Раздел II

НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Глава 5

НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

НАРУШЕНИЯ ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ

Ощущением называется простейший психический процесс отра-

жения отдельных свойств предметов и явлений окружающего мира,

а также внутренних состояний организма, возникающий при непо-

средственном воздействии материальных раздражителей на органы

чувств. Ощущения - первая ступень познания, начальный источник

всех наших знаний о внешнем мире и собственном теле. <...Ощуще-

ние есть действительно непосредственная связь сознания с внеш-

ним миром, есть превращение энергии внешнего раздражения в

факт сознания> . На основе ощущения формируется восприятие.

Но если ощущение есть отражение только отдельных свойств, пред-

метов и явлений материального мира, то восприятие всегда имеет це-

лостный характер и представляет собой наглядно-образное отраже-

ние действующих в данный момент на органы чувств предметов и яв-

лений.

Восприятие, будучи, как и всякий процесс познания, отраже-

нием материального мира, зависит и от личности воспринимающего

субъекта, его прошлого опыта, знаний и интересов. Особенности лич-

ности и организма, потребности и мотивы восприятия, побужде-

ния оказывают влияние на процесс восприятия, выделяя наиболее

важные для воспринимающего человека стороны и качества объекта

восприятия. Ощущение и восприятие являются субъективным обра-

зом объективного мира. Говоря о соотношении между ощущением

и восприятием, необходимо иметь в виду [Зинченко В. П. и др.,

1962], что элементарные ощущения являются одновременно продук-

том развития и совершенствования процессов восприятия.

Отраслью психологической науки, изучающей законы чувствен-

ного психического отражения, а также поведение и деятельность

человека в ситуациях восприятия и оценки параметров различных

сигналов внешней среды, является психофизика, в развитие кото-

рой существенный вклад в последний период внесен отечественными

исследователями [Ананьев Б. Г., 1960, 1961; Ломов Б. Ф., 1975;

Забродин Ю. М., 1977, и др.].

Расстройства ощущений (чувствительности) широко представле-

ны в клинике нервных болезней и описываются в руководствах

по неврологии. Что же касается нарушений восприятия, то они

являются предметом описания в общей психопатологии. Не останав-

ливаясь на хорошо известной их семиологии при нервно-психичес-

ких расстройствах, позволим себе привести результаты лишь ряда

исследований, выполненных в последние десятилетия и расширяю-

щих наши знания о нарушениях ощущений и восприятия главным

образом в медико-психологическом плане, в частности, в связи с зада-

чами -патогенетической и дифференциальной диагностики.

В области пограничных состояний наибольший интерес представ-

ляют исследования расстройств чувствительности у больных невро-

зами и неврозоподобными состояниями, возникающими при органи-

ческом поражении лимбических систем. Исследования расстройств

чувствительности у больных неврозами представлены в ряде работ

{Речицкий И. 3., Шогам И. И., 1974; Ровинская С. А., 1974; Шогам

И. И., 1980; Шогам И. И. и др., 1980) . В работе И. И. Шогама и соавт.

(1980) показано, что семиология расстройств чувствительности

у больных неврозами в настоящее время значительно отличается

от традиционно описываемой в классической литературе, в том числе

и в учебниках. Согласно тщательно проведенным исследованиям

авторов, в клинике современных неврозов гомогенные анестезии

уступили место фрагментарным вариантам по типу полос, лент,

пятен и т. п.; часто встречающееся прежде одновременное наруше-

ние разных видов чувствительности сменилось диссоциированными

вариантами с преимущественным изменением болевой чувствитель-

ности; гипальгезии и гипестезии по частоте и выраженности уступили

место гиперальгезиям, гиперестезиям; часто отмечается и так назы-

ваемая эпикритическая гиперестезия.

Изучив в сравнительном плане особенности чувствительности

у практически здоровых людей, авторы приходят к выводу, что на

патоморфозе расстройств чувствительности у больных неврозами

сказались сдвиги функционального состояния сенсорных систем,

обнаруживаемые и у здоровых (заострение, утончение дискрими-

нативных видов чувствительности, уменьшение диапазона прочности

адаптационных механизмов болевой чувствительности и др.) в силу

изменения функционального тонуса неспецифических структур лим-

бико-ретикулярного комплекса и других церебральных образований,

участвующих в обеспечении общей чувствительности, возможно, под

влиянием возрастающего напряжения жизни в период научно-техни-

ческой революции.

ГБ качестве характеристик общих особенностей расстройств чув-

ствительности при неврозах выступают их нестабильность, отсут-

ствие четкой локализации, незначительная выраженность вегетатив-

ных и трофических расстройств, яркость окраски переживаний либо,

напротив, отсутствие активных жалоб, когда нарушения чувствитель-

ности выявляются лишь при объективном исследовании.

Отмечая особенности нарушений <схемы тела> у больных неврозами

Ровинская (1974) указывает, что они отличаются менее

выраженными эмоциональным компонентом и образностью, сопро-

вождаются неуверенностью больного в их существовании. В целом,

сравнивая психосенсорные нарушения у больных с органической па-

тологией лимбической системы и неврозами, автор считает характер-

ными для последних большую тусклость, мягкость, большую степень

отчуждения и меньшую интериоризацию переживаемых ощущений.

Особенности нарушений общей чувствительности при патологии не-

специфических структур лимбико-ретикулярпого комплекса подроб-

но описаны И. И. Шогамом (1980). При органических заболеваниях

головного мозга, сопровождающихся раздражением неспецифичес-

ких структур межуточного мозга, медиальных и базальных отделов

лобных и височных долей, отмечено выраженное заострение контакт-

ной чувствительности, которое обозначили как <синдром эпикритичес-

кои_перестезии>, связанный с гиперактивацией сенсорных систем.

(Яля современной клиники неврозов весьма типичны нарушения

болевой чувствительности. Если потеря болевой чувствительности

в настоящее время встречается относительно редко, то усиление

болевого чувства и так называемые <психогенные> боли часты у боль-

ных с различными формами неврозов.

Исследование особенностей н-арушений восприятия при неврозах

представляет самостоятельный интерес для выяснения их психоло-

гических механизмов и имеет общепсихологическое значение, в част-

ности способствуя изучению роли личностного фактора в восприя-

тии [Рубинштейн С. Л., 1946; Мясищев В. Н., 1960; Бжалава И. Т.,

1965; Узнадзе Д. Н., 1966; Леонтьев А. Н., 1972; Зейгарник Б. В., 1976,

B нашей клинике И. Н. Гильяшевой (1974) изучались особен-

ности восприятия больных неврозами с учетом их личностного отно-

шения к объекту, а также в зависимости от уровня интеллекта. С по-

мощью тахистоскопа больным предъявлялись изображения предме-

тов, различающихся по степени эмоциональной значимости-для испы-

туемых. Более эмоционально-значимые изображения чередовались

с менее значимыми или нейтральными. Время экспозиции начиналось

с подпорогового и увеличивалось постепенно до момента правильно-

го узнавания объектов. После эксперимента испытуемому предлага-

лось перечислить по памяти предъявлявшиеся изображения.

Среднее время узнавания изображений предметов у больных

неврозами статистически достоверно превышало соответствующие

показатели у здоровых испытуемых. Причем это отличие определя-

лось не столько временем минимальных экспозиций, необходимых для

узнавания, сколько возрастанием времени максимальных экспозиций,

наблюдавшемся у больных неврозами. Анализ увеличения време-

ни узнавания позволил установить у большинства больных связь

его с индивидуальной эмоциональной значимостью изображаемых

объектов. Эта индивидуальная значимость определялась на основе

последующего отчета испытуемого, поведения и высказывания во вре-

мя опыта, в некоторых случаях устанавливалась в дополнитель-

ных исследованиях с помощью проективных методов (ТАТ), находила

подтверждение в сопоставлении с анамнезом жизни и болезни.

Роль эмоционального отношения проявлялась также в содержа-

нии ошибок узнавания, когда изображение одного объекта принима-

лось за другое, индивидуально значимое. Так, больная С. приняла

изображение кошелька за подушку (танатофобия, страх задохнуть-

ся в постели), больная Р.- изображение птиц за ножи (страх перед

хирургической операцией), больная Н. в изображении конверта

увидела дом (семейно-бытовой конфликт в связи с отсутствием

достаточной жилплощади) и т. д.

И. Н. Гильяшевой (1967) приведены результаты изучения вза-

имосвязи процесса зрительного восприятия у больных неврозами

с уровнем их интеллекта. Тахистоскопическое исследование времени

восприятия относительно простых объектов зависимости его от уров-

ня интеллекта не обнаружило. Однако при восприятии и осмысле-

нии сложных изображений (ТАТ) выявлялась зависимость содержа-

ния воспринимаемого от низкого уровня интеллекта испытуемого -

недостаток интеллекта при условии эмоционального отношения при-

водил к более грубым ошибкам восприятия.

У больных шизофренией при наличии общей тенденции к увели-

чению времени узнавания объектов также наблюдалась, хотя и реже,

чем при неврозах, зависимость увеличения времени опознания от

эмоционального отношения к объекту. Отклонение времени от сред-

ней величины было в этих случаях значительно больше, чем у больных

неврозами, что следует учитывать в связи с проблемой так называ-

емой <эмоциональной тупости> больных шизофренией.

В свете данных, полученных И, Н. Гильяшевой, представляют

интерес результаты исследований, проведенных в лаборатории Э. А.

Костандова (1977). При изучении особенностей восприятия эмоцио-

нально-значимых слов у людей, совершивших противоправные дейст-

вия, установлено, что в /з случаев пороги опознания эмоционально-

значимых слов оказались выше, а у /з испытуемых ниже, чем пороги

опознания эмоционально-нейтральных слов.

Объясняя полученные Э. А. Костандовым результаты, П. В. Симо-

нов (1979) предлагает оценивать их с учетом мотивации, формирую-

шей эмоциональное напряжение. Преобладание мотивов самосохра-

нения, боязни разоблачения и наказания, возможно, способствует

появлению защитных психологических механизмов с характерным

для них повышением порогов восприятия, и, напротив, доминирова-

ние чувства раскаяния и вины может сопровождаться понижением

порогов восприятия. Нередко сосуществование мотивов первого

и второго типов, отмечает П. В. Симонов, делает вполне возмож-

ным колебание порогов восприятия в обе стороны у одного и того же

испытуемого на протяжении одного и того же эксперимента.

В связи с приведенным выше необходимо отметить, что в 40-х

годах J. Bruner и L. Postman (1947) были начаты исследования,

получившие в американской психологии название New Look, в кото-

рых восприятие рассматривалось как избирательный процесс, опре-

деляющийся и объективными качествами внешнего стимула, и моти-

вационными факторами, прошлым опытом личности. Результатом

этих исследований явилось, в частности, понятие <перцептивной

защиты> - повышения порогов восприятия применительно к объек-

там, могущим приводить к нарастанию тревоги, эмоционально-аф-

фективного напряжения. Хотя указанное направление исследований

в области восприятия испытывало на себе влияние гешгальтпсихо-

логии, с одной стороны, и психоанализа, с другой, оно, тем не ме-

нее, как отмечает Б. В. Зейгарник (1971), заслуживает внимания,

поскольку еще .раз свидетельствует о необходимости признания про-

цесса восприятия как активной <пристрастной> [Леонтьев А. Н., .

1975] деятельности. В то же время в этих исследованиях содержа-

ние личностного компонента восприятия практически суживается до

агрессивных тенденций и чувства тревоги; из психологического ана-

лиза выпадает деятельность личности, сформировавшиеся в ее про-

цессе социальные мотивы, их иерархия, содержание и смыслообра-

зующая функция [Зейгарник Б. В., 1976]. Исследования психи-

чески больных в указанном плане представлены в ряде рЗбот, выпол-

ненных сотрудниками Б. В. Зейгарник-Н. К. Киященко (1965),

Е. Т Ойзерман (1971) и др.

Заслуживает внимания, что исследование восприятия У больных

неврозами многочисленными методиками, без специального учета

личностного фактора [Усик Л. А., 1977], значительный нарушений

функции восприятия не выявило.

Некоторые характеристики сенсорной сферы у лиц, страдающих

психопатией, и изменения ее в зависимости от степени эмоциональ-

ной заинтересованности больных представлены в работе А. М.

Иваницкого (1975). Для психопатов возбудимого круга характерной

была повышенная лабильность сенсорных факторов перцепции с тен-

денцией к повышению чувствительности в условиях повышения же

эмоционального тонуса. Перцептивные характеристики лиц с психо-

патиями тормозного круга, напротив, отличались ригидностью и пони-

жением сенсорнойвозбудимости при тех же условиях.

С. И. Криворучко (1972, 1975) в рамках экспериментально-пси-

хологического исследования реактивной депрессии кЭк наиболее

распространенной формы реактивных психозов изучались особен-

ности нарушения восприятия у больных с различными синдромами,

определяющими клиническую картину заболевания: депрессивно-

параноидным, астено-депрессивным и истеро-депрессивным. У всех

больных выявлены расстройства различных видов восприятия: от на-

рушения элементарного узнавания предметов и их изображений до

распознавания сложных наглядно-образных ситуаций осмысления

сюжетного материала.

Для лиц с депрессивно-параноидным синдромом наиболее харак-

терным было аффективное искажение восприятия с активным привне-

сением патологических переживаний. У больных с астено-депрес-

-- сивным синдромом на первый план выступала фрагментарность

. восприятия с трудностью концентрации внимания и его переключае-

мости. При истеро-депрессивном синдроме восприятие испытуемых

определялось их внушаемостью, характерными для этого синдрома

выли псевдоагностические включения - типа апперцептивной и

симультанной агнозий.

Многочисленные публикации советских и зарубежных автором

посвящены исследованию сенсорной сферы у больных шизофренией.

Во многих из них указывалось на ее интактность при этом забо-

левании. Однако эти представления были поколеблены работами, в

которых установлены своеобразные нарушения сенсорной сферы

у больных шизофренией с обманами восприятия, и, с другой сторо-

ны, выявлены закономерные нарушения восприятия при шизофре-

нии без продуктивной симптоматики и сколько-нибудь выраженной

патологии восприятия в клинической картине. Здесь прежде всего

следует указать на исследования Ю. Ф. Полякова и сотр. [Поляков

Ю. Ф., 1965, 1972; Иванников Ю. В., 1965; Богданов И. Е., 1965;

Критская В. П., 1966, и др.] и Е. Ф. Бажина (1973).

В лаборатории Ю. Ф. Полякова особенности перцептивной дея-

тельности у больных с вялым течением юношеской шизофрении без

галлюцинаторно-параноидных расстройств изучались на основании

учета характера изменений структуры процессов слухового и зритель-

ного восприятия при определенных условиях проведения экспери-

мента. Последние, как уже отмечалось ранее, включали в себя

неопределенность предъявляемого стимула, неполноту стимульной

информации, затрудняющей идентификацию стимула, решающее зна-

чение прошлого опыта при опознании стимульного материала.

При указанном построении эксперимента выявлялись весьма ти-

пичные изменения процессов опознания зрительных и слуховых сти-

мулов, выражавшиеся в том, что больные хуже, чем здоровые,

опознавали те стимулы, которые являлись на основе прошлого опыта

более ожидаемыми, и лучше узнавали стимулы, соответствующие

образам, менее ожидаемым. Иными словами, при восприятии сти-

мулов, характеризовавшихся высокой вероятностью, наблюдалось

повышение порогов, а маловероятных - понижение порогов (по

сравнению со здоровыми испытуемыми).

На основании этих данных Ю. Ф. Поляков (1972) приходит к вы-

воду, что у больных шизофренией ввиду нарушения актуализации

сведений из прошлого опыта происходит перестройка процессов

восприятия, связанная с необходимостью учета и анализа больше-

го объема стимульных признаков для правильного опознания объек-

та. Такая перестройка свидетельствует о снижении оптимальнос-

ти, экономичности протекания перцептивных процессов и может

иметь патогенетическое значение в формировании нарушений пси-

хической деятельности при шизофрении.

Исследованиями Е. Ф. Бажина (1973) показано, что для больных

со слуховыми и зрительными галлюцинациями типичны определенные

расстройства слуховой и зрительной функций. Использовав систе-

му показателей, характеризующих относительно более простые и бо-

лее сложные стороны деятельности анализаторов, Е. Ф. Бажин

установил, что патологический процесс, сопутствующий галлюцини-

рованию, охватывает как субкортикальный, так и кортикальный уров-

ни деятельности анализаторов. В прегаллюцинаторном периоде выяв-

лены расстройства лишь на субкортикальном уровне, при наличии

галлюцинаций - изменения касались как субкортикального, так

и кортикального уровня, в постгаллюцинаторном же периоде после-

довательно наблюдалось восстановление вначале на кортикальном,

а затем и субкортикальном уровнях деятельности анализаторов.

Большой интерес представляют данные автора, свидетельствующие

об отсутствии модальностно-специфических расстройств, характери-

зующих субкортикальный уровень деятельности анализаторов: как

при слуховых, так и зрительных галлюцинациях они существенно

не различались. Напротив, расстройства слуховой и зрительной функ-

ций, отражающие кортикальный уровень, оказались достаточно спе-

цифичными - они соответствовали клиническому виду галлюцина-

ций. Обращает на себя внимание также установленный автором факт,

что как при эндогенных (шизофрения), так и при экзогенных пси-

хозах (острый и хронический алкогольный галлюцинозы, белая го-

рячка) выявленные расстройства зрительного и слухового восприя-

тия оказались в целом сходными, что может указывать на извест-

ную близость конечных механизмов галлюцинирования.

Таким образом, приведенные исследования, как и данные ряда

других авторов [Попов Е. А., 1941; Азбукина В. Д., 1965; Семенов

С. Ф, 1965; Вертоградова О. П., 1969; West L., 1962; Buscaino V..

1963, и др.], свидетельствуют о сенсорном характере галлюцинаций,

связанном с участием в процессах галлюцинирования анализатор-

ных систем.

Согласно гипотезе С. Я. Рубинштейн (1977), в возникновении

и формировании слуховых галлюцинаций патогенетическую роль

играет деятельность напряженного прислушивания больного челове-

ка. Человек не только слышит, он слушает, прислушивается. Именно

ситуация тревожного прислушивания является, по мнению автора,

определяющей для провоцирования обманов слуха. С помощью

этого положения С. Я. Рубинштейн объясняет и объединяет различ-

ные обманы слуха,-которые могут наблюдаться у здоровых лиц при

крайне напряженном прислушивании, у больных с психическими за-

болеваниями и у лиц с нарушениями слуха. Хотя не все исследо-

ватели, работающие в данной области, согласны с подобной гипоте-

зой, однако общее аффективное состояние больного: тревога, страх,

напряженное ожидание чего-то плохого - и по данным других авто-

ров оказывает существенное влияние на процесс слухового вос-

приятия.

Так, Е. Ф. Бажин (1971), изучая влияние личностных факторов

на процессы восприятия путем создания ситуации, где сигнал в той

или иной степени искажен шумами, показал, что больные с алко-

гольными психозами с удивительным постоянством обычные, невы-

разительные, индифферентные словесные раздражители иллюзорно,

ошибочно принимали за слова, приобретающие угрожающий или пре-

зрительный характер (зарисовка - за решетку, пушистый - ду-

шить, снег-смерть, там-хам и т. п.). Представляет инте-

рес, что у депрессивных больных содержание иллюзий отражало

тему унижения, вины, т. е. соответствовало доминирующему аффекту.

Ряд исследований посвящен определению особенностей сенсор-

ной сферы у больных шизофренией с позиций учения о функциональ-

ной специализации полушарий головного мозга [Кауфман Д. А., Тка-

ченко О. П., 1979, и др.]. Оказалось, что у больных шизофренией

имеется патологическая гиперактивация слухоречевых зон, причем

эффект преобладания правого уха отсутствует. Оба полушария игра-

ют сходную роль в опознании звуков речи, т. е. функции речевых

центров выполняют структуры не только левого, но и правого полу-

шария. Специфические же для правого полушария функции по опоз-

нанию невербальных стимулов у больных шизофренией угнетены.

Полученные данные привлекаются авторами для объяснения харак-

терного для этих больных сочетания богатства словарного запаса

и абстрактных сведений с нарушением коммуникативных функций

и трудностью адаптации к повседневным ситуациям.

В патологии восприятия внимание исследователей привлекают

деперсонализационные расстройства. Р. Я. Бовин и Я. А. Меерсон

(1976) сообщают о результатах изучения особенностей зрительного

восприятия у больных с различными типами деперсонализации. Пер-

вая группа была представлена больными с аутопсихической депер-

сонализацией, вторая - ссомато-, алло- и аутопсихической деперсо-

нализацией (в противоположность больным первой группы харак-

терной здесь была выраженная чувственная окраска, но с предъявле-

нием в основном снижения уровня восприятия), у больных третьей

группы, помимо деперсонализационных расстройств, типичных для

предыдущих групп, отмечались более грубые расстройства психо-

сенсорного синтеза в виде нарушения схемы тела, переживания уже

виденного и др. При сравнении результатов исследования зрительно-

го восприятия у больных этих трех групп оказалось, что у испытуе-

мых, отнесенных к первой группе, зрительное восприятие отлича-

лось неконкретностью и отвлеченностью (т. е. преобладали те сторо-

ны зрительного восприятия, которые связаны преимущественно

с функционированием левого полушария); напротив, у больных вто-

рой группы зрительное восприятие характеризовалось чрезмерной

конкретностью и наглядностью (и, следовательно, преобладали сто-

роны зрительного восприятия, вероятно, в большей степени связан-

ные с деятельностью правого полушария); у больных третьей группы

полученные данные можно было интерпретировать как торможение

функций правого полушария. Авторы отмечают, что у больных ши-

зофренией без деперсонализационных расстройств явления утриро-

ванного преобладания обобщенной или конкретнообразующей сторо-

ны зрительного восприятия были выражены лишь незначительно.

В заключение коснемся еще одной проблемы, ярко иллюстри-

рующий связь ощущений и эмоций,- проблемы боли.

Учение о боли является одним из важнейших в биологии, меди-

цине и психологии. П. К. Анохин (1958) определяет боль как свое-

образное психическое состояние человека, обусловленное совокуп-

ностью физиологических процессов центральной нервной системы,

вызванных каким-либо сверхсильным или разрушительным раздра-

жением. В работах отечественных ученых особенно четко сформули-

рованы представления об общебиологическом значении боли. В отли-

чие от других видов чувствительности болевое ощущение возникает

под влиянием таких внешних раздражителей, которые ведут к разру-

шению организма или угрожают этим разрушением. Боль преду-

преждает о грозящей человеку опасности, она является сигналом,

симптомом болезненных процессов, разыгрывающихся в организме.

Для общемедицинской практики в связи с <сигнальным> зна-

чением боли важной является объективная характеристика выражен-

ности болевого ощущения. Трудность этой оценки связана с тем, что

по своему характеру боль является субъективным явлением, завися-

щим не только от величины вызывающего ее раздражителя, но и от

психической, эмоциональной реакции на боль. <Мы не равны перед

болью> [Leriche R., 1937). Ввиду указанного двойственного ха-

рактера боли не только в широкой врачебной практике, но и рабо-

тах ряда выдающихся представителей медицины мы встречаемся

с недооценкой в известной мере значения для диагностики степени

субъективного переживания боли.

Так, Н. И. Пирогов писал, что <на перевязочных пунктах, где

скопляется столько страждущих разного рода, врач должен уметь

различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать,

что те раненые, которые сильнее других кричат и вопят, не всегда

самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотла-

гательное пособие>.

Изучению условий, определяющих интенсивность болевого ощу-

щения, были посвящены многочисленные исследования. Они с убе-

дительностью показали, что переживание боли человеком зависит

как от величины раздражения (прежде всего от его силы, длитель-

ности и качества), так и от индивидуальной реактивности организма,

функционального состояния нервной системы, зависящих, в свою

очередь, от ряда факторов, в том числе и психологических.

В ряду психологических факторов, имеющих большое значение

в переживании боли, следует прежде всего указать на следующие:

отвлечение внимания и сосредоточение на боли, ожидание боли; раз-

личные эмоциональные состояния - радость, горе, гнев; воспитан-

ные особенности личности - стойкость и выносливость к боли, изне-

женность и невыносливость; общественно-моральные установки, со-

держание и направленность жизненных отношений человека, опреде-

ляющих его отношение к боли.

Остановимся несколько подробнее на значении в переживании

боли факторов ожидания боли и отношения к ней, от которых в зна-

чительной степени зависят <пределы выносливости> к боли и воз-

можности ее преодоления.

Ожидание, <боязнь боли>, по М. И. Аствацатурову, является

примитивной формой эмоции страха вообще. <Боль и эмоция пред-

ставляются чрезвычайно тесно связанными общностью их биогенети-

ческих корней и тождеством их биологической сущности> . Обосно-

вывая это положение, М. И. Аствацатуров пишет, что функциональ-

ное назначение болевого чувства состоит не в дискриминативной

функции различения качества внешнего воздействия, а в аффектив-

ном переживании чувства неприятного, являющегося стимулом к уда-

лению от соответствующего объекта.

Отождествление болевой чувствительности с эмоцией вызвало

возражение ряда исследователей. Так, Б. Г. Ананьев (1940) ука-

зывает, что альтернативная постановка вопроса: боль - эмоция или

боль - ощущение - носит метафизический характер; она разры-

вает сенсорно-аффективное единство боли. Боль должна рассматри-

ваться как цельная реакция личности, выражающаяся как в субъек-

тивных переживаниях, так и в объективной деятельности.

В исследованиях 3. М. Беркенблит (1940, 1947), выполненных

под руководством Б. Г. Ананьева, было установлено, что даже при

весьма эмоциональном переживании боли в нем достаточно четко

выражены гностические компоненты, характерные для всякого дру-

гого рода ощущений. Несмотря на напряженное ожидание боли,

окрашенное эмоцией страха, испытуемые совершенно правильно оп-

ределяли силу раздражения и, несмотря на сознательную со стороны

экспериментатора дезориентацию испытуемого, сохранялась полная

адекватность ощущения. Было показано, что под влиянием представ-

ления о данном типе боли и возникающего на его основе напряжен-

ного ожидания боли, сильно эмоционально (отрицательно) окрашен-

ного, значительно повышалась чувствительность, чему соответст-

вовало уменьшение величины порогов болевой чувствительности.

Но, наряду с этим, повышалась и выносливость к боли, что выра-

жалось в увеличении размера верхних порогов болевой чувстви-

тельности. Это происходило благодаря включению в переживание

боли волевых механизмов: стремления испытуемых к осуществлению

намерений, формирующихся у них в процессе эксперимента (проверка

собственной выносливости, сравнение себя с другими испытуемыми

и т. д.). Данные 3. М. Беркенблит показывают значение представ-

лений о боли и образуемого на их основе ожидания боли в инди-

видуальном варьировании болевой чувствительности. Чувствитель-

ность к боли у испытуемых была тем выше, чем сильнее были ожида-

ние боли и связанное с ним эмоциональное и аффективное напряже-

ние. На значение в переживании боли жизненной установки чело-

века, определяемой его отношениями, указывают В. Н. Мясищев

(1944), Б. Д. Карвасарский (1969) и др.

Более ста лет тому назад знаменитый французский хирург

Dupuytren писал: <Каково же моральное отличие тех, кого мы ле-

чим в госпиталях, от лиц, получающих огнестрельные ранения?

Военный человек привык к тому, что он должен забыть о себе и семье

и что его ожидает перспектива быть искалеченным. Он считает себя

счастливым, если спасает себе жизнь, теряя конечность, и посколь-

ку он уверен в безопасности, то он мужественно, даже радостно встре-

чает скальпель хирурга. Но посмотрите на несчастного рабочего,

фермера, ремесленника, который является единственным кормильцем

большой семьи. Он подавлен страхом, его ожидает нищета, он в глу-

боком отчаянии, он потерял надежду, он с сожалением соглашается

на настояние хирурга. Не надо удивляться различию выраженности

чувства боли в этих двух случаях> .

На основании психологических исследований боли А. Н. Давыдова

(1940, 1947) также делает вывод об определяющем значении в пере-

живании боли отношения к ней человека. Она приводит пример

переживания боли двумя ранеными. В первом случае операция

была направлена на восстановление деятельности руки (изъятие

пули). Больной заявил: <Я ждал этой операции с нетерпением, это

был выход снова в жизнь>. Иной была установка второго раненого.

ждущего оперативного удаления руки ввиду наступившей гангрены:

<Мне казалось, что я не переживу этого дня, все померкло в моей

жизни>. Эти две установки резко отличались друг от друга, а от-

сюда иным было отношение к боли, иным эмоциональное пережива-

ние ее. В первом случае: <Я не помню, была ли сильная боль,

кажется нет>. Во втором случае: <Все было мучительно и больно,

с начала до конца, и до, и после>.

Овладение болью, по автору, должно включать в себя опре-

деленную организацию своей деятельности при переживании боли:

намеренное отвлечение внимания, дозирование двигательных раз-

рядов и т. д. На значение в овладении болью, в изменении <пре-

делов выносливости> к боли сознательной установки человека ука-

зывает Б. Г. Ананьев (1961). Именно в этом изменении <пределов вы-

носливости>, а не в абсолютной болевой чувствительности, по его

мнению, проявляется личность человека в ее отношении к боли.

Как при функциональных болях, так и при болях, в основе

которых лежат органические изменения, отношения личности (не

в возникновении, а в степени переживания боли) играют важную

роль. Наибольшей выраженности боль нередко достигает у больных

с личной неустроенностью, отсутствием цели, неразрешимыми конф-

ликтами.

Одна из наших больных, страдавшая истерией, жаловалась на

сильные боли в голове и пояснице. Причиной истерического невро-

за в данном наблюдении явилась длительная травмирующая боль-

ную ситуация в семье. Ее муж злоупотреблял алкоголем, был чело-

веком грубым и деспотичным. Пойти же на разрыв с ним больная

не хотела, так как, имея 2 детей, боялась остаться одна без ма-

териальной поддержки высокооплачиваемого мужа. При этом она

заявила: <Как я могу уйти от мужа, если у меня такие страшные

боли>. <Я не могу работать, а значит, и не смогу сама себя обес-

печить>.

Сосредоточивая на себе внимание больных, болевые ощущения

в подобных случаях используются как средство выхода из травми-

рующей ситуации, помогают больным уйти от разрешения реаль-

ных жизненных трудностей.

Большое психологическое и общемедицинское значение имеют

вопросы о так называемых психалгиях, или психических болях.

В зарубежной психосоматической литературе распространены психо-

логические трактовки психалгий (как чисто <психического> феноме-

на), в которых отрицание физиологических механизмов боли чаще

всего сочетается с рассмотрением ее возникновения с психоанали-

тических позиций . Боли придается чрез-

мерная роль в жизни человека. В ходе развития человека боль

и облегчение от боли, по мнению G. Engel, активно влияют на отно-

шения между людьми, формирование представлений о добре и зле,

награде и наказании, успехе и неудаче.

Однако отвергая психоаналитические концепции боли и призна-

вая недостаточность чисто психологических трактовок психалгий,

следует, вместе с тем, отметить, что эта проблема, в особенности в ее

клиническом и терапевтическом аспектах, едва ли может быть раз-

решена сегодня и с чисто физиологических позиций, хотя этим,

естественно, не отрицается большое значение данных, полученных

отечественными учеными, в особенности исследователями павловской

шкалы, для понимания механизмов возникновения психалгий. Опыты

А. Т. Пшоника (1952) явились первой серьезной попыткой подоб-

ного рода.

Нашими исследованиями психалгий было показано, что и в случае

психогенных болей не существует боли, лишенной материальной осно-

вы, вне <болевой системы>. Вместе с тем клинический опыт, в осо-

бенности опыт работы в отделении неврозов, свидетельствует о том,

что нередко переживание боли определяется не только и не столько

сенсорным, сколько эмоциональным компонентом, реакцией личности

на боль. В связи с этим особое значение приобретает правильная

клиническая оценка соотношения двух компонентов переживания

боли: сенсорного и эмоционального, установление своеобразного

коэффициента <психогенности боли>.

Основным в характеристике психогенных болей является не от-

сутствие сенсорного компонента (объективизация его в каждом слу-

чае зависит лишь от наших технических возможностей), а решаю-

щее значение в их переживании психического компонента боли,

реакции личности на боль. Содержательный анализ этой реакции

основывается на изучении конкретной жизненной истории больного,

особенностей его личности, специфики психотравмирующей ситуации

и их связи с симптомом [Карвасарский Б. Д., 1969).

В связи с указанным становится понятной роль психологических

воздействий в борьбе с болью, которая не может ограничиваться

одним лишь применением обезболивающих средств при всем их

значении для медицинской практики. Должны использоваться и раз-

нообразные психологические воздействия-от ободряющих акти-

вирующих, отвлекающих и успокаивающих их видов до применения

в необходимых случаях (например, при стойких алгических синдро-

мах психогенной природы) системы патогенетической психотерапии.

НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ И ИНТЕЛЛЕКТА

Мышлением называется процесс отражения в сознании человека

общих свойств предметов и явлений, а также связей и отношений

между ними. Мышление - это процесс опосредованного и обобщен-

ного познания действительности.

Важной особенностью процесса мышления является его связь

с речью. <Язык есть непосредственная действительность мысли>.

Мыслительная деятельность осуществляется с помощью ряда мысли-

тельных операций: анализа и синтеза, сравнения, обобщения и клас-

сификации, абстракции и конкретизации. Основу процесса мышления

составляют понятия, суждения и умозаключения.

В строгом смысле слова разделение познавательных процессов

на ощущение, восприятие, память, мышление является условным.

Уже в процессе ощущения и восприятия начинается, как это показали

недавние исследования, выделение и обобщение существенных приз-

наков, необходимых для восприятия объектов, сопоставления их

с другими объектами. У взрослого человека и восприятие, и память

пронизаны элементами мышления. Осмысленное восприятие , смысло-

вая память являются важными характеристиками любого процесса

восприятия и памяти.

Тем не менее, в отличие от других психических процессов мыш-

ление есть прежде всего процесс установления связей и отноше-

ний между предметами и явлениями окружающего мира.

Для советской психологии существенно признание связи мышле-

ния с потребностями, мотивами, отношениями, эмоциями [Выгот-

ский Л. С., 1960; Мясищев В. Н., 1960; Леонтьев А. Н., 1965; Зейгар-

ник Б. В., 1976, и др.]. Известный советский психолог С. Я. Рубин-

штейн (1958) отмечал, что <вопрос о мотивах... это по существу

вопрос об истоках, в которых .берет свое начало тот или иной

мыслительный процесс>

Указанное своеобразие мышления как психического процесса

необходимо иметь в виду для лучшего понимания особенностей его

нарушений при различных заболеваниях.

В данном разделе рассматриваются также интеллектуальные рас-

стройства. Интеллект и мышление тесно связаны, но они нетождест-

венны. Интеллект включает в себя приобретенные знания, опыт, спо-

собность к их дальнейшему накоплению и использованию при умст-

венной деятельности. Мышление является активной функцией интел-

лекта. Мыслительные операции анализа и синтеза, суждения, умо-

заключения являются самостоятельными категориями, но осущест-

вляются на основе интеллектуальных возможностей. Мышление -это

интеллект в действии.

Отграничение интеллекта от мышления является необходимым

в патологии. Хорошо известны клинические наблюдения с времен-

ным расстройством мышления при сохранности интеллекта, и.напро-

тив, в случае снижения интеллекта может наблюдаться относитель-

ная сохранность осуществления основных мыслительных операций.

Нарушения мышления и интеллекта у больных неврозами и псих-

астенией исследовались в нашей клинике Р. О. Серебряковой (1972,

/. Осведомленность

1. Понятливость

3. Арифметический

б. Словарный

1974) и И. Н. Гильяшевой (1969, 1974). Остановимся на результа-

тах, полученных И. Н. Гильяшевой, представляющих существенный

интерес в плане характеристики мышления и интеллекта больных

неврозами и акцентирующих внимание на некоторых вопросах,

имеющих принципиальное значение как для медицинской, так и об-

щей психологии.

И. Н. Гильяшевой исследованы 200 больных неврозами и псих-

астенией с помощью стандартизованного набора Векслера и методи-

ки Выготского-Сахарова. На рис. 5 и 6 представлены значения сред-

них величин вербальных и невербальных заданий у больных с разны-

ми формами неврозов и психастенией. По выполнению вербальных

заданий особенно резко различались больные истерией и психасте-

7 Шифровка

8. Недостающие детали

S. Кубши Кооса

10. Распаложете картинок

Рис. 6. Значения средних величин невербальных субтестов методики

Векслера у больных с разным> формами неврозов и психастенией. Условные

обозначения, как на рис. 5.

нией. Это относится прежде всего к заданию, требующему обобще-

ния понятий и характеризующему уровень абстракции и тип мышле-

ния (<сходство>). Невербальные задания все больные неврозами,

кроме больных неврастенией, выполняли значительно хуже, чем вер-

бальные. Здесь особенно высоко дифференцирующее значение субтес-

та <складывание фигур>, отличающее неврастению от всех других

форм неврозов. Относительно общую трудность для всех больных

неврозами, особенно неврастенией, представляли задания <арифу.е-

тическое>, <повторение цифр> и особенно <шифровка>, требующие

высокой концентрации внимания, собранности, а <шифровка> -

рией. Для больных психастенией было типично стремление решить за-

дачу за счет более полного и детального анализа уже имеющейся

информации, а не путем получения новой, даже тогда, когда такая

стратегия оказывалась непродуктивной. Больным неврастенией было

свойственно более равномерное по этапам и более гармоничное по

соотношению рассуждений и действия выполнение, обеспечившее

им наибольшую успешность, выразившуюся в безусловном преиму-

ществе во времени и относительном по количеству ошибок, которых у

больных неврастенией было лишь незначительно больше, чем

у больных психастенией.

Заслуживают также внимания ошибки выполнения задания по

методике Выготского - Сахарова и влияние эмоциональных пережи-

ваний при повторяющихся неудачах на вербальную и невербальную

деятельность. Аффективная дезорганизация при неудачах, выражаю-

щаяся в ухудшении выполнения задания, наблюдалась у большинст-

ва испытуемых, однако особенности этого ухудшения, качество оши-

бок и мотивация отказа от выполнения задания оказались специ-

фическими для больных с разными формами неврозов и психасте-

нией. Так для больных психастенией реакцией на ошибки являлась

<умственная жвачка> и трудность возвращения к практическому

действию. Типичными были и ошибки - чрезмерное усложнение

принципа классификации, создание сложной системы гипотез анали-

тически-абстрактного характера. Специфическими были поведенчес-

кие реакции, связанные с реально переживаемой фрустрацией -

попытки отказа от выполнения задания больные мотивировали своей

неспособностью, причину неудач склонны были объяснить своими

личными особенностями, т. е. их реакция на фрустрацию носила

так называемый интропунитивный (самообвиняющий) характер.

Сопоставление полученных по методике Выготского - Сахарова

результатов с данными исследований по методике Векслера показа-

ло, что применительно к больным неврозами тестовые стандартизо-

ванные методы должны быть дополнены приемами, позволяющими

выявлять особенности реагирования больных на трудности и неуда-

чи. Тем самым учитывается влияние зафиксированного, характер-

ного для разных форм неврозов типа реакции фрустрации на успеш-

ность и протекание интеллектуальной деятельности в условиях, при-

ближающихся к их реальным жизненным ситуациям. Кроме того,

методика Выготского - Сахарова, позволяя проследить за соотно-

шением действенного мышления в процессе выполнения одного зада-

ния, обнаруживает особые, специфические для больных истерией

формы невербального, мышления, способные обеспечить им в извест-

ной степени успешное приспособительное поведение.

Таким образом, существенной особенностью исследования, про-

веденного И. Н. Гильяшевой, является то, что интеллект больных

неврозами и психастенией рассмотрен в общей структуре их лич-

ности, особенности интеллектуальной деятельности выявлены в связи

с определенными личностными чертами и отношением к эксперимен-

ту. В этой работе показаны также целесообразность и преимущест-

ва сочетания качественного анализа интеллектуальной деятельности

с количественной оценкой результатов, в частности, позволяющей

использовать все возможности современных математико-статистичес-

ких методов.

Установленные в данном исследовании особенности интеллекту-

альной деятельности больных с разными формами неврозов и псих-

астенией, в равной мере характеризующие их личность, существенны

для. улучшения патогенетической и дифференциальной диагностики

неврозов и методов их психотерапии. Необходимо также подчеркнуть,

что результаты экспериментально-психологического исследования

больных неврозами, являющихся яркой моделью для изучения взаи-

моотношений интеллекта и личности, могут иметь значение для

общей и дифференциальной психологии.

Как и при неврозах, нарушения мышления при психопатиях,

реактивных психозах становятся понятными лишь в контексте осо-

бенностей личности, установок, отношений человека. Так, напри-

мер, В. В. Гульдан (1975, 1980)1 при исследовании психопатов ме-

тодиками <классификация> и <исключение предметов> показано,

что у значительной части испытуемых обнаруживались искажения

процесса обобщения и исключения. Выполняя методику, испытуемые

пользовались не только устойчивыми предметными значениями, но

и признаками, связанными с эмоционально-обусловленными пред-

почтениями. В группе истероидных психопатов эти искажения про-

цесса обобщения были особенно выраженными.

Особенности нарушений мышления у больных с реактивными пси-

хозами представлены в ряде работ Н. Н. Станишевской и ее сот-

рудников [Станишевская Н. Н., 1974, 1978]. Для этих больных ха-

рактерны полисистемность и кратковременность расстройств мысли-

тельной деятельности. На высоте заболевания отмечаются нару-

шения операционно-процессуальной и личностно-мотивационной сто-

рон мышления; гюсле выхода из реактивного состояния мыслительная

деятельность чаще всего норм авизуется. В качестве характерных

подчеркиваются резкая замедленность, ригидность и истощаемость

.мыслительных процессов у больных с реактивными психозами.

Нарушения структурного единства мотивационной и операционной

сторон мышления убедительно показаны С. И. Криворучко (1972,

1975) при изучении отдельных вариантов реактивного психоза.

Изменения смыслообразующеи функции мотива и обусловленные

ими расстройства целенаправленности мыслительной деятельности,

приводящие к нарушению ее операционной сферы, были характерны

прежде всего для больных с депрессивно-параноидным синдромом.

При астено-депрессивном синдроме на первый план выступали нару-

шения побудительной функции мотива, что выражалось в динами-

ческих расстройствах мышления, снижении его операционной сторо-

ны. У больных же с истеро-депрессивным синдромом в условиях, ког-

да ведущий смыслообразующий мотив просто замещался аффектив-

ной установкой, а волевое усилие оказывалось значительно снижен-

ным, наблюдался неустойчивый и противоречивый характер мысли-

тельной деятельности. Автор подчеркивает, что во всех этих случаях

нарушения операционной стороны мышления имели вторичную и гете-

рогенную природу. Это соответствует представлениям Н. Н. Стани-

шевской (1970) и других исследователей о наличии при реактив-

ных психозах своеобразной психогенной умственной недостаточнос-

ти. Восстановление мыслительной деятельности в динамике заболе-

вания, по данным С. И. Криворучко, также в основном определялось

ее личностно-мотивационным компонентом. Так, при истеро-депрес-

сивном синдроме в условиях судебно-психиатрической экспертизы

отмечалось большое число аггравационно-установочных результа-

тов, больные демонстрировали свою умственную несостоятельность.

.. Патологии мышления у больных шизофренией посвящены много-

численные исследования. В работах Л. С. Выготского (1932).

Г. В. Биренбаум (1934), Б, В. Зейгарник (1958) и др. содержатся

.указания на нарушения функции образования понятий, как сущест-

венную черту шизофренической психики, расстройства соотнесения

абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов анали-

тико-синтетической деятельности. Причем, как отмечалось С. С. Кор-

саковым, Л. С. Выготским, а позднее и другими авторами [Слу-

чевский Ф. И., 1976] , нарушения мышления на уровне понятий у боль-

ных шизофренией не исключают относительной сохранности фор-

мально-логических (алгоритмических) операций.

Особенности патологии мышления при шизофрении в последний

период наиболее полно отражены в работах Б. В. Зейгарник (1971,

1976), Ю. Ф. Полякова (1974) и их сотрудников [Тепеницына Т. И.,

1965, Лонгинова С. В., 1972; Критская В. П., Мелешко Т. К., 1978,

и др.].

Отсылая интересующихся к этим работам, а также к психиат-

рической (прежде всего общепсихопатологической) литературе,

коснемся здесь лишь некоторых наиболее характерных проявлений

нарушения мышления при шизофрении, по данным указанных выше

авторов. Чаще всего в качестве таковых рассматриваются разно-

плановость, резонерство, соскальзывания, причудливость ассо-

циаций и др.

Нарушение мышления, описанное Б. В. Зейгарник (1976) как

разноплановость, близко к таким понятиям, как <полисемантизм>,

<ослабление влияния контекстуальных ограничений> в работах со-

ветских и зарубежных исследователей [Лебединский М. С.. 1937;

Chapman J. et al., 1962] .Разноплановость выявляется чаще при

выполнении методик <классификация>, <исключение предметов>. На-

пример, в пробе на классификацию в качестве признаков, по кото-

рым она проводится, могут выступать, как отмечает Б. В. Зейгарник,

то свойства самих предметов, то личные вкусы, отношения, уста-

новки. Направленность на объективное содержание действия утра-

чивается, мышление больных становится разноплановым, суждения

о каком-то явлении протекают в разных плоскостях.

Т. И. Тепеницыной (1965) проанализированы особенности резо-

нерства у больных шизофренией - тенденции этих больных к мно-

горечивым непродуктивным рассуждениям, бесплодному мудрствова-

нию. .Для шизофренического резонерства типично сочетание иска-

жения уровня обобщения с нарушениями последовательности и кри-

тичности мышления. В структуре его обращают на себя внимание

слабость суждений, аффективные изменения и связанные с послед-

ними многоречивость, многозначительность, неуместный пафос вы-

сказываний. Отмечая, что в структуре резонерства нарушения соб-

ственно интеллектуальных операций не являются ведущими, автор

основное значение придает нарушениям личностного компонента мыс-

лительной деятельности, изменению отношения к окружающему,

неадекватной самооценке. Подчеркивается роль искажения мотива-

ционных установок в качестве фактора, непосредственно ответствен-

ного за формирование структуры данного нарушения.

Для мышления больных шизофренией ряд авторов считает харак-

терными так называемые <соскальзывания> [Зейгарник Б. В., 1962,

Рубинштейн С. Я., 1970, и др.]. Выполняя задания (особенно свя-

занные с такими методиками, как <классификация>, <исключение>

и др.), больной правильно решает задачу или адекватно рассуждает

о каком-то предмете, но неожиданно сбивается с правильного хода

мысли по ложной неадекватной ассоциации, а затем продолжает

задание, не исправляя допущенной ошибки; таким образом, в целом

суждения его оказываются лишенными логической последователь-

ности.

Определенным своеобразием отличаются и ассоциативные про-

цессы больных шизофренией. В исследовании, проведенном А. Л.

Скобцовой (1976) с помощью специальной методики, было отмече-

но значительное удлинение ассоциативной цепочки за счет отсутствия

жестких прочных связей и высокого числа однократно употребляе-

мых ассоциаций. Большая часть ассоциаций носила характер не-

стандартных, несущественных, что, как и нарастание показателя

энтропии, могло свидетельствовать о процессах дезорганизации,

беспорядочности в вероятностно-статистической структуре ассо-

циаций.

Для объяснения особенностей нарушения познавательной дея-

тельности при шизофрении, в частности мышления, как уже отмеча-

лось ранее, Ю. Ф. Поляковым (1974) была предложена гипотеза

об изменении избирательности мышления, детерминируемой различ-

ными факторами прошлого опыта. С целью проверки этой гипо-

тезы в ряде экспериментов изучались особенности актуализации

знаний больными шизофренией. При этом было установлено, что

при выполнении заданий на <классификацию>, <сравнение> и пр.

больные шизофренией актуализируют широкий круг малозначимых,

<латентных> признаков и отношений предметов, не используемых

Здоровыми. Происходит выравнивание значимости отдельных при-

знаков, существенных и несущественных, изменяется их вероят-

ностная оценка; больные могут считать существенными и те при-

знаки, которые маловероятны с точки зрения их прошлого опыта.

Возникающая при этом избыточность информации привлекается

втором для объяснения неэкономичности психической деятельности

больных шизофренией.

В дальнейших исследованиях Ю. Ф. Полякова и сотрудников

были получены новые данные, показавшие, что нарушения избира-

тельности актуализации знаний в качестве существенной особеннос-

ти познавательной деятельности больных шизофренией характер-

ны не только для них самих, но и для их ближайших родственников

без психической патологии. На основании этих данных указан-

ные изменения были отнесены к преморбидным. Критская В. П.,

Мелешко Т. К., 1977, и др.). Далее было показано, что степень

выраженности изменения избирательности знаний на основе прошло-

го опыта существенно не менялась по мере прогрессировання за-

болевания и не определялась выраженностью шизофренического де-

фекта Критская В. П,, Литвак В. А., 19801.

Во многих работах предметом исследования являлись нарушения

речи у больных шизофренией с расстройствами мышления. Б. N\.

Лейкиной и Ф. И. Случевским (1967) лингвистический анализ про-

веден применительно к двум группам больных - с шизофазией

и атактическим мышлением. Показано, что расстройства мышления

у испытуемых проявлялись в отклонениях от речевой нормы и в дру-

гих особенностях речи не только на семантическом, но и на граммати-

ческом, графическом и лексическом уровнях. С точки зрения авто-

ров, характерные особенности речевых нарушений могут быть исполь-

зованы в качестве диагностических признаков различных видов

расстройств мышления.

Вопрос об интеллектуальной деятельности больных шизофре-

нией далеко не новый и многократно обсуждался в литературе. В наи-

более ранних исследованиях указывалось, что у бредовых больных

наблюдается дефект интеллекта. Однако в дальнейшем было пока-

зано, что такое представление является неправильным. В исследо-

ваниях Р. О. Серебряковой (1972, 1974), в руководстве которыми

мы принимали участие, особенности интеллектуальной деятельности

больных шизофренией были предметом специального изучения. Об-

следование проводилось с помощью стандартизованного набора

Векслера. Всего было исследовано 100 больных шизофренией.

При анализе полученных результатов отмечено, что показатель

успешности выполнения заданий методики в целом не обнаружил

резких отклонений от нормы. Не было выявлено значительной раз-

ницы между вербальной и невербальной оценками.

Более четкие результаты удалось получить при качественном

анализе ответов больных. Отмечалось правильное выполнение труд-

ных заданий, но в то же время с легкими заданиями больные не

всегда справлялись. Нередко выполнение заданий сопровождалось

пространными рассуждениями, в которых больные были близки к пра-

вильному ответу, но достичь его не могли, затруднялись в выделе-

нии существенных признаков. У части больных выявлялись аутизм,

тенденция включать вопросы в структуру своих болезненных пере-

живаний.

Специальному анализу были подвергнуты особенности интел-

лектуальной деятельности больных с преобладанием апато-абуличес-

кнх и параноидных расстройств.

Больные первой группы безразлично относились к исследова-

" """"чпи с побуждением, неохотно, порой негатив-

но, на ошибки не реагировали, результатами не интересовались.

Анализ профиля показал снижение интеллектуальной деятельнос-

ти при выполнении заданий. В субтесте <осведомленность> боль-

ные использовали старые знания, давали правильные ответы на лег-

кие вопросы, со сложными не справлялись. На вопросы, связан-

ные с экономической, политической и социальной жизнью, не отве-

чали. Это особенно проявлялось в субтесте <понятливость>, где тре-

бовалось понимание определенных социальных явлений. Неспособ-

ность больных дать ответ на этот круг вопросов свидетельствовала

о социальной замкнутости, отгороженности от окружающих. При

выполнении субтеста <понятливость> выявлялось нарушение этичес-

ких и социальных норм поведения. Наиболее употребительные посло-

вицы больные трактовали правильно, в случае предъявления сложных

пословиц испытывали затруднения, объясняли их неправильно. На-

пример, пословицу: <Одна ласточка лета не делает> объясняли следу-

ющим образом: <Ласточки летают стаями> или <У ласточки крылья

и клюв красивые>. В задании <сходство> больные не выделяли глав-

ные существенные признаки, находили сходство предметов по мало-

вероятным, несущественным признакам. Так на вопрос <В чем сход-

ство собаки и льва?> отвечали: <Лев и собака курносые>,

Субтесты <кубики Кооса> и <сложение фигур> направлены на ис-

. следование конструктивного мышления. Тем не менее с кубиками

Кооса, по содержанию являющимися абстрактными, больные справ-

лились более успешно, и только с усложненными заданиями, для вы-

полнения которых необходимо было большее усилие, они не справ-

лялись.

В субтесте <сложение фигур> больные выполняли лишь первую

пробу - <сложение человечка>. С остальными не справлялись, до-

пускали нелепые решения, по отдельным признакам не <охватыва-

ли> фигуры целиком, складывали первые попавшиеся части фигуры,

.затем прикладывали остальные детали. Целенаправленность дейст-

вий отсутствовала, больные не выделяли существенных признаков

фигуры, информативная значимость всех частей фигуры для них была

одинакова.

В задании <последовательные картинки> затруднялись в уста-

новлении логической их последовательности, анализе каждой картин-

ки и соотнесении ее с другими. Юмора сюжетных картинок не улав-

ливали. Составить рассказ по картинкам не могли, перечисляя

только то, что на них нарисовано, не связывая в единое целое

содержание, порой допуская нелепости.

У больных шизофренией, отнесенных ко второй труппе - с пара-

ноидными расстройствами,- результаты отличались некоторыми

особенностями, обусловленными их клиническим своеобразне.м. Оин

хорошо включались в работу, некоторые по бредовым мотивам насто-

роженно относились к исследованию, интереса к заданиям не про-

являли.

Мышление больных с параноидным синдромом характеризовалось

способностью к выделению главных, существенных признаков,

затруднениями в анализе. Решения выносились по внешне сл\чай-

ribiM связям, порой нелепым, испытуемые не охватывали предмета или

вопроса целиком.

При анализе <профиля> этой группы больных видно, что они

неравномерно выполняли задания, с одними справлялись успешно,

с другими - значительно хуже, показывали низкие результаты.

Интеллектуальный уровень этих больных оказался также снижен-

ным. Разница между вербальной и невербальной оценками почти

отсутствовала. Относительно успешнее больные справлялись с суб-

тестом <осведомленность>, и в этом задании затруднения вызывали

вопросы, отражающие общественно-политическую сторону жизни.

Из группы вербальных заданий самые низкие результаты оказа-

лись в субтесте <понятливость>. В ответах на вопросы нередко

отражались бредовые переживания больных. Так, на вопрос <Как

бы Вы поступили, если бы нашли запечатанный конверт с адресом

и маркой?> больной отвечал: <Не поднял бы, вдруг что-нибудь опас-

ное в письме>.

При выполнении заданий <сходство> и <словарное> давали ши-

рокие пространные объяснения, были нередко близки к правиль-

ному ответу, но достичь его не могли.

Указывая недостающую часть изображения, больные часто вносят

в ответы свои бредовые переживания. Например, при рассматрива-

нии картинки, где изображен автомобиль, больные с бредом пресле-

дования нередко спрашивают: <За кем собирается ехать эта ма-

шина?> С кубиками Кооса справляются довольно быстро, средняя

оценка по этому заданию в пределах нормы. Трудность для них

представляет субтест <сложение фигур>. В этом задании на основа-

нии отдельных признаков не могут выделить целой фигуры, при со-

ставлении допускают нелепые решения, информативность существен-

ных и второстепенных признаков как частей целого для них отсут-

ствует.

При выполнении задания <последовательные картинки> затруд-

нялись в установлении логической связи между отдельными картин-

ками, содержание объясняют в плане своих бредовых переживаний.

Так, например, в задании <такси> больной с бредом ревности гово-

рит: <На этих картинках изображено, как жена изменяет мужу>.

Юмора сюжетных картин не понимают.

При сравнении средних оценок выполнения всех II заданий

методики Векслера больными обеих групп достоверных различий

между ними не получено, однако отмечается тенденция к более

низким результатам у больных с апато-абулическими нарушения-

ми. При отсутствии достоверных различий по средним оценкам

выполнения стандартизованного набора у исследованных групп

выявились качественные различия ответов, определявшиеся имею-

щейся психопатологической симптоматикой.

Все отмеченные выше проявления характерных нарушений мыш-

ления при шизофрении в виде резонерства, разноплановости, со-

скальзываний и др. в той или иной степени выраженности опреде-

лялись при качественном анализе результатов выполнения .заданий

методики Векслера исследованными больными.

88

В работе Р. О. Серебряковой (1974) представлены также осо-

бенности мышления и интеллекта у больных с органическими за-

болеваниями головного мозга. При выполнении заданий методики

Векслера больные справлялись лучше с вербальными заданиями,

чем с невербальными. Обращала на себя внимание большая раз-

ница между вербальными .и невербальными оценками. Ответы боль-

ных адекватны, с тенденцией к излишней конкретизации и детали-

зации. Особенно характерны вязкость, обстоятельность мышления

и склонность к детализации для больных, перенесших энцефалит.

Обнаруживая достаточный уровень обобщения, испытуемые в ряде

случаев не удерживали правильного способа решения и допускали

ошибки. В отличие от больных шизофренией, у которых отмечает-

ся искажение уровня обобщения, для больных с органическими

заболеваниями головного мозга более характерно его снижение.

Нередко при выполнении психологических заданий у больных с орга-

ническим заболеванием головного мозга наблюдается резонерство.

имеющее более конкретный (чем при шизофрении) характер и нося-

щее при снижении интеллектуальной деятельности и известной

аффективной сохранности компенсаторный характер,- так называ-

емое <компенсаторное резонерство> [Тепеницына Т. И., 1965].

С. Я. Рубинштейн (1970) отмечает, что при исследовании ассоциаций

у этих больных выявляется аспонтанность (называние того, что <пе-

ред глазами>).

Для больных с органическими заболеваниями головного мозга

характерна связь нарушений интеллектуальной деятельности

с нарастающей психической истощаемостью, сниженной сенсо-

моторной реактивностью. При <психоорганическом> синдроме они

утрачивают способность к высшим формам мыслительной деятель-

ности.

Значительная литература посвящена нарушениям интеллектуаль-

ной деятельности при локальных поражениях головного мозга

1Лурия A. P., Хомская Е. Д., 1962; Лурия A. P., Цветкова Л. С.,

1966; Лурия A. P., 1973]. Здесь остановимся лишь на результатах

исследования лиц с поражением лобных долей [Шауре М. О., Хом-

ская Е. Д., 1978]. Авторами отмечены у этих больных изменения

интеллектуальной деятельности как количественного (значительное

увеличение времени выполнения заданий и числа ошибок), так

и качественного характера. В отношении последнего представляют

интерес ошибки, допускаемые больными. Часть из них связана с со-

держанием деятельности и проявляется в нарушениях категориаль-

ного аппарата, трудностях актуализации понятий и оперирования

ими.

Второй тип ошибок (персеверативные ответы, соскальзывание

на привычные ассоциации, забывание предыдущего результата, заме-

на нужных ассоциаций случайными) обусловлен нарушениями в си-

стеме произвольного интеллектуального внимания или произвольной

регуляции интеллектуальной деятельности.

Описаны типичные изменения мышления у больных, страдающих

эпилепсией 13ейгарник Б. В.. 1976: Блейхер В. М., 1976, и др]

Замедленность, тугоподвижность, вязкость мышления эпилепти-

ков обусловлены изменением подвижности нервных процессов,

инертностью их психологической деятельности. Эти изменения мыш-

ления хорошо видны в ассоциативном эксперименте (увеличение ла-

тентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное по-

вторение одних и тех же ответов). Больные эпилепсией склонны

к чрезмерной обстоятельности, детализации; при экспериментально-

психологических исследованиях фиксируют внимание на несущест-

венных деталях, суждения их носят конкретно-ситуационный ха-

рактер, не понимают условности, юмора, не в состоянии выявить

существенные свойства предметов, раскрыть смысловые связи между

ними. В основе ряда этих нарушений находится наблюдающееся

у больных эпилепсией снижение процесса обобщения. Особенности

.мышления больных эпилепсией проявляются в их речи. Последняя

характеризуется замедлением темпа, речевыми штампами, олигофа

.зией, употреблением уменьшительных слов.

Наиболее характерным в плане расстройств мышления при трав-

матических поражениях головного мозга [Станишевская Н. Н., 1978]

является нарушение операционной стороны мышления при относи-

тельной сохранности личностно-мотивационной сферы. Обращает на

себя внимание прежде всего снижение уровня обобщений.

Мы не останавливаемся специально на описании расстройств

мышления при некоторых других заболеваниях: олигофрении, це-

ребральном атеросклерозе, иных сосудистых поражениях головного

мозга и т. п.,- хорошо описанных в существующей литературе,

в том числе опубликованной в последние годы. Отметим лишь, что

в гериатрической практике экспериментально-психологическое ис-

следование позволяет дифференцировать разные типы деменций

<; констатацией в одних случаях снижения интеллекта при сохран-

ности <ядра> личности (лакунарная деменция), в других - на-

рушения памяти в качестве основы слабоумия (амнестическая

деменция) либо преобладания диффузных изменений личности

в сочетании с общим психическим снижением (псевдопарали-

тическая деменция). Нередко возникает необходимость в диффе-

ренциации атеросклеротической деменций от болезни Пика и Альц-

геймера. При первой отмечается общее снижение интеллекта с ха-

рактерными изменениями эмоциональности, при второй - своеобраз-

ные выпадения речи, нарушения праксиса и гнозиса.

А. Д. Богдановой и соавт. (1967) изучались особенности мышле-

ния у больных, перенесших инфаркт миокарда (исследования прово-

дились на 2-м месяце болезни). Подчеркивается качественный, но

в ряде случаев стереотипный характер ях ассоциаций, нерезкие

интеллектуальные затруднения, утомление при интеллектуальном

напряжении, снижение продуктивности. С учетом полученных данных

авторы обращают внимание на необходимость врачебного контроля

не только за физической нагрузкой, но и умственным напряжением

больных, целесообразность ее дозирования и постепенного нараста-

ния с учетом клинического состояния больных и результатов

экспериментально-психологического исследования.

Знание особенностей расстройств мышления при различных

заболеваниях существенно для целей их диагностики, особенна

в начальных стадиях болезни (например, неврозов и неврозоподоб-

ных форм шизофрении, неврозов и органических заболеваний го-

ловного мозга, последних и шизофрении), а также должно учиты-

ваться при планировании наиболее адекватных лечебно-восстано-

вительных программ.

РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ

Память - это психический процесс запоминания, сохранения

и последующего воспроизведения прошлого опыта.

В последние десятилетия интенсивные исследования мнестических

процессов осуществлялись в нескольких аспектах - психологичес-

ком, нейрофизиологическом, биохимическом, кибернетическом. Важ-

ную роль в углублении представлений о механизмах памяти сыгра-

ли патопсихологические и нейропсихологические исследования

[Лурия A. P., 1974; Зейгарник Б. В., 1976, и др.]. В то же время

дальнейшая разработка мнестических процессов для собственно ме-

дицинских целей: патогенетической и дифференциальной диагностики

болезней, осуществления наиболее эффективных лечебно-восстано-

вительных программ - опирается на ряд принципиально важных

положений общепсихологической концепции памяти. Ведущим в этой

концепции является представление о памяти как психическом про-

цессе, детерминированном деятельностью личности, с присущими ей

мотивированностыо, направленностью и опосредованностью. Качест-

ва памяти определяются степенью участия соответствующего мате-

риала в деятельности субъекта, значимости его для достижения

предстоящих целей [Выготский Л. С., 1960; Леонтьев А. Н., 1975;

Зинченко П. И., 1-961, и др.].

Отмеченная личностно-мотивационная обусловленность мнести-

ческих процессов отчетливо выступает при рассмотрении особен-

ностей памяти у больных неврозами и реактивными психозами,

.т. е. при заболеваниях, в механизмах развития которых ведущи-

ми являются личностно-мотивационные и эмоциональные расстрой-

ства.

Одной из наиболее характерных особенностей памяти у больных

неврозами является нередкая диссоциация между степенью выра-

женности жалоб на снижение памяти и противоречащими им дан-

ными наблюдения за поведением больных в клинике. Хорошая память

на прошлые и текущие события, значимые для пациента и вклю-

ченные в психогению, нередко контрастирует с результатами экспе-

риментально-психологического исследования памяти у тех же боль-

ных. При оценке этих результатов существенное значение приобре-

тает учет отношения больных к эксперименту. Показатели памяти

окажутся при неврозе различными, например, в случае установ-

ки на роль тяжелого <органического> больного и у пациента, стре-

мящегося <доказать>, что он не страдает психическим заболеванием.

Результаты выполнения заданий на память больных неврозами,

отмечает D. Wechsler (1944), их успехи и ошибки почти непредска-

зуемы. Они часто делают ошибки на легких цифровых сериях и вы-

полняют более тяжелые; нередко повторяют столько же, а иногда

и больше цифр в обратном порядке, чем в .прямом. Для больного

неврозом, указывает автор, каждая задача равносильна вызову

он боится впечатления, которое может произвести на исследователя,

поэтому часто бывает <сверхкритичным>, <заблокированным>.

В литературе указываются и некоторые относительно характер-

ные особенности памяти у больных неврозами. Н. М. Литвинова

Л. Г. Горбатко (1976) на основании проведенных исследований

приходят к выводу о том, что кривая запоминания серии слов

больных неврозами существенно отличается от таковой у здоровых.

Она носит неустойчивый характер, больной <забывает> слово, кото-

рое он только что произносил; многие больные нередко повторяют

одно и то же слово несколько раз, не исправляя допущенную ошибку

В качестве одной из особенностей воспроизведения слов больными

неврозами отмечается выраженность у них <фактора края>- практи-

чески все больные на протяжении исследования начинали воспроиз-

ведение серии с первых слов.

По данным Г. А. Аминева (1978), показатели вариации и спект-

ральных характеристик колебаний объема памяти являются чувст-

вительным индикатором невротического состояния, превышая наблю-

дающиеся и в норме колебания показателей памяти у одного и того

же испытуемого.

. И. Н. Гильяшева (1969) показала, что больные неврозами по

субтесту <повторение цифр> методики Векслера в целом характери-

зуются относительно более низкими результатами (сравнительно

с рядом других субтестов), что объясняется снижением у них не толь-

ко непосредственной памяти, но и способности к концентрации внима-

ния. Снижение памяти и внимания у больных неврозами часто рас-

сматривается как отражение внутреннего беспокойства и тревоги.

В сопоставлении со здоровыми у больных неврозами выявлено

достоверное снижение не только непосредственного, но и отсрочен-

ного воспроизведения предъявляемых стимулов-у 81,6% боль-

ных [Каменецкая Б. И., Алексеев В. В., 1976].

Что касается особенностей нарушения памяти у больных с разны-

ми формами неврозов, то И. Н. Гильяшевой достоверных различий

между больными с тремя основными формами неврозов не получено.

У больных неврастенией, с доминирующими в ее клинической

картине астеническими проявлениями (<астенический невроз>), обра-

щает на себя внимание недостаточность произвольного воспроизве-

дения, уменьшающаяся с ослаблением степени астении. В этом слу-

чае нарушения памяти отражают общее снижение умственной рабо-

тоспособности, ее истощаемость.

В соответствии с ожидаемым результатом у больных с выражен-

ными эмоционально-аффективными расстройствами (депрессивный

и фобический синдромы) выявлены и относительно более значитель-

ные нарушения памяти [Каменецкая Б. И., Алексеев В. В., 1976]

Больные психастенией, обследованные в нашей клинике, характе-

ризовались более высокими показателями выполнения субтеста

<повторение цифр>, что достоверно отличает эту группу от больных

неврастенией и истерией. В этой связи представляют интерес особен-

ности памяти у лиц, склонных к формированию навязчивостей (анан-

кастических личностей). Как указывает G. Reed (1977), у относя-

щихся к этой группе лиц отмечены лучшие результаты в воспроизве-

дении ближайших по времени событий, отражающих более высокий

уровень их внимания. В то же время они несостоятельны в том,

что касается реинтеграции собственно личностных воспоминаний. Ав-

тор не подтвердил гипотезы о возможном наличии у этой категории

больных <высшей памяти>, <гипермнезии>, что могло бы способство-

вать пониманию механизмов обсессивных проявлений.

В уже упоминавшейся работе С. И. Криворучко (1975) приведе-

ны результаты исследования памяти у больных реактивным психо-

зом (объектом изучения являлись главным образом больные с тремя

синдромами реактивной депрессии: депрессивно-параноидным, асте-

но-депрессивным и истеро-депрессивным).У больных депрессивно-

параноидным и астено-депрессивным синдромами в остром перио-

де наблюдались выраженные расстройства оперативной, кратко-

временной, отсроченной и опосредованной памяти. Так, 10 слов,

предложенных для запоминания, большинство больных не воспроиз-

водили полностью даже после 10-кратного предъявления. Объем

кратковременного и отсроченного запоминания слов в среднем рав-

нялся 4 словам. (Здоровые испытуемые после 3-го предъявления

воспроизводили все слова, отсроченно - 9-10 слов). Крайне затруд-

ненным было также опосредованное запоминание: опираясь на свои

зарисовки, спустя час больные воспроизводили 2-3 слова из 10 пред-

ложенных. В остром периоде у больных с истеро-депрессивным

синдромом была дезорганизована вся мыслительная деятельность,

в том числе мнестическая сфера. Автор отмечает, что выход боль-

ных этой группы из реактивного психоза сопровождался тенденцией

к длительной фиксации расстройств острого периода, что и выявля-

лось в экспериментально-психологическом исследовании. По мере об-

ратного развития заболевания и при восстановлении нормальной

иерархии мотивов и установок отмечались значительное восстановле-

ние мнестических функций у больных с депрессивно-параноидным

синдромом и нормализация их у больных с астено-депрессивными

проявлениями, свидетельствующая о транзиторном характере мнес-

тических расстройств.

В работе A. Balestrieri и соавт. (1974) подчеркиваются некото-

рые общие признаки психогенных амнезий. Обычно они характе-

ризуются нерезко очерченным началом, следуют за психотравмирую-

щими переживаниями, парциальны, в период забытого вкрапливают-

ся восполняемые в последующем события. Истерические амнезии рас-

сматриваются как вариант психогенных.

Отметим, что при реактивных истерических неврозах наблюдают-

ся так называемые <системные амнезии>, когда амнезия распрост-

раняется только на те события, которые включены в психотравми-

рую1ду10, патогенную для больного ситуацию. Такое избирательное

забывание субъективно тягостных для пациента событий и обстоя-

тельств его жизни называют также кататнмной амнезией. Реже

<системные амнезии> встречаются и при других формах неврозов.

По данным ряда авторов [Гильяшева И, Н., 1974; Криворуч-

ко С. И., 1975, и др.] , у больных шизофренией значительных наруше-

ний оперативной, кратковременной, отсроченной и опосредованной

памяти не выявляется. Отсутствуют, в частности, и достоверные

различия в показателях выполнения субтеста <повторение цифр>

методики Векслера между больными шизофренией и неврозами. На-

блюдаемое у больных шизофренией ухудшение памяти может иметь

вторичный характер, в том числе обусловленный снижением воле-

вого усилия. Некоторые из отмеченных выше особенностей памяти

при неврозах, по данным литературы, характерны и для больных

шизофренией: ошибки на легких цифровых сериях и правильное

выполнение более тяжелых серий, лучшее запоминание цифр в обрат-

ном порядке, чем в прямом, и т. д. Наибольшие различия могут

выявляться у больных шизофренией сравнительно со здоровыми

в воспроизведении семантически организованного материала [Rus-

sel P., Beekhuis M., 1976). Авторы предлагали больным шизофре-

нией рассортировать по любому принципу 30 карточек с напечатан-

ными на них словами, а затем воспроизвести эти слова. Результаты

больных шизофренией были хуже, чем у здоровых испытуемых. Сле-

довательно, на воспроизведение оказывала влияние смысловая орга-

низация материала.

О необходимости учета мотивационного компонента в структуре

памяти, в том числе при оценке мнестической сферы у боль-

ных шизофренией, свидетельствуют ставшие уже классическими ис-

следования Б. В. Зейгарник (1927). Используя <феномен воспроиз-

ведения незавершенных действий>, автор показала, что незавер-

шенные действия воспроизводились значительно лучше, чем завер-

шенные. В то же время у больных шизофренией, в психическом стату-

се которых отмечались эмоциональная вялость, искажение мотивов,

не было отмечено лучшего воспроизведения незавершенных действий.

Если у здоровых испытуемых отношение воспроизведения незавер-

шенных действий к завершенным равнялось 1,9, то у больных с прос-

той формой шизофрении-только 1,1.

В работе Д. Гайлене и соавт. (1980) отношение воспроизве-

дения незавершенных действий к завершенным составило в груп-

пе здоровых - 1,41, у больных шизофренией с аффективно-бредовым

синдромом-1,10, неврозо- и психопатоподобной шизофренией-

1,29, что соответствует степени выраженности нарушений мотиваци-

онной сферы у исследованных больных (большая эмоциональная

вялость и искажение мотивов у пациентов первой группы).

Выраженные мнестические расстройства наблюдаются при орга-

нических заболеваниях головного мозга. Особенно яркие нарушения

памяти характерны для больных со своеобразным амнестическим

синдромом, описанным впервые С. С. Корсаковым (1890) и получив-

шим название корсаковского психоза. Он наблюдается при хрони-

ческом алкоголизме, травмах и других заболеваниях. В исследова-

ниях последних лет было показано, что наиболее типичные

картины корсаковского синдрома возникают при острых мозговых за-

болеваниях, сопровождающихся поражением диэнцефального отдела

и правого полушария [Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А.. 1977].

Характерными особенностями корсаковского синдрома являются на-

рушения непосредственной памяти в виде забывания текущих собы-

тий, происходящих после развития заболевания (антероградна.я

амнезия), выпадение из памяти событий, предшествовавших забо-

леванию (ретроградная амнезия), при сохранности памяти на собы-

тия далекого прошлого, конфабуляции в отношении текущих собы-

тий, дезориентировка в месте и времени, а также ряд личностно-

эмоциональных нарушений в виде благодушия, некритичностнк на-

рушениям памяти и др.

Как отмечает Б. В. Зейгарник 1976), пр.и экспериментально-

психологическом исследовании непосредственной памяти у таких

больных обнаруживается низкое <плато> без наращивания. Один

из исследованных автором больных из 5 предъявленных слов вос-

произвел после 5-кратного предъявления лишь последнее. Примене-

ние опосредования не улучшило запоминания: пациент из 10 слов

запомнил лишь 2 слова, при том, что сам процесс опосредования

был ему доступен. Не смог больной воспроизвести и сюжет простого

рассказа. Ссылаясь на результаты своих исследований, а также

данные других авторов, Б. В. Зейгарник приходит к выводу, что

при корсаковском синдроме имеют место затруднения процесса

воспроизведения, а не слабость образования следов: это согласует-

ся с данными А. Р. Лурия о том, что нейрофизиологическими ме-

ханизмами корсаковского синдрома являются нарушения ретроактив-

ного торможения.

В ряде исследований приводятся результаты изучения памяти

у больных с поражением днэнцефально-лимбических структур [Ли-

твинова Н. M., Горбатко А. Г., 1976, и др.]. У лиц с указан-

ной патологией кривые запоминания не имеют характера посте-

пенно восходящей линии, как это наблюдается в норме, а пред-

ставляют собой ломаные линии, отражающие колебания и периоди-

ческое снижение числа воспроизводимых слов. Кривая запоминания

приближается к <плато>, когда больной несколько раз произносит

одно и то же количество слов, без наращивания их числа.

Некоторые авторы [Михеев В. Ф., 1967, и др.] подчеркивают,

что при органических поражениях корково-подкорковых структур

головного мозга в наибольшей степени страдают процессы произ-

вольного воспроизведения и сохранения, вменьшей степени - запо-

минания и узнавания.

Полагают, что нарушения памяти у больных с органической

патологией головного мозга обусловлены прежде всего первичным

поражением неспецифических активирующих лимбических систем

и нарушением корково-подкорковых взаимоотношений. Характерна

связь нарушений памяти с нарастающей психической истощаемостью

и снижением сенсорно-моторной реактивности.

Для диагностических целей и понимания всей сложности меха

низмов мнестических расстройств большое значение имеют исследо-

вания по выявлению своеобразия расстройств памяти при локаль-

ных поражениях мозга. Так, у больных с поражением лобных долей

мозга сопоставление между собой процессов произвольного и не-

произвольного запоминания показало [Лурия A. P., 1974; Канарей-

кин К. Ф. и др., 1976; Киященко Н. К., Московичюте Л. Л., 1976],

что произвольное запоминание, требующее удержания намерения

и контроля за выполнением деятельности, оказывается грубо нару-

шенным. В то же время показатели непроизвольного запоминания

соответствуют нижней границе нормы. У больных же с затылочной

локализацией очага поражения больше изменено отставленное вос-

произведение, что, возможно, связано с необходимостью длительного

поддержания состояния бодрствования, энергетического воздействия

на кору со стороны подкорковых образований. Самые выраженные

нарушения памяти наблюдаются при поражениях медиобазальных

отделов височной доли.

Расстройства памяти характерны для эпилепсии. В начале забо-

левания ухудшается способность к произвольному воспроизведению,

на последующих этапах нарушаются также процессы запоминания

и сохранения. Количество воспроизводимых слов из предъявляемой

серии с каждым последующим повторением либо незначительно

увеличивается, либо остается прежним. При более глубоких нару-

шениях памяти кривая запоминания носит торпидный характер

Как было уже отмечено ранее, у больных эпилепсией обнаружен

несколько неожиданный факт снижения эффективности опосредован-

ного запоминания по сравнению с запоминанием непосредственным.

Согласно данным Л. В. Петренко (1976), это может быть объяснено

повышенной инертностью и гипертрофированным желанием этих

больных отобразить все детали, представленные на карточке.

Значительные расстройства памяти отмечаются также у олиго-

френов. Вопреки распространенному мнению у олигофренов нару-

шена не только смысловая, но и механическая память [Ефре-

мов К. Д., Поппе Г. К., 1976]. Расстройства памяти носят тем более

выраженный и тотальный характер, чем моложе пациент. Для астени-

ческой формы олигофрении авторы считают более характерной гру-

бую недостаточность памяти в процессе приобретения навыков чте-

ния, письма и счета и частые ошибки памяти; при стеническоН

форме установлены более выраженные расстройства долговремен-

ной памяти.

Многочисленные исследования были посвящены изучению осо-

бенностей нарушения памяти у больных с сосудистыми заболева-

ниями головного мозга. Для церебрального атеросклероза [Блейхер

В. М., 1976; Мельникова Т. В., Семенов А. В., 1978. и др.] в на-

чальной его стадии характерны замедленное воспроизведение и труд-

ности либо только непосредственного воспроизведения серии слов

(6 слов больные воспроизводят лишь на 4-5-й раз), либо отсрочен-

ного воспроизведения, в опытах с однородной интерференцией - лег

кая тормозимость следов. Использование смысловых связей помога-

ет этим больным в какой-то мере компенсировать дефекты запоми-

нания.

В случае относительно более выраженного атеросклероза и при

наличии деменции еще более грубо нарушено воспроизведение

(снижение кривой запоминания, невозможность воспроизведения се-

рии из 6 слов и отсроченного воспроизведения группы слов). У по-

добных больных наблюдаются явления контаминации, конфабуля-

ции, учащение персевераций. При резко выраженном церебральном

атеросклерозе и атеросклеротической деменции отмечается грубое

снижение степени запоминания не только отдельных слов, не свя-

занных в смысловом отношении, но и фраз-рассказов, т. е. речевого

материала, в смысловом отношении организованного. В. М. Блейхер

и Ю. А. Машек (1976) указывают, что по мере утяжеления цере-

брального атеросклероза различные мнестические функции ухудша-

ются в определенной последовательности. В начальных стадиях забо-

левания страдает номинативная функция, далее хронологизирующая

и фабулирующая, а в случае далеко зашедшего атеросклероза -

идентифицирующая сторона памяти.

Особенно выраженные расстройства памяти типа прогресси-

рующей амнезии наблюдаются у больных с сенильным слабоумием

(амнестическая деменция) и болезнью Альцгеймера. Кривая запоми-

нания носит характер низкого <плато>, типична фиксационная

амнезия (больной не может запомнить даже имя лечащего врача).

При болезни Пика, в начальных стадиях ее, в отличие от болезни

Альцгеймера, значительных первичных расстройств непосредствен-

ного запоминания не отмечается, нарушения памяти длительное

время обусловлены снижением активного внимания.

Описаны изменения памяти у больных гипертонической бо-

лезнью [Резникова-Т"Н., 1974]. У компенсированных и субкомпен-

сированных гипертоников установлено лишь незначительное сниже-

ние показателей кратковременной памяти. Вместе с тем исследова-

ния, выполненные с помощью <двойного> теста, позволяющие делать

заключение об условиях реализации мнестических процессов, глав-

ным образом на уровне психической активности, свидетельствуют

о снижении показателей этого теста по сравнению со здоровыми.

У больных гипертонической болезнью отмечается также крайняя не-

устойчивость показателей <двойного> теста в течение дня и недели.

У больных в резидуальном периоде инсульта выявлены снижение

запоминания, удержания и истощаемость памяти. Нарушенной

оказалась как кратковременная, так и долговременная память

[Каменецкий В. К., 1978].

У лиц, перенесших инфаркт миокарда (исследования проводи-

лись на 2-м месяце болезни во время рубцевания инфаркта), память

отклонялась от нормы незначительно, кривая запоминания имела тен-

денцию к повышению. Значительное снижение памяти установлено

лишь у больных, в анамнезе которых отмечены длительная гипер-

тоническая болезнь и выраженный общий атеросклероз [Богда-

нова А. Д.

Большое значение исследования памяти имеют при многих сома-

тических заболеваниях, особенно с длительным хроническим тече-

нием, сопровождающихся астенией.

В то время как состояния гипомнезии и амнезии встречаются

при самых различных заболеваниях, стойкие усиления памяти

(гипермнезия) наблюдаются редко, главным образом при маниакаль-

ном возбуждении,- у больных с маниакально-депрессивным психо-

зом и иногда психозами инфекционной природы.

Во многих работах особенности памяти у больных с различной

патологией исследовались в динамике болезни, под влиянием фарма-

кологических и иных лечебно-восстановительных воздействий

[Резникова Т. Н., 1974; Тибилова А. У. и др., 1974; Криворучко С. И.,

1975; Каменецкий В. К., 1976; Кизеев Я. Я., 1976; Садов О. Г., 1976;

Вассерман Л. И" Тец И. С., 1981]. Очевидна ценность подобных

исследований для изучения механизмов нарушения памяти и прогно-

зирования эффективности лечения.

НАРУШЕНИЯ ВНИМАНИЯ

Внимание в психологии рассматривается как направленность

психической деятельности, сознания человека на определенные

предметы и явления. В отличие от познавательных процессов

(восприятие, память, мышление) внимание в своих высших формах

выступает в качестве одной из функций произвольной регуляции

психической деятельности человека [Выготский Л. С., 1928; Анань-

ев Б. Г., 1946; Гальперин П. Я" 1958; Добрынин Н. Ф., 1963,

1971, и др.).

Основными свойствами внимания являются объем, переключае-

мость, устойчивость, концентрация и избирательность. Показатели

внимания отдельного человека могут варьировать в зависимости

от утомления и общего состояния организма, условий среды, отно-

шения человека к соответствующей деятельности и др.

Нарушения внимания обычно наблюдаются при психогенно и

соматогенно обусловленных астенических состояниях, весьма своеоб-

разно проявляются при ряде локальных поражений головного мозга,

некоторых психических заболеваниях.

Исследуя активное внимание у больных неврозами (концентра-

цию и переключаемость его), С. В. Дворяк и В. Д. Иващенко (1974)

установили существенное его снижение.

Относительно общую трудность для всех больных неврозами,

по данным И. Н. Гильяшевой (1969), представляли задания <ариф-

метическое>, <повторение цифр> и особенно <шифровка> (субтесты

методики Векслера), требующие высокой концентрации внимания.

Результаты больных неврозами по этому последнему субтесту

оказались ниже результатов всех других заданий и результатов

нормы.

На снижение активного внимания у больных неврастенией, по

данным экспериментально-психологического исследования, указыва-

ют также Н. М. Литвинова и Л. Г. Горбатко (1976).

В работе Л. Д. Малковой (1978), выполненной под нашим руко-

дством, специальному анализу были подвергнуты данные, полу-

нные при исследовании больных неврозами с помощью оценочной

калы астении, состоящей из 42 симптомов-признаков. В основное

кольцо взаимосвязанных признаков (в рамках корреляционной плея-

ды) наряду с симптомами, подчеркивающими собственно астениче-

ские проявления (<я испытываю общую слабость>, <я чувствую

себя усталым>, <когда я просыпаюсь утром, то не чувствую себя

свежим и отдохнувшим>, <меня утомляют люди>), вошли признаки,

указывающие на снижение активного внимания - <мне трудно со-

средоточиться на каком-либо вопросе или задаче>-и памяти-

<я забывчив>.

При изучении Е-волны (волна <ожидания> Walter), которая

в определенной мере характеризует активное внимание, оказалось,

что она регистрировалась в ЭЭГ больных неврозами с астеническими

проявлениями реже (68,9%),чем у здоровых (94,7%) [Бобкова В. В.,

-Малкова Л. Д" Щукина Н. В., 1976; Малкова Л. Д., 1978; Бобко-

ва В. В., Щукина Н. В., 1979]. В основном наблюдались волны с

- плавным подъемом восходящего фронта и пологой, а нередко и за-

тяжной нисходящей частью. Амплитуда регистрируемых волн была

снижена (11,3 мкВ, в норме 14,4 мкВ), а время ответной двига-

тельной реакции увеличено по сравнению с нормой (407 мс, в норме

225 мс), что в соответствии с современными представлениями может

говорить о снижении активного внимания.

Отмечены некоторые особенности характеристик Е-волны у боль-

ных с разной степенью выраженности астенических проявлений

по данным оценочной шкалы. Так, у лиц с меньшей шкальной

оценкой и, следовательно, относительно меньшей выраженностью

астенических проявлений амплитуда Е-волны лишь несколько ниже,

чем у здоровых ..людей, а латентный период ее и двигательной

реакции удлинен. У больных же с большей шкальной оценкой

е-волна в основном была низкоамплитудной, часто не прерывалась

императивным сигналом, имела более продолжительный латентный

период, в особенности двигательной реакции.

Обращает на себя внимание, что выраженные изменения Е-волны

установлены у пациентов не только с неврастенией, но и с истерией.

у больных с неврозоподобными вариантами органических заболе-

Ваний головного мозга встречаемость Е-волны в ЭЭГ была ниже,

чем у больных неврозами,-31,4%; волны развивались с большим

запаздыванием (латентный период - 530 мс, время ответной двига-

льной реакции возрастало до 490 мс). Эти .изменения Е-волны,

ж указано выше, свидетельствуют об ослаблении активного вни-

ния более выраженного у больных с

таническими заболеваниями головного мозга.

В нашей совместной работе с В. В. Бобковой, Н. В. Щукиной

исследовалась динамика

основных характеристик Е-волны в процессе лечения больных невро-

зами (главным образом методами психотерапии). При клиническом

улучшении в состоянии больных Г-волна встречалась в ЭЭГ чаще,

повышалась ее амплитуда, особенно в лобных областях, изменялась

форма волны, чаще отмечались волны с более крутым спадом,

отмечалось и укорочение латентного периода ответной двигатель-

ной реакции.

Наблюдались также определенные закономерности в особен-

ностях изменения КГР при изучении Е-волны. Как известно, Е-волна

развивается в интервале между предупреждающим сигналом (звук)

и пусковым подкрепляющим стимулом (вспышка света). Инструк-

ция о необходимости ответить двигательной реакцией на появление

второго стимула придает последнему определенную сигнальную

значимость. После первого стимула мозг как бы оценивает интервал

времени, через который включается второй подкрепляющий сигнал,

и подготавливается к его восприятию [Воронин Л. Г., Конова-

лов В. Ф., 1976). Вначале КГР большей частью возникает до

появления второго сигнала с неустойчивым латентным периодом

(1,3-1,7 с), как бы свидетельствуя об определенной неуверенности

больных и о неполной готовности к принятию этого стимула и двига-

тельному ответу. Это подтверждается и удлинением латентного

периода ответной реакции. В конце исследования, после курса лече-

ния, КГР возникала обычно сразу после двигательной реакции или

не появлялась совсем, отражая, вероятно, процесс принятия решения.

Указанные изменения наблюдались наряду с улучшением выражен-

ности и нормализацией Е-волны, особенно отчетливо в лобных об-

ластях коры, что, с одной стороны, подтверждает представление

о важной роли этих отделов мозга в регуляции психических процес-

сов и выполнении функций, лежащих в основе сложных форм пове-

дения [Лурия A. P., 1973; Прибрам К. Н., 1969], с другой стороны,

свидетельствует о повышении активного внимания больных и уверен-

ность в своих действиях.

Особенности внимания у больных шизофренией представлены

в работе Т. Д. Савиной (1980). Установлено снижение активного

произвольного внимания, в частности таких его динамических

характеристик, как устойчивость и переключаемость, причем эти

расстройства нарастали по мере увеличения дефекта, отражая

общее снижение психической активности.

Своеобразный характер имеют расстройства способности пере-

ключения внимания, наблюдающиеся при локальных поражениях

головного мозга. Так, у больных с поражением лобных долей нередко

возникают повторное выполнение, персеверация одного и того же

действия, затруднения в переключении внимания на новое действие

[Лурия A. P., 1962]. Постукивая, например, карандашом по столу

в определенном ритме (два сильных удара, один слабый), эти боль-

ные не могут переключиться на новый ритм (два слабых удара,

один сильный и т.п.) и продолжают стереотипно отстукивать

ритм, предъявленный для повторения первым. Сходная картина

наблюдается при повторении больными с лобными поражениями

рядов слогов, слов (би - ба - бо, дом - кот - стол) при перемене

последовательности их предъявления в ряду (например, бо-ба-

би, ба-би- бо, кот - дом - стол). Больные продолжают настой-

чиво воспроизводить первую по порядку предъявления последова-

тельность слогов или слов.

Расстройства внимания обычны для больных с травматическими

сосудистыми заболеваниями головного мозга. Н. Ф. Евсеев и

Врачева (1978), исследуя больных с травмами головного

мозга с помощью пробы Пьерона-Рузера, у 45 из 84 (53,5%)

испытуемых наблюдали ошибки и удлинение времени выполнения

ее до 10 мин (при норме- 1 мин 15 с без ошибок). Эти данные

свидетельствуют о неустойчивости внимания, неспособности к дли-

тельной его концентрации и об утомляемости.

На снижение концентрации и устойчивости внимания у больных

с диэнцефальными расстройствами указывает М. А. Докучаева

(1967). Подобные же нарушения внимания, по ее данным, отмеча-

ются у больных с далеко зашедшими стадиями хронического алко-

голизма.

Расстройства внимания типичны для больных с церебральным

атеросклерозом. Уже при начальных явлениях церебрального

атеросклероза у больных обнаруживается быстрая утомляемость,

проявляющаяся колебаниями внимания, невозможностью сосредото-

чения на исследовании [Мельникова Т. В., Семенов А. В., 1978].

Снижение внимания у лиц с начальными явлениями церебрального

атеросклероза отмечают Б. И. Парменов-Трифилов и соавт. (1978).

При сложной дифференцировочной работе с черно-красными табли-

цами у исследуемых отмечались персеверация, значительно выражен-

ная дивергенция рядов, нарушение дифференцировки цвета. В основе

характерной для больных с церебральным атеросклерозом рассеян-

ности лежат повышенная отвлекаемость, нарушение устойчивости

внимания.

Л. Н. Фоменко и В. И, Кузьмина (1978) у больных эпилепсией

исследовали объем, переключаемость, устойчивость, концентрацию

и избирательность внимания. По сравнению с контрольной группой

здоровых людей у них значительно сниженными оказались переклю-

чение и устойчивость внимания. Что же касается других свойств

внимания, то они существенно не отличались от соответствующих

характеристик в контрольной группе.

Нарушения внимания нередки в соматической клинике. Под

нашим руководством Ю. Г. Степановым (1974) исследовались осо-

бенности внимания у больных туберкулезом легких. Для статисти-

ческой обработки полученных результатов были взяты следующие

:10 показателей: по методике Шульте-1) среднее время (ti),

показанное на четырех таблицах; по методике Горбова - 2) среднее

время (ta) и 3) среднее количество ошибок, показанное на двух

таблицах; 4) коэффициент, характеризующий переключаемость вни-

мания (K==2ti/t2) , при этом учитывалось, что объем задания по мето-

дике Горбова в два раза превышает объем задания по методике

Шульте; по корректурной пробе - 5) общее время выполнения,

6 количество ошибок, 7) коэффициент устойчивости по строчкам

(отношение строчек, просмотренных за первую половину времени,

к числу строк за вторую его половину, 8) коэффициент устойчи-

вости по ошибкам (разность между числом ошибок, допущенных

в среднем в минуту в первую и вторую половину времени исследова

ния); по пробе Мюнстерберга - 9) общее время выполнения, 10) ко

личество ошибок.

Статистические характеристики группы больных в сопоставлении

с рядом соответствующих показателей здоровых представлены

в табл. 1. Как видно из таблицы, время, затраченное больными

Таблица 1

Особенности внимания у больных туберкулезом легких

Экс пер и ментально-психологи чески е показателиБольные туберкулезом легких (п= 100)Здоровые (п=30)Достоверность различий (критерий

Стьюдента)

Среднее время (по методике44,4+0,930,3+0,72,52

Шульте)

Среднее время (по методике289+10290+100,007

Горбова)

Среднее количество ошибок (по2,14+0,21,05+0,122,2

методике Горбова)

Коэффициент переключаемости0,646+0,0160,72+0,023,0

внимания (по методике Горбова)

Общее время выполнения (по421+10594+423,99

корректурной пробе)

Количество ошибок (по кор-8,2+0,74,7+0,73,43

ректурной пробе)

Коэффициент устойчивости по1,115+0,0231,018+0,580,17

корректурной пробе по строчкам

Коэффициент устойчивости по0,21+0,21-0,40+0,210,62

корректурной пробе по ошибкам

Общее время выполнения i по203 + 7,0178+92,2

методике Мюнстерберга)

Количество ошибок (по методи-4,1+0,42,6+0,42,5

ке Мюнстерберга)

Примечание. Критический уровень критерия Стьюдента для вероятности

ошибки р<0,05 равняется 1,96; для р< 0,01-2,58;

для р < 0,001 - 3,29.

туберкулезом легких на выполнение заданий по методикам Шульте

и Мюнстерберга, в среднем превышает аналогичный показатель

группы здоровых. Кроме того, по методикам Горбова и Мюнстерберга

они допускали большее количество ошибок. Отличительной особен-

ностью выполнения больными корректурной пробы является то, что

они в среднем справлялись с заданием даже быстрее, чем здоровые,

но при этом допускали большее число ошибок. Для лучшей интер-

претации этого факта, который указывает на самостоятельное

значение при рассмотрении выполнения корректурной пробы как по-

казателя времени ее выполнения, так и числа ошибок, был проведен

факторный анализ всей совокупности экспериментально-психологи-

ческих показателей, характеризующих внимание с точки зрения

временных характеристик и числа ошибок. Как корреляционный,

и факторный анализ указывает на существование двух хорошо

агерпретируемых самостоятельных (в смысле малой коррелирован-

,сти) групп признаков, соответствующих первым двум факторам.

ервый фактор объединяет показатели ошибок выполнения заданий

j внимание (среднее количество ошибок по методике Горбова,

эрректурной пробе, методике Мюнстерберга). Второй фактор объе-

иняет показатели времени выполнения заданий на внимание (сред-

J."ee время по методикам Горбова, Шульте, общее время выполнения

.Корректурной пробы). Таким образом, первый фактор характеризует

-чность выполнения заданий на внимание, а второй - темп выпол-

Йния заданий. Следовательно, точность и темп выполнения заданий

:1й внимание целесообразно рассматривать как самостоятельные

Характеристики состояния испытуемого.

:" В заключение следует отметить, что в ряде работ по патопси-

-юлогии расстройства внимания рассматриваются в контексте, более

Йаироких нарушений умственной работоспособности. При этом имеет-

,1-ся в виду, что нередко основным фактором, определяющим снижение

lly больных работоспособности, в том числе умственной, является

-ужение объема внимания. Среди этих работ должны быть указаны

1.арежде всего исследования В. М. Когана (1967), Б. В. Зейгарник

-цИрГЭТб) и их сотрудников, представляющие, в особенности в практике

11рачебно-трудовой экспертизы, специальный интерес.

i аваб

КРУШЕНИЯ ЭМОЦИИ И ВОЛЕВЫХ ПРОЦЕССОВ

ЮЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

?gl- Эмоции представляют собой одну из важнейших сторон психи-

ской деятельности, характеризующей переживание человеком

.йствительности. М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев (1966), ука-

(вая, что существенным в определении эмоций является их связь

отношением человека к окружающему и самому себе, видят

них <интегральное выражение измененного тонуса нервно-психи-

:ской деятельности, отражающееся на всех сторонах психики и орга-

.._".-1зма человека> .

~1 1ЬОдин из ведущих зарубежных исследователей эмоций К. Изард

."lU-980) подчеркивает, что целостное определение эмоций требует уче-

EftTpex компонентов, характеризующих это явление: а) переживаемо-

"ч осознаваемого ощущения эмоций; б) процессов, происходящих

.Цервной, эндокринной, дыхательной, пищеварительной и других

йЯмах организма; в) поддающихся наблюдению выразительных

ЯЦЦРНплексов эмоций, в частности тех, которые отражаются на лице.

jl" Отмеченным выше подчеркивается интердисциплинарный харак-

области, исследующей эмоции, к которой привлечено внимание

ц__ "ебедииский М. С., Мясищев В. Н. Введение в медицинскую психологию.- Л.,

с. 222.

tM

вости по ошибкам (разность между числом ошибок, допущенных

в среднем в минуту в первую и вторую половину времени исследова

ния); по пробе Мюнстерберга - 9) общее время выполнения, 10) ко

личество ошибок.

Статистические характеристики группы больных в сопоставлении

с рядом соответствующих показателей здоровых представлены

в табл. 1. Как видно из таблицы, время, затраченное больными

Таблица 1

Особенности внимания у больных туберкулезом легких

Экс пер и ментально-психологи чески е показателиБольные туберкулезом легких (п= 100)Здоровые (п=30)Достоверность различий (критерий

Стьюдеита)

Среднее время (по методике44,4+0,930,3+0,72,52

Шульте)

Среднее время (по методике289+10290+100,007

Горбова)

Среднее количество ошибок (по2,14+0,21,05+0,122,2

методике Горбова)

Коэффициент переключаемости0,646+0,0160,72+0,023,0

внимания (по методике Горбова)

Общее время выполнения (по421 + 10594 +423,99

корректурной пробе)

Количество ошибок (по кор-8,2+0,74,7+0,73,43

ректурной пробе)

Коэффициент устойчивости по1,115+0,0231,018+0,580,17

корректурной пробе по строчкам

Коэффициент устойчивости по0,21+0,21-0,40+0,210,62

корректурной пробе по ошибкам

Общее время выполнения i по203 + 7,0178+92,2

методике Мюнстерберга)

Количество ошибок (по методи-4,1+0,42,6+0,42,5

ке Мюнстерберга)

Примечание. Критический уровень критерия Стьюдента для вероятности

ошибки р<0,05 равняется 1,96; для р< 0,01-2,58;

для р < 0,001 - 3,29.

туберкулезом легких на выполнение заданий по методикам Шульте

и Мюнстерберга, в среднем превышает аналогичный показатель

группы здоровых. Кроме того, по методикам Горбова и Мюнстерберга

они допускали большее количество ошибок. Отличительной особен-

ностью выполнения больными корректурной пробы является то, что

они в среднем справлялись с заданием даже быстрее, чем здоровые,

но при этом допускали большее число ошибок. Для лучшей интер-

претации этого факта, который указывает на самостоятельное

значение при рассмотрении выполнения корректурной пробы как по-

казателя времени ее выполнения, так и числа ошибок, был проведен

факторный анализ всей совокупности экспериментально-психологи-

ческих показателей, характеризующих внимание с точки зрения

временных характеристик и числа ошибок. Как корреляционный,

. и факторный анализ указывает на существование двух хорошо

[ерпретируемых самостоятельных (в смысле малой коррелирован-

гги) групп признаков, соответствующих первым двум факторам.

рвый фактор объединяет показатели ошибок выполнения заданий

, внимание (среднее количество ошибок по методике Горбова,

)рректурной пробе, методике Мюнстерберга). Второй фактор объе-

1няет показатели времени выполнения заданий на внимание (сред-

-f-igee время по методикам Горбова, Шульте, общее время выполнения

Корректурной пробы). Таким образом, первый фактор характеризует

точность выполнения заданий на внимание, а второй - темп выпол-

нения заданий. Следовательно, точность и темп выполнения заданий

на внимание целесообразно рассматривать как самостоятельные

Характеристики состояния испытуемого.

В заключение следует отметить, что в ряде работ по патопси-

психологии расстройства внимания рассматриваются в контексте, более

широких нарушений умственной работоспособности. При этом имеет-

ся в виду, что нередко основным фактором, определяющим снижение

II больных работоспособности, в том числе умственной, является

сужение объема внимания. Среди этих работ должны быть указаны

прежде всего исследования В. М. Когана (1967), Б. В. Зейгарник

и их сотрудников, представляющие, в особенности в практике

врачебно-трудовой экспертизы, специальный интерес.

наРУШЕНИЯ ЭМОЦИЙ И ВОЛЕВЫХ ПРОЦЕССОВ

эмоЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

- Эмоции представляют собой одну из важнейших сторон психи-

ской деятельности, характеризующей переживание человеком

действительности. М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев (1966), ука-

зывая, что существенным в определении эмоций является их связь

отношением человека к окружающему и самому себе, видят

них <интегральное выражение измененного тонуса нервно-психи-

ческой деятельности, отражающееся на всех сторонах психики и орга-

низма человека>.

Один из ведущих зарубежных исследователей эмоций К. Изард

подчеркивает, что целостное определение эмоций требует уче-

та трех компонентов, характеризующих это явление: а) переживаемо-

го или осознаваемого ощущения эмоций; б) процессов, происходящих

в нервной, эндокринной, дыхательной, пищеварительной и других

системах организма; в) поддающихся наблюдению выразительных

комплексов эмоций, в частности тех, которые отражаются на лице.

"ебединский М. С., Мясищев В. Н. Введение в медицинскую психологию.- Л.,

психологов, нейрофизиологов, врачей и других специалистов. Вместе

с тем собственно психологические исследования эмоций в литературе

последних лет встречаются относительно редко, что подчеркнуто

Б. Ф. Ломовым (1977) и в чем некоторые авторы видят известную

угрозу потери самого предмета психологического исследования эмо-

ций. В равной мере это относится также к исследованию эмоций

в медицинской психологии.

Основные достижения в области исследования эмоций в послед-

ний период связаны с изучением их нейрофизиологических механиз-

мов. Сформулированные И. П. Павловым представления о физио-

логических основах эмоций были значительно дополнены, развиты

и конкретизированы благодаря работам П. К. Анохина (1968),

А. В. Вальдмана (1963, 1972), П. В. Симонова (1970, 1975),

и др. Была установлена роль гипоталамо-

лимбической системы и ретикулярной активирующей формации

в механизмах возникновения эмоций и тем самым подтверждена

высказанная еще в 1937 г. гипотеза об <эмоциональном кольце>

(<круг Papez>). В него входят гипоталамус, передние ядра таламуса,

поясная извилина и гиппокамп. Электрические раздражения лимби-

ческой системы (MacLean), названной позже <висцеральным моз-

гом>, а также других указанных выше мозговых образований в

экспериментах на животных вызывали типичные эмоциональные

реакции наслаждения или страдания, удовольствия или неудо-

вольствия, гнева или страха и др.

Можно отметить также значение для дальнейшего изучения

нейрофизиологических механизмов эмоций проблемы функциональ-

ной асимметрии больших полушарий мозга человека, в частности

получение фактов, свидетельствующих о том, что доминантное и суб-

доминантное полушария мозга играют различные роли в эмоциональ-

ных процессах. Однако полученные к настоящему времени данные

достаточно противоречивы

Развитию представлений о материальном субстрате эмоций, их

нейроэндокринном звене во многом способствовало учение о стрессе

и специально-эмоциональном стрессе

Следует отдельно отметить роль в изучении эмоций современной

психофармакологии, позволяющей, в частности, исследовать нейро-

физиологические и психофизиологические процессы, лежащие в осно-

ве эмоций, учитывая спектр эмоциотропности психофармакологи-

ческих препаратов

Разделом психологии - общей и специальной,- способствовав-

шим интенсификации ряда направлений в исследовании эмоций,

явилась область экспрессивных проявлений человека, соотношения

эмоций и экспрессии, с выходом на изучение эмоциональной комму-

никации между людьми

При изложении особенностей эмоциональных расстройств, учет

которых существен для медИцинской практики, целесообразно исхо-

дить из группировки эмоций, предложенной В. Н. Мясищевым

(1957, 1960). В этом случае отдельно рассматриваются: 1) эмоцио-

нальные реакции, для которых типична отчетливая связь возникших

переживаний с внезапными обстоятельствами, их вызвавшими,

2) эмоциональные состояния, характеризующиеся изменением нерв-

но-психического тонуса и 3) эмоциональные отношения (чувства)

с эмоциональной избирательностью или связью эмоций определенно-

го вида с определенными лицами, объектами или процессами.

Расстройства эмоциональной сферы характерны для больных

неврозами. Типичными для современной клиники неврозов являются

болезненные эмоционально-аффективные реакции и состояния стра-

ха, снижения настроения и др.

Состояния страха при неврозах условно можно рассматривать

в виде трех-, основных клинический его вариантов: невротической

тревоги, невротического страха и невротической фобии, описанных

и экспериментально исследованных в нашей клинике Т. А. Немчи-

ным (1966). Изучались реакции больных на раздражители-слова

и фотографические сюжеты - различной степени эмоциональной

значимости для каждого больного. По степени эмоциональной

значимости слова и фотосюжеты были условно разделены на три

группы: 1) индифферентные, содержание которых не было включено

в систему патогенных переживаний; 2) отражающие патогенные

переживания больных и особенности болезненной симптоматики

и 3) отражающие особенности психотравмирующей ситуации.

Регистрировались ЭЭГ-реакции и КГР. При исследовании больных

с невротической тревогой электрофизиологические реакции были

значительно более выраженными на раздражители, имекщие отно-

шение к содержанию патогенных переживаний и психотравмирую-

щей ситуации. Причем реакции на раздражители, отражающие

содержание патогенных переживаний, связанных с болезнью, ока-

зались особенно выраженными. При невротическом страхе были

отмечены сходные изменения ЭЭГ и КГР. Однако более выражен-

ными были изменения, вызванные раздражителями, связанными с

содержанием самого страха. У больных третьей группы с невроти-

ческими фобиями наиболее выраженными и продолжительными

были сдвиги, вызванные словами и фотографическими сюжетами,

отражающими особенности психотравмирующей ситуации. Об эмо-

циональной сфере больных дают представление данные, приведенные

в табл. 2. Они получены в результате исследования 156 больных

нашей клиники [Федоров А. П., 1978].

Как видно из табл. 2, в целом больные неврозами характери-

зуются достаточно высокими показателями сенситивности, тревож-

ности, лабильности эмоций, импульсивности и низкими -- фрустра-

ционной толерантности. В соответствии с клиническими представ-

лениями сенситивность и тревожность относительно выше у больных

неврозом навязчивых состояний, лабильность эмоций и импульсив-

ность - в группе больных истерией.

Помимо больных неврозами, в еще большей степени к эмоцио-

нально-аффективным реакциям, в том числе патологического харак

тера, склонны лица, страдающие .:пси.хопатиямн (в особенности

с истерической, эксплозивной, эпилептопдной клиническими формами

психопатий) -

В последние десятилетия многочисленные исследования были по-

священы изучению таких эмоциональных состояний, которые назы-

ваются ситуациями напряженности, или стрессовыми ситуациями.

Описание их приведено в Монографии 10. М. Губачева, Б. В. Иовлева,

Б. Д. Карвасарского и др. (1976). Здесь остановимся лишь на

.-

Кситуации фрустрации требование помощи от другого лица для ее

разрешения. Одновременно наблюдались значимые различия по

показателю GCR, который статистически достоверно меньше у боль-

"JJX неврозами по сравнению с контрольной группой здоровых

соответственно 48,9 и 64,3).

Большое значение в диагностическом и лечебно-реабилитационных планах-

имеет снижение, притупление эмоциональности. При

-этом обнаруживается более или менее выраженное безразличие по

отношению ко всем явлениям жизни. Состояние апатии - общего

Эмоционального снижения - встречается при многих заболеваниях,

Некоторые особенности эмоциональной сферы у больных

с основными формами неврозов

НевраTC-Неврозiia-

пняИстер1явяз 411 вых

Особенности эмоциона.чьниН сферыСтепень выраженностип=6 А3Бсостоя В111Й 2Достоверность раз.шчнн

признака

абс. ч%абс. ч%абс. ч%

СенситивностьВысокая345454761986АБ p<0,01

Тревожность?>304846651882AB p<0,01 АБ p<0,05

AB p<0,01

Лабильность эмоций Импульсивность Фрустрационная то-> > Низкая24 17 1738 27 2750 35 3670 49 518 7 1436 32 64АБ p < 0,001 АБ p<0,0[ АБ p<0,01

лерантностьAB p<0,01

Показатели фрустрационных реакций (в %) у

и в контрольной группе

Таблица 3

больных неврозами

-- 11Больные неврозамиКонтрольная группаДостоверность

(п=100)(n= 100) различии

цЩаправление реакций: "ГЦ экстрапунитивное 118: интрапунитивное цй: импунитивное51,44-1,0 27,54-0,8 21,1 +0,846,6-1-1,1 27,8+7,4 25,5 +0,8P<0,01 Недостоверно p<0,01

дщйНп реакции: ggir <с фиксацией на препятствии> "js"" <с фиксацией на самозащите> lpi. <с фиксацией на удовлетворении28,0-1-0,9 37,6+0,9 34,4 + 1,132,9 +0,8 37,4-1-1,0 29,7 + 1,0p<0,01 Недостоверно p<0,01

: jiff:.- потребностей>

проблеме фрустрации, так как число публикаций в отечественной

литературе по этим вопросам весьма ограниченно.

Фрустрация в советской психологии рассматривается как один

из видов психических состояний, выражающихся в характерных

особенностях переживаний и поведения и вызываемых объективно

непреодолимыми (или субъективно так понимаемыми) трудностями,

возникающими на пути к достижению цели или решению задачи

Нашим сотрудником Н. В. Тарабрнной с помощью

теста <рисуночной ассоциации> исследовано

200 больных неврозами. Показатели фрустрацнн у этих больных

(табл. 3), за исключением интрапунитивного направления и типа

реакции <с фиксацией на самозащите>, статистически достоверно

отличаются от таковых в контрольной группе. (В качестве контроля

была взята группа из 100 операторов, у которых заведомо можно

предполагать высокую степень фрустрационной толерантности.)

У больных неврозами преобладало экстрапунитивное направление

фрустрационных реакций при меньшей частоте импупнтивных, при-

чем доминировал тип реакций <с фиксацией на удовлетворении

потребностей>, т. е. для больного неврозом более характерно

однако особенно ярко эмоциональная тупость проявляется при шизо-

френии. Больной, отношение которого к членам семьи до начала

заболевания .-характеризовалось любовью и привязанностью, становится к

ним безразличным, теряет интерес к окружающему; утра-

ивается дифференцированность эмоциональных реакций, появляется

неадекватность в переживаниях.

. Блейхер (1976) приводит результаты исследования больных

шизофренией методом <пиктограммы>, позволяющим ярко охарак-

теризовать особенности их эмоциональности. Избираемые больными для

опосредованного запоминания образы оказываются лишенными

эмоционального содержания, а их связь со словом-раздражителем

характеризуется больными резонерски, с учетом не столько сущест-

венных, сколько <слабых> признаков. Автор приводит следующие

примеры пиктограмм больных шизофренией: к слову <печаль> -

завернутая книга (<В книге Рокуэла Кента есть печаль, сомнения,

Мировая скорбь>), <героический поступок>-стрела (<Я думаю

о руинах древности>) и т. д.

при исследовании больных шизофренией по методу ТАТ [Кия-

Йенко Н. К., 1965; Бояршинова Т. Н., 1975; Гильяшева И. Н., 1976]

отмечено отсутствие у них субъективного отношения к содержанию

рисунка, они не выделяют эмоциональный подтекст рисунка, нет

переживания особой интимности обследования, обычно связанного

с непроизвольной идентификацией с героями составленных расска-

зов, отражающих, например у больных неврозами, конфликты

и значимые для них ситуации и отношения. Такой же характер

носит и описание больными шизофренией юмористических рисун-

ков - юмор либо им недоступен, либо в сюжете рисунка юмор

переносится на другие, совершенно неадекватные объекты. Прояв-

лением выраженных эмоциональных изменений, эмоциональной

тупости в эксперименте по методу Роршаха является уменьшение

у больных шизофренией цветовых интерпретаций [Бурлачук Л. Ф.,

1979].

Ряд новых заслуживающих внимания фактов, касающихся

эмоциональной сферы больных шизофренией, получен при исследо-

вании их с более общих позиций экспрессивно-импрессивной

деятельности в условиях патологии человека [Беспалько И. Г.,

1975: Бажин Е. Ф., Корнева Т. В., 1978].

Т. В. Корневой (1978) с помощью методики аудиторского ана-

лиза изучались особенности распознавания эмоциональных со-

стояний больными шизофренией. Автором было показано, что боль-

ные шизофренией с клинически определяемыми явлениями эмоцио-

нального снижения сохраняют способность воспринимать и правиль-

но интерпретировать экспрессивные признаки эмоционального со-

стояния говорящего. У апатичных, вялых и равнодушных больных

чувствительность к эмоциональным стимулам не только сохранена,

но в некоторых случаях даже обостряется. Данные, полученные

при использовании методики аудиторского анализа, нашли подтверж-

дение в другой работе [Ганина Н. А., Корнева Т. В., 1980], в которой

у больных шизофренией одновременно исследовалось восприятие

речевой и мимической экспрессии. Коэффициент корреляции между

показателями точности опознания эмоционального состояния дикто-

ра и идентификации мимики равнялся 0,5.

В интересной работе И. Г. Беспалько (1975) также подчерки-

ваются ограниченность широко распространенных представлений

об эмоциональных расстройствах при шизофрении и необходимость

большей их дифференциации, в частности, для целей восстанови-

тельной терапии. Автор выдвигает предположение, что из трех

видов эмоций: эмоциональных реакций, состояний и отношений -

в начале заболевания шизофренией страдает главным образом

филогенетически самая новая система эмоций - участвующая в

формировании эмоциональных отношений. Именно вследствие этого

появляются необычные ранее для больного склонности, искажения

высших этических чувств, изменяются отношения к близким и т. п.

Эмоциональные же реакции и эмоциональные состояния можно

рассматривать как менее специфичные при шизофрении, хотя они

и занимают существенное место в их клинических проявлениях.

Для подтверждения данных предположений автор приводит резуль-

таты исследований, целью которых было выявление особенностей

восприятия мимики здоровыми и больными шизофренией. Резкое

увеличение крайних оценок мимики (по предъявляемым фото-

графиям разных лиц) у больных шизофренией сопровождалось [

параллельным увеличением крайних оценок в семантическом диф-

ференциале. Так как семантический дифференциал отражает эмоцио-

нальные отношения, то на характеристиках мимики, замечает автор,

вероятно, сказывается патологическое искажение эмоциональных

отношений, и уже вторично это влияет на оценки мимики.

Указанные работы Е. Ф. Бажина и сотр., И. Г. Беспалько в своем

значении выходят за рамки изучения особенностей эмоциональных

расстройств при шизофрении. Освещая более общие проблемы

соотношения экспрессии и эмоций, эмоциональной коммуникации,

опосредованно эмпатийного потенциала личности больного,- они

представляют интерес для разработки психологических и социально-

психологических основ психотерапии и реабилитации.

В этом же плане заслуживают внимания исследования, прове-

денные Л. К. Богатской (1971) на больных шизофренией с анато-

абулическим дефектом. При исследовании их с помощью специально

разработанной психофизиологической методики и методики <неза-

конченных предложений> даже у этой группы больных с так назы-

ваемой эмоциональной тупостью были выявлены <эмоциональные

островки> в виде одного или нескольких эмоционально-значимых

отношений (к работе, семье, своему будущему). Именно па эти

<эмоциональные островки> были ориентированы психотерапевти-

ческие и социотерапевтические воздействия.

{Примером заболевания, при котором обнаруживаются яркие

изменения эмоционального состояния, является маниакально-депрес-

сивный психоз. При маниакальной фазе отмечается патологически

повышенное, радостное настроение - эйфория. Окружающее воспри-

нимается больными в радужных, светлых тонах. При депрессивной

фазе, напротив, изменение эмоционального состояния имеет проти-

воположную направленность и характеризуется как меланхолическое

(депрессивное). Для него характерны мрачные оценки происходя-

щего, пессимистические взгляды на будущее. При обеих фазах

заболевания отмечаются также изменения познавательных процес-

сов, в частности мышления (бредовые идеи переоценки личности

в одной фазе и идеи самообвинения, самоуничижения, греховности -

в другой).

В уже упоминавшейся выше работе Т. В. Корневой (1978) с

целью изучения влияния собственного аффективного состояния

аудитора на распознавание эмоциональных характеристик речи

исследовано 80 больных, находившихся в депрессивной фазе маниа-

кально-депрессивного психоза. Оказалось, что эти больные наиболь-

шие трудности испытывали при идентификации состояния понижен-

ного настроения, в то время как распознавание

надьных состояний существенно не менялось.

".Эмоционально-аффективные расстройства обычны для больных

с органическими заболеваниями головного мозга. Повышенная разд-

ражительность, эксплозивность характерны для лиц, перенесших

травмы головного мозга; эмоциональная гиперэстетическая слабость

и <недержание эмоций> - с сосудистыми церебральными заболева-

ниями; раздражительность, недержание аффекта, эйфория, тревож-

но-боязливое или безучастно-депрессивное настроение наблюдаются

при различных органических заболеваниях головного мозга.

В ряде работ последних лет описаны нарушения эмоционально-

аффективной сферы у больных с височной эпилепсией [Мадор-

ский В. А. и др., 1975; Минасян О. 3. и др.. 1975]. Изменения имеют

либо пароксизмальный, либо перманентный характер и проявляются

в виде страха, тревоги, снижения настроения, злобности, реже -

в виде приятных ощущений в различных органах, чувства <озаре-

ния>, <нахождения в раю>.

О. 3. Мниасян и соавт. (1975) отмечают, что у больных джексо-

новской эпилепсией (рассматривавшихся в качестве контрольной

группы) эмоциональные расстройства были значительно менее

выраженными, чем при поражении медиобазальных отделов височ-

ных долей.

Эмоциональные нарушения при опухолях височной доли были

сходны с теми, которые отмечены при височной эпилепсии [Мадор-

ский В. А. и др., 19751. У подавляющего большинства больных они

также наблюдались при локализации опухоли в медиобазальных

отделах височных долей и, как правило, отсутствовали при распо-

ложении опухоли в поверхностных отделах височной доли.

Таким образом, приведенные данные подтверждают известные

представления о роли медиобазальных отделов височных долей в ге-

незе эмоциональных расстройств.

В работе И. В. Борисова (1969) приведены результаты психо-

логических исследований больных эпилепсией, в клинической картине

которых наблюдались эпилептические дисфории. Показана, в част-

ности, зависимость между особенностями цветоощущения у этих

больных и их эмоциональным состоянием.

В качестве примера адекватного планирования и проведения

экс пер и ментально-психологических исследований эмоционально-

аффективной сферы больных в соматической клинике, направленных

на изучение внутренней картины болезни, повышение эффектив-

ности психотерапевтических и психогигиенических мероприятий,

можно привести работы В. П. Зайцева и его сотрудников [Зай-

цев В. П., 1975: Зайцев В. П., Достовалова Н. Ю, 1976: Юрда-

нов В. С.. 1978], в которых использовался ассоциативный экспери-

мент. С помощью методики свободных вербальных ассоциаций

у части больных инфарктом миокарда были выявлены ассоциативные

комплексы, свидетельствующие о наличии у них психологической

доминанты, отражающей представления о болезни и возможном

неблагоприятном ее исходе. Характерные для больных инфарктом

миокарда расстройства в эмоционально-аффективной сфере нашли

отражение в эмоционально насыщенных ассоциациях и в готовности

продуцировать словесные ассоциативные комплексы с аффективной

окраской. Так, в приводимом авторами [Зайцев В. П., Достовало-

ва Н. 10., 1976] наблюдении больной А. от слов <раненый, мертвый,

могила>, связанных с тематикой военных лет, перешел к комплексу

<морг, больной, больница, инфаркт, смерть>. Этот комплекс указы-

вал на имеющуюся у больного психологическую доминанту, отражаю-

щую особенности внутренней картины болезни. Представляет инте-

рес, что у всех больных инфарктом миокарда, у которых до лечения

были выявлены подобные ассоциативные комплексы, они исчезали

под влиянием лечебно-реабилитационных воздействий. В контроль-

ной группе здоровых в процессе того же эксперимента наблюдались

смысловые ассоциации обычного содержания.

В работе В. С. Юрданова (1978) результаты ассоциативного

эксперимента позволили модифицировать методику аутогенной тре-

нировки, создать вариант ее, наиболее адекватный для больных,

перенесших инфаркт миокарда.

Ряд других данных о нарушениях эмоциональной сферы, роли

последних в возникновении патологических расстройств, их лечении

и предупреждении, представлен в 7-й, 9-й и других главах.

НАРУШЕНИЯ ВОЛЕВЫХ ПРОЦЕССОВ

В человеческой деятельности основными являются волевые

действия, т. е. такие действия, которые направлены на достижение

сознательно поставленных целей, <...чем более люди отдаляются от

животных, тем более их воздействия на природу принимают харак-

тер преднамеренных, планомерных действий, направленных на

достижение определенных, заранее известных целей> .

Воля - это та сторона психической жизни человека, которая

получает свое выражение в сознательной направленности действий.

В сложном волевом действии различают три основных этапа -

осознание цели и ее задач, планирование действий, основанное на

выборе мотивов и способов действия, и исполнение решения.

Одним из важнеших здесь является понятие мотива. Мотив-это

то, что побуждает деятельность или является ее основанием и

направляет ее на удовлетворение определенных потребностей.

Совокупность желаний, устремлений, побуждений различного

рода, т. е. всех побудительных сил личности, приобретающих

характер мотивов действий, поступков и форм деятельности, обра

зует важнейшую область психической жизни человека - мотиваци-

онную сферу [Якобсон П. М., 1969, 1976, и др.]. Мотивационная

сфера, отмечает П. М. Якобсон, имеет прямое отношение к волевой

деятельности, потому что в ней заложены побудительные силы,

направляющие человека к совершению волевых действий, опре-

деляющие характер и психологические условия осуществления воле-

вого акта. В мотивационной сфере заключены основы сознатель-

ных (волевых) и недостаточно осознанных действий при наличии

неосознаваемых или недостаточно осознаваемых побуждений (вле-

чений, установок и т. д.).

Для потребностей человека, как биологических, так и высших,

материальных и духовных (потребностей в предметах обстановки,

в орудиях труда, в знаниях, искусстве и т. п.) характерно их социаль-

ное опосредование, детерминированность конкретной микро- и мак-

росоциальной средой. На основе потребностей человека формируются

его интересы и влечения. Потребности человека не могут быть

выведены из биологических влечений или сведены к ним. Подвергаясь

социальной перестройке под влиянием общественного опыта, они

претерпевают соответствующие качественные изменения; имеет место

их развитие, а не подавление, как считают, например, сторонники

психоанализа. Вместе с тем в патологии, при психическом регрессе

личности, органические потребности могут выступать на первый

план по значимости сравнительно с другими побуждениями.

Раздел, посвященный изучению воли и ее расстройств, в иссле-

дованиях основных психических процессов и состояний до настоя-

щего времени наименее разработан. Среди причин, обусловивших

отставание в развитии учения о волевых процессах, следует указать

на особые трудности, с которыми сталкивались исследователи,

стремившиеся объективировать волевые проявления личности.

Так как не существует прямых методов для количественных их

характеристик, большинство авторов пытались применять различные

методы, опосредованно характеризующие особенности волевых про-

цессов у человека [Рибо Т., 1894; Рубинштейн С. Л., 1940; Levin К.,

Поскольку волевые свойства человека проявляются в деятель-

ности, изучение различных уровней функционирования личности

положено в основу большинства экспериментальных работ в этой

области. Именно в волевом действии проявляются такие важнейшие

характеристики личности, как самостоятельность, решительность,

настойчивость, самообладание, целеустремленность и др.

В клинической практике широко представлены нарушения воле-

вых процессов, находящие свое выражение во внушаемости, нере-

шительности, отсутствии умения владеть собой и т. п. Семиология

-" их обычно описывается в литературе по общей психопатологии.

Позволим себе остановиться на несколько менее освещенных

вопросах: волевом усилии, занимающем центральное место в харак-

теристике волевых свойств человека и их нарушений, на роли иска-

жений мотивов и борьбы мотивов в психологических механизмах

патологических расстройств, их лечении и предупреждении.

В разделе методов исследования волевых процессов был описан

разработанный нами вариант методики, предложенной в свое время

В. Н. Мясищевым (1930) для измерения волевого усилия. В ряде

работ с нашим участием [Карвасарский Б. Д. и др., 1969; Карва-

сарский Б. Д., 1969; Корабельников К. В., 1971, 1973] эта методика

использовалась для исследования психически больных. В реабилита-

ционном аспекте изучались степень сохранности или нарушения

усилия у больных шизофренией, соотношение между характеристи-

ками усилия, с одной стороны, выраженностью психопатологиче-

ских нарушений и некоторыми показателями динамики психического

заболевания,- с другой.

По степени выраженности усилия, проявленного во время исследо-

вания, больные были разделены на три подгруппы: с незначительно,

умеренно и рез;о выраженным снижением усилия.

11 )

У испытуемых первой подгруппы (в нее вошли главным образом

больные шизофренией с параноидным синдромом) при психофи-

зиологическом исследовании отмечалось отчетливое возрастание

всех физиологических реакций при выполнении заданий нарастаю-

щей трудности. Реакции на специальные задания были значительно

Таблица 4

Соотношение между некоторыми клиническими хариктсристик.чи

и степенью снижения усилия ц сольных шизофренией

с апато-аоулически.ии нарушениями

Общая шка.чьпая оценка 50+3,3 35 -+_ 2,5 ])<(),05

Субшка.чьцап оценка 40+3,1 30+2,1 р<0,05

Длите.1ы1ость забо.чева- 10+1,9 6+1,9 Не. достоверно

ния (в голах)

Количество госпита.чпза- 2+0,2 2+1,31 Недостоверно

ций

Непрерывность пребыва- 55+15,3 7+2,3 р<0,01

11ия в бо.тышце (в ме-

сяцах)

выше, чем на сенсорные раздражители в фоновой записи. Имелась

значительная разница между средним и максимальным результатом.

Во второй подгруппе больных - с умеренно выраженным сниже-

нием усилия - во время психофизиологического эксперимента отме-

чалось возрастание лишь некоторых физиологических реакций.

Менее выраженным было различие между реакциями на сенсорные

раздражители и при выполнении специальных заданий; меньшей

была разница между средним и максимальным результатом. В эту.

подгруппу вошли больные шизофренией с параноидным и галлюци-

наторно-параноидным синдромами.

Третью подгруппу составили больные с резко выраженным сни-

жением усилия. Здесь отмечены лишь незначительные изменения

физиологических показателей при выполнении специальных заданий;

отсутствовало усиление реакций под влиянием заданий нарастающей

трудности. Для их выполнения необходимы были дополнительные

побуждения больных со стороны экспериментатора, результат неред-

ко был неверным, практически отсутствовали различия между сред-

ним и максимальным результатами. Однако в тех случаях, когда

больной выполнял задания правильно, на их -выполнение требова-

лось гораздо больше времени. В некоторых случаях максимальный

результат был даже ниже среднего.

Анализ результатов, полученных при исследовании больных с

преимущественными апато-абулическими нарушениями (третья под-

группа) позволил выявить взаимосвязь между общей шкальнои

оценкой (характеризующей выраженность психопатологических на-

рушений в целом) и <волевой> субшкальной оценкой (включающей

в себя такие характеристики, как двигательная активность, речь,

113

подверженность внешним влияниям, внимание и реакция на окру-

жающее и др.), с одной стороны, и степенью усилия,-с другой,

а также между степенью усилия и рядом показателей, опосредованно

характеризующих динамику заболевания (табл. 4).

Из табл. 4 следует, что существует статистически достоверная

взаимосвязь между средними показателями непрерывности пребыва-

ния в стационаре и степенью снижения усилия, свидетельствующая

о том, что чем больше непрерывность пребывания в больнице, тем

более выраженным является снижение волевого усилия у пациентов.

Эти данные могут отражать клинические представления о влиянии

явлений <госпитализма> [Корабельников К. В., 1973] на структуру

личности больного, в данном случае на его волевые проявления.

В динамике волевое усилие было исследовано у 19 больных

шизофренией. При изучении изменения усилия под влиянием комп-

лекса реабилитацнонных воздействий установлено, что у 8 больных

отмечались положительные сдвиги. Сравнительный анализ волевого

усилия и клинического состояния больных показал, что в группе

из 10 больных, где наблюдался более значительный эффект восста-

новительной терапии (определяемый чисто клиническим методом и но

изменению шкальных оценок перед выпиской), положительная

динамика волевого усилия отмечена у 7 человек. В то же время при

менее выраженном клиническом улучшении положительная динами-

ка волевого усилия наблюдалась значительно реже - у одного боль-

ного из 9. Таким образом, достигнутое в процессе восстановительной

терапии клиническое улучшение в состоянии больных шизофренией

включало, как показали данные психофизиологического исследова-

ния, и нарастание способности к развитию волевого усилия.

В другой работе [Карвасарский Б. Д. и др., 1971] по такому же

плану исследовались больные с некоторыми формами аффективных

психозов (пациенты в депрессивной фазе МДП,с органическим забо-

леванием головного мозга и инволюционным психозом с депрессив-

ными состояниями). Общими для всех пациентов были затяжной

характер заболевания и прогредиентность течения. И в этой группе

больных установлена взаимосвязь между степенью снижения волево-

го усилия и выраженностью психопатологических нарушений по

показателям шкальной и <волевой> субшкальной оценок. Более под-

робный анализ приведенных данных в их значении для теории

и практики реабилитации представлен в гл. 10.

Результаты исследований с помощью использованной методики

свидетельствуют об адекватности применения ее для более диффе-

ренцированной оценки степени снижения усилия при клинических

состояниях, характеризующихся волевыми расстройствами.

Выше уже указывалось, что в последнее время была сделана

попытка рассмотреть роль изменений мотивов и потребностей, а

также особенностей процесса формирования этих изменений в пато-

генезе некоторых нервно-психических заболеваний. В этом плане

представляют интерес работы М. А. Каревой и Б. С. Братуся.

М. А. Каревой (1975) исследовалось весьма своеобразное нервно-

психическое расстройство, называемое <нервной анорексией>. Основ-

ным симптомом нервной анорексии является сознательный отказ

от еды, что приводит к значительному исхуданию, а в особо выражен-

ных случаях - к кахексии. При этом в качестве вторичных симпто-

мов, наряду с потерей массы тела, выступают аменорея, артериальная

гипотония, брадикардия и другие соматогормональные сдвиги. Забо-

левание встречается обычно в пубертатном и постпубертатном воз-

расте. Некоторые авторы указывают на <повзросление> нервной

анорексии: начало ее в ряде случаев отмечается после 20 лет

(25-28 лет, по данным Н. Bruch, 1966). Нервной анорексией

страдают в основном девушки, соотношение мужчин и женщин

примерно 1:20. Многие авторы

единодушно отмечают увеличение числа больных нервной анорекси-

ей. <Анорексический взрыв в популяции> объясняется изменением

роли женщин в обществе, упрочением определенных эстетических

стандартов. Изучение хорошо очерченного синдрома нервной анорек-

сии может быть использовано для раскрытия соотносительной роли

биологических, психологических и социальных факторов в патологии.

Исследовав с помощью клинико-психологического и эксперимен-

тально-психологического методов 43 больных нервной анорексией

в рамках пограничных состояний, М. А. Карева выдвигает и обосно-

вывает ряд следующих положений. В соответствии с данными других

авторов (в том числе и исследований, выполненных в нашей клинике

Б. Ф. Тищенко, 1971) установлено, что основной движущей силой

отказа от еды у больных нервной анорексией является мотив коррек-,

ции <недостатка своей внешности>, т. е. излишней полноты. Этот

мотив постепенно превращается в доминирующий в специфических

условиях подросткового возраста. Приобретая смыслообразующую

функцию, он удовлетворяет ряд таких кардинальных потребностей

личности в подростковом возрасте, как стремление заслужить одоб-

рение сверстников, занять среди них высокую позицию, строить пове-

дение в соответствии со своими собственными требованиями и пр.

Определяющая жизнь больных деятельность, связанная с коррекцией

своей внешности, постепенно затрудняет и искажает развитие других

существенных в подростковом возрасте видов деятельности - преж-

де всего учебной и общения. Подчеркивая роль перестройки иерар-

Jfjw мотивов в развитии и упрочении антивитальных действий по

отказу от еды, автор, вместе с тем, правильно акцентирует внимание

на роли в формировании данного патологического мотива некоторых

биологических факторов - первичной церебральной дефицитариости

и уже вторично возникающих соматоэндокринных нарушений в ре-

зультате голодания. Представляют интерес отмечаемые и другими

исследователями данные об изменении у больных нервной анорексией

самой потребности в еде, с появлением парадоксальных способов

ее удовлетворения (<квазиудовлетворение>).

Сложный процесс изменения сферы мотивов и потребностей лич-

ности в качестве существенного этиопатогенетического звена при

хроническом алкоголизме представлен в работе Б. С. Братуся (1974).

Автор показывает, как некогда ведущие мотивы поведения, связан-

ные с семейной жизнью, трудовой деятельностью и др., в процессе

формирования алкоголизма утрачивают свои реальную побуждаю-

щую и смыслообразующую функции. Разрушается иерархия мотивов

и потребностей, имевшая место до болезни, формируется новая

система мотивов, в которой определяющую роль начинает играть

патологически измененная потребность в алкоголе. Существенно

замечание автора, что новая система мотивов и потребностей не

просто <надстраивается> над прежней, но преобразует последнюю,

преобразует самые мотивы и потребности личности, чем и объясняет-

ся прочность психической зависимости от алкоголя. Апелляция

к общепринятым ценностям при развитии алкоголизма поэтому теря-

ет смысл. Только формирование новых смыслообразующих мотивов

поведения может рассматриваться как ведущее звено психотерапев-

тической работы с лицами, страдающими алкоголизмом.

Анализируя работы М. А. Каревой и Б. С. Братуся, Б. В. Зейгар-

ник (1976) подчеркивает, что в этих случаях изменения опосредо-

ванности и иерархии мотивов не могут быть выведены непосредст-

венно из патологии мозга, а проходят сложный путь формирования,

в процессе которого действуют механизмы, во многом общие с меха-

низма.ми нормального развития мотивов, хотя болезнь и создает иные

условия для дальнейшего их формирования.

, Специального внимания в патологии заслуживает роль борьбы

мотивов. Колебания в выборе цели действия, трудности перехода

от выбора цели к соответствующим действиям характерны прежде

всего для больных неврозами, в особенности неврозом навязчивых

состояний. Борьба мотивов может быть причиной формирования

и переживания внутреннего конфликта. Длительность эмоционально-

го напряжения при психологическом конфликте зависит здесь не

столько от длительности существования объективно трудной психо-

травмирующей ситуации, сколько от противоречивого отношения

к ней личности, препятствующего рациональному разрешению конф-

ликта и затрудняющего выход из него. Диалектическое единство

объективных и субъективных мотивов личности создает достаточно

устойчивую структуру конфликта. При неврозах эти его особенности

наиболее резко выражены и в условиях нарушения особенно значи-

мых отношений личности приобретают характер того внутриличност-

ного конфликта, который получил название невротического и который

обусловливает длительность и интенсивность нервно-психического

напряжения при этих заболеваниях