II. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (гиэ)

Повреждения головного мозга, обусловленные перинатальной гипоксией, которые приводят к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития и другим признакам церебральной недостаточности.

Патогенез:

снижению мозгового кровотока, основными причинами которого считаются потеря способности к ауторегуляции его, артериальная системная гипотония, сниженный сердечный выброс из-за гипоксического повреждения миокарда, нарушения венозного оттока из мозга и повышенное сосудистое сопротивление в самом мозге;

III Перинатальные повреждения спинного мозга и плечевого сплетения

Этиология: форсированное увеличение расстояния между плечиками и основанием черепа, что бывает при тяге за голову при фиксированных плечиках и тяге за плечики при фиксированной голове (при ягодичном предлежании) и чрезмерной ротации (при лицевом предлежании). В момент рождения таких детей нередко использовали наложение щипцов, ручные пособия.

Патогенез:

1. Повреждение позвоночника

2. Кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки

3. Ишемия в области позвоночных артерий из-за стеноза, спазма или окклюзии их

4. Повреждения межпозвоночных дисков

5. Повреждения шейных корешков и плечевого сплетения

Клиника

При травме шейного отдела позвоночника отмечаются болевой синдром при перемене положения ребенка, резкий плач; возможны - фиксированная кривошея, укороченная или удлиненная шея, кровоподтеки, отсутствие пота, сухая кожа над местом поражения.

При повреждении верхнешейных сегментов возникают вялость, адинамия, диффузная мышечная гипотония, гипотермия, артериальная гипотония, гипо- или арефлексия, паралич движений, СДР; при перемене положения ребенка - усиление дыхательных расстройств вплоть до апноэ.

Характерными являются задержка мочеиспускания или недержание мочи, "поза лягушки", спастическая кривошея

Легкие формы пареза могут восстанавливаться без лечения, при тяжелых - возможно полное или частичное восстановление в течение 6-8 недель.

Разновидности «акушерских» параличей.

• Паралич Эрба («верхний» паралич) при травме С5-С6: отсутствуют движения в плечевом суставе, движения в локтевом суставе и кисти сохранены.

• Паралич Клюмпке («нижний» паралич) при травме С7-Тh1: движения в плечевом суставе сохранены, движения в локтевом суставе и кисти отсутствуют.

• Тотальный паралич при травме всего сплетения: отсутствуют движения в плечевом, локтевом суставах и кисти.

Профилактика

1. Соблюдение принципов антенатальной охраны плода, совершенствование акушерской тактики.

2. Женщина должна рожать по возможности самостоятельно, а акушерка не извлекает плод, а лишь поддерживает его от провисания во время рождения.

ЗАДАЧА

Повторнобеременная поступила с регулярной родовой деятельностью, схватки через 5-7 минут по 15-20 секунд, слабой силы. Воды отошли 4 часа тому назад дома. Первая беременность закончилась рождением плода массой 3200, который через сутки умер от черепно-мозговой травмы, роды длились 36 часов.

Объективно: роженица среднего роста, правильного телосложения. Окружность живота 110 см, высота дна матки 40 см, живот отвислый. Положение плода продольное предлежит головка высоко над входом в малый таз. Сердечные тоны плода ясные ритмичные 138 уд./мин. Размеры таза: 26-26-29-17 см. Ромб Михаэлиса 8х7 см, индекс Соловьёва 16 см.

Диагноз: срочные роды II. Начало первого периода родов. Дородовое излитие околоплодных вод. Крупный плод. Плоскорахитический таз II степени. Отягощённый акушерский анамнез. План ведения родов: учитывая сужение таза II степени, наличие крупного плода, отягощённого акушерского анамнеза показано роды закончить операцией кесарево сечение.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 27

ВОПРС 1

Срок внутриутробного развития плода закреплен генетически и полностью завершается к 38-40 неделе гестации.

Физиологические роды наступают через 40 недель (280 дней) беременности. Считая от первого дня последней менструации. Роды, наступившие в сроке 28 – 37 недель считаются преждевременными, в 38-40 недель – срочными и более 41 недели – запоздалыми.

Современные представления о причинах наступления родов. Роды протекают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс)

Таким образом, залогом физиологического течения родового акта является полная готовность организма беременной, всех составляющих его блоков – гормонального, миометрального и ЦНС.

В подготовительном процессе условно можно выделить три блока.

Первый – это подготовка основного рабочего органа родов – матки( миометральный)

Мышца матки имеет двойную иннервацию. Верхние ее отделы в основном иннервируются симпатическим отделом вегетативной нервной системы, а нижние – парасимпатическим. Шейка матки имеет только парасимпатическую иннервацию. Это обусловлено тем, что симпатические рецепторы локализуются преимущественно в верхних отделах матки – теле и дне, а парасимпатические – на поперечных волокнах, преобладающих в нижнем сегменте и шейке матки.

Кроме того, симпатические ганглии имеют α и β-рецепторы. Медиатор норадреналин, попадая на нервно-мышечное волокно, возбуждает и те, и другие. Но при этом возбуждение α-рецепторов приводит к сокращению, а β – к расслаблению мышечного волокна. Плотность α-рецепторов в матке зависит от концентрации в организме матери эстрогенов, в то время как β-рецепторный аппарат обусловлен прогестероновой насыщенностью. Следовательно, для того, чтобы беременная матка отвечала полноценным сокращением на воздействие таких агентов, как окситоцин, вазопрессин, простогландины, серотонин и т.д., необходима повышенная концентрация α-рецепторов в нервно-мышечном аппарате матки. Это напрямую зависит от гормонального статуса организма беременной.

Второй блок «родовой доминанты» - гормональный.

Для развития хорошей родовой деятельности необходима высокая возбудимость мышцы матки, это обеспечивается высокой эстрогеновой насыщенностью организма.

Эстрогены не являются непосредственными инициаторами родовой деятельности, но им присущи важные функции при подготовке организма беременной к родам.

Механизм действия эстрогенов:

1. подготовка шейки матки к родам

2. образование и увеличение концентрации -рецепторов на поверхности миоцитов, которые реагируют на тономоторные (окситицин, простогландины, серотонин) и биологически активные вещества (катехоламины, ацетилхолин, кинины)

3. повышают активность ферментов, которые высвобождают и активизируют простогландины Е₂ и F2

4. усиливают синтез сократительных белков в миометрии, что обеспечивает энергию маточных сокращений, повышают скорость и интенсивность биохимических реакций

5. усиливают проницаемость клеточных мембран клеток миометрия для ионов К, и повышают чувствительность клеток миометрия к механическому, тактильному и химическому раздражению.

6. подготавливают миометрий к возникновению «водителя ритма», что является залогом формирования нормальной родовой деятельности.

Таким образом, готовность матки к развитию полноценной родовой деятельности зависит от насыщения организма беременной женщины эстрогенами.

Окситоцин является важным регулятором сократительной деятельности матки. Многими авторами он рассматривается как пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Окситоцин — это синергист ацетилхолина и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности.

Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцклеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.

Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями: непосредственно на миометрии через a-рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

К и н и н ы усиливают сократительную способность матки за счет увеличения скорости кровотока в ней.

Определенное значение в развитии родовой деятельности имеет гистамин, способствующий выработке гипофизом окситотических веществ.

3-й блок

В процессе формирования родовой доминанты происходит торможение менее необходимых реакций и рефлексов, таких как пищевой, оборонительный и т.д. Повышается возбудимость спинного мозга, в вегетативных отделах и изменяются взаимоотношения ее составляющих. На первый план выступает симпатический отдел, что важно для формирования правильной координированной сократительной деятельности матки. В момент начала схватки первой реагирует симпатический отдел, ведающий иннервацией верхних отделов матки. Это приводит к более длительному и мощному их сокращению, в то время как нижние отделы, имеющие парасимпатическую иннервацию, сокращаются позже, длительность и сила этих сокращений значительно меньше, что способствует менее болезненному и быстрому растяжению их волокон, что и является конечной целью координированной родовой деятельности.

Формирование родовой доминанты имеет свои клинические проявления. У беременной возникает сонливость, снижается аппетит, потери массы тела в этот период может достигать 1000,0 за 5-7 дней. Отмечается неустойчивость, внутренняя сосредоточенность, иногда – беспокойство. Объективно оценить формирующуюся доминанту возможно при измерении биоэлектрической активности головного мозга.

Понятие о готовности организма кродам

можно прибегнуть к лабораторным методам, и определить уровень гормонов, плацентарного лактогена.

Зеркалом эстрогеновой насыщенности организма беременной является состояние шейки матки или «зрелость шейки Под действием эстрогенов происходят специфические изменения тканей шейки матки: она становится мягкой, эластичной и легкорастяжимой. В результате этого надвлагалищная часть шейки матки растягивается и под влиянием подготовительных сокращений матки вовлекается в состав плодовместилища. Внутренний маточный зев растягивается, поднимается кверху, приоткрывается. За счет этого влагалищная часть шейки матки укорачивается, а шеечный канал становится проходимым на всем своем протяжении. Эти процессы носят название «созревание шейки матки».