Аускультация.

Из всех основных физических методов исследования наибольшее значение для диагностики болезней сердца имеет аускультация.

Основные правила аускультации сердца:

• При аускультации сердца необходимо соблюдать тишину, помещение должно быть теплым;

• Аускультация сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физической нагрузки;

• Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального — в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками;

• Выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

Запомните!

Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.

Проекция границ сердца, его клапанов и крупных сосудов на переднюю грудную стенку. 1-левая внутренняя яремная вена; 2-левая общая сонная артерия; 3-левая подключичная артерия; 4-левая плечеголовная вена; 5-дуга аорты; 6-легочный ствол; 7-левый главный бронх; 8-отверстие легочного ствола (клапан легочного ствола); 9-левое предсердно-желудочковое отверстие (левый предсердно-желудочковый клапан); 10-верхушка сердца; 11-правое предсердно-желудочковое отверстие (правый предсердно-желудочковый клапан); 12-отверстие аорты (клапан аорты); 13-верхняя полая вена; 14-правая плечеголовная вена; 15-правая внутренняя яремная вена; 16-правая общая сонная артерия.

На верхушку сердца лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митрального клапана ;

Во II межреберье справа от грудины — звуки, проводящиеся с аортального клапана ;

Во II межреберье слева от грудины — звуки, проводящиеся с клапана легочной артерии ;

У основания мечевидного отростка, а также слева и справа от него лучше определяются звуковые явления, возникающие на трехстворчатом клапане ;

Пятая точка аускультации — точка Боткина—Эрба, располагающаяся в IV межреберье , — служит для дополнительного выслушивания аортального клапана.

Начинают аускультацию сердца с выявления основных и дополнительных тонов сердца.

I (систолический) тон сердца возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения желудочков.

В результате быстрого и резкого повышения внтрижелудочкового давления происходит колебание всей герметически замкнутой кардиогемической системы желудочков.

С различной частотой колеблются атриовентрикулярные клапаны, мышечная стенка, сосочковые мышцы, хорды, кровь.

Общепринятым является выделение трех компонентов I-го тона сердца: клапанного, мышечного (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения и сосудистого (колебания начальных отделов магистральных сосудов в самом начале изгнания крови.

II (диастолический) тон сердца возникает в самом начале диастолы желудочков — в протодиастолический период, когда в связи с начавшимся расслаблением желудочков давление в них быстро падает и становится меньше давления в магистральных сосудах (аорте и легочной артерии).

В результате поток крови в этих сосудах устремляется назад, клапаны захлопываются и в течение короткого времени (около 0,05 сек) колеблются вместе со стенками аорты и легочной артерии. Эти короткие и быстро затухающие колебания и образуют II тон сердца.

Различают два компонента II тона: аортальный и пульмональный, каждый из которых включает колебания самого клапана (К) и стенки магистрального сосуда (С).

Запомните!

Аортальный компонент II тона почти всегда (в норме и патологии) предшествует пульмональному компоненту, так как аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии.

Изменения тонов сердца

В клинической практике могут встречаться следующие изменения тонов сердца:

• Изменение громкости основных тонов (I и II);

• Расщепление (раздвоение) основных тонов;

• Появление дополнительных тонов: III и IV тонов, тона открытия митрального клапана, дополнительного систолического тона (щелчка) и так называемого перикард-тона.

Изменение громкости основных тонов сердца.

Для правильной интерпретации изменений громкости основных тонов сердца необходимо знать факторы, определяющие нормальную громкость I и II тонов.

Громкость I тона

в норме зависит от следующих факторов:

• от герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения, в частности от плотности смыкания атриовентрикулярных клапанов;

• от скорости (но не от силы!) сокращения желудочков в фазу изоволюмстрического сокращения, которая в свою очередь определяется:

• интенсивностью и скоростью обменных процессов в самом миокарде (сократительной способностью сердечной мышцы),

• величиной систолического объема желудочка: чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения;

• от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности атриовентрикулярных клапанов;

• от положения створок атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения.

• Ослабление I тона сердца. Причинами ослабления I тона сердца могут быть:

• Негерметичное смыкание атриовентрикулярных клапанов (например, при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов).

• Резкое замедление сокращения желудочка и подъема внутрижелудочкового давления при уменьшении сократительной способности миокарда у больных с сердечной недостаточностью и острым повреждением миокарда.

• Значительное замедление сокращения гипертрофированного желудочка, например при стенозе устья аорты.

• Необычное положение створок атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом изоволюметрического сокращения желудочков.

Громкость II тона

в норме зависит от следующих факторов:

• от герметичности закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии;

• от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая в свою очередь зависит от:

• уровня АД в магистральном сосуде,

• скорости расслабления миокарда желудочков;

• от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности полулунных клапанов, а также стенок магистральных сосудов;

• от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода.

Усиление (акцент) II тона сердца. Причинами усиления (акцента) II тона на аорте могут быть:

• повышение АД различного генеза (в связи с увеличением скорости захлопывания створок клапана аорты;

• уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты (атеросклероз, сифилитический аортит и др.

Усиление (акцент) II тона на легочной артерии является важным признаком повышения давления в легочной артерии (при митральном стенозе, легочном сердце, левожелудочковой сердечной недостаточности и других заболеваниях).

Дополнительные (инструментальные) методы исследования

• ЭКГ

Электрические потенциалы, возникновение которых связано с распространением возбуждения по сердцу, можно зарегистрировать при помощи электродов, наложенных на поверхность тела.

ТЕХНИКА СНЯТИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Оснащение рабочего места:

• электрокардиограф ;

• марлевые одноразовые прокладки;

• чашки Петри;

• 5-10% раствор натрия хлорида или вода;

• емкость с водно-мыльным раствором;

• емкости с дезинфектантами;

• ветошь для обработки кушетки.

ОБЯЗАННОСТИ МЕДСЕСТРЫ

• Предупредить пациента, что регистрация ЭКГ проводится после 10-15 минутного отдыха, через 2 и более часов после еды.

• Установить электрокардиограф в удобное для медсестры положение.

• Заправить электрокардиограф диаграммной лентой.

• Выполнить заземление аппарата к контуру кабинета или к линии центрального отопления в нетрадиционных условиях.

• Предложить пациенту раздеться по пояс, обнажить голени.

• Лечь на кушетку в положение на спине с вытянутыми вдоль туловища руками.

• Смочить прокладки в 5-10% растворе натрия хлорида или в воде и наложить их на уровне нижней трети внутренней поверхности предплечий и голеней.

• На прокладки наложить и закрепить эластичной лентой электроды.

• Соединить электроды с проводами аппарата, имеющими цвет:

• красный - с правой верхней конечностью

• желтый – с левой верхней конечностью.

• зеленый - с левой нижней конечностью.

• черный - с правой нижней конечностью («земля»).

• Включить электрокардиограф в сеть.

• Установить регулятором перо на середину поля записи.

• Выключить успокоение, кратковременно нажав на кнопку включения успокоения.

• Записать два-три калибровочных сигнала, кратковременно нажимая на кнопку калибровки «MV».

• Выключить протяжку ленты, кратковременно нажав на кнопку включения скорости «50»

• Указать над калибровочным сигналом Ф.И.О., возраст, дату и время записи ЭКГ.

• Установить переключатель отведений в положение «1» и записать 3-4 цикла электрокардиограммы.

• Переключить последовательно кнопки на II, III, III вдох АVR, АVL, АVF и производить запись.

• Приступить к записи грудных отведений с помощью грудного электрода

• Смочить предварительно волосистую часть груди водно-мыльным раствором.

• Установить грудной электрод последовательно в точки, производя запись:

• 1 - у места приклепления III – IV ребра к грудине справа.

• 2 - аналогично слева.

• 3 - посередине между 2 и 4 отведением

• 4 - на верхушке сердца (в 5 межреберье).

• 5 - по передне-подмышечной линии (в 5 межреберье).

• 6 - по среднеподмышечной линии (в 5 межреберье).

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Электрокардиограмма– графическая запись электрических потенциалов сердца на миллиметровой бумаге, представляющая собой изоэлектрическую линию с зубцами Р, Q, R, S, Т.

Цена одной маленькой клеточки равна 0,02 сек. по ширине (при скорости записи 50 мм/сек.), по высоте—1 мм.

Большая клеточка состоит из 5 малых, соответственно равна

0,1 сек. и 5 мм.

Для определения ЧСС по ЭКГ измеряют продолжительность интервалов R-R (отражение деятельности одного сердечного цикла, например, 0, 84 сек.).

Далее, 60 сек. разделив на полученное число, получаем ЧСС– 72 в 1 мин.

Для удобства расчета ЧСС можно пользоваться таблицей.

количество больших клеточек (R-R)	ЧСС
5	120
6	100
7	85
8	75
9	67
10	60

Зубцы ЭКГ

Р-направлен вверх, отражает возбуждение и сокращение предсердий, а также указывает, что водителем ритма является синусовый узел. Ширина зубца менее 0,11 сек. При патологических состояниях может быть уширенным, заостренным, отрицательным, двугорбым.

Q-направлен вниз, может отсутствовать.вляется подготовительным моментом к сокращению желудочков. Ширина зубца менее 0,03 сек. Глубина не более ¼ от величины зубца R в данном отведении. Главный показатель некроза миокарда– глубокий, широкий зубец Q.

QRS отражает возбуждение и сокращение желудочков. Ширина комплекса не более 0,1 сек. При патологических состояниях может уширяться, изменять свою форму.

Т-направлен вверх, отражает период угасания возбуждения желудочков и подготовку его к новому возбуждению (период реполяризации). Ширина зубца 0,25 сек. Высота 2∕3от величины зубца R в данном отведении.

При патологических состояниях может быть отрицательным, высоким, двухфазным.

Интервалы ЭКГ

SТ-период угасания возбуждения желудочков и подготовку его к новому возбуждению (период реполяризации). Находится на изоэлектрической линии. Смещение SТ более, чем на 2 мм. выше или ниже изоэлектрической линии указывает на патологию.

РQ-интервал прохождения импульса от синусового узла до желудочков равен 0,12-0,20 сек. Изменяется при блокадах проводящей системы и укорачивается при различных патологических состояниях.

QТ-от начала Q до конца Т этот период соответствует систоле желудочков. Длина QТ зависит от ЧСС и других факторов. В среднем, QТ равен 0,42 сек.

Запомни: удлинение QТ чревато возможностью внезапной смерти в результате остановки сердца.

Другие дополнительные методы исследования:

• Холтеровское мониторирование

• Велоэргометрия

• УЗИ

Ультразвуковой луч, посланный датчиком эхокардиографа, достиг створки митрального клапана сердца. И почти тотчас же воспринимающее устройство датчика уловило эхо—отраженные створкой ультразвуковые колебания (поэтому и метод получил название эхокардиографии), а на экране осциллографа возникло изображение движения створки митрального клапана.

Смещая датчик, врач скрупулезно «прощупывает» ультразвуковым лучом левое предсердие, аортальный клапан, правый и левый желудочки сердца…

Ультразвуковому лучу доступна практически любая структура сердца, он способен проникать в самые потаенные его уголки. Это и позволяет с успехом использовать ультразвук в диагностике болезней сердца.

Ультразвук– акустические колебания частотой выше 20 килогерц. Они возникают в шуме ветра, водопадов и морского прибоя, при работе моторов и некоторых станков. Их издают и воспринимают пчелы, цикады, летучие мыши… а наше ухо неспособно воспринимать ультразвуковые колебания, так как звуки, которые мы слышим, располагаются в диапазоне колебаний от 16-20 герц до 20 килогерц.

• Рентгенологическое исследование

• Ангиокардиография—

контрастное исследование сердца и сосудов, которое позволяет получить отчетливое изображение отдельных полостей сердца и крупных сосудов. С этой целью быстро вводят внутривенно контрастное вещество (35-45 мл 70 % р-ра кардиодраста или диодраста) и с помощью специальной аппаратуры быстро делают серию рентгеновских снимков. На рентгенограммах получается четкое изображение сначала правого сердца и легочной артерии, а затем сердца и дуги аорты.

• Аортография

• Коронарография