Ревматические болезни.
Р.б. являются одной из ведущих причин временной нетрудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности.
Р.б. - группа приобретенных заболеваний воспалительного и дистрофического характера , общими для которых является поражение соединительной ткани и суставной синдром. В настоящее время одобрена рабочая классификация и номенклатура, включающая в себя ревматизм, системную красную волчанку (СКВ), системные васкулиты, ревмтоидный артрит. болезнь Бехтерева, склеродермию и др.
Для этих заболеваний характерно:
аутоиммунные нарушения, выражением которых является гиперплазия и м\ф - плазмоцитарная трансформация иммунокомпетентной ткани,
реакции ГЗТ и ГНТ,
морфологические изменения:
а) системные васкулиты, преимущественно МЦР,
б) системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани,
в) клеточные реакции,
г) склероз и гиалиноз,
д) висцеральные поражения и поражение серозных оболочек,
е) полинейропатия.
4) хроническое волнообразное течение.
Ревматизм.
Хроническое инфекционно-аллергическое заболевание с системным поражением соединительной ткани сердца и сосудов.
Р. занимает 2 место в патологии детского возраста, 80% всех первичных заболеваний приходится на детский возраст. В настоящее время заболеваемость резко снизилась. Это связано с ранним применением а\б, а также улучшением качества жизни.
Этиология.
В основе современных представлений о ревматизме лежит признание этиологической роли стрептококка гр.А и наследственной предрасположенности. В пользу стрептококковой природы свидетельствует:
1) связь развития Р. со стрептококковой инфекцией носоглотки,
2) эффективность первичной и вторичной пеницилиновой профилактики
3) обнаружение в крови 50-80 % больных антител (ат) к различным аг
стрептококка
4)выделение чистых культур стр. из крови.
Однако непосредственные пути реализации острой стр. инфекции в сложный аутоиммунный ревм. процесс в настоящее время остаются неизвестными.
Предрасполагающие факторы:
1. Генетическая недостаточность противоинфекционной защиты (т.е. ИДС), нервно-эндокринной регуляции.
Экзогенные факторы:1)переохлаждение, это приводит к ослаблению местной иммунной защиты, повышению активности гидролаз, усилению реакции аг-ат,
2) персистенция стр. (в лейкоцитах и др. клетках периферической крови и внутренних органах, особенно соед. ткани сердца и сосудов.
3) интеркуррентные заболевания
4) особенности детского возраста (лабильность ЦНС, недостаточная функциональная активность печени, сдвиги вегетоэндокринного аппарата в сторону преобладания парасимпатической. Все это способствует развитию аллергических реакций.
Но Р. не является обычной стрептококковой инфекцией. Попадая в организм через назофарингеальную область, в основном через миндалины, стр. выделяет токсин, что приводит к распаду тканей. Токсины и продукты клеточного распада являются теми аг, на которые в организме вырабатываются ат. Происходит нарушение иммунитета, развиваются аллергическое состояние и организм становится сверхчувствительным к стр., т.е. идет образование аг и аутоантигенов.
Первоначальные изменения при Р. возникают в основном веществе соед.тк.- мукоиде. В-гемолитический стр., имея мощную ферментную систему и обладая определенным тропизмом к тканям сердца и сосудов, изменяет антигенную структуру мукоида, что ведет к образованию аутоантигенов с последующим образованием аутоантител.
Стрептококковый токсин обнажает коллагеновые структуры, в отношении которых у человека нет иммунологической толерантности.
Касаясь конкретных механизмов развития Р., следует отметить, что наиболее аргументированной является иммунологическая концепция.
Установлено, что дезорганизация соед. ткани, составляющая морфологическую сущность Р. обусловлена иммунным воспалением. (И.В.). И.В. в настоящее время рассматривается как неспецифическая сосудисто- мезенхимальная рекция на специфическую иммунную альтерацию. При Р. при антигенном воздействии возникает сложный аутоиммунный ответ, реализующийся в реакциях ГНТ и ГЗТ. Определенное значение придается ат, перекрестно реагирующим как с аг стр., так и с аг тканей сердца.
Первоначальные изменения при Р. возникают в основном веществе соед.ткани - мукоиде. Стр., имея мощную ферментную систему и обладая определенным тропизмом к тканям сердца и сосудов, изменяет антигенную структуру мукоида, что приводит к образованию аутоаг с последующим образованием аутоат.
Стрептококковый токсин обнажает коллагеновые структуры, в отношении которых у человека нет иммунологической толерантности.
Генерализованный характер тканевых повреждений и системность обусловлены циркуляцией иммунных комплексов (И.К.) в сосудистой системе с поражением ее МЦР. Повреждение эндотелиальных клеток с их десквамаццией облегчает выход И.К. в окружающие ткани. Ранняя иммунная реакция при Р. и др. ИК болезнях обусловлена в основном гуморальным механизмом по типу ГНТ.
В основе поздней имммунной воспалительной реакции лежат клеточные механизмы по типу ГЗТ.
Следующий механизм патогенеза - общность антигенной субстанции стрептококков и гликопротеидов клапанов сердца.
Морфогенез Р. заключается в системной прогрессирущей дезорганизации соед. ткани, поражении сосудов, особенно МЦР и иммунопатологических процессах. Патоморфология поражений соед. Ткани складывается последовательно из мукоидного набухания, фибриноидных изменений, клеточных реакций и склероза. В основе мукоидного набухания - накопление и перераспределение ГАГ, с чем связано ее последющее пропитывание компонентами плазмы крови, гистохимически - метахромазия. Наблюдается разволокнение фибрилл коллагена и зернистый преципитат белков плазмы.
Фибриноидное набухание - глубокая необратимая дезорганизация соед. ткани, сопровождается деструкцией волокнистых структур и инссудацией плазменных белков (глобулинов и фибриногена) в участках повреждения. При Р. в очагах фибриноидного некроза находят иммунные комплексы, фибрин, распадающиеся коллагеновые волокна и клеточный детрит. Исходом фибр. набухания являются гиалиноз и склероз.
Морфология.
Складывается из 4 основных процессов:
1) дезорганизация основного вещества
2) образование специальных гранулем
3) возникновение неспецифического экссудативно-пролиферативного воспаления
4) склероз и фиброз в исходе перечисленного.
1. дезорганизация - мукоидное и фибриноидное набухание.
2. Специфическим морфологическим субстратом является крупноклеточная гранулема, располагается периваскулярно в соединительной ткани, но особенно в оболочках сердца. Формирование гранулемы начинается с накопления вокруг фибриноидного некроза мф, которые трансформируются в крупные клетки и располагаются веерообразно - это "цветущие гранулемы" или "зрелые". Затем мф вытягиваются, появляются фб, фибриноидный некроз исчезает - "увядающая гранулема". На последней стадии -преобладание фб, появляются коллагеновые и аргирофильные волокна, узелок сморщивается - "рубцующаяся гранулема". Цикл развития 3-4 мес.
3. Неспецифические клеточные реакции - диффузные или очаговые. Представлены межуточным лимфогистиоцитарным инфильтратом в органах. Экссудативно - пролиферативные процессы могут развиваться как в сердце, так и в серозных оболочках, суставах. В детском возрасте неспецифические проявления преобладают над специфическими.
4. Склероз является заключительной фазой дезорганизации соединительной ткани, носит системный характер, наиболее выражен в оболочках сердца, стенках сосудов и серозных оболочках.
Различают 4 клинико-анатомических формы:
1. Кардиоваскулярная
2. Полиартритическая
3. Церебральная
4. Узелковая (нодозная).
Кардиоваскулярная форма - кардит, эндо-, мио- и перикардит, а также панкардит.
ЭНДОКАРДИТ.
Хордальный, пристеночный и клапанный, преимущественно - клапанный. Формы клапанного эндокардита: диффузный,острый бородавчатый, фибропластический и возвратно-бородавчатый. Поражается преимущественно митральный клапан.
Диффузный или вальвулит - диффузное поражение без повреждения эндотелия, процесс мукоидного набухания.
Острый бородавчатый - повреждение эндотелия и наложение тромботических масс в виде бородавок
Фибропластический - организация тромботических масс с фиброзом и рубцеванием.
Возвратно-бородавчатый - повторная дезорганизация соединительной ткани, тромботические наложения на фоне гранулематоза, склероза и утолщения створок клапана.
Исход - склероз, с формированием стеноза и недостаточности клапанов, а также возможны тромбоэмболические осложнения.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ.
3 формы:
1. Узелковый продуктивный (гранулематозный) - характеризуется формированием гранулем в периваскулярной ткани ( на разных стадиях развития, что свидетельствует о волнообразности течения )
2. Диффузный межуточный экссудативный- отек, полнокровие интерстиция, инфильтрация лф, гистиоцитами, эоз, лц и др. Может приводить к острой сердечной недостаточности, встречается у детей, или в исходе диффузный кардиосклероз.
3. Очаговый межуточный экссудативный кардиосклероз - очаговые скопления клеток, преимущественно лимфогистиоцитарных, встречается при латентном течении и заканчивается очаговым кардиосклерозом.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИКАРДИТ.
Встречается редко, протекает по типу серозного, а затем фибринозного ("волосатое сердце"), в исходе "панцирное сердце" - обезыствление, образование спаек, облитерация полостей.
ПОЛИАРТРИТИЧЕСКАЯ ФОРМА.
Поражаются преимущественно крупные суставы. В полости сустава серозно-фибринозный выпот. Синовиальная оболочка полнокровна, в ней мукоидное набухание, васкулиты, пролиферация синовиоцитов.
Суставной хрящ сохранен. Деформации суставов не развивается.
ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА.
У детей проявляется "малой хроеей". развивается ревматический васкулит сосудов головного мозга с последующей гипоксией. Поражается в основном полосатое тело, зернистый слой коры, молекулярный слой мозжечка, черная субстанция. Там появляются очаги размягчения, кровоизлияния. У взрослых - " большая хорея".
НОДОЗНАЯ ФОРМА.
В коже, в суставных сумках, по ходу сухожилий узелки, типичные по строению ревматические гранулемы, более крупные по размеру. Встречается редко, в исходе склероз.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.
Хр, ревматическое заболевание, основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соед.тк., оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации.
Этиология и патогенез не раскрыты. Чаще болеют Ж. в возрасте
40-50 лет. Есть указания на семейный характер. Первичные изменения локализуются в суставах пальцев, реже крупных суставах, поражения симметричные, в процесс вовлекаются сухожилия, суставные сумки, мышцы, кости.
В генезе тканевых повреждений важная роль принадлежит высокомолекулярным ИК, которые в качестве аг содержат ИГ-Джи, а в качестве ат - ИГ различных классов ( чаще ИГ-М), которые называются "ревматоидными фактором" (РФ). РФ продуцируется синовиальной оболочкой и л.у.
Образующиеся ИК активируют комплемент и хемотаксис лц, реагируют с мф и моноцитами, активизируют синтез простагландинов и интерлейкина, что приводит к повреждению тканей и вызывается воспалительная реакция, прежде всего сосудов МЦР. Также имеют значение и реакции ГЗТ, проявляющиеся в синовиальной оболочке.
В синовиальной оболочке - синовит, который проходит 3 стадии:
1. Серозно-фибринозный экссудат в полости сустава, хрящ сохранен, ворсины отечные, в их строме мукоидное и фибриноидное набухание, вплоть до некроза. Некротизированные ворсины отделяются в полость сустава - "рисовые тельца". Выявляются ИК, РФ, появляются рагоциты- нейтрофилы , в цитоплазме которых РФ.
2. Разрастание ворсин и разрушение хряща. По краям сустаных поверхностей пояляются островки грануляционной ткани в виде пласта - паннуса- наползает на синовильные оболочки и хрящ. Развивается деформация, утолщение капсулы, в хряще появляются трещины.
Фиброз синовиальной оболочки, фибриноидный некроз, инфильтрация ворсин лф и пл., формируются лимфоидные фолликулы. Грануляционная ткань замещает ворсины, нарастает на поверхность хряща и проникает в толщу. Хрящ расплавляется, костная ткань обнажается.
3 Через 20-30 лет фиброзно-костный анкилоз и неподвижность сустава.
Ревматоидные узелки - над разгибательной поверхностью сустава, в коже и п\к клетчатке от горошины до оливы, б\б, подвижные,множественные, но не сливаются. Состоят из массивного фибриноидного некроза, вала лимфогистиоцитарных элементов, иногда встречаются крупные и даже многоядерные мф. Исход - бесследно исчезают или петрифицируются. Узелки м.б и в др. органах. Могут встречаться и при др. артритах. Поражается миокард по типу диффузного интерстициального миокардита, в почках - гломерулонефрит. Осложнения- хр. почечная недостаточность, амилоидоз, гнойный артрит, сепсис.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА.
Системное аутоиммунное заболевание с поражением сосудов МЦР и аутоиммунными поражениями преимущественно кожи, сосудов и почек. Болеют молодые женщины.
Этиология. СКВ относится к полиэтиологическим заболеваниям, возникающим под действием разнообразных факторов. В последнее время получены доказательства вирусной этиологии, т.к. находят вирусные включения и ат к РНК вирусам. Предрасполагающие факторы: иммунодефицит и наследственная предрасположенность, а также инсоляция.
Патогенез - появление аутоантител, преимущественно к нуклеопротеидам, реакции ГНТ и ГЗТ к элементам ядра и цитоплазмы в основном к продуктам ДНК и РНК, образование ИК, повреждение тканей.
П\а полиморфна, без особой специфичности с премущественным поражением рыхлой соед. ткани кожи, суставов. Изменения:
1) альтеративные - некроз и дистрофия соед. тк и стенок сосудов, особенно МЦР,
2) воспалительные - капилляриты, артериолиты, васкулиты с пролиферацией иммунокомптентных клеток
3) склеротические.
Кожа - 1) эритема в зоне бабочки ( после инсоляции)
2) буллезный дерматит
3) очаговое облысение - гиперкератоз волосяных фолликулов
4) язвенно- некротические изменения
5) дигитальный капиллярит
6) слизистая полости рта - энантема, хилеиты и язвочки.
Почки- 1) фибриноидные некрозы петель клубочков, синехии между капсулой и петлями, формирование "проволочных петель" (капиллярные петли с утолщенной базальной мембраной (ИК),некроз и слущивание эндотелия.
2) гиалиновые тромбы
3) ядерная патология - гиперхроматия вплоть до рексиса.
Сердце- митральный клапан по типу эндокардита Либмана-Сакса- некроз с формированием кальцинатов у основания клапана, в исходе формирование мелких узелков, диффузный интерстициальный миокардит.
Легкие - интерстициальный пневмонит или альвеолит, который может приводить к "сотовому легкому" (пневмосклероз), пневмония по типу крупозной. Фибрин заполняет не полость альвеол, а по периферии и напоминает гиалиновые мембраны.
Перикардит - как проявление полисерозита, фибринозные наложения, спайки с лф инфильтратом,
Артриты - артралгии - синовит, отек, плазмоцитарная инфильтрация, умеренная дистрофия, ядерная патология. обратимы, при лечении возврат к норме.
Изменения лимфоидной системы - лимфаденопатия, гиперспленизм, гиперплазия лимфоидной системы, плазматизация, с-м "луковичной шелухи" - периваскулярный склероз, плазматизация, полнокровие.
Причины смерти - ХПН, уремия, сепсис, тбс ( всл. гормональной терапии).