Глава 9 Неотложные состояния в оториноларингологии

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Носовое кровотечение — клинический симптом общего или местного патологического процесса — проявляется выделением непенящейся крови из ноздрей или стеканием её по задней стенке глотки. Больные с крово­течением из носа составляют 3% от общего числа госпитализированных в ЛОР-отделение.

Патогенез. Происходит нарушение целостности сосудистой стенки: пов­реждение артериальных (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы) или венозных (при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух) сосудов. Чаще (90—95%) кровотечения наблюдаются из передне-

Рис. 9-1. Кровоснабжение пере­городки носа. Ответвления ар­терий: передней (1) и задней (2), решетчатых, клиновидно-нёб­ной (3), большой нёбной (4), верхней губной (5); зона Кис-сельбаха (6).

нижнего участка перегородки носа (locus Kisselbachi), где артерии образуют обильную сеть анастомозов (рис. 9-1). В зависимости от локализации пов­реждённого сосуда кровотечение происходит из передних или из задних отделов полости носа.

КЛАССИФИКАЦИИ

■ По преимущественному выделению крови из передних или из задних отде­лов полости носа носовые кровотечения подразделяют на передние и задние.

■ По характеру повреждённого сосуда носовые кровотечения могут быть капиллярные, артериальные и венозные.

■ По основному причинному фактору выделяют первичные (вследствие местных причин) и вторичные (при общих заболеваниях) носовые кро­вотечения.

■ Патогенетическая классификация (И.А. Курилин).

I. Вследствие патологии сосудистой системы полости носа: ■ травмы;

■ дистрофические процессы слизистой оболочки полости носа;

■ искривление перегородки носа; ■ аномалии развития сосудистой системы полости носа; ■ новообразования носа и околоносовых па­зух (кровоточащий полип перегородки носа, ангиомы, ангиофибро-мы).

II. Как проявление нарушений гемокоагуляционных свойств: ■ понижение активности плазменных факторов свёртывающей системы крови;

■ понижение активности тромбоцитарных факторов свёртывания крови; ■ повышение активности противосвёртывающей системы;

■ гиперфибринолитические состояния.

III. Вызванные сочетанным эффектом патологии сосудистой системы по­лости носа и гемокоагуляции: ■ дистрофические поражения эндотелия при атеросклерозе и гипертонической болезни; ■ геморрагические диатезы; □ хронические заболевания печени (гепатиты, цирроз);

■ хронические воспалительные заболевания полости носа и околоно­совых пазух (гнойные и аллергические); ■ заболевания крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной симптом — истечение непенящейся крови каплями или струёй из ноздрей или её стекание по задней стенке глотки.

Дополнительные симптомы: ■ кровавая рвота (возникает при заглатывании крови и попадании её в желудок); ■ мелена (чёрный стул) при длительных рецидивирующих носовых кровотечениях; ■ кашель при попадании крови в гортань и нижние дыхательные пути; ■ бледность кожи; ■ холодный пот; ■ частый и мягкий пульс; ■ изменение АД; ■ головокружение; ■ шум в ушах и голове; ■ нарушение сознания.

Возможные осложнения

■ Геморрагический шок.

■ Обморок.

■ Постгеморрагическая анемия.

■ Обострение хронических заболеваний с развитием печёночной недо­статочности (при патологии печени), приступа стенокардии или ин­фаркта миокарда (при ИБС) и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ Кровотечение из нижних дыхательных путей: кровь алая, пенистая, со­провождается кашлем и кровохарканьем.

■ Кровотечение из верхних отделов ЖКТ при попадании крови во время рвоты в полость носа: характерный анамнез и данные осмотра.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

■ Придайте пациенту удобное для него положение (лучше сидя со слегка наклонённой вперёд головой), расстегните больному воротник, рас­слабьте пояс.

■ Перед лицом пациента расположить ёмкость для сбора истекаемой из носа крови.

■ В преддверие носа на стороне кровотечения ввести тампон [можно смоченный 3% р-ром пероксида водорода или 0,1% р-ром адреналина* (МНН: эпинефрин)] и прижать его через крыло носа к перегородке на 10—15 мин.

■ Больному следует глубоко и медленно дышать через рот, сплёвывая в ёмкость кровь, затекающую в горло.

■ На область носа (переносье) на 30 мин положить пузырь со льдом или салфетку, смоченную холодной водой.

■ Вызвать бригаду скорой помощи.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Из какой половины носа началось кровотечение?

■ Сплёвывает ли пациент кровь?

■ Какова продолжительность кровотечения?

■ Каков объём кровопотери (в миллилитрах)?

Неотложные состояния в оториноларингологии ■ 86

■ Проявляются ли симптомы ортостаза или гиповолемии?

■ Были ли носовые кровотечения ранее? Если были, то какое лечение помогало?

■ Имеются ли заболевания, которые могут проявляться симптомом крово­течения (артериальная гипертензия, болезни печени, алкоголизм и др.)?

■ Принимает ли ацетилсалициловую кислоту, НПВС?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

■ Осмотреть дыхательные пути (нос, глотку) и оценить адекватность ды­хания.

■ Определить источник кровотечения; удалив сгустки крови ввести в полость носа сосудосуживающие средства: а₁-адреномиметики (ин-даназолин®, фенилэфрин) или а₂-адреномиметики (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) в виде капель, спрея или на турунде.

■ Оценить величину кровопотери по клиническим показателям (пульс, АД).

■ Оценить состояние нервной и сердечно-сосудистой систем (состояние сознания, цвет и влажность кожи, цвет слизистых оболочек, частота пульса).

Лечение на догоспитальном этапе

При неэффективности мероприятий доврачебной помощи и продолжаю­щемся кровотечении выполнить:

■ переднюю тампонаду носа (с использованием марлевой турунды, кате­тера «Ямик», резинового раздувающегося баллона);

■ заднюю тампонаду носа (при неэффективности передней тампонады и продолжающемся обильном носовом кровотечении);

■ ввести 12,5% р-р (2,0—4,0 мл в/в или в/м);

■ ввести 1% р-р викасола* (2,0 мл в/в);

■ ввести 5% р-р аскорбиновой кислоты (5,0—10,0 мл в/в);

■ ввести 10% р-р кальция хлорида (10,0 мл в/в);

■ ввести 5% р-р е-аминокапроновой кислоты (100,0 мл в/в);

■ осуществить коррекцию нарушений сердечной и дыхательной деятель­ности (при тяжёлом носовом кровотечении больной может потерять более 40% крови).

МЕТОДИКА ПЕРЕДНЕЙ ТАМПОНАДЫ

■ Инструментарий и материалы: ■ налобный рефлектор или осветитель;

■ носовое зеркало; ■ носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру; ■ марлевый тампон для передней тампонады носа (шири­ной 1,5—2 см и длиной до 70 см); ■ пращевидная марлевая повязка;

■ стерильное вазелиновое или растительное масло; ■ электроотсос (же­лательно).

■ Премедикация и обезболивание

□ Внутримышечно ввести 1,0 мл 1% р-ра промедола*, 1,0 мл 2% р-ра димедрола^* или 2,0 мл 50% р-ра анальгина^*.

□ Местно: орошение полости носа растворами анестетиков: 2% р-ром дикаина^* или 2% р-ром лидокаина и т.п.

■ Техника передней тампонады носа (рис. 9-2).

Рис. 9-2. Техника передней тампонады.

■ Наиболее распространённым способом является метод академика В.И. Воячека. При передней риноскопии в общий носовой ход вводят марлевый тампон, пропитанный стерильным вазелиновым маслом или мазью с антибиотиком (левомеколь*): один конец его складывают в виде петли, соответствующей размеру дна полости носа, а затем в про­странство этой петли помещают послойно «гармошкой» оставшуюся часть тампона или отдельные короткие (по 5—6 см) тампоны (распола­гая их от дна полости носа к её вёрхним отделам).

■ Вместо марлевых турунд можно вводить сухой тромбин, фибринную плёнку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибио­тиками, резиновый катетер с отверстиями и укреплёнными на нём двумя резиновыми раздувающимися напальчниками (катетер М.П. Мезрина), катетер «Ямик», другие модификации резиновых раздувающихся балло­нов (рис. 9-3 и 9-4).

МЕТОДИКА ЗАДНЕЙ ТАМПОНАДЫ

■ Инструментарий и материалы: ■ налобный рефлектор или осветитель;

■ носовое зеркало; ■ носовой корнцанг или носовой пинцет, изогну­тый по ребру; ■ тонкий резиновый катетер; ■ тампон для задней тампо­нады носа; ■ марлевый тампон для передней тампонады носа (шири­ной 1,5—2 см и длиной до 70 см); ■ марлевый шарик; ■ клейкая лента;

■ стерильное вазелиновое или растительное масло; ■ электроотсос (же­лательно).

■ Премедикация и обезболивание: как при передней тампонаде.

■ Техника задней тампонады носа (рис. 9-5).

1. Тампон готовят из марлевой турунды, сложенной в несколько слоев. Её скручивают туго по длине в форме шарика, размер которого дол­жен соответствовать размеру носоглотки больного. Обычно он со-

Рис. 9-4. Тампонада раздувающимися баллонами.

Рис. 9-5. Техника задней тампонады.

ответствует размеру обеих концевых фаланг больших пальцев кисти пациента. Тампон перевязывают крест-накрест двумя шёлковыми нитями.

2. Тонкий резиновый катетер смазывают вазелином и проводят по дну полости носа на стороне кровотечения.

3. Наблюдая появление катетера из-за мягкого нёба в ротоглотке, за­хватывают его корнцангом и извлекают конец из полости рта.

4. Прочно привязывают к концу катетера две нити приготовленного тампона.

5. Одной рукой потягивая за свободный (носовой) конец катетера и помогая указательным пальцем другой руки, вводят тампон за мягкое нёбо в носоглотку.

6. Туго натягивают обе нити, выведенные из полости носа, отсоеди­няют их от катетера и проводят переднюю тампонаду носа между нитями тампона для задней тампонады.

7. Завязывают обе нити тампона для задней тампонады носа на пере­днем тампоне (со стороны преддверия носа его можно дополнитель­но закрыть марлевым шариком).

8. Выступающие из полости рта нити прикрепляют клейкой лентой к щеке или завязывают вокруг ушной раковины (нити понадобятся для извлечения тампона из носоглотки).

■ Критерии эффективности тампонады: отсутствие кровотечения через тампон и отсутствие стекания крови по задней стенке глотки.

■ Длительность тампонады: 24—48 ч.

■ Возможные осложнения тампонады: ■ острое воспаление околоносовых пазух; ■ дисфункция слуховой трубы; ■ острый катар среднего уха; ■ ос­трый гнойный средний отит; ■ риногенный сепсис; ■ боль в глотке и трудности при глотании; ■ гиповентиляция, гипоксия, гиперкапния, дыхательная недостаточность; ■ сердечная аритмия.

■ Дополнительные назначения: антибактериальные средства системно и на тампон.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Неэффективность мероприятий доврачебной помощи.

■ Передняя и задняя тампонада носа.

■ Признаки значительной кровопотери (тахикардии, артериальная гипо-тензия).

■ Общее состояние больного средней тяжести и тяжёлое.

При первичных кровотечениях, причиной которых является патология со стороны полости носа и околоносовых пазух, пациент подлежит госпи­тализации в оториноларингологический стационар. В стационаре устранить причину кровотечения можно, кроме вышеуказанных способов передней и задней тампонады, различными методами: прижиганием кровоточащего сосуда, гидравлической отслойкой слизистой оболочки и надхрящницы пе­регородки носа, удалением кровоточащего полипа, перевязкой артерии на протяжении: решётчатой, внутренней челюстной, наружной сонной, обеих наружных сонных артерий или даже общей сонной артерии.

При вторичных кровотечениях (симптоматических) после остановки кро­вотечения необходима госпитализации больного в соответствующий про­фильный стационар для лечения основного заболевания. Остановка крово­течения в данном случае является симптоматическим мероприятием.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Поздняя диагностика при заглатывании крови (чаще в детском возрасте).

■ Неэффективность передней тампонады вследствие рыхлого введения тампона.

■ Неэффективность задней тампонады из-за несоответствия размеров там­пона размерам носоглотки больного или из-за недостаточного укрепле­ния заднего тампона передним.