2. Гипоксия новорожденного. Оценка состояния по шкале Апгар. Интенсивная терапия.

В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов.

ШКАЛА АПГАР

	0 баллов	1 балл	2 балла
Окраска кожного покрова	Генерализованная бледность или генерализованный цианоз	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска всего тела и конечностей
Частота сердечных сокращений	отсутствует	<100	>100
Рефлекторная возбудимость	Не реагирует	Реакция слабо выражена (гримаса, движение)	Реакция в виде движения, кашля, чиханья, громкого крика
Мышечный тонус	Отсутствует, конечности свисают	Снижен, некоторое сгибание конечностей	Выражены активные движения
Дыхание	отсутствует	Нерегулярное, крик слабый (гиповентиляция)	Нормальное, крик громкий

ГИПОКСИЯ ПЛОДА

Под гипоксией плода подразумевается патологическое состояние, развившееся под влиянием кислородной недостаточности во время беременности и в родах.

Частота 4-6% и зависит от течения беременности, оперативных вмешательств и тд.

С учетом общепринятой классификации гипоксических состоянии, причины гипоксии плода можно представить следующим образом:

Гипоксическая гипоксия - недостаточное содержание кислорода в артериальной крови.

1.Острая гипоксическая гипоксия возникает при:

А. ПОНРП Б. Разрыв матки.В. Гипертонусе матки. Г. Острой гипоксии у матери.

2. Хроническая гипоксическая гипоксия наблюдается при:

А. Морфологических изменениях в плаценте вследствие заболеваний матери.

Б. Изменениях маточно-плацентарного кровообращения при нарушении сократительной деятельности матки, несвоевременном излитие околоплодных вод.

В. Хроническая гипоксия у матери.

Циркуляторная или застойная - в артериальной крови имеется достаточное количество кислорода при нормальном его напряжении, но он не поступает к тканям в достаточном количестве.

1. Острая циркуляторная гипоксия возникает:

А. Вследствие чрезмерного сжатия головки, прижатия или натяжения пуповины.

2. Хроническая:А. При обвитии пуповины. Б. При пороках развития плода.

Гемическая гипоксия (анемическая)-напряжение кислорода в артериальной крови нормальное, но имеет место недостаток гемоглобина, или нарушено связывание кислорода с гемоглобином.

1.Острая гемическая гипоксия может возникнуть в результате кровопотери у плода.

2. Хроническая при гемолитической болезни.

По интенсивности различают: (легкая, средняя, тяжелая)

1. Функциональную гипоксию - гемодинамические изменениями (тахикардия, повыш АД и т. д.).

2. Метаболическую гипоксию - приводит к нарушению метаболизма (эти изменения обратимы).

3. Деструктивная гипоксия –и вызывает изменения в клетках (необратимая гипоксия).

Этиологические факторы кислородной недостаточности плода делят на 3 группы.

1. Снижение кислородной насыщенности крови матери в связи с экстрагенитальной патологией (сердечно-сосудистая патология, отравления, интоксикации и др.).

2. Нарушения маточно-плацентарного кровообращения (гестозы, перенашивание, ПОНРП, предлежание плаценты, выпадение пуповины, обвитие пуповины, разрыв сосудов при плевистом прикреплении пуповины).

3. Rh-конфликт, конфликт по системе АВО, врожденные пороки развития, внутриутробное инфицирование.

Основным патогенетическим моментом при гипоксии внутриутробного плода является гиперкапния, приводящая в свою очередь к метаболическому ацидозу, гиперкалиемии и адреналовой недостаточности. Причиной смерти плода являются остановка сердца и кровоизлияния в головной мозг.

Клинически различают следующие формы гипоксии плода:Острая Подострая Хроническая

Диагностика данной патологии производится на основании следующих клинических показателей:

ЧСС плода- В норме 120-160 уд в мин.

Шевеления плода-В норме частота шевелений 2-3 за 10 минут. При этом с 9.00 до 13.00 беременная должна насчитать не менее 10 шевелений.

Характер околоплодных вод - (окрашивание их в зеленый цвет меконием) говорит о далеко зашедшей гипоксии плода.

Амниоскопия, появлением мекония в околоплодных водах при головном предлежании плода, а также уменьшением количества околоплодных вод, связанным с резорбцией их в результате нарушения функции плаценты и гипоксии плода.

Биохимические методы определения эстриола, прегнандиола (в моче матери) плацентарного лактогена, активности плацентарных ферментов (в крови матери) позволяют выявить и плацентарную недостаточность, приводящую к гипоксии плода и отставанию его в развитии.

Показатели маточно-плацентарного кровотока-УЗИ, допплерометрии.

Оценка размеров матки и развития плода при наружном акушерском обследовании.

Условно период реанимации можно разбить на 3 этапа.

I этап – быстрое восстановление проходимости дыхательных путей.

II этап – восстановление внешнего дыхания, ликвидация гипоксемии и гиперкапнии.

III этап – терапия гемодинамических расстройств.

Этапы оказания реанимационных мероприятий распределяются в зависимости от степени тяжести.

Легкая (6-7 баллов по Апгар).Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка. При поверхностном и неадекватном дыхании провести вспомогательную вентиляцию легких масочным способом кислородно-воздушной смесью: 60% - О₂, с ЧДД – 30-40/мин.

средней степени тяжести (4-5 баллов по Апгар) Тоже, что и при легкой + в вену пуповины ввести раствор глюкозы 10% - 5мг/кг и кокарбоксилазу – 8мг/кг; преднизолон – 1 мг/кг. При отсутствии спонтанного дыхания в течение 2-3 мин, повторно отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, под контролем прямой ларингоскопии провести интубацию трахеи и главных бронхов, после чего начать аппаратную ИВЛ. Максимальное давление на вдохе – 20-25 см вод ст; дыхательный объем = m тела х 6; ЧДД – 30-40/мин; соотношение вдох/выдох = Ѕ; 60% - О₂.

тяжелой степени асфиксии (1-3 балла по Апгар)Все вышеперечисленное + одновременно с ИВЛ ввести гидрокарбонат натрия 4% - 2,5мг/кг. При нарушении сердечной деятельности:

• при брадикардии (менее 80 уд в мин) – наружный массаж сердца, в/в раствор глюконата кальция 10% - 2-3мл.

• при остановке сердца – наружный массаж сердца, в вену пуповины раствор адреналина гидрохлорида 0,1% - 0,1 мл; повторно ввести преднизолон и глюконат кальция в тех же дозах. При отсутствии эффекта внутрисердечно ввести р-р адреналина 0,1% - 0,1мл; при отсутствии самостоятельного дыхания в течении 15 мин на фоне проводимой ИВЛ и той же терапии можно консультативно решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.

Препараты, используемые для реанимации новорожденного в родовом зале:

раствор адреналина в разведении 1:10000, растворы для восполнения ОЦК: альбумин 5%, физиологический раствор, раствор «Рингер - лактат», 4% раствор натрия гидрокарбоната.

Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение первых 20 минут после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, либо имеет место положительный эффект от реанимационных мероприятий (восстанавливается адекватное дыхание, ЧСС, цвет кожных покровов), что служит основанием к прекращению ИВЛ и массажа сердца.

ЗАДАЧА, ОТВЕТ: Срочные роды 2. 2-й период родов. Крупный плод (4700). Клинически узкий таз.

Тактика: Операция кесарево сечения

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 26

1. 

Для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве предложены следующие термины: членорасположение, положение, позиция, вид и предлежание.

Членорасположение (habitus) – отношение конечностей и головки плода к его туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке.

Положение плода (situs) – отношение оси плода к оси (длиннику) матки. Ось плода – линия, проходящая по спинке от затылка до копчика.

Варианты положения плода:

1. продольное положение – ось плода совпадает с осью матки;

2. поперечное положение – ось плода и ось матки пересекаются под прямым углом; обе крупные части плода расположены над гребнями подвздошных костей;

3. косое положение – ось плода и ось матки перекрещиваются под острым углом, при этом головка или тазовый конец плода расположены в одной из подвздошных областей, т.е. ниже гребня подвздошной кости.  Косое положение считают переходным состоянием: во время родов оно превращается в продольное либо в поперечное.

Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются и 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода. Возможно (раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, возникновение запущенного поперечного положения плода, разрыв матки, смерть матери и плода). Раннее излитие вод происходит в результате чрезмерного напряжения нижнего полюса плодного яйца, что обусловлено отсутствием разделения ОВ на передние и задние. При раннем излитии вод роды протекают длительно. Стремительное излитие вод часто приводит к выпадению пуповины или ручки плода, потере подвижности плода (запущенное поперечное положние). Выпадение пуповины при поперечном положении плода может·привести к инфицированию, развитию хориоамнионита, гипоксии плода.

Позиция плода (positio) – отношение спинки плода к левой (первая позиция) или к правой (вторая позиция) стороне матки при продольном положении. При поперечном и косом положении плода позицию определяют по отношению головки плода к правой или левой стороне матки (первая позиция – головка у левой стенки матки, вторая – у правой).

Вид позиции плода (visus) – отношение спинки плода к передней и задней стороне матки:

1. передний вид – спинка плода обращена несколько кпереди;

2. задний вид – спинка плода обращена несколько кзади.

п

Предлежание плода (praesentatio) – отношение наиболее низко расположенной крупной части плода к родовому каналу (ко входу в малый таз). При продольных положениях имеет место или головное (96%) или тазовое предлежание (3,5%).

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание) плода. Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в различной степени разгибания.Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений плода.

Тазовые предлежания:

Различают ягодичные и ножные предлежания. Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичное (неполное) предлежание, когда во вход в малый таз обращены ягодицы плода, а его ноги вытянуты вдоль туловища, и смешанное ягодичное предлежание, при котором во вход в малый таз обращены ягодицы плода вместе с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

К разновидностям ножных предлежаний относят: полное - предлежат обе ноги плода; неполное - предлежит одна нога плода; коленное - предлежат колени плода. Если при небольших размерах плода в чисто ягодичном предлежании, нормальных размерах таза роженицы, роды через естественные родовые пути возможны без осложнений, то при смешанном и ножном предлежании прогноз для здоровья и жизни новорожденного значительно ухудшается. Ножное предлежание плода является наиболее неблагоприятным вследствие частого возникновения в родах таких осложнений, как асфиксия плода, выпадение петель пуповины и тяжелая травма плода.

Перинатальные поражения нервной системы - группа патологических состояний, обусловленных воздействием на плод (новорождённого) неблагоприятных факторов в антенатальном периоде, во время родов и в первые дни после рождения.

Классификация: