1. Перинатальные повреждения головного мозга

I. Экстракраниальные кровоизлияния

• Субапоневротичекое

• Кефалогематома (2,5%)

II Интракраниальные (внутричерепные) кровоизлияния

• Эпидуральное

• Субдуральное

• Субарахноидальное

• Внутрижелудочковое

• Внутримозжечковое

Смешанные

Экстракраниальные кровоизлияния. Выделяют три главных варианта экстракраниальных кровоизлияний:

• родовая опухоль с геморрагическим пропитыванием или подкожной гематомой;

• Субапоневротическое кровоизлияние;

• кефалогематома.

СУБАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Кровоизлияние ниже апоневротического покрытия скальпа и соединения лобного и затылочного компонентов затылочно-лобной мышцы. Кровь может распространяться ниже апоневроза и проникать в анатомические подкожные пространства шеи. Кровоизлияние обусловлено комбинацией внешнего сдавления и тянущих сил при оказании акушерских инструментальных пособий.

Представляет собой твердое, флюктуирующее образование, увеличивающееся после рождения и переходящее в подкожные ткани задней поверхности. При субапоневротическом кровоизлиянии могут наблюдаться признаки острой кровопотери и нарастающей гипербилирубинемии. По окончании острой стадии повреждение самопроизвольно разрешается в течение 2-3 нед.

КЕФАЛОГЕМАТОМА

Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости черепа у новорожденных. Чаще всего отмечается в области теменной кости с одной стороны, значительно реже двусторонней. При ягодичном предлежании кефалогематома возникнуть в области затылочной кости.

Кефалогематома может увеличиваться, достигая размеров небольшого яблока (до 150-200 мл крови) и она никогда не переходит за границы швов на другие кости.

Наличие кефалогематомы при обычном ее течении заметно не сказывается на общем состоянии: гематома подвергается спонтанному рассасыванию в течение 6-8 нед. В это время она определяется при пальпации как неравномерное уплотнение, уменьшающееся в размерах. Возможно нагноение гематомы.

Дифференциальную диагностику проводят с родовой опухолью, которая имеет тестоватую консистенцию, распространяется за границы швов на другие кости и не флюктуирует, исчезая обычно в первые 2-3 дня.

Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК).

Этиология:

• родовой травматизм;

• перинатальная гипоксия и вызванные ею тяжелые гемодинамические (особенно выраженная артериальная гипотензия) и метаболические нарушения (патологический ацидоз, чрезмерная активация перекисного окисления липидов);

• перинатальные особенности коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза (в частности, дефицит вит.К-зависимых факторов коагуляционного гемостаза):

• малый гестационный возраст ребенка;

Предрасполагающие факторы: несоответствие размеров головы плода и родовых путей, быстрые или стремительные роды, неправильное наложение акушерских полостных щипцов, вакуум-экстракцич плода, родоразрешение путем кесарево сечения, хроническая внутриутробная гипоксия

Патогенез. Субдуральные (СДК), эпидуральные (ЭДК) и кровоизлияния в мозжечок являются следствием травматического повреждения в родах (возникает чрезмерное сдавление черепа в вертикальной и лобно-затылочной плоскостям с разрывом поверхностных вен больших полушарий или венозных синусов задней черепной ямки

Субдуральные кровоизлияния (СДК) - возникают при деформации черепа со смещением его .и.асгин. Источником кровоизлияний служа7 вены синусов ь: сосуды мозжечкорого намете!. СДК наблюдаются при газовом предлужании и часго сочетаются с субаракнои-дальными кровоизлиинилми. Симпюмы гематом появляется через 4-14 дней послв травмы и позже

Эпидуральные кровоизлияния (ЭДК) - возникают между внутренней поверхностью кистей черепа и твердой мозговой оболочкой и не распространяются за пределы черепных швов. Эти гематомы образуются при трещинах и переломах костей свода черепа с разрывом сосудов эпидурального пространства.

Клиника: после непродолжительного "светлого" промежутка (от 3 до 6 часов) развив;. синдром сдавления мозга, который проявляется резким беспокоствомчерез 6-12 часов после травмы, прогрессивным ухудшением состояния ребенка, вплоть до развитии комы. Типичными симптомами являются расширение зрачка на пораженной стороне, клонико-тонические судороги, гемипарез на противоположной локализации гематомы стороне, асфиксия, брадикардия.

Субарахноидальные кровоизлияния (САК) возникают в реэультате нарушений целостности менингеальных сосудов. Наиболее частая их локализация - теменно-височная область полушарий большого мозга и мозжечка.

Клинические проявления САК: либо сразу после рождения, либо через несколько дней появляются признаки общею возбуждония -беспокойство, "мозговой" крик, инверсия сна, дети лежат с широко раскрытыми глазами, лицо настороженное или тревожное, повышены двигательная активность из-за гиперестезии, мышечный тонус и врожденные рефлексы. Гипертензивно-гидро-цефальный синдром проявляется запрокидыванием головы, судорожной готовностью или судорогами, косоглазием, симптомом Грефе, сглаженностью выбуханием родничков, расхождением черепных швов, ригидностью мышц затылка и др.

Периинтравентрикулярные кровоизляния (ПИВК) - бывают одно- и двусторонними. У 60-70% больных они являются "клинически немыми" и диагностируются при помощи компьютерной томографии и УЗИ. При массивных кровоизлияниях отмечают снижение гематокрита, анемию, выбухание большого родничка, изменения в двигательной активности, падение мышечного тонуса, исчезновение сосательного и глотательного рефлексов, глазную симптоматику (нистагм, отсутствие реакции на свет и др.), снижение АД.

Течение. Выделяют такие периоды течения родовой травмы головного мозга: острый -7-10 дней, иногда до 1 мес.; подострый (ранний восстановительный до 3-4-6 мес и поздний - от 4 мес до 2 лет). В течении острого периода у доношенных выделяют фазы возбуждения и угнетения ЦНС. Проявления ВЧК постепенно ликвидируются. Прогноз зависит от тяжести процесса, гестационного возраста ребенка и сопутствующих заболеваний. Выживаемость составляет 50-70%, у остальных сохраняются различные неврологические расстройства (ге-мисиндром, гидроцефалия, кисты и др.).