскированных> депрессий

с их нередкой суицидальной опасностью, различных типов деменции

в гериатрической психиатрии и т. п.

В клинике неврозов методы психологического исследования осо-

бенно органично дополняют клинический метод при решении задач

патогенетической диагностики и дифференциальной диагностики

неврозов с другими пограничными с ними нервно-психическими

и соматическими заболеваниями. В области пограничных состояний,

пишет Н. И. Фелинская (1967), существуют подвижные переходы

межу нормой [1 патологией; важно учесть, когда психологические

проявления приобретают нооое качество и становятся психопатоло-

гическими. Этой цели II служит психологический анализ.

Если общей задачей использования психологических методов в

клинике неврозов является содействие позитивной диагностике нев-

" 243

роза, заключающейся в установлении этиологической и патогене-

тической связи между возникновением и клинической картиной

болезни, ситуацией, личностью и историей болезни, то более схема-

тично задачи психологического исследования могут быть представ-

лены следующим образом: 1) изучение особенностей личности боль-

ного и прежде всего системы его жизненных отношений; 2) выявление

зоны психотравмирующих переживаний и сущности невротического

психологического конфликта; 3) характеристика основных психиче-

ских процессов и состояний; 4) оценка динамики невротических

расстройств и учет эффективности лечения; 5) прогнозирование

эффективности психотерапии и лечения в целом. Приведенное раз-

деление задач, конечно, является условным, что становится особенно

очевидным при постановке вопросов дифференциальной диагностики

неврозов с другими нервно-психическими заболеваниями.

В отечественных и зарубежных руководствах по методам психо-

логического исследования в клинике приводятся десятки различных

стандартизованных и нестандартизованных психологических прие-

мов, которые могут быть использованы при решении указанных

выше задач.

Психологические исследования и опыт работы отделения неврозов

и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева позволяют подчерк-

нуть значение прежде всего ряда проективных методов, таких как

незаконченные предложения, фрустрационная методика Розенцвей-

га, ТАТ и др. Различные аспекты их применения в связи с задачами

патогенетической и дифференциальной диагностики неврозов, для

обоснования и оценки эффективности их психотерапии приведены

в работах Н. В. Тарабриной (1973), И. А. Винкшны (1974) и других

наших сотрудников.

На протяжении ряда лет в нашей клинике И, Н. Гильяшевой

(1967, 1974, 1976) исследовались возможности применения ТАТ с ди-

агностической целью. Эти материалы приведены ниже в связи с

вопросом о дифференциальной диагностике между неврозами и

вялотекущими формами шизофрении. В клинике неврозов нашли при-

менение также различные стандартизованные и нестандартизован-

ные личностные опросники.

И. А. Винкшна (1974) с помощью ММР1 определял характероло-

гические особенности больных неврозами. Показатели шкал ММР1

оказались в группе неврозов значительно выше, чем у здоровых;

другими словами, невротическая личность по этой методике харак-

теризуется в целом более высоким профилем ММР1. Однако нс

отмечено статистически достоверных различий между показателями

шкал ММР1 у больных, страдающих различными формами неврозов,

что не противоречит литературным данным. Основным достоинством

методики является не столько дифференциальная диагностика форм

неврозов, сколько возможность получить известное представление

о структуре характерологических особенностей больного, соотноше-

нии в ней различных личностных свойств.

Об этом свидетельствуют также данные, полученные нашим

сотрудником Ю. Я. Тупициным (1973), показавшим на репрезен-

244

тативной выборке из 90 больных истерическим неврозом отсутствие

однообразно-единого профиля ММР1, что, по его мнению, объясня-

ется не только возможностями самого метода, но и принципиальной

неверностью подхода к рассмотрению истерического характера как

статичной, жестко детерминированной структуры, определяющейся

только так называемыми ядерными чертами.

Значение психологической диагностики в психиатрической клини-

ке значительно возрастает в связи с наблюдающимся в последние

десятилетия патоморфозом нервно-психических заболеваний, увели-

чением числа стертых, ларвированных их форм. Прежде всего это

относится к вялотекущей шизофрении, <маскированным> депрессиям,

неврозоподобным вариантам органических заболеваний головного

мозга.

В диагностике шизофрении психолог основывается на установле-

нии при психологическом исследовании характерных нарушений в

познавательной деятельности больных, а также на изменениях моти-

вационной сферы, в частности ослаблении мотивации, отражающем-

ся в изменении ценностных ориентаций, особенностей самооценки

(сниженные или неадекватные, парадоксальные самооценки) и форм

общения [Поляков Ю. Ф., 1974; Зейгарник Б. В., 1976; Бажин Е. Ф.,

Воловик В. М. и др., 1976; Николаева В. В. и др., 1979]. Эти

расстройства выявляются не только в особенностях решения больны-

ми заданий, но и в отношении к исследованию, к самому психоло-

гическому эксперименту и его результатам: противоречивом, пара-

доксальном или отчужденном и безучастном. Важное диагности-

ческое значение приобретает установление характерных диссоциатив-

ных тенденций в эмоционально-волевой и других сферах личностного

функционирования, во многих случаях являющихся единственным

ранним проявлением шизофрении, позволяющим отличить ее от кли-

нически сходных заболеваний. Изменения личностно-мотивационной

сферы мыслительной деятельности зачастую предваряют типичные

для шизофрении разноплановость, причудливость ассоциаций, резо-

нерство, паралогизмы, актуализацию <слабых> признаков и др.

Указанные изменения в познавательной деятельности, эмоциональ-

ные расстройства могут выявляться в психологическом эксперименте

раньше и более отчетливо, чем в обычной клинической беседе, а

специальная ориентация психологического исследования может спо-

собствовать активному выявлению типичных для больных шизофре-

нией нарушений психики.

В практической работе психолога для целей диагностики шизо-

френии, в том числе инициальных ее форм, хорошо зарекомендовали

себя многие нестандартизованные методики, направленные на иссле-

дование познавательных процессов, прежде всего набор так назы-

ваемых патопсихологических методик [Рубинштейн С. Я., 1970;

Зейгарник Б. В., 1976].

Для этой цгли могут использоваться также стандартизованные

методики, в частности набор методик Векслера. В работе И. Н. Гиль-

яшевой (1974) показано, что сопоставление результатов выполнения

заданий методики Векслера больными неврозами и шизофренией,

даже в случаях выраженных статистически значимых различий

средних групповых оценок по отдельным субтестам или итоговых

оценок интеллекта, не является информативным для диагностиче-

ского заключения по конкретному больному. Поэтому был рассмотрен

ряд диагностических признаков профиля по методике Векслера, как

используемых различными авторами, так и основанных на собствен-

ном опыте применения методик. Материалом для этого исследования

послужили результаты выполнения методики Векслера больными нев-

розами и вялотекущей шизофренией (включая инициальные состоя-

ния), представляющими существенные трудности при дифференци-

альной диагностике. Для определения диагностической значимости

отдельных признаков, ранжирования их по ценности и формулиро-

вания решающего правила был использован метод неоднородного

последовательного статистического анализа. На этой основе были

отобраны наиболее ценные признаки, которые учитывались при

составлении диагностической таблицы. Из них самыми информатив-

ными оказались субтестовая оценка, равная 6 шкальным единицам

или ниже; разность между вербальной и невербальной итоговыми

оценками, равная 15 шкальным единицам или больше, при одной из

итоговых ниже уровня средней нормы (IQ<90); оценки субтестов

<складывание фигур> и <расположение картинок>, равные 7 шкаль-

ным единицам или ниже.

В уже упомянутых работах И. Н. Гильяшевой (1967, 1976)

указано на особенности выполнения методики ТАТ, характерные для

больных неврозами и шизофренией, что может быть использовано

с дифференциально-диагностической целью. Типичным для больных

неврозами является переживание ими особой интимности обследо-

вания по ТАТ, обычно связанное с непроизвольной идентификацией

с героями составленных больными рассказов, которые отражают

конфликты и значимые для них ситуации и отношения. Этого

переживания интимности нет у больных шизофренией с изменениями

эмоциональности и личностного отношения. Если у больных невро-

зами иногда отмечается сопротивление обследованию методикой

ТАТ, связанное с указанным переживанием интимности, то у больных

шизофренией обнаруживаемый в ряде случаев негативизм носит иной

характер. Другими существенными признаками, по которым различа-

ются больные, являются степень и особенности идентификации.

При высокой идентификации характеристики героев разных историй,

даваемые больными неврозами, носят единые, общие черты, отра-

жающие особенности личности самого испытуемого. Различия пове-

дения героев в различных ситуациях характеризуют при этом раз-

личия в системах отношений испытуемого, не нарушая целостного

представления о его личности. В историях больных шизофренией

степень идентификации, как правило, значительно меньше, характеры

героев беднее, они менее выразительны и по ним труднее определить

специфические личностные черты. Глубина и степень идентификации

и проекции определяют еще одно существенное различие. Если

у больного неврозом особенности его отношений, мотивации конфлик-

тов, значимых проблем являются той силой, которая определяет

сюжет историй как бы изнутри, от личности больного и его психо-

генеза, то у больных шизофренией формальность подхода может

выражаться в том, что сюжеты рассказов в большей мере опреде-

ляются внешними стимулами - деталями самой картины.

Выводы, вытекающие из исследований, проведенных И. Н. Гилья-

шевой, подтверждаются и другими авторами. Так, Т. Н. Бояршинова

(1975) указывает на следующие особенности выполнения методики

ТАТ больными вялотекущей шизофренией: 1) описание судьбы героев

осуществляется в масштабе общенародных, общегосударственных

событий и явлений; больные оперируют в основном готовыми и

крайне широкими категориями; 2) использование в сюжете подроб-

ностей, не несущих никакой смысловой нагрузки; 3) построение

рассказа на 1-2 картинах без учета всего остального. Представляют

интерес некоторые отмеченные автором частные особенности, выяв-

ляющиеся при описании картин. Значительно большее место зани-

мает разработка прошлого, реже - настоящего, при почти полном

отсутствии будущего. Характерны нечувствительность к противоречи-

ям сюжета, включение большого числа речевых штампов (газетного,

литературного) и др.

В клинической практике нередко возникает необходимость в диф-

ференциальной диагностике между неврозами и органическими

заболеваниями головного мозга, между последними и шизофренией.

Этим вопросам посвящена значительная литература, в том числе

исследования Р. О. Серебряковой (1972), в руководстве которыми

мы принимали участие.

Для дифференциальной диагностики могут использоваться отме-

ченные в соответствующих разделах монографии особенности психи-

ческих процессов больных с органическими заболеваниями: нару-

шения памяти (запоминания и удержания), внимания (ослабление

концентраций и сужение объема его), проявляющиеся прежде всего

в снижении умственной работоспособности. Типичны для этих боль-

ных подчеркиваемые многими авторами связь нарушений интеллекту-

ально-мнестической сферы с психической истощенностью и снижен-

ной сенсорно-моторной реактивностью, снижение темпа деятельности,

колебания продуктивности.

При исследовании больных с органическими заболеваниями го-

ловного мозга с помощью стандартизованного набора интеллек-

туальных методик Векслера [Серебрякова Р. О., 1974] выявлены

различия между результатами выполнения вербальных и невер-

бальных заданий: последние они выполняли значительно хуже.

Эта разница была большей, чем у больных неврозами и шизо-

френией.

В условиях эксперимента ответы больных с органическими забо-

леваниями головного мозга конкретны, многословны, но вполне

адекватны. В отличие от внутренней диссоциированности больных

шизофренией для них более характерны эмоциональная лабильность.

эксплозивность, повышенная внушаемость и ригидность.

В неврологической и нейрохирургической клиниках важное зна-

чение приобретает нейропсихологическое исследование для решения

вопросов топической диагностики при мозговых поражениях сосу-

дистой, опухолевой, травматической природы [Лурия A. P., 1969,

1973; Вассерман Л. И., Меерсон Я. А., Томанов Л. В. и др., 1981].

Нейропсихологическое исследование может быть полезным, как

показал, в частности, В. М. Шкловский (1974, 1975), также для

выявления незначительно выраженной органической церебральной

недостаточности, играющей нередко патопластическую роль в генезе

пограничных нервно-психических расстройств.

В необходимых случаях психологическое исследование может

привлекаться для диагностики ларвированных, скрытых депрессий

и отграничения их от клинически сходных состояний (невротиче-

ские депрессии, неврозоподобные и апатические картины у больных

органическими заболеваниями головного мозга и др.). В сложных

случаях дифференциальная диагностика основывается на установле-

нии типичного для депрессивных больных отношения к себе и окру-

жающему, обнаружении диссимулируемых суицидных тенденций,

для выявления которых могут быть полезны психологические мето-

дики, в том числе сенсибилизированные для решения такой задачи

[Личко А. Е. и др., 1971].

В соматической клинике психологическое исследование направ-

лено на изучение особенностей личности больного и возможной их

роли в этиопатогенезе заболевания: определение структуры внут-

ренней картины болезни; характеристику психических процессов -

степени их сохранности или нарушений; установление степени выра-

женности и структуры сопутствующих заболеванию нервно-психиче-

ских расстройств. Исследования в указанных направлениях в допол-

нение к основному клиническому методу служат лучшему пониманию

патогенеза заболевания, особенностей его проявлений, построению

наиболее рациональных лечебно-восстановительных мероприятий.

Подробнее эти вопросы освещены в соответствующих разделах

монографии.

Ряд специфических задач ставит перед психологом современная

хирургическая практика, в частности сердечная хирургия [Кова-

лев В. В., 1962; Морозов В. И., 1976; Лауринайтис Э. Ф" 1982, и др.] .

Учет степени выраженности и характера личностных реакций на

оперативное вмешательство, а также нервно-психических рас-

стройств на различных этапах пребывания больного в клинике

позволяет более эффективно проводить мероприятия предоперацион-

ного периода (премедикация, психокоррекционные и психотерапевти-

ческие воздействия) и оптимальным образом планировать лечебно-

реабилитационные программы в послеоперационном периоде.

ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

ДЛЯ ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ

Подчеркивая роль медицинского психолога в осуществлении раз-

личных видов экспертизы, Н. Н. Станишевская (1978) пишет, что

с полным правом можно говорить о самостоятельном разделе меди-

цинской психологии - экспертной медицинской психологии. Основ-

ным содержанием экспертного психологического заключения являет-

ся не сама по себе оценка степени снижения тех или иных психи-

ческих функций, а качественный структурный анализ изменений

психической деятельности испытуемого, результаты которого и долж-

ны соотноситься с особенностями психологической структуры дея-

тельности, по отношению к которой проводится экспертиза [Поля-

ков Ю. Ф., 1974]. Экспертную психологическую практику харак-

теризует прежде всего личностный подход.

Медицинский психолог чаще всего привлекается к проведению

врачебно-трудовой, военно-врачебной, судебно-психиатрической, су-

дебно-психологичсской и медико-педагогической экспертизы.

Важным аспектом деятельности медицинского психолога является

его участие в проведении врачебно-трудовой экспертизы, значимость

которой постоянно возрастает в связи с пониманием ее как одного из

основных звеньев и этапов реабилитации. В современных лечебно-

реабилитационных программах с их апелляцией к личности больного

определение профессиональных возможностей и рациональное

обучение (переобучение) и трудоустройство приобретают сущест-

венную роль в судьбе больного.

Р. М. Войтенко и С. Г. Филомафитский (1979), указывая, что

ситуация врачебно-трудовой экспертизы в психологическом плане

значительно отличается от обычной лечебно-диагностической ситуа-

ции <врач - больной>, обращают внимание на следующие ее особен-

ности: 1) установку индивида, проходящего экспертизу, 2) установку

самого эксперта, 3) особенности контакта в процессе экспертизы,

при вынесении экспертного заключения и даче трудовых рекоменда-

ций.

Поскольку экспертиза трудоспособности, помимо медицинской,

всегда имеет и социальную направленность, то отношение к ней

и установки не только освидетельствуемого, но и эксперта имеют

также выраженный социальный характер.

Лишь тщательный анализ ценностных ориентаций, отношений,

мотивов поведения, личностных особенностей проходящего экспер-

тизу позволяет вскрыть неосознаваемое или недостаточно осозна-

ваемое (например, при <бегстве в болезнь> пациента с неврозом)

или вполне осознаваемое установочное поведение (аггравацию,

симуляцию, либо, напротив, диссимуляцию). Психолог должен по-

мочь так провести экспертизу, чтобы, с одной стороны, соблюдались

права, гарантированные больным и инвалидам со снижением

трудоспособности Советским законодательством, но, вместе с тем,

чтобы удовлетворение интересов больного не осуществлялось за счет

общества.

Заключение психолога, участвующего в экспертизе трудоспособ-

ности, должно содержать данные о нарушенных и сохранных функ-

циях, с точки зрения возможностей компенсации дефекта в той или

иной степени в условиях выполнения прежней работы с определенны-

ми профрекомендациями или при переобучении.

Как отмечают К. К. Платонов и Т. И. Тепеницина (1976), и в

случае наличия расстройств психических функций (например, памя-

249

тн, внимания, в целом при снижении работоспособности) наиболее

значимой на том или ином уровне профессиональной деятельности

нередко оказывается сохранность в первую очередь личностио-

мотивационной сферы испытуемого, облегчающая возможность из-

вестной компенсации снижения психических функций.

В последний период возрастает роль психолога при проведении

экспертизы трудоспособности лиц, направляемых для деятельности

в условиях эмоциональной напряженности и в экстремальных усло-

виях (космос, глубины океана, Арктика и Антарктика и др.). Наряду

с обычно учитывающимися в этих случаях психофизиологическими

характеристиками, оценками выносливости в труде, быстроты и ха-

рактера утомляемости, лабильности волевого усилия, современная

экспериментальная психология располагает возможностями допол-

нить эти данные представлениями о стрессовой и фрустрационпой

толерантности обследуемого, используя специальные тесты и ситуа-

цию естественного или моделируемого эксперимента. Конечно, и

в этом случае важную роль приобретает учет отношения и установок

испытуемого применительно к деятельности в указанных условиях,

о чем, в частности, свидетельствуют приводившиеся ранее данные

из исследований А. П. Бизюка (1979).

Круг задач, решаемых психологами при военно-врачебной и

судебно-психологической экспертизе, в основном соответствует тому,

который имеет место в процессе его участия в обычной психиатри-

ческой диагностике.

. В случае военной экспертизы результаты психологического иссле-

дования используются при установлении или, напротив, исключении

психических заболеваний, наличие которых несовместимо с военной

службой. Часто это дифференциальная диагностика между нерас-

познанными до экспертизы олигофренией и внешне сходными со-

стояниями, обусловленными неблагоприятными прижизненными вли-

яниями: низким культурным уровнем семьи, в которой воспитывался

испытуемый, педагогической запущенностью и др. Трудными в эк-

спертном плане могут быть случаи несвоевременной диагностики

психопатий, патологических развитий личности, современных невро-

зо- и психопатоподобных форм шизофрении и других нервно-

психических заболеваний.

Задачами экспериментально-психологического исследования при

проведении судебно-психиатрической экспертизы также являются

дифференциальная диагностика, установление степени (глубины)

снижения психики с учетом возможного установочного повеления

испытуемого. В последнем случае может возникнуть задача диф-

ференциации симуляции и аггравации от псевдодеменции и истин-

ного слабоумия, истинной некритичности от симулятивного и дис-

симулятивного поведения [Кожуховская И. И., 1978]. Для диагнос-

тики установочного поведения предлагались различные приемы и

условия проведения экспсриментально-психологического исследова-

ния. Целесообразно применять комплекс методик, позволяющих

обнаружить <неравномерность уровня достижений> с использовани-

ем параллельных но направленности методик. В. М. Блейхер (1976)

указывает, что желательно при этом пользоваться большим числом

методик, располагаемых не по степени нарастания трудности зада-

ний, и рекомендует проводить исследования повторно с интервалом

в несколько дней.

Особое значение приобретает деятельность психолога при про-

ведении судебно-психологической экспертизы, в которой медицин-

ский психолог выступает в самостоятельной роли эксперта (комп-

лексная психолого-психиатрическая экспертиза). Сама возможность

такой роли психолога в экспертизе предполагается содержанием

так называемой формулы невменяемости, одного из важнейших

положений, лежащих в основе судебной психиатрии. Формула невме-

няемости включает два критерия - медицинский (биологический)

и юридический (психологический). Содержание психологического

критерия формулируется как способность испытуемого <понимать

значение своих действий и ими руководить>. Н. И. Фелинская

(1967) замечает, что в судебно-психиатрической экспертизе, осо-

бенно в случаях наиболее трудных пограничных состояний, право-

мерно и необходимо сочетание психопатологического анализа пси-

хического заболевания и психологического анализа (который нередко

неправильно трактуется как ненужная и даже вредная <психоло-

гизация>), учитывающего проявления психологической нормы. Для

дифференциального диагноза, указывает она, следует найти границу

между нормой, управляемой психологическими законами, и патоло-

гией, движимой психопатологическими закономерностями. Это требу-

ет знания всей истории формирования личности испытуемого,

системы его жизненных отношений, ценностей, а также преиму-

щественного способа реагирования в ситуациях нервно-психиче-

ского напряжения.

Особенностью психолого-психиатрической экспертизы является

и то, что психолог-эксперт нередко должен отнести результаты про-

водимого исследования к прошлому периоду, достаточно отдаленно-

му от времени исследования. В таких случаях психолог предоставляет

данные относительно того, как психологические особенности испытуе-

мого могли влиять на мотивы, понимание своих действий при

совершении правонарушения, на его поведение в той конкретной

ситуации.

В комплексной психолого-психиатрической экспертизе психолог

тесно сотрудничает с психиатром и каждый из них решает в соот-

ветствии со своей компетенцией вопросы, ставящиеся судом и

следствием. Подобная комплексная экспертиза проводится при

освидетельствовании несовершеннолетних, установлении возрастного

ценза подростков в случае отставания психического развития от

физического (значение этих вопросов возросло в связи с акселера-

цией) [Лебединская К. С., 1969, и др.]: отграничении психологи-

ческих реакций от психогенных психотических, физиологического

аффекта от патологического, в геронтологической практике, напри-

мер, при составлении завещания, когда возникает вопрос о психи-

ческом состоянии инвалида и его дееспособности [Холодков-

ская Е. М., Боброва И. Н., 1978].

251

В случаях комплексной экспертизы психолог, разумеется, имеет

равные права и несет те же обязанности, что и другие эксперты.

Участие медицинского психолога в проведении медико-педаго-

гической экспертизы тесно связано с кругом вопросов, решаемых

им в детских и подростковых учреждениях психоневрологического

профиля. Как и при проведении других видов экспертизы, большое

значение здесь приобретает дифференциальная диагностика. Однако

наиболее существенной задачей при этом является определение

психического развития и его аномалий, степени и структуры различ-

ных видов дизонтогенеза [Лебединская К. С., 1980, и др.]. Важность

этой работы психолога определяется тем, что в зависимости от его

заключения определенным образом строится прогноз обучаемости

ребенка, а следовательно, выбор путей общеобразовательного и

трудового обучения.

Психолог при проведении медико-педагогической экспертизы

участвует в формировании ответов на следующие вопросы: каковы

причины неуспеваемости ребенка (отставание психического разви-

тия - олигофрения, астенизация вследствие перенесенных сомати-

ческих заболеваний, своевременно нераспознанные процессуальные

психические заболевания, педагогическая запущенность и т. д.):

важнейшим является вопрос о степени и структуре психического

снижения при выявлении дизонтогенеза, ответ на который позволяет

указать на потенциальные возможности ребенка, соответствие этих

возможностей требованиям массовой школы или целесообразности

направления его в санаторную, вспомогательную школу, специали-

зированное ПТУ.

В проведении медико-педагогической экспертизы психолог руко-

водствуется рядом критериев, ведущими из которых являются сле-

дующие: 1) способность к научению, осмышлению и усвоению новых

знаний и навыков, реше ию задач и формированию понятий,

2) условия развития ребенка, микросоциальная среда, в которой он

воспитывался и особенности его поведения в различных социальных

ситуациях, 3) уровень знаний и навыков соответственно возраст-

ному уровню развития, который должен оцениваться и интерпрети-

роваться под углом зрения двух первых - качественного и социаль-

но-биографического критериев.

В экспериментальном плане большое значение здесь приобретает

<обучающий эксперимент>, основанный на учении Л. С. Выготского

(1956) о зонах ближайшего развития.

В целях диагностики интеллектуальной недостаточности у детей

может применяться стандартизованная методика Векслера для детей,

адаптированная в нашей стране А. Ю. Панасюком (1978).

Медицинскому психологу принадлежит большая роль в обследо-

вании так называемых трудных детей. Эти вопросы рассматривались

в соответствующем разделе на основании исследований В. А. Мурзен-

ко (1979). Медицинский психолог участвует в решении комплекса

задач. Прежде всего - это определение причин эмоционально-

поведенческих нарушений у детей и подростков - педагогическая

запущенность, <пубертатный криз>, акцентуации характера, невропа-

тии и психопатии, нервно-органические и психические заболевания,

несвоевременно распознанные. Диагностика типов психопатии и ак-

центуаций характера осуществляется с помощью разработанного

А. Е. Личко совместно с Н. Я. Ивановым <Патохарактерологического

диагностического опросника для подростков> [Личко А. Е., 1979].

При проведении медико-педагогической экспертизы психологиче-

ское заключение содействует патогенетической и дифференциаль-

ной диагностике задержек умственного развития и эмоционально-

поведенческих расстройств, а также определению направленности

лечебно-реабилитационных мероприятий, их соотношения с собствен-

но педагогическими мерами. Общей задачей при этом является

не только восстановление или улучшение отдельных психических

функций, но и коррекция в целом нарушенного развития ребенка

или подростка.

ФОРМЫ УЧАСТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА

В ЛЕЧЕБНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОИ РАБОТЕ

И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЯХ

Хотя принципиальная возможность участия психолога с универси-

тетским образованием в проведении лечебно-реабилитационных и

специально психотерапевтических мероприятий подтверждена мето-

дическими рекомендациями, утвержденными МЗ СССР и

МЗ РСФСР , вопрос этот до сих пор вызывает острые дискуссии,

Достаточно указать на письмо С. Я. Рубинштейн (1980) в <Журнал

невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова> и ответ на него

Р. А. Зачепицкого (1981). Такие известные медицинские психологи

как В. Н.Мясищев (1971) иМ. С. Лебединский (1979), подчеркивая,

что лечение осуществляется врачом и, следовательно, психотерапию

как лечебный процесс также осуществляет врач, вместе с тем считали

не только допустимым, но и целесообразным участие в этой работе

психолога. В то же время другой известный специалист в данной

области В. М. Банщиков (1978) проведение психотерапии психоло-

гом считает неоправданным.

Сложность рассматриваемых вопросов о праве, возможности и

целесообразности участия медицинского психолога в проведении

психотерапевтических и реабилитационных мероприятий определя-

ется рядом моментов. Решение этих вопросов во многом зависит

от путей дальнейшего развития медицинской психологии и подго-

товки ее кадров. Данной проблемы мы касаемся в заключительной

части главы, здесь рассмотрим лишь на основании имеющегося

опыта фактическое положение дела применительно к настоящему

периоду и, вероятно, ближайшему будущему.

О работе медицинского ncuxo.iora в психиатрических и психоиспроогическнх

учреждениях. Методические рекомендации/Сист. Г.. Ф. Бажии, В. \\. Во.-ювик,

Б. Д. Карвасарскии и лр.-il.. 1976.

О работе иатопсиходога и психиатрическоН бодьиицс. Мстодичсскисрскомси-

дацни/Сост. В. II. Зухарь, С. Я. Рубинштеин, Л. Н. Поперечная.- Л\., 190.

ти, внимания, в целом при снижении работоспособности) наиболее