ЛЕКЦИЯ 28
Сестринская помощь при хронической почечной недостаточности
Сестринский процесс при хронической почечной недостаточности: причины возникновения, клинические проявления, методы диагностики.
Принципы лечения, сестринский процесс. Уремическая кома.
Фармакотерапия. Паллиативная помощь.
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН) – это состояние, при котором происходит быстрое и резкое снижение функции почек, протекающее с дисфункцией канальцев, уменьшением осмолярности мочи, нарастанием содержания в крови креатинина, мочевины и калия.
Классификация ОПН (Тареев Е.М., 1983 г.):
По месту возникновения повреждения:
Преренальные – связаны с недостаточным кровоснабжением почек.
Ренальные (почечные) – вызваны поражением почечной паренхимы.
Постренальные – вызваны препятствием оттоку мочи.
По этиопатогенезу: шоковая почка; острая инфекционная почка; сосудистая обструкция (тромбоз и эмболия почечных артерий, острый гломерулонефрит); урологическая обструкция; аренальное состояние (удаление единственной почки при травме).
По течению: см. стадии ОПН.
По степени тяжести:
I ст. – легкая – увеличение уровня креатинина крови в 2-3 раза;
II ст. – средней тяжести – увеличение уровня креатинина крови в 4-5 раз;
III ст. – тяжелая – увеличение уровня креатинина крови более чем в 6 раз.
Стадии (периоды) ОПН:
Стадия начального действия этиологического фактора (от нескольких часов – до 1-2 суток). В клинике преобладают симптомы основного заболевания, вызвавшего ОПН: шок, инфекция, интоксикация и т.д.
Олигоанурическая (длительность до 3 недель). Изменение диуреза (вплоть до анурии), уремическая интоксикация, водно-электролитные нарушения.
Стадия восстановления диуреза (диуретическая; полиурическая, длительность до 75 дней). Восстановление диуреза при сохраняющемся низком удельном весе мочи. Нормализуются показатели креатинина, мочевины, электролитов.
Стадия выздоровления (3-12 мес., с момента нормолизации азотемии). Восстановление функции почек, удельного веса мочи.
1. Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) возникает в результате многих заболеваний и характеризуется прогрессирующим, необратимым повреждением нефронов и почечных клубочков. Патологический процесс может поражать диффузно обе почки или локализоваться в одной из них. Первично поражается почечная паренхима. Независимо от причины ХПН приводит к постепенному снижению клубочковой фильтрации, ухудшению функции почечных канальцев и падению их реабсорбирующей способности, что вызывает нарушения водно-электролитного баланса, КЩР и другие системные изменения.
Причины ХПН:
Наиболее частыми причинами ХПН являются диабетический гломерулосклероз, артериальная гипертензия, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит.
Инфекции: пиелонефрит, туберкулез.
Метаболические нарушения: амилоидоз, гипероксалурия.
Врожденные и наследственные заболевания: поликистоз, гипоплазия почки.
Обструкции мочевых путей: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, опухоли мочевых путей.
Поражения почечных клубочков: гломерулонефрит, нефротический синдром.
Стеноз мочевых путей: врожденные аномалии развития.
Поражения почечных канальцев: почечный канальцевый ацидоз, хронические электролитные нарушения.
Диффузные болезни соединительной ткани:
Иммунологические нарушения: сахарный диабет, синдром Гудпасчера.
Болезни крови и сосудов: серповидно-клеточная анемия, артериальная гипертензия, тромбоз.
Инфаркт почки.
Рак почки.
Лучевой нефрит.
Независимо от этиологии исходного заболевания происходит разрастание соединительной ткани, почки уменьшаются в размерах, сморщиваются, клубочки замещаются соединительнотканными рубцами, канальцы атрофируются. Таким образом, морфологическим субстратом при ХПН является нефросклероз (сморщенная почка).
Стадии ХПН:
Латентная. Клинических признаков нет. Функциональная неполноценность почек выявляется только при использовании нагрузочных проб. Имеются умеренная анемия; снижение клубочковой фильтрации (в норме 80-120 мл/мин). Диурез в пределах нормы, уровень мочевины, креатинина, электролитов крови не нарушен, ацидоза нет.
Компенсированная. Синдром диспепсии, сухость во рту, утомляемость, снижение трудоспособности. Легкая полиурия, снижение удельного веса мочи. Повышены цифры мочевины, креатинина. Анемия. Снижение клубочковой фильтрации, уровня натрия в крови. Ацидоза нет.
Интермиттирующая. Слабость, головная боль, нарушения сна, жажда, тошнота. Из-за нарушения фосфорно-кальциевого обмена – боли в костях, затем и переломы. Гипертензивный синдром. Выраженная полиурия с низким удельным весом мочи, анемия, резкое снижение клубочковой фильтрации, умеренный ацидоз, снижения уровня натрия, калия, кальция, повышение уровня мочевины, креатинина.
Уремия, терминальная стадия. Нервная система – апатия, вялость, адинамия, нарушения сна, нарушения психики («Брайтово безумие»), мышечные подергивания и судороги, полинейропатии, инсульты.
Клинические проявления ХПН
Поражаются все системы органов:
1. Электролитный баланс: изменение концентрации натрия, калия, кальция, фосфора, магния в сыворотке крови.
Гиперкалиемия сопровождается спутанностью сознания, слабостью, онемением конечностей, звоном в ушах, брадикардией, изменениями на ЭКГ, абдоминальными и мышечными спазмами, тошнотой, диареей.
Гиперфосфатемия обычно бессимптомна.
Гипокальциемия обусловливает онемение, звон в ушах, раздражительность, мышечные спазмы, судороги, тетанию, удлинение интервала QT на ЭКГ. Из-за гипокальциемии усиливается секреция паратгормона, что стимулирует высвобождение фосфора и кальция из костей – развивается почечная остеодистрофия.
2. Обмен веществ:
повышение уровня азота мочевины и креатинина в сыворотке крови;
нарушение синтеза и метаболизма инсулина;
нарушение метаболизма лекарственных препаратов;
метаболический ацидоз (при поражении почек нарушается способность их выделять кислые метаболиты и сохранять ионы бикарбоната натрия);
повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови.
3. Сердечно-сосудистая система:
артериальная гипертония;
изменения, вызванные длительной АГ: гипертрофия миокарда левого желудочка, застойная сердечная недостаточность;
уремический перикардит;
аритмии из-за гиперкалиемии;
атеросклероз из-за нарушений липидного и углеводного обмена, гиперпаратиреоза;
кальцификация стенок артерий.
50-65% причин смерти при ХПН обусловлено сердечно-сосудистыми осложнениями.
4. Система крови: анемия, снижение гематокрита.
Анемия развивается вследствие снижения секреции эритропоэтина, синтезируемого в почках, уменьшения продолжительности жизни эритроцитов, недостаточности железа и фолиевой кислоты, увеличения потребления эритроцитов из-за гемолиза и кровотечений.
Повышенная кровоточивость обусловлена нарушением агрегации тромбоцитов, снижению уровня факторов свертывания крови.
5. Желудочно-кишечный тракт:
тошнота, рвота, анорексия, икота, металлический привкус во рту, выдыхаемый воздух пахнет рыбой, гнилью или аммиаком;
стоматит, гингивит;
избыток секреции паратгормона вызывает повышенную секрецию соляной кислоты, оказывающей повреждающее действие на слизистую оболочку ЖКТ, что приводит к развитию эзофагита, гастрита, колита, острого панкреатита;
запоры, вызванные ограничением потребления жидкости, сниженной физической активностью, использованием лекарств, связывающих фосфаты.
6. Опорно-двигательный аппарат:
распространенные костные боли и деформации;
кальцификация мягких тканей;
почечная остеодистрофия (остеомаляция, фиброз, остеосклероз);
Изменения обусловлены уменьшением всасывания кальция и уменьшением экскреции фосфатов.
7. Покровные ткани:
зуд, "уремический иней" - отложение кристаллов мочевой кислоты на коже;
сухость кожи (уменьшение размеров потовых желез, уменьшение активности сальных желез);
желтовато-бледный оттенок кожи из-за анемии и отложения урохромных пигментов;
геморрагическая сыпь на коже;
ломкость и выпадание волос;
истончение и ломкость ногтей.
8. Нервная система:
периферическая нейропатия (ощущение жжения, онемения, зуд, покалывание, ползание мурашек в голенях и ступнях симметрично на нижних конечностях, чаще в ночные часы. Движения ногами несколько облегчают эти ощущения – симптом "беспокойных ног");
изменения походки, отвисание стопы, параплегия;
раздражительность;
нистагм;
мышечные подергивания;
судороги;
депрессия;
прогрессирующее нарушение слуха;
нарушения интеллекта: уменьшение объема и концентрации внимания, ухудшение памяти, мышления;
психологические отклонения: эмоциональная лабильность, замкнутость, тревожность, галлюцинации, психоз;
кома.
Эти расстройства ЦНС вызваны накоплением уремических токсинов, недостатком ионизированного кальция в спинномозговой жидкости, задержкой калия и фосфатов, эпизодами гипертензии и нарушением водного баланса.
9. Дыхательная система: плеврит; компенсаторное учащение дыхания, направленное на удаление углекислого газа и уменьшение метаболического ацидоза.
10. Репродуктивная система: нерегулярные менструации, снижение фертильности, импотенция, атрофия яичек и др. Нарушение половой функции может стать источником сильных эмоциональных переживаний для пациентов и их партнеров.
11. Иммунная система: снижение иммунитета и повышенная предрасположенность к инфекциям.
План обследования:
для диагностики имеют значение креатинин, микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации.
В норме содержание креатинина в крови у мужчин – 115-133 мкмоль/л, у женщин 107-124 мкмоль/л. МАУ в норме 30-300 мг/сутки.
Уход за больными с ХПН:
Своевременная смена мокрого белья.
Т.к. кожа представляет собой первый барьер, препятствующий проникновению микроорганизмов, необходимо тщательно следить за ней, не допускать ее повреждения.
Не наносить на кожу сушащие ее вещества (мыла, лосьоны, содержащие спирт). Использовать смягчающие средства на масляной основе.
Коротко остригать ногти пациента.
Соблюдать гигиену полости рта (полоскание, сосать леденцы).
Есть часто, малыми порциями.
Избегать неприятных запахов во время приема пищи.
Достаточный отдых и сон, спокойная доброжелательная обстановка.
Менять положение тела каждые 2 часа.
Контроль за водным балансом.
По возможности следует избегать установки уретрального катетера, который является "входными воротами" инфекции.
Медсестра должна обеспечить уход за местом сосудистого доступа, строго придерживаясь правил асептики, и выявлять ранние признаки инфекции.
При уремии у пациентов отмечается спутанность сознания, поэтому необходимо внимание медсестры, чтобы уберечь их от нанесения себе увечий. Кровать опускают достаточно низко, при необходимости поднимают боковые ограничители.
Многие лекарства частично или полностью выводятся почками, поэтому у пациентов с заболеваниями почек необходимо тщательно подбирать дозы, чтобы предотвратить токсическое действие лекарств.
По мере прогрессирования заболевания пациента все больше удручает качество жизни. Возникает множество проблем, связанных с эмоциональным стрессом и финансовыми неурядицами. Все это время пациент и его семья нуждаются в поддержке. Медицинская сестра играет важную роль, доброжелательно помогая пациенту и его семье выражать и обсуждать свои чувства и заботы. Необходимо активное вовлечение пациента и членов его семьи во все аспекты обучения пациента. Самоконтроль и активное участие в выполнении лечебного плана позволяют пациенту строго придерживаться назначений и повышают его самооценку.
Основные принципы лечения ХПН:
Адекватный прием жидкости.
Необходимость строго регулировать прием жидкости обычно возникает на поздних стадиях заболевания. При латентной стадии ограничений в приеме жидкости нет. Во вторую и третью стадии прием жидкости должен поддерживать диурез в пределах 2-3 л. При уремии прием жидкости должен превышать диурез на 300-500 мл.
Лечение электролитных нарушений.
Для устранения гиперкалиемии ограничивают поступление калия с пищей (на ранних стадиях заболевания этого достаточно). Позже для перемещения калия обратно в клетки используют в/в введение глюконата или хлорида кальция, бикарбоната натрия, простого инсулина, калийвыводящих диуретиков, диализ.
Уменьшить гиперфосфатемию можно, назначая гидроксид алюминия в виде геля с пищей. Это средство связывает фосфор в кишечнике и выводит его с калом. В целях избежания накопления в организме избытка алюминия (развивается алюминиевое поражение костей, алюминиевая энцефалопатия), можно вводить не гидроксид алюминия, а карбонат или ацетат кальция.
Для коррекции гипокальциемии помимо снижения гиперфосфатемии назначают активную форму витамина Д, дополнительный прием кальция с пищей.
Устранение азотемии.
Для борьбы с азотемией ограничивают употребление белка, назначают энтеросорбенты (энтеросгель натощак и через 1,5 ч после приема пищи 5-6 раз в день).
Применяют кетостерил – комбинированный препарат кетоновых аналогов аминокислот. Полностью обеспечивает организм необходимыми аминокислотами при минимальном введении азота. Препарат способствует утилизации азотсодержащих продуктов обмена, анаболизму белков при одновременном снижении концентрации мочевины в сыворотке. Улучшает азотистый обмен. Снижает концентрацию в крови ионов калия, магния и фосфора. Препарат назначают (внутрь по 4-8 таб. 3 раза/сут во время еды) в течение всего периода, когда скорость клубочковой фильтрации колеблется в пределах от 5 до 15 мл/мин. Принимаемая в период лечения пища должна содержать не более 40 г белка/сут.
Гипотензивная терапия.
Из гипотензивных применяют ИАПФ (фозиноприл, квиноприл), БРА (кандесартан). При скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин назначают петлевые диуретики (лазикс).
Нормализация КЩР.
Метаболический ацидоз обычно поддается коррекции диетой (ограничение поступления белка и калия с пищей, большое количество углеводов и жиров, дополнительно фолиевая кислота, комплекс витаминов В, аскорбиновая кислота, витамин К, продукты с щелочным балансом – злаки, овощи, бобы) и диализом.
Лечение анемии.
Благодаря современным генетическим технологиям создан человеческий эритропоэтин – эпоэтин альфа (эпоген). Этот препарат при ХПН вводят подкожно три раза в неделю или внутривенно в конце гемодиализа. Клиническое улучшение появляется через 2-6 недель от начала лечения. Наиболее частый побочный эффект этого препарата – усугубление артериальной гипертензии. Состояние гиперкоагуляции может потребовать гепаринотерапии.