Б.Д. КАРВАСАРСКИЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Ленинград <МЕДИЦИНА>

Ленинградское отделение 1982

осветить ту область медицинской психологии, которая получила название нейропсихологии. Теоретическая и практическая ценность

ее общепризнанна, а результаты исследований представлены в ряде

монографий и учебных пособий, в том числе изданных в последние

годы. В заключительной главе рассматриваются содержание и объем

деятельности медицинского психолога в различных областях медици-

ны, а также вопросы ее организации, подготовки кадров, повыше-

ния их квалификации, взаимоотношения психолога и врача в диаг-

ностическом и лечебном процессе и некоторые другие. Указанные

вопросы относятся к числу особенно дискуссионных, а характер их

решения во многом определит дальнейшее развитие медицинской

психологии как одной из медицинских и психологических дисциплин.

В этой главе подчеркнуто в то же время, что представления о меди-

цинской психологии и решаемых ею задачах имеют в известной мере

временной характер, т. е. определяются также актуальной ситуацией

в медицине и здравоохранении, и что прогнозирование дальнейшего

развития медицинской психологии едва ли возможно без учета пер-

спектив становления пограничных с нею дисциплин, таких как психо-

терапия, психогигиена, медицинская социология, медицинская де-

онтология и др. Превращение их в самостоятельные области знаний

со своими теорией и практикой может иметь следствием определенное

сужение круга задач, содержания и объема деятельности медицинско-

го психолога.

Приступая к подготовке книги, автор хорошо представлял себе все

трудности, связанные с выполнением этой задачи. Опыт многолет-

него преподавания медицинской психологии в Ленинградском уни-

верситете в сочетании с научно-исследовательской работой в Ленин-

градском научно-исследовательском психоневрологическом институ-

те им. В. М. Бехтерева - головном учреждении страны по медицин-

ской психологии - служил известным основанием для такой попытки.

В книге использованы данные собственных исследований автора и

работы, выполненные по специальности <медицинская психология>

под его руководством как психологами, так и врачами. Всем им он

выражает благодарность за предоставленные материалы и помощь в

работе над книгой.

Раздел 1

ОБЩИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Глава 1

ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

СОДЕРЖАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

При всех различиях во взглядах на объект и предмет исследова-

ния медицинской психологии, ее объем и задачи, сохраняющихся

и в настоящее время, анализ отечественной литературы последних лет

свидетельствует о сближении позиций в трактовке, по крайней мере,

некоторых понятий.

Прежде всего это касается самого понятия <медицинская психо-

логия>, признания ее права на выделение в качестве самостоятельной

науки, на стыке между медициной и психологией. Это необходимо

подчеркнуть, так как еще 2-3 десятилетия тому назад делались

попытки подмены медицинской психологии патопсихологией. Подоб-

ные попытки основывались на доводах преимущественно объективно-

го или субъективного характера. К пер<зым можно было бы отнести

указания на более высокий уровень развития отечественной пато-

психологии, более четкое определение ее предмета, задач и методов

исследования, ее самобытный характер - формирование под влияни-

ем материалистических идей В. М. Бехтерева, С. С. Корсакова,

А. Н. Бернштейна, Л. С. Выготского, а в последний период -

А. Н. Леонтьева, В. Н. Мясищева, Б. В. Зейгарник и др. Доводы

второго рода можно встретить и сегодня на страницах медико-пси-

хологической литературы. Это опасения относительно расширения

предмета и задач патопсихологии, размывания ее границ за счет

проблем пограничной психиатрии, в центре внимания которой нахо-

дятся психогенные и психосоматические расстройства, психотерапия

и пр. Если учесть, что перечисленные области составляют важные

разделы зарубежной клинической психологии (близкой по содержа-

нию к медицинской психологии), а становление и развитие этих

областей длительное время осуществлялись на базе психоаналити-

ческой и психодинамической концепций, то упомянутые призывы

к осторожности казались еще более обоснованными в методологи-

ческом плане.

Понятно, что дальнейшее развитие таких разделов современной

медицины, как учение о психогенных и психосоматических заболева-

ниях с важнейшей ролью в их возникновении и течении психологи-

ческих механизмов, психотерапии и реабилитации, психогигиены и

психопрофилактики, невозможно без психологической науки, участ-

вующей в разработке их теоретических основ. Успешное же развитие

названных областей становится непременным условием реализации

принципов профилактического направления советской медицины.

Отсюда неизбежная противоречивость в позициях, отражаемая

рядом работ по патопсихологии. С одной стороны, это стремление

сохранить патопсихологию в определенных, достаточно узких,

рамках прикладной психологической науки и в то же время,

с другой,- тенденция к ее расширению при признании возрастающей

роли перечисленных разделов медицины и значения психологии в их

становлении. Так, например, в методических рекомендациях <О-рабо-

те патопсихолога в психиатрической больнице>, составленных

В. П. Зухарем, С. Я. Рубинштейн и Л. Н. Поперечной (1975)

подчеркивается, что патопсихология является одной из прикладных

областей психологии, направленной на решение задач психиатричес-

кой клиники, В то же время в ряде других работ последних лет

указывается на значение патопсихологических исследований и дея-

тельности патопсихолога также в терапевтической, хирургической и

других соматических клиниках, в психотерапевтической практике,

профессиональной гигиене и т. п.

" По-видимому, правильнее считать патопсихологию лишь одним из

разделов медицинской психологии [Лебединский М. С., Мяси-

щев В. Н., 1966; Банщиков В. М" 1978; Лурия A. P., 1978, и ар.],

при естественном стремлении последней распространить психоло-

гические знания на возможно большее число аспектов медицины и

здравоохранения. И это следует рассматривать не как ее недостаток,

а как признание возрастающей роли психологии для медицины,

прогрессивный и перспективный путь развития медицинской психо-

логии.

Нельзя поэтому согласиться также с попытками сужения меди-

цинской психологии до психологии соматически больного и выделения

наряду с ней как самостоятельных дисциплин врачебной и патологи-

ческой психологии [Зюбан А. Л., 1972].

Медицинская психология выступает в настоящее время в качест-

ве психологической и одновременно медицинской науки. В самом

общем виде, как отметил М. С. Лебединский (1963), ее задача может

быть в основном охарактеризована как задача взаимного обогащения

в области теории и практики .медицины и психологии.

Конкретные цели медицинской психологии могут быть сформули-

рованы следующим образом [Лебединский М. С., Мясищев В. Н.,

1966; Кабанов М. М., Карвасарский Б. Д" 1978]: изучение психи-

ческих факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику

и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику;

изучение психических проявлений различных болезней в их динамике;

изучение нарушений развития психики; изучение характера отноше-

ний больного человека с медицинским персоналом и окружающей

его микросредой; разработка принципов и методов психологического

исследования в клинике; создание и изучение психологических мето-

дов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических

целях.

В соответствии с указанными целями предметом медицинской

психологии являются особенности психической деятельности больно-

го в их значении для патогенетической и дифференциальной диагнос-

тики болезни, оптимизации ее лечения и предупреждения (сохранения

и укрепления здоровья).

Приведенное определение целей и предмета медицинской психоло-

гии соответствует усиливающейся тенденции к использованию ее

идей и методов для повышения качества и интенсификации диагности-

ческого и лечебного процессов в самых различных областях медици-

ны со всеми неизбежными на данном этапе трудностями, обусловлен-

ными неодинаковой степенью развития того или иного ее раздела.

Не вызывает сомнений, что в настоящее время наиболее разрабо-

танными являются такие разделы медицинской психологии, как пато-

психология, возникшая на стыках психологии, психопатологии и

психиатрии [Зейгарник Б. В" 1971; Поляков Ю. Ф., 1972, 1974, и др.] ,

и нейропсихология, сформировавшаяся на границах психологии,

неврологии и нейрохирургии [Лурия A. P., 1962, 1973; Хомская Е. Д"

1972, и др.] . Патопсихология, согласно Б. В. Зейгарник (1976), изуча-

ет закономерности распада психической деятельности и свойств лич-

ности в сопоставлении с закономерностями формирования и протека-

ния психических процессов в норме.

До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о раз-

граничении предмета патопсихологии и психопатологии как

раздела психиатрии. Трудности такого разграничения неизбежны,

так как обе науки имеют дело с одним и тем же объек-

том - нарушениями психической деятельности. Предложение

К. К. Платонова .(1972) понимать под психопатологией те патологи-

ческие изменения пихики, которые изучает патопсихология, вряд ли

может быть принято. Правильно отмечает В. М. Блейхер (1976), что

< психопатология не сводится к патологическим изменениям психики.

- Это наука, не только описывающая клинические проявления наруше-

ний .психики, но и изучающая их механизмы, в том числе и пси-

хологические. Вряд ли убедительно звучит указание ряда авторов,

что патопсихология исследует нарушения психической деятельности,

сопоставляя их с закономерностями формирования и протекания

<психических процессов в норме. Трудно себе представить в любой

области медицины, в том числе в психиатрии, изучение патологи-

ческих расстройств без обращения к норме и учета ее.

Суммируя ряд высказываний наших ведущих психиатров и

патопсихологов [Снежневский А. В., 1968; Зейгарник Б. В.,

1976; Поляков Ю. Ф., 1973, 1977, и др.], различие между

психопаталогией и патопсихологией можно видеть в том, что

первая, будучи клинической дисциплиной, оперирует медицинскими

категориями (этиология, патогенез, симптом, синдром) и общепсихо-

паталогическими критериями (возникновение, исход, прогноз болез-

ни), основываясь при этом главным образом на клиническом методе,

в то время как патопсихология изучает закономерности нарушений

психической деятельности, пользуясь в основном своими, психоло-

гическими, методами и в своих понятиях.

Перспективным в патопсихологии является направление [Поля-

ков Ю. Ф., 1974], ставящее своей целью разработку патопсихоло-

гических синдромов - выявление и изучение нарушенных факторов

в структуре психической деятельности и установление изменений

психических процессов (интеллектуальных, перцептивных, мнестичес-

ких и др.), основывающихся на этих факторах. В качестве примера

могут быть приведены исследования Ю. Ф. Полякова (1972) и его

сотрудников. Они касаются выявленных у больных шизофренией

нарушений актуализации сведений из прошлого опыта, следствием

чего является перестройка перцептивных и других психических

процессов, имеющая патогенетическое значение в формировании

нарушений психической деятельности при этом заболевании.

Задача нейропсихологии, согласно взглядам А. Р. Лурия, основа-

теля этой отрасли психологии,- изучение мозговых механизмов

психической деятельности человека с привлечением новых, психоло-

гических, методов для топической диагностики локальных поражений

мозга [Лурия A. P., 1973]. Несколько позже А. Р. Лурия (1978)

видит задачу нейропсихологии как одного из разделов медицинской

психологии в квалификации симптома - выделении фактора, лежа-

щего в основе нарушения, и описании особенностей той структуры

измененной психической деятельности, которая возникает в резуль-

тате очагового поражения мозга.

Решение традиционных для условий психиатрической, невроло-

гической и нейрохирургической клиник задач (топической и диф-

ференциальной диагностики, оценки структуры и степени нервно-

психических расстройств, экспертных задач и др.) в настоящее время

в связи с развитием концепции реабилитации в медицине должно быть

дополнено. Речь идет о задачах исследования личности и социаль-

ной среды больного в целях получения данных для построения наи-

более адекватных психотерапевтических и реабилитационных про-

грамм. Заметим также, что относительная значимость отдельных

задач, решаемых в медицинской психологии, меняется. Это касается,

например, задач по топической диагностике в неврологической и

нейрохирургической клиниках. Очевидно, что усовершенствование

техники этой диагностики с помощью современных лабораторных

методов (пнеймо- и ангиографии, компьютерной томографии) не-

сколько снижает диагностическую ценность психологических (нейро-

психологических) методов.

Процесс реабилитации, как он понимается сегодня, не ограничи-

вается относительно узкими рамками мероприятий, имеющих своей

целью восстановление отдельных психических или высших корковых

функций. Этот процесс понимается [Кабанов М.М., 1978] как систем-

ная деятельность, направленная на восстановление личного и соци-

/ального статуса больного (полного или частичного) особым методом,

V главное содержание которого состоит в опосредовании через личность

лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Такое по

нимание реабилитации обусловливает актуальность разработки

(наряду с патопсихологией и нейропсихологией) третьего чрезвычай-

но важного для медицинской теории и практики раздела медицинской

психологии, который может быть определен как психологические

основы психотерапии и реабилитации. Актуальной задачей здесь ста-

новится разработка психологической теории психотерапии и

психологических основ восстановительной терапии. Эффективное ис-

пользование психотерапии в лечебных, а также психогигиенических

и психопрофилактических целях потребует дальнейшей разработки

медико-психологических и социально-психологических основ психо-

гигиены и психопрофилактики [Рохлин Л. Л., 1975].

На выделение в качестве самостоятельного раздела медицинской

психологии претендует комплекс проблем, относящихся к исследова-

нию природы, методов лечения и предупреждения так называемых

психосоматических расстройств, значимость которых в структуре

заболеваемости населения, по общепринятому мнению, постоянно

возрастает. Прав Ю. Ф. Поляков (1976), считающий, что целесо-

образно заменить дискуссии (ведущиеся часто в самой общей

форме) о возможном влиянии <психического> на <соматическое>

вниманием к исследованиям, направленным на изучение роли психи-

ческих процессов и состояний как факторов, опосредующих и регу-

лирующих социально-средовые воздействия на соматическую сферу

человека.

Опыт работы, проводимой в течение многих лет в Институте

им. В. М. Бехтерева,, и совместных исследований с рядом учрежде-

ний соматического профиля позволяет конкретизировать эту общую

постановку проблемы. Перспективными являются исследования пси-

хосоматических зависимостей путем использования методологии

психофизиологического подхода, истоки которого -содержатся в тру-

дах И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, А. А. Ухтом-

. ского. Значительным вкладом в разработку этой методологии яви-

лись труды В. М. Бехтерева и В. Н. Мясищева. Представители этого

направления задолго до возникновения концепции стресса фактичес-

ки изучали его психофизиологические и психосоматические законо-

мерности, хотя и описывали полученные результаты в рамках иных

понятийных схем. Естественно поэтому, что с возникновением и разви-

тием концепции эмоционального стресса и осознанием ее значения

для психосоматической проблемы интерес к этой методологии возрас-

тает, она получает все большее распространение как в нашей стране,

так и за рубежом. Применение психофизиологического эксперимента

в сочетании с экспериментально-психологическим методам позволяет

лучше изучить механизмы избирательных реакций отдельных сомати-

ческих систем на социально-средовые воздействия.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

С ДРУГИМИ НАУКАМИ

Выше уже было отмечено значение медицинской психологии для

развития теории и практики психиатрии, неврологии, нейрохирургии,

психотерапии, внутренних болезней. В литературе указывается

на близость ее и к ряду других медицинских дисциплин, В проекте

системы психологических наук К. К. Платонова (1972) в меди-

цинскую психологию включены психофармакология и психогигиена.

Хотя согласиться с этим трудно и правильнее относить эти дисципли-

ны к областям медицинской практики, медицинская психология

действительно оказывает существенное влияние на их становление и

развитие. В качестве примера можно указать проблему плацебо-

эффекта в психофармакологии, весьма близкую по своему содержа-

нию к медицинской психологии. Последней принадлежит важная роль

и в разработке теоретических основ психогигиены. В упомянутой

системе наук указывается на близость медицинской психологии

к ряду других наук - психологических и педагогических (через

экстремальную психологию, трудотерапию, олигофренопсихологию,

тифлопсихологию, сурдопсихологию и др.).

В этом переплетении различных наук и отраслей друг с другом

в полной мере отражаются обусловленные научно-технической

революцией взаимосвязанные тенденции: к выделению в самостоя-

тельные области знаний, с одной стороны, и с другой,- интегра-

тивные тенденции, приобретающие в настоящее время ведущую

роль и заключающиеся в активном использовании новыми отрасля-

ми пограничных дисциплин. Так, например, в становлении современ-

ной психотерапии, наряду с психологией (медицинской, социаль-

ной, экстремальной и др.), участвуют педагогика, социология,

философия и другие науки.

Следует подчеркнуть значение медицинской психологии для раз-

вития самой психологии - как науки, изучающей факторы, законо-

мерности и механизмы психики [Петровский А. В., Ярошев-

ский М. Г., 1976]. Б. В. Зейгарник (1976) выделяет несколько аспек-

тов подобного влияния на развитие общетеоретических вопросов

психологии: решение проблемы соотношения социального и биологи-

ческого в развитии психики; анализ компонентов, входящих в состав

психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития

и распада психики; установление роли личностного компонента

в структуре различных форм психической деятельности.

Введение курса медицинской психологии в систему подготовки

медицинских кадров (врачей и средних медицинских работников)

явилось важнейшим событием, определившим дальнейшее развитие

медицинского образования в нашей стране. Как пишет Л. А. Стука-

лова (1977), актуальность медицинской психологии определяется

ее мощным интегрирующим значением. Методология системного

анализа и системного подхода к решению научных проблем [Кузь-

мин В. П., 1976, 1980; Афанасьев В. Г., 1980, и др.], а применительно

к медицине - тенденция системного решения проблем здоровья

и болезни [Венедиктов Д. Д., 1980, и др.] вносится во все врачебные

специальности в значительной степени именно медицинской психоло-

гией. И в этом состоит ее особое значение для медицины, подчерки-

ваемое многими авторами [Кабанов М. М., 1975, 1978; Лакоси-

на Н. Д., Ушаков Г. К., 1976; Стукалова Л. А., 1977, и др.].

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИКЕ

Общей задачей медицинского психолога является его "участие

в проведении патогенетической и дифференциальной диагностики

различных болезней, лечении и социально-трудовом приспособлении

больных. Конкретные задачи могут быть определены следующим об-

разом: участие в решении задач дифференциальной диагностики;

анализ структуры и установление степени психических нарушений;

диагностика психического развития и выбор путей общеобразова-

тельного и трудового обучения и переобучения; характеристика

личности и системы ее отношений; оценка динамики нервно-психи-

ческих нарушений и учет эффективности терапии; решение эксперт-

ных задач; участие в психокоррекционной, психотерапевтической

и реабилитационной работе с больными.

В зависимости от конкретных условий деятельности медицинско-

го психолога, помимо перечисленных выше, перед ним могут воз-

никнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в психокоррек-

ционной и психотерапевтической работе с ближайшим окружением

больного (например, в проведении семейной психотерапии), в реше-

нии широкого круга психогигиенических и психопрофилактических

задач, в пропаганде психологических знаний среди медицинских

работников.

Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения

задач, решаемых медицинским психологом. Очевидно, что решение

вопросов дифференциальной диагностики, экспертных задач тре-

бует как анализа структуры и установления степени нервно-психи-

ческих расстройств, так и характеристики личности и системы ее

значимых отношений и т. д.

Современная медицинская психология располагает большим

арсеналом методов исследования. Большей частью эти методы

заимствованы из общей психологии, часть из них создана в меди-

цинской психологии как собственно медико-психологические приемы.

Условно все методы медицинской психологии могут быть разде-

лены на нестандартизованные и стандартизованные. Нестандарти-

зованные методы, представленные прежде всего набором так назы-

ваемых патопсихологических методик [Зейгарник Б. В., 1976; Ру-

бинштейн С. Я., 1970; Поляков Ю. Ф., 1974], отличаются <прицель-

ностью>, направленностью на определенные виды психической пато-

логии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного

испытуемого. Создаются эти методики, как отмечает Ю. Ф. Поля-

ков (1974), для изучения конкретных видов нарушения психической

деятельности и в условиях психологического эксперимента избира-

тельно используются для выявления особенностей психических

процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности

дифференциальной диагностики. Проведение психологического

эксперимента с помощью этих методов по своему построению

приближается к известному в медицине принципу функциональных

проб [Николаева В.. В., Соколова Е. Т., Спиваковская А. С, 1979].

на близость ее и к ряду других медицинских дисциплин, В проекте

системы психологических наук К. К. Платонова (1972) в меди-

цинскую психологию включены психофармакология и психогигиена.

Хотя согласиться с этим трудно и правильнее относить эти дисципли-

ны к областям медицинской практики, медицинская психология

действительно оказывает существенное влияние на их становление и

развитие. В качестве примера можно указать проблему плацебо-

эффекта в психофармакологии, весьма близкую по своему содержа-

нию к медицинской психологии. Последней принадлежит важная роль

и в разработке теоретических основ психогигиены. В упомянутой

системе наук указывается на близость медицинской психологии

к ряду других наук - психологических и педагогических (через

экстремальную психологию, трудотерапию, олигофренопсихологию,

тифлопсихологию, сурдопсихологию и др.).

В этом переплетении различных наук и отраслей друг с другом

в полной мере отражаются обусловленные научно-технической

революцией взаимосвязанные тенденции: к выделению в самостоя-

тельные области знаний, с одной стороны, и с другой,- интегра-

тивные тенденции, приобретающие в настоящее время ведущую

роль и заключающиеся в активном использовании новыми отрасля-

ми пограничных дисциплин. Так, например, в становлении современ-

ной психотерапии, наряду с психологией (медицинской, социаль-

ной, экстремальной и др.), участвуют педагогика, социология,

философия и другие науки.

Следует подчеркнуть значение медицинской психологии для раз-

вития самой психологии - как науки, изучающей факторы, законо-

мерности и механизмы психики [Петровский А. В., Ярошев-

ский М. Г., 1976]. Б. В. Зейгарник (1976) выделяет несколько аспек-

тов подобного влияния на развитие общетеоретических вопросов

психологии: решение проблемы соотношения социального и биологи-

ческого в развитии психики; анализ компонентов, входящих в состав

психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития

и распада психики; установление роли личностного компонента

в структуре различных форм психической деятельности.

Введение курса медицинской психологии в систему подготовки

медицинских кадров (врачей и средних медицинских работников)

явилось важнейшим событием, определившим дальнейшее развитие

медицинского образования в нашей стране. Как пишет Л. А. Стука-

лова (1977), актуальность медицинской психологии определяется

ее мощным интегрирующим значением. Методология системного

анализа и системного подхода к решению научных проблем [Кузь-

мин В. П., 1976, 1980; Афанасьев В. Г., 1980, и др.], а применительно

к медицине - тенденция системного решения проблем здоровья

и болезни [Венедиктов Д. Д., 1980, и др.] вносится во все врачебные

специальности в значительной степени именно медицинской психоло-

гией. И в этом состоит ее особое значение для медицины, подчерки-

ваемое многими авторами [Кабанов М. М., 1975, 1978; Лакоси-

на Н. Д., Ушаков Г. К., 1976; Стукалова Л. А., 1977, и др.].

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИКЕ

Общей задачей медицинского психолога является его "участие

в проведении патогенетической и дифференциальной диагностики

различных болезней, лечении и социально-трудовом приспособлении

больных. Конкретные задачи могут быть определены следующим об-

разом: участие в решении задач дифференциальной диагностики;

анализ структуры и установление степени психических нарушений;

диагностика психического развития и выбор путей общеобразова-

тельного и трудового обучения и переобучения; характеристика

личности и системы ее отношений; оценка динамики нервно-психи-

ческих нарушений и учет эффективности терапии; решение эксперт-

ных задач; участие в психокоррекционной, психотерапевтической

и реабилитационной работе с больными.

В зависимости от конкретных условий деятельности медицинско-

го психолога, помимо перечисленных выше, перед ним могут воз-

никнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в психокоррек-

ционной и психотерапевтической работе с ближайшим окружением

больного (например, в проведении семейной психотерапии), в реше-

нии широкого круга психогигиенических и психопрофилактических

задач, в пропаганде психологических знаний среди медицинских

работников.

Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения

задач, решаемых медицинским психологом. Очевидно, что решение

вопросов дифференциальной диагностики, экспертных задач тре-

бует как анализа структуры и установления ст.епени нервно-психи-

ческих расстройств, так и характеристики личности и системы ее

значимых отношений и т. д.

Современная медицинская психология располагает большим

арсеналом методов исследования. Большей частью эти методы

заимствованы из общей психологии, часть из них создана в меди-

цинской психологии как собственно медико-психологические приемы.

Условно все методы медицинской психологии могут быть разде-

лены на нестандартизованные и стандартизованные. Нестандарти-

зованные методы, представленные прежде всего набором так назы-

ваемых патопсихологических методик [Зейгарник Б. В., 1976; Ру-

бинштейн С. Я., 1970; Поляков Ю. Ф., 1974], отличаются <прицель-

ностью>, направленностью на определенные виды психической пато-

логии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного

испытуемого. Создаются эти методики, как отмечает Ю. Ф. Поля-

ков (1974), для изучения конкретных видов нарушения психической

деятельности и в условиях психологического эксперимента избира-

тельно используются для выявления особенностей психических

процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности

дифференциальной диагностики. Проведение психологического

эксперимента с помощью этих методов по своему построению

приближается к известному в медицине принципу функциональных

проб [Николаева В.. В., Соколова Е. Т., Спиваковская А. С, 1979].

Психологическое заключение основывается при этом не столько

на учете конечного результата (эффекта) деятельности больного,

сколько на качественном, содержательном анализе способов

деятельности, характерных особенностей самого процесса выполне-

ния работы в целом, а не отдельных заданий. Важными являются

учет отношения больного к исследованию, зависимость формы

предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его

развития. Лишь при таком построении эксперимента может быть

в полной мере реализовано требование к психологическому исследо-

ванию - выявления и сопоставления структуры как измененных,

так и оставшихся сохранными форм психической деятельности.

Очевидно, что проведение психологического эксперимента, построен-

ного на отмеченных выше принципах, требует особенно высокой

квалификации медицинского психолога.

В практической деятельности психолога в настоящее время

используются и стандартизованные методики. В этом .случае группы

соответствующим образом подобранных и структурированных зада-

ний предъявляются в одинаковой форме каждому испытуемому

с целью сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым

и другими лицами. Стандартизованные методы можно также

определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним интеллек-

туальные тесты и различные методы исследования личности.

В случае применения стандартизованных методов способ анализа

результатов, полученных по каждой отдельной методике, основыва-

ется преимущественно на количественной оценке, которая сопостав-

ляется с оценками, полученными ранее на соответствующей выборке

больных и на здоровых испытуемых. Стандартизованные методы,

кроме унификации самих заданий, должны быть нормализованы,

т. е. иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического

предварительного исследования; должны обладать вычисленной сте-

пенью устойчивости результатов (надежности) и достаточно точно

оценивать состояние определенных характеристик психической дея-

тельности.

Стандартизованные методики уступают в своей диагностической

ценности нестандартизованным, применение их в клинике обычно

имеет вспомогательное значение, чаще в качестве дополнения

к нестандартизованным методам. Адекватно их использование при

массовых обследованиях, при необходимости групповой оценки

испытуемых, для ориентировочной экспресс-диагностики в условиях

дефицита времени. Вместе с тем при оценке результатов исследова-

ний, проводимых с помощью одних лишь тестовых методов, необхо-

дима известная осторожность, особенно уместная в силу нередко

сопутствующей таким исследованиям (говоря словами В. Stokvis,

1959) <иллюзии псевдоточности>.

Порядок проведения медико-психологического исследования.

его основные этапы описаны в ряде работ, в частности в методических

рекомендациях [О работе медицинского психолога в психиатрических

и психоневрологических учреждениях, Л., 1976), а также в спец-

практикуме по патопсихологии Николаева В. В. и др. 19791

Глава2

ПСИХИКА, СОЗНАНИЕ И МОЗГ

Вопрос о взаимоотношении мозга и психики в советской науке

решается с позиций диалектического материализма о первичности

материи и вторичности сознания. Мозг и психика едины, но не

тождественны: будучи продуктом мозга, психическое не может быть

отождествлено с ним.

Эти положения являются важнейшей теоретико-методологической

основой как медицины, так и психологии. При изучении мозга челове-

ка учитываются особенности психики как функции мозга, научное

же изучение психики может основываться только на понимании ее

как функции или свойства мозга. Такой взгляд на взаимоотношения

мозга и психики в корне отличается от идеалистических позиций

авторов, отрывающих психику от мозга, придерживающихся концеп-

ций психофизической идентичности (при которой теряется качествен-

ная специфика ощущений), находящихся на дуалистических

(и триалистических-J. С. Eccles, 1977) позициях, рассматриваю-

щих мозг и психику в виде независимых и отделенных друг от друга

категорий.

Согласно положениям марксистско-ленинской философии, психи-

ка представляет собой качественно новую форму отражения, высший

продукт особым образом организованной материи. Головной мозг -

это орган отражения объективной действительности и взаимоотноше-

ния организма с окружающей средой.

В качестве высшего уровня психической деятельности, проявляю-

щегося способностью отдавать себе отчет .об окружающем в настоя-

щем и прошлом времени, позволяющем предвидеть будущее и управ-

лять в соответствии с этим своим поведением, выступает сознание.

<Сознательное> не тождественно <психическому>, психика присуща

и животным, сознательное же как высшая форма отражения объек-

тивной реальности свойственно только человеку. Сознание неразрыв-

но связано с языком, речью, явившейся дальнейшим стимулом

его развития. В понятие сознания входит как знание, <осознание>

объектов внешнего мира, так и отношение человека к осознаваемым

объектам, самосознание, осознание себя в системе общественных

отношений [Леонтьев А. Н., 19751.

Самосознание играет важнейшую роль в саморегуляции, само-

контроле человека; составной частью самосознания является

самооценка.

Основы понимания физиологических механизмов сознания были

заложены школой И. П. Павлова. В последние десятилетия они были

уточнены и расширены данными нейрофизиологии, в частности,

касающимися роли ретикулярной формации мозгового ствола.

Причем речь идет не о попытках локализовать сознание в особой

<центр-энцефалической> системе (W. Penfield, Н. Jasper) , а о действи-

тельно важной роли этих образований в поддержании тонуса созна-

ния в павловском понимании этого термина.

13

Сознание человека характеризуется целостностью. Все формы

сознания: восприятие (наглядно-образное отражение действующих

в данный момент на органы чувств предметов и явлений), память

(процесс запоминания, сохранения и последующего воспроизведе-

ния прошлого опыта), мышление (процесс отражения в сознании

человека общих свойств предметов и явлений, а также связей и от-

ношений между ними)-проявляются в их единстве. В эмоциях

отражаются переживание человеком действительности, отношение

человека к самому себе и окружающему миру.

Отдельные психические процессы - это лишь различные формы и

уровни субъективного отражения объективной действительности,

осуществляемого мозгом. Раскрытие отражательной природы психи-

ческих явлений еще не раскрывает проблемы сознания, т. е.

специфически человеческого высшего уровня в развитии процессов

отражения. Обращаясь к этой проблеме, указывает Б. Ф. Ломов

(1979), марксистская психология рассматривает сознание как соци-

ально опосредованный уровень субъективного отражения объектив-

ной действительности.

Проблема социальной детерминации включает в себя характе-

ристику человека как субъекта деятельности; активность сознания

причинно связана с активностью человека, с его преобразующей

деятельностью.

Положение об общественно-исторической обусловленности созна-

ния имеет важнейшее значение для психологии, в том числе для

теории и практики медицинской психологии.

Большинство психических явлений ясно осознается человеком.

Так, он осознает окружающие предметы, явления, их связь между

собой, последовательность событий во времени, собственную личность

и т. д. Ясность сознания соответствует современному термину

<уровень бодрствования>. Однако не все психические явления на-

ходятся в области ясного сознания, иначе говоря, не все они полно-

стью осознаются человеком. В настоящее время в психологии обще-

признано существование неосознанных инстинктов, чувств, влечений,

ощущений, восприятий, установок, отношений, представляющих со-

бой реальную область, подлежащую строго научному объективному

изучению [Шорохова Е. В., 1963; Бассин Ф. В., 1968; Шерозия А. Е.,

1969, 1973; Мясищев В. Н" 1975, и др.].

В то время как в общей психологии проблеме сознания посвящен

ряд фундаментальных работ [Рубинштейн С. Л., 1946; Леонтьев А. Н.

1975, и др.], патология сознания, как отмечает Б. В. Зейгарник

(1976), остается одним из наименее разработанных разделов в меди-

цинской психологии. Обычно при описании ее как в курсах общей

психологии, так и в пособиях по медицинской психологии речь идет

о семиологии этих расстройств, различающихся по глубине

(обнубиляция, сомноленция, оглушение, сопор, кома) и по особен-

ностям качественного изменения сознания (делирий, аменция, оней-

роид, сумеречное состояние, состояние амбулаторного автоматизма).

lo же самое относится и к расстройствам сознания собственной

личности (деперсонализациям).

Поэтому в данной главе мы считали более целесообразным

коснуться лишь двух следующих, весьма актуальных для меди-

цинской психологии вопросов о локализации психических функций

и о соотношении осознаваемых и неосознаваемых форм психической

деятельности в патологии и терапии.

ПРОБЛЕМА ЛОКАЛИЗАЦИИ

ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИИ

Изучение локализации психических функций в мозге, т. е.

вопроса о характере зависимости различных психических процессов

от деятельности мозга, имеет большое теоретическое и практическое

значение для ряда разделов клинической медицины, прежде всего

неврологии, нейрохирургии и психиатрии.

При изучении проблемы локализации психических функций

советские исследователи - врачи и психологи - исходят из прин-

ципов динамической локализации, сформулированных И. П. Павло-

вым: <Кора больших полушарий представляет собой сложнейшую

функциональную мозаику из отдельных элементов, каждый из кото-

рых имеет определенное физиологическое действие: положительное

или отрицательное. С другой стороны, также несомненно, что все

элементы объединены в каждый данный момент в систему, где каж-

дый из элементов находится во взаимодействии со всеми осталь-

ными> . Принципы динамической локализации направлены против

двух крайних точек зрения, хорошо представленных в истории изуче-

ния данной проблемы: эквипотенциализма и узкого локализацио-

низма.

Согласно первой точке зрения, различные участки коры головного

мозга тождественны по функции, поэтому при поражении мозга

имеет значение не локализация нарушений, а количество, объем

пораженного мозгового вещества. Приверженцы второй точки зре-

ния - узкого локализационизма (или так называемой мозаичной

теории локализации) - относят отдельные психические функции

целиком к какому-либо одному участку мозга, полагая, что особен-

ности нарушений психических функций могут полностью определять-

ся локализацией болезненного процесса в головном мозге человека.

Учение о динамической локализации психических функций, осно-

ванное на выдвинутых И. П. Павловым принципах, преодолевает не-

достатки как эквипотенциализма, так и узкого локализационизма.

И. П. Павлов сформулировал представления об анализаторах -

системах анализа и синтеза раздражений, поступающих в мозг чело-

века из внешнего мира и внутренней среды организма. В каждом

анлизаторе: зрительном, слуховом, кожно-кинестетическом, дви-

гательном, обонятельном, вкусовом - имеются ядро (корковый от-

Дел), в котором осуществляются высший синтез и анализ раздраже-

нии, и периферия, где происходят лишь элементарный анализ и

интез. Причем в корковом конце анализатора различаются ядерная

зона и рассеянные элементы. В частности, ядерная зона зрительного

анализатора расположена в коре затылочной области, слухового

и обонятельного - в коре височной области и т. д. Рассеянные же

элементы каждого анализатора находятся в разных областях коры

головного мозга, благодаря чему поражение ядерной зоны анали-

затора не может привести к полному выпадению деятельности этого

анализатора, как предполагают приверженцы концепции узкого

локализационизма и чему противоречит клинический опыт. Возник-

новению нарушений психических функций препятствует также взаи-

модействие между различными анализаторами.

Выдвинутое И. П. Павловым понятие системной деятельности

головного мозга - <человек есть, конечно, система... но система...

единственная по высочайшему саморегулированию> , его положения

о первой и второй сигнальных системах, <динамических стереотипах>

и др. легли в основу развиваемого советскими исследователями

[Гращенков Н. И., 1948; Анохин П. К., 1949; Лурия A. P., 1962;

Бернштейн Н. А., 1966, и др.] учения о психических функциях как

функциональных системах, характеризующихся саморегулировани-

ем, пластичностью, иерархическим строением, приспособительным

характером и др.

Согласно этим представлениям, психические функции, например,

речь, обеспечиваются деятельностью в мозге человека единой

функциональной системы, отдельные части которой локализованы

в различных участках головного мозга человека, начиная с корковых

отделов и кончая стволом. Узколокализованное поражение одной

из частей такой функциональной системы не может поэтому вывести

ее полностью из строя, так как сохранные части этой системы про-

должают функционировать, компенсируя в известной мере возникшие

нарушения. Тем не менее поражение отдельных участков функцио-

нальной системы вызывает все же определенные расстройства пси-

хических процессов, что свидетельствует против концепции

эквипотенциализма о тождественности функций разных участков

полушарий мозга. Так, поражение стволовых отделов мозга вызыва-

ет нарушения речи в виде дизартрии, т. е. неясного, нечеткого, сма-

занного произношения. В то же время поражение коры определенных

отделов (лобно-теменно-височных) в левом полушарии головного

мозга приводит к афазии, нарушению формирования слов и предло-

жений. Каждый из участков мозга принимает различное участие

в деятельности речевой функциональной системы, обеспечивая,

вместе с тем, единство психических процессов.

Таким образом, принципы динамической локализации психи-

ческих функций означают поэтапность локализации, известную воз-

можность замены в обеспечении той или иной психической функции

одних участков мозга другими, вовлечение мозговых систем .во вновь

возникшие формы психической деятельности.

В своем обзоре исследований по локализации функций мозга

Л. А. Кукуев (1974) приходит к выводу, что на настоящем этапе

динамическую локализацию функций мозга следует расценивать как

подвижную локализацию функциональных систем в относительно

стабильных морфологических системах анализаторов.

. В качестве дальнейшего развития павловских представлений

о динамической локализации психических функций можно рассматри-

вать несколько современных направлений в исследовании данной

проблемы. Это, во-первых, дополнение исследований собственно

коры головного мозга изучением роли различных подкорковых обра-

зований - ретикулярной, лимбической, таламо-париетальной и дру-

гих систем, во-вторых, уточнение роли правого полушария в систем-

ной деятельности мозга и вопросов взаимодействия обоих полу-

шарий, в-третьих, это исследования, касающиеся восстановления

и компенсации нарушенных функций, и некоторые другие, В эти

исследования существенный вклад внесен невропатологами, нейро-

хирургами, нейрофизиологами [Филимонов И. Н., 1964; Кукуев Л. А.,

1968; Марков Д. А., 1973; Бехтерева Н. П., 1974; Смирнов В. М.,

1976, и др.] . Наконец, некоторые новые возможности развития теории

локализации психических функций в мозге в настоящее время связы-

ваются также с использованием идей и методов бионики и киберне-

тики 1Коган В. М. 1965; Rosenblatt F., 1962, и др.].

Особенно же значителен вклад в дальнейшее развитие проблемы

локализации психических функций как в плане лучшего понимания

мозговой организации психической деятельности в условиях нормы

и патологии, так и в лечебно-практическом отношении для разработки

более эффективных программ восстановления нарушенных функций,

нейропсихологов. Здесь прежде всего необходимо указать на полу-

чившие широкую известность и признание работы А. Р. Лурия (1969,

1973, 1974 и др.) и его сотрудников [Хомская Е. Д" 1972, 1979; Цвет-

кова Л. С., 1972, 1975 и др.], к которым мы и отсылаем читателя.

СООТНОШЕНИЕ ОСОЗНАВАЕМЫХ

И НЕОСОЗНАВАЕМЫХ ФОРМ

ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В ПАТОЛОГИИ И ТЕРАПИИ

В настоящее время вряд ли необходимо доказывать большое

значение для различных областей социальной практики (медицины,

психологии, педагогики и др.) проблемы соотношения сознательного

и <бессознательного>, возможно, правильнее осознаваемого и неосо-

знаваемого в психической жизни человека.

. Причины недооценки научной значимости этой проблемы в тече-

ние длительного времени у нас, в частности, обусловленные развитием

ее в основном в рамках психоанализа, исчерпывающе проанализи-

рованы группой советских авторов . Необходимо лишь более ясно

подчеркнуть, что на оценку значения этой проблемы для психологии,

социологии, педагогики и других дисциплин советскими учеными не

могли не оказывать влияния представления о личности как системе

сознательных (в основном сознательных!) отношений человека.

Очевидно, что и сегодня, и, конечно, в дальнейшем система социаль-

но-педагогических воздействий будет отражать именно такое по-

нимание сущности личности в марксистской психологии.

В патологии соотношение и значимость осознаваемых и неосозна-

ваемых форм психической деятельности могут изменяться. При этом

относительно большее значение в ряде случаев приобретают неосоз-

наваемые психические явления. Однако в практике психокоррекцион-

ной, психотерапевтической, в целом восстановительной работы

врача и психолога апелляция к личности - это прежде всего обра-

щение к ее сознанию. Ниже будет показано, что даже в системе

патогенетической психотерапии неврозов центральной ее задачей

является не само по себе осознание противоречивости интересов

и потребностей, играющих существенную роль в патогенезе психо-

гении, а образование регуляции потребностей, формирование созна-

тельного отношения.

Хотелось бы подчеркнуть этот момент, так как в условиях ожив-

ления интереса к <бессознательному> возможны преувеличение его

значения для нашей психологии, в том числе медицинской психологии,

поиск и акцентирование на нем внимания там, где, по сути, это не

вызывается интересами ни теории, ни практики. То же относится и

к тесно связанной с вопросом о <бессознательном> проблематике ме-

ханизмов <психологической защиты>. Вряд ли можно согласиться

с тем, что <психологическая защита> является нормальным, повсе-

дневно применяемым психологическим механизмом [Бассин Ф. В.

и др. 1979] . Повседневными, нормальными являются психологические

адаптивные реакции. Что же касается реакций <психологической

защиты>, то их появление свидетельствует уже о формах патоло-

гической компенсации в рамках неврозов и других болезней.

В этом плане представляют интерес замечания Б. В. Зейгарник

(1979) о различиях психологической компенсации у здоровых и

в условиях патологии. У здоровых людей она носит, как правило,

опосредованный характер. Даже в тех случаях, когда компенсатор-

ные механизмы формируются на уровне бессознательного, они увяза-

ны с реально функционирующей иерархией мотивов, служат механиз-

мом восстановления реальной деятельности, средством общения с

миром. Психологические защитные механизмы в структуре невроти-

ческого конфликта уводят личность от мира, обособляют ее, приводят

к отчуждению.

Далее, отсылая интересующихся к упомянутой выше монографии

<Бессознательное>, в которой сделаны в большей или меньшей сте-

пени удачные попытки поисков рядом советских авторов соотношения

сознательного и <бессознательного> при различных патологических

состояниях - в их клинических проявлениях, механизмах развития

и лечения, позволим себе более подробно привести наш и других

сотрудников Института им. В. М. Бехтерева опыт изучения соотно-

шения осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятель-

ности в механизмах развития неврозов и их психотерапии. Это целе-

сообразно сделать еще и потому, что за рубежом осмысление

роли <бессознательного> в патологии исторически было связано

с клиникой неврозов и психотерапией.

Обращаясь к значению неосознаваемых форм психической дея-

тельности в патогенезе неврозов и их психотерапии [Мясищев В. Н.,

1960, 1975; Зачепицкий P. А.. 1973, 1974; Зачепицкий P. А., Карвасар-

ский Б. Д., 1978. и др.], необходимо вновь подчеркнуть, что сам

факт существования <бессознательного> в психической жизни чело-

века был известен задолго до появления психоанализа, с которым

обычно связываются постановка и изучение этой проблемы. Психо-

анализ лишь неправильно представил содержание и роль <бессозна-

тельного> в происхождении неврозов и предложил их лечение путем

включения в сознание вытесненных из него биологических влечений,

составляющих, по 3. Фрейду, источник невротических расстройств.

Подобная трактовка неврозов вытекала из неправильного понимания

3. Фрейдом сущности лечения, источников <бессознательного> и его

отношения с сознанием.

Для научного решения этих вопросов [Зачепицкий Р. А., 1973]

огромное, основополагающее значение имеет использование идей

К. Маркса о явлениях сознания и <бессознательного>, намного опере-

дивших искания современных психологов и философов. Объективный

анализ общественно-экономических процессов и категорий позволил

К. Марксу по-новому осветить природу и формы человеческого

сознания. Если классическая философия рассматривала сознание

лишь в однородной плоскости восприятий и представлений субъекта,

то К. Маркс открыл его многомерный характер, показав, что субъек-

тивное отражение объектов реальности определяется сложной систе-

мой социальных отношений, причем социальные механизмы этой

преобразующей системы сознанием не улавливаются. Поскольку

образования сознания обусловлены не прямолинейной причинной за-

висимостью от реальных объектов, они представляют собой, по

К. Марксу, <превращенные формы> действительности, что обычно

затрудняет понимание сущности самих явлений действительности.

Отсюда очевидна наивность житейского представления, будто наши

восприятия являются простым отражением существующего вне нас

реального мира. Согласно известной ленинской формулировке, мы

не только отражаем, но и творим мир. Всякое восприятие избиратель-

но и конструктивно. Оно не есть простая реакция на стимул. Объекты

воспринимаются в свете прежнего опыта, человеческих предположе-

ний, предвидений и ожиданий.

Бессознательное, отмечают А. В. Петрозский и М. Г. Ярошев-

ский (1976), это столь же специфически человеческое психическое

проявление, как и сознание, оно детерминировано общественными

условиями существования человека, выступая как частичное, недо-

эточно адекватное отражение мира в мозге человека.

В свете этих положений человек рассматривается в единстве его

социальной сущности и биологической основы. Но чтобы понять его

в главном его существе, т. е. его личность, невозможно сознание и

бессознательное> исследовать одними лишь нейрофизиологическими

методами при всей важности такого изучения [Рожнов В. Е., 1973;

Иванов-Смоленский А. Г., 1974; Костандов Э. А., 1977, 1978;

Ротенберг В. С., 1978; Трауготт Н. Н., 1978, и др.]. Это было ясно

передовым отечественным психологам [Выготский Л. С., 1956; Мя-

сищев В. Н., 1960; Узнадзе Д. Н., 1966].

Начало такого подхода к разработке проблем неврозов и их

психотерапии было положено трудами В. Н. Мясищева и его сотруд-

ников [Яковлева Е. К., 1958; Зачепицкий Р. А., 1973, 1974, и др.].

Эти исследования исходят из положения о том, что при отсутствии

грубой органической патологии головного мозга или психотических

расстройств поведение людей определяется в основном их сознанием,

с которым связан активный и избирательный характер их отноше-

ний, прежде всего взаимоотношений с другими людьми. Неосознан-

ные процессы психической деятельности не находятся в антагонизме

с сознанием, но взаимодействуют с ним. Не осознаются механизмы

социальной динамики, превращающей явления действительности

в явления сознания. В область неосознанного переходят ранее осоз-

нанные акты, когда они автоматизируются благодаря многократному

повторению, а также явления внешней и внутренней среды человека,

не находящиеся в данный момент в поле его активного внимания.

В сознание с большей или меньшей легкостью возвращается хра-

нящийся в области неосознанного материал, необходимый при реше-

нии возникающих перед человеком задач.

Вместе с тем известно, что большая часть больных неврозами и

другими психогенными расстройствами обычно не осознают многих

обстоятельств, сыгравших патогенную роль в развитии их болезнен-

ного состояния. Это происходит, с одной стороны, потому, что источ-

ники их расстройств кроются в области социальных отношений,

не находящих зачастую прямолинейного отражения в сознании,

с другой,- вследствие вытеснения из сознания непереносимых для

больных психотравмирующих моментов. О вытеснении говорит и

психоанализ. Но в отличие от него советская психотерапия признает

наиболее существенным в патогенетическом плане вытеснение не

биологических влечений, а моментов, определяемых столкновением

личности с такими обстоятельствами, которые несовместимы с ее

особо значимыми отношениями, сформировавшимися в течение всей

жизни индивида. Такое столкновение вызывает эмоциональное

перенапряжение, нарушающее динамику нервных процессов в выс-

ших отделах головного мозга, что приводит к неполному отражению

в сознании многих сторон патогенной ситуации, за исключением

выступающего на первый план тягостного переживания возникших

болезненных расстройств.

Происхождение невротических симптомов обычно ускользает от

сознания больного. Нередко они образуются по неосознаваемому

механизму условной связи случайных впечатлений или действий

с патогенной ситуацией. Невротический симптом выступает здесь

в качестве своеобразного заместителя подлинного источника болезни.

Существует много методов лечения невротических расстройств.

Они могут быть эффективными, если применяются в системе патоге-

нетической психотерапии (см. гл. 10). Важная задача ее состоит

в том, чтобы помочь самому больному осознать все взаимосвязи,

совокупность которых определила развитие болезни. В противопо-

ложность субъективно-психологическим концепциям здесь речь идет

не об осознании мифического материала психоаналитического или

экзистенциального толка, а об уяснении больным реальных соотно-

шений между его жизненным опытом, сформированной в этом опыте

системой его отношений, ситуацией, с которой они пришли в проти-

воречие, и проявлениями болезни. Весьма важно при этом привле-

чение внимания больного не только к его субъективным пережива-

ниям и оценкам, но также и к внешним условиям его социальной

среды, к ее особенностям, к взаимоотношениям окружающих его лю-

дей в семье, на производстве и т. д.

Подчеркивая роль учета неосознанных отношений для процесса

патогенетической психотерапии, В. Н. Мясищев (1960) указывает,

что при исследовании больных с психогенными заболеваниями не-

редко обнаруживаются отрицательные или положительные отноше-

ния или тенденции,однако без сознательной формулировки человеком

своего отношения или потребности. За вычетом тех случаев, отмеча-

ет автор, когда эти отношения утаиваются, речь идет о неосознанных

отношениях. Цель психотерапевтической работы заключается в зна-

чительной степени в том, чтобы помочь больному уяснить

осмыслить связи и значение того, что определяет его поведение, но

чего он ранее не осознавал. В этом смысле <бессознательное> -

это то, что еще не интегрировано нашим мышлением.

Выявлению не улавливаемых больным патогенных связей способ-

ствует целенаправленный процесс общения больного с врачом или

с другими больными при групповой психотерапии,

В то же время необходимо подчеркнуть, что осознание больным

психологических механизмов болезни в случае невроза - важный,,

но отнюдь не единственный терапевтический фактор. В патогенети-

. ческой психотерапии в той или иной мере присутствует ряд других

элементов, рассматриваемых в качестве общих факторов психотера-

певтического процесса. Наиболее полный перечень их содержится

в работе J. Marmor (1978): 1) хорошие отношения и сотрудничество

между психотерапевтом и пациентом - исходная предпосылка,

на которой строится все остальное; 2) ослабление напряжения на

начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать

свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь,

3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от пси-

хотерапевта; 4) оперативная модификация поведения больного

за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и по-

Ьторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях

с психотерапевтом; 5) приобретение социальных навыков на модели

Психотерапевта; 6) убеждение и внушение, явное или скрытое,

7) усвоение или репетирование более адаптивных методик при усло-

вии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта. Оба про-

дасса, отмечает J. Marmor, осознанный и неосознанный, переплетены

в этих элементах.

Другие материалы, отражающие роль неосознаваемых форм пси-

хической деятельности в патологии и терапии, представлены в соот-

ветствующих разделах монографии - при описании расстройств пси-

хических процессов, роли психологического фактора при соматиче-

ских болезнях, <внутренней картины болезни>, проблемы взаимо-

отношений врача и больного, психологических механизмов психо-

терапии, психогигиены и др.