Ренин-ангиотензиновая система:

Основным активным соединением этой системы является агиотензин-II, образующийся из ангиотензиногена.

Ангиотензиноген— белок, синтезируемый печенью, находящийся в крови в неактивном состоянии.

Одно из центральных мест в этой системе занимает ренин, синтезируемый в ЮГА.

Назначение ренина проявляется превращением ангиотензиногена в ангиотензин-I.

Юкстагломерулярный аппарат представляет собой специализированные клетки, размещенные в клубочках почек в дистальном отделе приводящей артериолы, плотным пятном расположенные между этой артерией и почечным канальцем.

Выработка ренина регулируется активностью барорицепторов приводящих артериол клубочков и влиянием на плотное пятно концентрации Na Cl в восходящей части петли нефрона.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия –заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение систолического артериального давления выше 139 мм рт. ст., а диастолического- выше 89 мм рт. ст.

Актуальность проблемы артериальной гипертензии для здравоохранения республики Беларусь обусловлена распространенностью патологии и значительными экономическими потерями от осложнений АГ в связи с инвалидизацией (2000 год—15,4 % на 10 тыс. населения) и высокой смертностью (2000 год— 16,2 % на 10 тыс. населения).

Согласно последним эпидисследованиям, практически у каждого 5-го жителя республики в возрасте старше 18 лет отмечается повышенное АД.

Основным стратегическим направлением в борьбе с АГ в настоящее время признана первичная профилактика, направленная на снижение АД во всей популяции, а также организации лечения больных АД с учетом стратификации риска и прогноза развития осложнений.

С целью согласования международных усилий по борьбе с АГ экспертами ВОЗ рекомендовано обсудить новую классификацию АГ, современные подходы к лечению данной патологии.

В РБ в соответствии с вышеизложенными требованиями в 2001 году вышел приказ № 225 «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией». В соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международного общества по артериальной гипертензии (МОАГ, 1999), а также Объединенного национального комитета, США (ОНК, 1997), артериальную гипертензию следует диагностировать, если САД и/или ДАД превышают уровень 140/90 мм рт. ст. (среднее значение, полученное в результатах не менее 2-х измерений во время не менее 2-х последовательных визитов к врачу, при условии, что больной не принимает лекарственных средств, повышающих или понижающих АД).

Этиология(факторы риска)

ОСНОВНЫЕ

• Пол и возраст;

• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний;

• Генетическая предрасположен-ность, (наследственность);

• Общий холестерин выше 6,5 ммоль/л;

• Вредные привычки;

• Ожирение

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ

• Снижение холестерина ЛПВП;

• Повышение холестерина ЛПНП;

• Повышение уровня фибриногена;

• Сахарный диабет;

• Малоподвижный образ жизни;

• Неумеренное употребление соленых продуктов;

• Длительный хронический стресс;

• Этнические и географические факторы

• Метаболический синдром (синдром «Х» развивается у 1-3% женщин в климатерический период)

Патогенез

Первичная АГ характеризуется:

1. Снижением адаптационных возможностей ССС;

2. Нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику;

3. Ускорением динамики сосудистых изменений;

4. Прогрессирующими осложнениями со стороны «органов-мишеней».

РААС-теория

Нейрогуморальная теория

Центрогенная теория

^{В результате активации САС включается ряд механизмов, обуславливающих увеличение АД:}

• ^{Периферическая вазоконстрикция с увеличением венозного возврата крови к сердцу и ростом ударного выброса;}

• ^{Повышение ЧСС ведет к увеличению сердечного выброса и последующему повышению систолического АД;}

• ^{Стимуляция рецепторов периферических артериол, ведёт к спазму резистивных сосудов.}

^{На фоне гиперадренергии отмечается сужение сосудов почек и увеличение в ответ на возникающую ишемию выработки ренина в клетках ЮГА.}

^{Выработка ренина запускает каскад превращений АТ-1, который под действием АПФ трансформируется в АТ-2.}

^{Было выявлено существование 2-х типов рецепторов к АТ-2.}

^{AT-1 рецепторы: ответственны за вазоконстрикцию, задержку натрия и воды;}

^{АТ-2 рецепторы: связанны с вазодилятацией, увеличением диуреза и выведением натрия.}

Физиологические эффекты АТ-2, опосредованные АТ-1 и АТ-2 рецепторами:

АТ-1 рецепторы	АТ-2 рецепторы
Вазоконстрикция; Стимуляция синтеза и секреции альдостерона; Реабсорбция натрия в почечных канальцах; Гипертрофия кардиомиоцитов; Пролиферация гладкомышечных клеток сосудов; Усиление периферического действия норадреналина; Усиление активности центральных звеньев САС; Усиление высвобождения вазопрессина; Снижение почечного кровотока; Торможение секреции ренина.	Стимуляция апоптоза; Антипролиферативный эффект; Дифференцировка и развитие эмбриональных тканей; Снижение пролиферации клеток эндотелия; Вазодилатация.

^{Увеличение количества AТ-2 стимулирует выделение из надпочечников альдостерона, обуславливающего задержку натрия и воды.}

^{В начальной стадии АГ увеличивается скорость почечного кровотока, отмечается гиперфильтрация, что позволяет при необходимости быстро экскретировать избыток жидкости и ионов натрия.}

^{В последующем развивается дисфункция почек, при которой для удаления избытка натрия и воды необходимо более значительное повышение АД и как следствие развития АГ.}

^{Кроме расслабления сосудистой стенки, эндотелий оказывает сосудосуживающее действие, которое связано с отсутствием высвобождения или предотвращением действия факторов релаксации, а также за счет продукции вазоконстрикторных}

^{веществ.}

^{Основные вазоактивные вещества. Первым был открыт вазоактивный тканевой гормон}

^{эндотелия - простациклин. Простациклин обладает сосудорасширяющим и}

^{антиагрегационным действиями, а так же модулирует действие ангиотензина II.}

^{Эндотелийзависимый фактор гиперполяризации вызывает вазодилатацию при блокировании других известных вазодилатируюших субстанций.}

^{Эндотелины обладают наиболее активным сосудосуживающим действием.}

^{Таким образом, субстанции, продуцируемые эндотелием, определяют его основные регуляторные функции:}

^{♦ модулирование сосудистого тонуса;}

^{♦ регуляция структурного гомеостаза сосудистой стенки;}

^{♦ контроль тромботических и фибринолитических параметров;}

^{♦ управление адгезией тромбоцитов и лейкоцитов;}

^{♦ участие в клеточных формах иммунного ответа.}

^{Результатом повреждения эндотелия при транзиторном повышении АД является редукция образования NO и усиление эндотелийзависимой сократимости.}

^{Нарушение процессов синтеза и деградации эндотелина, повышение чувствительности к нему, генетически обусловленное или приобретенное, также отражается на изменении тонуса.}

^{Утолщение мышечного слоя артерии:}

^{-гипертрофия гладких мышечных клеток,}

^{-увеличение массы внеклеточного коллагена,}

^{-деградация эластичных волокон.}

^{Структурно-функциональное моделирование резистивных артерий становится ведущим механизмом поддержания высокого давления.}

^{Происходит:}

• ^{гипертрофия интимы и медии артерий,}

• ^{изменяется соотношение активно уменьшающегося}

• ^{просвета и возрастающей толщины стенки сосуда.}

^{Дисфункция эндотелия приводит к тому, что:}

• ^{на начальных этапах АГ ведущим механизмом поддержания высокого АД является повышение сосудистого тонуса резистивных сосудов,}

• ^{на более поздних стадиях болезни – изменение структуры сосудистой стенки за счет стимуляции пролиферативных процессов и увеличения показателя соотношения медии к просвету сосуда.}

^{Поражение органов-мишеней}

^{Органы-мишени – органы, которые наиболее уязвимы воздействию повышенного АД.}

^{Наличие поражения органов-мишеней устанавливают при выявлении:}

• ^{Гипертрофии левого желудочка (по ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенологическим или радионуклидным методам исследования)}

• ^{Протеинурия и/или креатининемия (1.2 – 2,0 мг/дл)}

• ^{Наличие атеросклеротических бляшек (в сонных, подвздошных, бедренных артериях или аорте) при УЗИ или радиологическом исследовании}

• ^{Генерализованное или местное сужение артерий сетчатки}

^{Схема развития гипертрофии левого желудочка и дисфункции левого желудочка}

^{Патофизиологические взаимосвязи, приводящие к возникновению АГ}

^{Взаимосвязь генетических и психо-эмоциональных факторов при возникновении АГ}

^{Классификация}

В соответствии с новым подходом к проблеме артериальной гипертензии изменилось понятие о «нормальном АД».

Категории	Систолическое давление (мм рт. ст.)	Диастолическое давление (мм рт. ст.)
Оптимальное	120	80
Нормальное	Менее 130	Менее 85
Нормальное	Менее 130	Менее 85

^{По течению:}

^{а) Доброкачественная АГ}

^{(медленно прогрессирующая);}

^{б) Злокачественная АГ}

^{(быстро прогрессирующая): уровень АД более 220/130 мм рт. ст. в}

^{сочетании с ретинопатией 3-4 степени.}

^{Доброкачественная АГ имеет медленно прогрессирующий, волнообразный характер течения.}

^{Наблюдается чередование периодов ухудшения и улучшения состояния больного.}

^{Наблюдается стабилизация артериального давления под воздействием медикаментозной терапии.}

^{Значительно меньше возникает осложнений со стороны головного мозга, почек, сетчатки глаз.}

^{Осложнения возникают на более поздних стадиях.}

^{Злокачественная АГ проявляется:}

• ^{крайне высоким АД (220/130 мм рт. ст.),}

• ^{резистентным к обычной гипотензивной терапии}

• ^{быстрым развитием тяжелых осложнений со стороны:}

• ^{почек (развитие хронической почечной недостаточности),}

• ^{головного мозга (энцефалопатия, инсульт),}

• ^{поражением сосудов глазного дна (ретинопатия 3 – 4 степени).}

^{( при эссенциальной АГ встречается злокачественный вариант течения у 2% больных. Более характерен данный вариант течения для симптоматической АГ)}