Тема № 1. «Общая этиология и патогенез расстройств пищеварительной системы. Нарушение функций желудка и кишечника. Особенности нарушения пищеварения у детей»

Цели занятия:

• Сформировать знания о причинах и механизмах развития синдрома дисфагии, желудочной и кишечной диспепсии

Задачи обучения:

Изучив данную тему, студент может:

• дать характеристику причин и условий возникновения синдрома дисфагии, синдрома желудочной и кишечной диспепсии

• объяснить патогенез основных синдромов дисфагии, желудочной и кишечной диспепсии

• дать заключение по ситуационным задачам

• объяснить патогенез изменений в организме при синдроме желудочной и кишечной диспепсии у детей

• анализировать изменения показателей желудочной секреции

Основные вопросы темы:

1. Общая этиология и патогенез нарушений пищеварения. Понятие о недостаточности пищеварения.

2. Причины и механизмы развития синдрома дисфагии.

3. Причины и механизмы развития синдрома желудочной диспепсии. Нарушение резервуарной, секреторной, двигательной, всасывательной, выделительной, барьерной и защитной функции желудка

4. Причины и механизмы повреждения слизистой желудка. Понятие о язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

5. Нарушения полостного пищеварения, причины, последствия.

6. Нарушения пристеночного пищеварения, причины, последствия.

7. Мальабсорбция, понятие, виды, причины, патогенез основных проявлений.

8. Нарушения моторной и барьерно-защитной функции кишечника. Запоры и поносы, причины, механизмы развития, последствия. Кишечная аутоинтоксикация, причины, патогенез проявлений

9. Этиология и патогенез простой и токсической диспепсий у детей

Методы обучения и преподавания:

Устный опрос, тестирование, работа в малых группах: решение ситуационных задач, анализ показателей желудочной секреции, заполнение «немых» таблиц.

Практическая работа

Задание 1.	Заполнить таблицу по патогенезу проявлений недостаточности пищеварения.
Проявления недостаточности пищеварения		Патогенез
Исхудание, истощение
Общая слабость
Отеки
Анемия
Геморрагии
Боли в костях
Периферические невриты
Парестезии, тетания

Задание 2.

Решение ситуационных задач

Задача № 1.

Мужчина в возрасте 32 лет обратился к врачу с жалобами на затруднение глотания, появившееся 4 года назад. Через 2-3 с после проглатывания твердой пищи он отмечает чувство сдавливания в области над грудиной. В первое время эти ощущения были редкими, но в последний год стали постоянными и появляются при каждом приеме пищи. При расспросе выяснилось, что больше года больного беспокоят «булькание» в груди и кашель после пробуждения. Эти нарушения уменьшаются после того, как он выпивает воду. Пациент отрицает наличие ощущения удушья или чувства усталости во время еды, регургитацию через нос и рот, боли в горле, изжогу, снижение массы тела, желудочно-кишечные кровотечения. У больного нет повышенной болезненности мышц, изжоги, ни у него ни у его родственников не было системных коллагенозов. Данные объективного обследования, а также лабораторных исследований, включающих общий анализ крови, СОЭ, уровни глюкозы, креатинина и ферментов печени и крови, в пределах нормы.

1. С чем связаны расстройства глотания: с нарушением функции глотки или пищевода?

2. Какое дальнейшее обследование нужно провести?

3. Что выявит рентгенограмма? (запросите данные у преподавателя)

4. Каков патогенез нарушения глотания у данного больного?

Задача № 2. Провести патофизиологический анализ желудочной секреции у больных А., Б., и В. по показателям, приведенным в таблице.

	Условия	Объем мл	Общая кислотность	Свободная НСl	Связанная НCl	Пепсин мг%
			Титрационные единицы
норма	Натощак (Н)	не более 50	до 40	до 20	-	0 -21
	Базальная секреция (БС)	50 -100	40 - 60	20 - 40	10 -15	20 -40
	Стимулируемая секреция (СС)	50 -100	40 -60	20 - 40	10 -15	21 -45
Больной А	Н	10	30	-	10	10
	БС	-	-	-	-	-
	СС	20	35	10	10	5
Больной Б	Н	100	60	30	20	15
	БС	120	80	60	10	30
	СС	140	100	50	30	50
	БС	120	60	30	15	-
	СС	10	10	-	5	-

1. К каким типам нарушений секреторной функции желудка относятся обнаруженные у больных А. и Б. отклонения?

2. Как изменится эвакуаторная функция желудка у данных больных?

3. Какое влияние на пищеварение в кишечнике могут оказать обнаруженные у данных больных нарушения желудочной секреции?

Задача № 3. Пациент Д., 35 лет, поступил с жалобами на сильные приступообразные боли (чувство жжения) в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после приема пищи; в последнее время боли стали сопровождаться тошнотой и иногда рвотой. Рвота приносит облегчение. Боли появляются также ночью. После приема пищи боль исчезает.

Пациент эмоционален, раздражителен, много курит и злоупотребляет алкоголем.

На основании жалоб, а также результатов обследования пациента был поставлен диагноз «язвенная болезнь» двенадцатиперстной кишки и назначено соответствующее лечение.

1. Какие исследования были назначены пациенту для постановки диагноза?

2. Какие факторы агрессии могли вызвать язвенную болезнь у данного больного? Какие механизмы лежат в основе их повреждающего действия?

3. Каковы причины развития боли и чувства жжения в эпигастральной области?

4. Ваши рекомендации по лечению данного больного.

Задача № 4

Больная М., 52 лет, последнее время стала отмечать у себя ноющие боли в левой части эпигастральной области, иррадиирующие в область мечевидного отростка и левую половину грудной клетки. Думала, что боли обусловлены стенокардией, принимала валидол, но боли не проходили. Обратила внима­ние на то, что боли возникают через 30 мин-1 час после еды, появилась от­рыжка горечью, метеоризм. Стул неустойчивый - чаще поносы. Спит плохо, работоспособность понизилась, быстро устает, стала раздражительной, настроение плохое, иногда состояние депрессии.

Данные объективного исследования: телосложение правильное, нормостеническое, подкожно-жировой слой в пределах нормы. Язык обложен бе­лым налетом, сосочки сглажены. Изо рта неприятный запах, при пальпации - болезненность в эпигастральной области слева от средней линии. АД -140/80 мм рт ст., ЧСС - 70, частота дыхания - 16, Нв - 115 г/л, Л - 8 х10⁹/л. Анализ мочи и кала без отклонений от нормы. Базальная и стимулированная секре­ция желудочного сока резко снижена. Проба на наличие уреазы в желудоч­ном соке положительная. Протеолитическая активность желудочного сока повышена. Содержание фруктозы и N-ацетилнейраминовой кислоты в желу­дочном соке снижено. Рентгенологически выявляется симптом "ниши" в об­ласти верхней части кардиального отдела желудка.

1. О наличии какого заболевания можно предполагать в данном случае?

2. О чем свидетельствует положительная проба на наличие уреазы в желудочном соке?

3. Какова причина отрыжки горечью?

Задача № 5

У 55-летнего мужчины 4 месяца назад во время отдыха в кемпинге стул участился до 2 - 3 раз в сутки. Диарея прогрессировала несколько месяцев, и стул стал водянистым с частотой 4 - 6 раз в сутки. Он пытался лечиться самостоятельно, ограничив прием жидкости и употребляя вяжущие средства, но это не помогло. Диарея прогрессировала, появилась слабость в конечностях, снижение массы тела. У больного не было тошноты, рвоты, мелены. До этого эпизода он не страдал колитом или диареей. За весь летний период он один раз лечился ампициллином от синусита, но в последнее время никаких лекарств не принимал. Больной был направлен в стационар.

При обследовании выраженная гиповолемия и гипотензия. Температура тела 37⁰С, пульс 110 в мин, дыхание 20 в мин, АД 85/45 мм рт.ст. Слизистая полости рта сухая, печень увеличена. Лабораторные данные: гемоглобин 190 г/л, гематокрит -55%, лейкоциты – 11 х 10⁹/л, лейкоцитарная формула без отклонений от нормы, Na⁺ -135 ммоль/л, К⁺ НCО3^- -8 ммоль/л, мочевина -15,7 ммоль/л, креатинин – 0, 17 ммоль/л, глюкоза – 8, 21 ммоль/л, кальций – 3, 55 ммоль/л, белок – 84 г/л, повышена активность АЛТ и АСТ, общий билирубин – 12 мкмоль/л.

Объем стула – 6 л/сутки, лейкоциты отсутствуют, паразиты, яйца глистов не обнаружены. Рентгенографическое исследование патологии не выявило. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена эритема антрального отдела желудка, язв нет. Уровень гастрина 124 пг/мл

1. Какое дополнительное исследование нужно провести?

2. Запросите у преподавателя необходимые данные.

3. Предполагаемый диагноз ?

Задача № 6

Больная М., 20 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке, чувство парестезии в конечностях. Из анамнеза выснено, что у нее удалена часть тонкой кишки по поводу перфорации кишечника (осложнение неспецифического язвенного колита - болезни Крона). Анализ крови: содержание гемоглобина 100 г/л, в мазке крови определяются эритроциты диаметром 12 мкм, анизоцитоз, пойкилоцитоз, большие гиперсегментированные нейтрофилы. Какая анемия с наибольшей вероятностью могла развиться у данной больной? Ответ обоснуйте.

1. Бета-таласемия

2. Фолеводефицитная анемия

3. В12 дефицитная анемия

4. Железодефицитная анемия

5. Серповидно-клеточная анемия

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Патофизиология учебник + СД. Литвицкий П.Ф. – 4-е изд. – М., ГЭОТАР-МЕД., 2008. –С. 392-411.

2. Патофизиология//Под ред. Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д., Уразовой О.И.– М., ГЭОТАР-МЕД., 2т., 2009.- С 327-344, 361-383

3. Патологическая физиология//Под ред. Зайко Н.Н., Быця Ю.В. - Москва: МЕДпресс-информ, 2004 – С. 471-483; 486-490

4. Патофизиология. Основные понятия.: учебное пособие. Ефремов А.В.– М., 2008.– С. 143-

154

Дополнительная:

5. Нурмухамбетов А.Н. Патофизиология в схемах и таблицах – Кітап, 2004 – С. 199-211.

6. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга.-Томск: Том.ун-та, 2006, С. 538 – 574.

7. Патологическая физиология. Учебник п/р А.Д.Адо, М.А.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина, Ю.А.Владимирова.-М.Триада Х, 2000. - С. 514 - 538.

8. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – Т. 2. – С. 239 – 256, 259-271

9. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. – СПб.: Бином – Невский диалект, 1997. С. 23 - 164с.

КОНТРОЛЬ (выполнение тестовых заданий)

Варианты тестовых заданий составлены на основе сборника «Тестовые задания по патологической физиологии»./под ред Т.П. Ударцевой и Н.Н. Рыспековой. -Алматы, 2007.-С. 365-381