3. Перечень практических навыков

• Умение анализировать результаты экспериментов

• Умение интерпретировать клинико-лабораторные данные и сделать заключение по ситуационным задачам

Средства обучения

1) Мультимедийная презентация всех тем лекций на русском, казахском языке и английском языках:

2) Демонстрационный материал к занятиям

№ темы	Тема	Форма наглядного пособия	№№ таблиц и папок
1 2 3 4 5 6	Этиология и патогенез синдромов дисфагии и желудочной диспепсии (лек) Этиология и патогенез синдрома кишечной диспепсии (лек) Патофизиология печени (лекции) Этиология и патогенез синдромов дисфагии и желудочной диспепсии (зан) Этиология и патогенез синдрома кишечной диспепсии (зан) Патофизиология печени (занятие)	Мультимедийная презентация на CD диске Мультимедийная презентация на CD диске Раздаточный материал Таблицы	ПР 4 ОМ 26.1 Регуляция пищеварения 26.2 Нарушение аппетита 26.3 Виды анорексий 26.4 Патогенез язвенной болезни желудка 28.1 Фистула Экка и Экка-Павлова 28.2 Желтуха 28.3 Рисунки –демонстрации

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Тема: «Общая этиология и патогенез расстройств пищеварительной системы. Нарушение функций желудка и кишечника. Особенности нарушения пищеварения у детей»

Задание 1.	Заполнить таблицу по патогенезу проявлений недостаточности пищеварения.
Проявления недостаточности пищеварения		Патогенез
Исхудание, истощение		Нарушение всасывания белков, жиров, углеводов, уменьшение поступления в организм калорий.
Общая слабость		Анемия, потеря жидкости, гипокалиемия.
Отеки		Нарушения всасывания аминокислот, гипопротеинемия.
Анемия		Уменьшение всасывания, белков, витаминов, микроэлементов.
Геморрагии		Нарушение всасывания витамина К.
Боли в костях		Остеопороз и остеомаляция в результате нарушения всасывания белков и кальция.
Периферические невриты		Дефицит витаминов группы В.
Парестезии, тетания		Нарушение всасывания ионов кальция и магния.

Задание № 2. Решение задач

Задача № 1

1. С чем связаны расстройства глотания: с нарушением функции глотки или пищевода? (С нарушением функции пищевода, т.к. субъективные ощущения появляются через 2-3-сек после глотания, нет болей в горле и регургитации)

2. Какое дальнейшее обследование нужно провести? (рентгенографическое)

3. Что выявит рентгенограмма? (запросите данные у преподавателя) Обнаружена выраженная дилатация пищевода, видны остатки пищи в пищеводе, гладкое сужение пищевода в дистальных отделах без наличия локальных дефектов в пищеводе и желудке.

4. Каков патогенез нарушения глотания у данного больного? Вероятнее всего у больного ахалазия пищевода. В основе патогенеза лежит первичное неврологическое нарушение с поражением ствола мозга, блуждающего нерва, клеток интрамуральных ганглиев и гладких мышц дистальных отделов пищевода. Развивается дефицит нейротрансмиттеров, необходимых для мышечной релаксации: ВИП и оксид азота

Задача № 2

1. К каким типам нарушений секреторной функции желудка относятся обнаруженные у больных А. и Б. отклонения? (А. – гипосекреторный вариант; Б. – гиперсекреторный вариант)

2. Как изменится эвакуаторная функция желудка у данных больных? (у А. –ускорена, у Б - замедлена)

3. Какое влияние на пищеварение в кишечнике могут оказать обнаруженные у данных больных нарушения желудочной секреции? (А. –некоторое ухудшение кишечного пищеварения, чрезмерная активация моторики кишечника с возможностью появления поносов; Б. – ослаблена моторная активность кишечника, запоры)

Задача № 3

1. Какие исследования были назначены пациенту для постановки диагноза? (Рентгенография, эндоскопия, выявление Helicobacter pylori)

2. Какие факторы агрессии могли вызвать язвенную болезнь у данного больного? Какие механизмы лежат в основе их повреждающего действия? (Курение – ингибирование секреции бикарбоната поджелудочной железой, ускорение опустошения желудка, подавление синтеза простагландинов и регенерации эпителия; Алкоголь – снижение перфузии слизистой желудка и подавление секреции слизи; Психо - эмоциональный стресс – спазм сосудов; Helicobacter pylori выделяет уреазу и протеазы, вызывает воспаление)

3. Каковы причины развития боли и чувства жжения в эпигастральной области? (Жжение – результат кислотной стимуляции ноцицептивных хеморецепторов или спазма мышц стенки желудка)

4. Ваши рекомендации по лечению данного больного. (Бросить курение, употребление алкоголя, антациды, антагонисты Н₂ –рецепторов и ингибиторы Н⁺, К⁺ -АТФазы, аналоги простагландинов)

Задача № 4

1. О наличии какого заболевания можно предполагать в данном случае? (Язвенная болезнь желудка)

2. О чем свидетельствует положительная проба на наличие уреазы в желудочном соке? (о наличии helicobacter pylori)

3. Какова причина отрыжки горечью? (Отрыжка горечью может быть следствием развития дуодено-гастрального рефлюкса. Желчь тоже нарушает слизистый барьер желудка)

Задача № 5

4. Какое дополнительное исследование нужно провести? Все данные за секреторную диарею. Необходимо провести компьютерную томографию органов брюшной полости и определение ВИП

5. Запросите у преподавателя данные по компьютерной томографии и уровню ВИП (опухолевые узлы в хвосте поджелудочной железы и печени. При биопсии опухолевых узлов – опухолевые клетки нейроэндокринного происхождения )

6. Предполагаемый диагноз ВИП - продуцирующая опухоль. (МЭН синдром -множественная эндокринная неоплазия)

Задача № 6 Ответ С.

Тема № 2 «Нарушения секреторной функции поджелудочной железы. Особенности у детей»

Задача № 1

1. У больного наблюдается недостаточность следующих функций поджелудочной железы:

а) секреторной (признаки: выраженное снижение активности трипсина, стеаторея, нарушение стула, метеоризм, значительное снижение аппетита, похудание, слабость);

б) инкреторной (признаки гипоинсулинизма: гипергликемия, глюкозурия, полиурия, похудание, слабость).

2. Наиболее вероятное предположение: хронический воспалительный процесс алкогольной этиологии и недостаточность функций островковых клеток железы, вызванная как алкогольной интоксикацией, так и воспалительной (вторичной) альтерацией островкового аппарата.

3. С этой целью можно было бы рекомендовать (в дополнение к УЗИ и компьютерной томографии) диагностическую лапароскопию, тот или иной метод биопсии поджелудочной железы, цитологическое исследование панкреатического сока и др.

4. Недостаточность секреторного и инкреторного аппаратов поджелудочной железы могут развиваться независимо друг от друга, под влиянием разных причин. Однако в анализируемом случае эти процессы взаимосвязаны. При хроническом алкоголизме более чувствительным оказывается секреторный аппарат, реагирующий первичной и вторичной альтерацией в ходе развития воспалительного процесса. Поражение при этом островкового аппарата развивается, как правило, позднее — при прогрессировании хронического воспалительного процесса, приводящего к расстройствам кровообращения в железе, её фиброзу и т.п. С другой стороны, возникающая вторично инсулярная недостаточность может утяжелять течение воспалительного процесса, нарушая трофику ткани железы, её регенераторные способности и т.д.

5. Наиболее вероятным представляется следующее диагностическое предположение: первичный (алкогольный) хронический панкреатит, осложнившийся вторичным возникновением СД.

6. Значительное похудание больного вызвано в основном двумя причинами: а) нарушением переваривания и, следовательно, всасывания основных компонентов пищи — белков, жиров, углеводов (вследствие выраженной секреторной недостаточности поджелудочной железы);

б) нарушением углеводного, а вторично — также белкового и жирового обмена (вследствие развития у больного СД).

Задача № 2

1. О каком заболевании можно думать у данного больного? Хронический панкреатит (клинические проявления, симптом «бус» при холецистопанкреатографии)

2. Какова возможная причина развития заболевания? Хроническое употребление алкоголя

3. Объясните патогенез клинических проявлений.

• Потеря массы тела у данного больного может быть обусловлено нарушением переваривания и всасывания веществ в кишечнике, в результате чего развивается осмолярная диарея.

• Стеаторея связана с недостаточностью липазы

• Увеличение размеров печени, повышение активности трансаминаз, гипоальбуминемия, УЗИ свидетельствует о развитии жировой дистрофии печени (злоупотребление алкоголем)

• Увеличение размеров эритроцитов обусловлено дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (злоупотребление алкоголем)

4. Ваши рекомендации по поводу лечения больного. Лечение хронического алкоголизма, диета, заместительная терапия ферментами поджелудочной железы.

Тема: «Патофизиология печени»

Задача № 1

1. Эритемы ладоней связана с изменением структуры стенок микрососудов, в том числе расширением капилляров с утолщением адвентиции в зоне венул и их сужением (телеангиэктазии). Структурные изменения обусловлены, в основном, избытком эстрогенов. Обычно эти симптомы появляются при дистрофических поражениях печени, т.к. печёночные клетки утрачивают свойство инактивировать стероидные гормоны, в том числе надпочечникового происхождения.