2. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде. Этиология, клиника, интенсивная терапия.

Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:

1. Задержка в полости матки частей детского места.

2. Атония и гипотония матки.

3. Травма мягких тканей родового канала.

4. Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:

1. Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.

2. Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь.

3. Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.

4. Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.

5. Предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия.

Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока.

Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).

Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них

Система борьбы с гипотоническим кровотечением включает три этапа.

Первый этап: Кровопотеря превышает 0,5% массы тела, составляя в среднем 401-600 мл.

Основная задача первого этапа - остановить кровотечение не допустить большой кровопотери, не допустить дефицита возмещения кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей, равное 0,5-1,0, возмещение 100%.

1) опорожнение мочевого пузыря катетером, лечебный дозированный массаж матки через брюшную стенку по 20-30 сек. через 1 мин., местная гипотермия (лед на живот), в/в введение кристаллоидов (солевые растворы, концентрированные растворы глюкозы);

2) одномоментное в/в введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5 мл. в одном шприце с последующим капельным введением этих препаратов в той же дозе со скоростью 35-40 кап. в мин. в течение 30-40 мин.;

3) ручное исследование матки для определения целостности ее стенок, удаления пристеночных сгустков крови, проведения двуручного массажа матки;

4) осмотр родовых путей, зашивание разрывов;

5) в/в введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл. 40% раствора глюкозы, 12-15 ЕД инсулина (подкожно), 10 мл. 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл. раствора кальция глюконата, 50-100 мг. кокарбоксилазы гидрохлорида.

При отсутствии эффекта, уверенности в прекращении кровотечения, а также при кровопотере, равной 500 мл, следует приступить к гемотрансфузии.

Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь, незамедлительно переходят ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Второй этап: Кровопотеря 1,0-1,8% массы тела, что в среднем составляет 601-1000 мл.

Основные задачи второго этапа борьбы с кровотечением: остановить кровотечение, не допустить большей кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей 1:1, не допустить перехода компенсированной кровопотери в декомпенсированную; нормализовать реологические свойства крови, возмещение 150%.

1) капельное (до 35-40 кап/мин.) в/в введение 10 ЕД окситоцина в 500 мл. 0,9% изотонического раствора натрия хлорида с 1 мг. простагландина Е2, разведенного в 300 мл. кристаллоидного раствора.

2) применение рефлекторных и механических способов остановки кровотечения (зажимы по Бакшееву). В случае отсутствия эффекта от терапии зажимов, наложенных на шейку матки, следует снимать только во время операции перед наложением зажимов на маточные сосуды.

3) инфузионно-трансфузионнаях терапия: гемотрансфузия в темпе кровотечения, переливание плазмозамещающих онкотически активных препаратов (свежезамороженная плазма, альбумин, протеин), препараты ГЭК (гемохез, инфукол), кристаллоидных солевых растворов, изотонических плазме крови. Кровопотеря возмещается свежей донорской кровью или эритроцитарной массой на 80-100%, плазмозамещающими м солевыми растворами на 20-30%. На этом этапе борьбы с кровотечением следует развернуть операционную, подготовку доноров для пряного переливания крови и быть готовым к чревосечению. Все манипуляции проводятся под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано введение: 40% раствора глюкозы, корглюкона, панангина, витаминов С, В1, В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

При продолжающемся кровотечении приступают к третьему этапу.

Третий этап: кровопотеря, превышающая 2% массы тела, т.е. 1001-1500 мл.

Основные задачи третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: удаление матки до развития гипокоагуляции, предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл, сохранение объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей 2:1, своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику. Возмещение кровопотери на 200%.

Мероприятия третьего этапа.

При продолжающемся кровотечении показаны интубационный наркоз с ИВЛ, чревосечение, временная остановка кровотечения с целью нормализации гемодинамических и коагуляционных показателей (наложение зажимов на углы матки, основания широких связок, истмичеакую часть труб, собственные связки яичников и круглые связки матки).

Выбор объема операции (ампутация или экстирпация матки) определяется темпом, длительностью, объемом кровопотери, состоянием систем гемостаза. При развитии ДВС-синдрома следует производить только экстирпацию матки.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа.

1. Лапаротомия под эндотрахеальным наркозом - временный гемостаз путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая ветвь маточной артерии, собственная связка яичника, артерия круглой связки).

2. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15 минут для восстановления гемодинамики (повышение А/Д до безопасного уровня).

3. Радикальная остановка кровотечения - экстирпация матки без придатков.

Борьба с острой анемией заключается в следующем:

1. Гемотрансфузия.

2. Трансфузия кровезаменителей.

3. Введение средств, корригирующих свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.).

4. Введение сердечных средств и гормональных препаратов - коргликона, кокарбоксилазы, кортикостероидов.

5. Коррекция КОС крови.

6. Восстановление электролитного состава крови.

7. Восстановление нарушений микроциркуляции и перфузии тканей.

При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания.

Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови.

Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела. Пограничная кровопотеря - 0,5-0,7% от массы тела. В этих случаях восполнение ОЦК проводят введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом в том же количестве, что и кровопотеря. Кровопотеря свыше 0,8% является патологической.

После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжается.

Инфузионно-трансфузионная терапия при патологической кровопотере

% массы тела	Дефицит ОЦК	Объем инфузии
0,6-0,8	До 20%	160%
0,9-1,0	24-40%	180%
Более 1%	Более 40%	200-250%

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия; объем гемотрансфузии должен соответствовать количеству потерянной крови или превышать его на 20-30%. С этой целью применяют теплую донорскую кровь, эритроцитарную массу, сохраняя оптимальной соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов (2:1). Необходимо применение кортикостероидов (преднизолон 90-120 мг, гидрокортизон 500-1000 мг.).

Показанием к переходу от одного этапа к следующему является отсутствие эффекта от проводимых мероприятий, а также объем кровопотери.

При продолжающемся паренхиматозном кровотечении, несмотря на экстирпацию матки, можно с успехом использовать, перевязку внутренних подвздошных артерий. С этой целью предлагается методика перевязки внутренних подвздошных артерий.

Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (А.И.Воробьев и др., 2000)

Показатель	Степени тяжести
	I	II	III	IV
Пульс/мин	<100	>100	>120	>140
АД	нормальное	нормальное	понижено	Резко понижено
Пульсовое давление	Нормальное или повышено	понижено	понижено	Резко понижено
Частота дыхания /мин	14-20	20-30	30-40	>40
Почасовой диурез, мл	>30	20-30	5-15	Отсутствует
Состояние ЦНС	Легкое возбуждение	Возбуждение	Заторможенность	Прекома
Объем кровопотери, мл (% ОЦК)	<750 (<15)	750-1500 (15-30)	1500-2000 (30-40)	>2000 (>40)

3. Задача

Первородящая 35 лет поступила с диагнозом: срочные роды 1 в 35 лет; 1 период родов протекал без особенностей. В конце 2 периода - поведение роженицы беспокойное, мечется. Положение плода продольное, предлежит голова - врезывается. Промежность - блестящая, бледная. Через 5 минут самостоятельно родился живой доношенный мальчик массой 4 800,0, через 3 мин. Самостоятельно отделился и выделился послед, матка сократилась, плотная. При осмотре родовых путей - половая щель зияет, имеется разрыв кожи и мышц промежности, сфинктер цел.

Эталон: Тактика: учитывая крупные размеры ребенка необходимо под внутривенной анестезией произвести ручное обследование полости матки на предмет целостности, после чего ушить разрыв промежности.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 25

1. Изменения в организме женщины во время беременности (сердечно-сосудистая, выделительная и другие системы).

2. Гипоксия новорожденного. Оценка состояния по шкале Апгар. Интенсивная терапия.

ЗАДАЧА

Повторнородящая поступила с бурной родовой деятельностью. Околоплодные воды излились дома - светлые. Роды 2. Размеры таза: 25-29-31-20, окружность живота - 112 см, высота стояния дна матки - 42 см. Положение плода продольное. Поведение роженицы беспокойное: кричит, мечется, держится за низ живота, сердечные тоны глухие, ритмичные. При вагинальном исследовании: шейка глажена, раскрытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз, вставление правильное, мыс не достижим. Диагноз, что делать?

1. Различают три триместра беременности:1 – до 14 недель,2 – 15-27 недель,3 – 28-40

ЦНС: «Гестационная доминанта» обеспечивает координацию изменений в организме беременной женщины, через гипоталамо-гипофизарную систему действует на яичники, вызывая гормональную перестройку с изменением не только внутреннего, но и внешнего облика беременной.Происходит: снижение возбудимости коры головного мозга; деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга повышается к концу беременности и к родам, что подготавливает женщину к родам; Растормаживание подкорки увеличивает тонус вегетативных центров. Это определяется клиническими симптомами: слюнотечение тошнота, рвота, изменение вкуса, обоняния, неустойчивая нервно-психическая реакция (раздражительность, быстрая смена настроения, повышение утомляемости, сонливость). У беременных повышается внушаемость.

Эндокринная система, ЯИЧНИКИ:С началом беременности несколько увеличиваются,овуляция прекращается; в одном из яичников функционирует желтое тело. Прогестерон, эстрогены, релаксин – гормоны яичников, способствуют созданию условий для развития беременности. Желтое тело подвергается обратному развитию после 3-4-го месяца беременности в связи со становлением гормональной функции плаценты. Желтым телом также продуцируется полипептидный гормон релаксин, ингибирующий активность миометрия; после прекращения функции желтого тела релаксин синтезируется в плаценте.

Плацента,функции: дыхательная ,трофическая; плацентарный барьер; выделительная; внутрисекреторная (пептидные гормоны, ХГ, ПЛ, стероидные гормоны - прогестерон, эстрогены);иммунологическая.

Гормоны, продуцируемые в матке во время беременности:

ХГ, ПЛ, Гормоны гипоталамуса, Кортиколиберин. Гомоны гипофиза: Пролактин Соматотропный гормонАКТГ Другие пептидные гормоны:Инсулиноподобный фактор роста, Паратиреоидноподобный пептид, Ренин, Ангиотензин II. Фетоплацептарная система способна поддерживать синтез всех биологически активных стероидных гормонов.

Эстриол - регуляция маточно-плацентарного кровообращения, синтезируется в плаценте,

Инактивируется в печени беременной, соединяясь с глюкуроновой кислотой, выводится с мочой.

Эстрогены (эстрон, эстрадиол, эстриол), их действие на организм беременной:

• регулируют водно-электролитный обмен, обусловливают задержку натрия и увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК);Расширяют сосуды;увеличивают образование стероидсвязывающих белков плазмы;рост беременной матки, шейки матки, влагалища, способствуют росту молочных желез;изменяют чувствительность матки к прогестерону;способствуют развитию родовой деятельности.

Кортиколиберин, синтезируется в трофобласте, регулирует содержание эстогенов по принципу положительной обратной связи.

• «Плацентарные часы» - механизм, с помощью которого плацента регулирует свой собственный метаболизм, оказывая влияние на плод, который действуя на функцию матки запускает роды.

Действие прогестерона: происходят секреторные процессы, необходимые для имплантации и развития плодного яйца; способствует росту половых органов беременной;росту и подготовке молочных желез к лактации; снижает сократительную способность миометрия; снижает тонус мочеточников; оказывает тормозящее влияние на ЦНС; способствует увеличению жировой ткани за счет гипертрофии жировых клеток. Метаболит прогестерона – прегнандиол, выделяется с мочой.

Хорионический гонадотропин (ХГ): способствует сохранению функции желтого тела яичника; влияет на развитие надпочечников и гонад плода; воздействует на процессы обмена стероидов и обнаруживается в моче уже на 9-й день после оплодотворения, пик концентрации к 10-11 нед. беременности.В настоящее время определение ХГ используется для диагностики ранних сроков беременности и ее нарушений, а также диагностики болезней трофобласта.

Плацентарный лактоген (ПЛ): синтезируется в синцитии трофобласта, низкий уровень гормона указывают на нарушение состояния плода вплоть до антенатальной гибели. Влияет на процессы обмена веществ, которые направлены на обеспечение роста и развитие плода. ПЛ дает анаболический эффект, задерживает в организме азот, калий, фосфор, кальций; оказывает диабетогенное действие.

Плацента продуцирует ряд других белково-пептидных гормонов: меланоцитостимулирующий гормон, релаксин, вазопрессин, окситоцин.

а-фетопротеин (АФП), - эмбриоспецифический белок, синтезируется преимущественно эмбриональными клетками и в желточном мешке.

определение АФП - пренатальной диагностики аномалий развития нервной системы и жкт у плода.

Плацента выполняет функцию иммунологической защиты плода. На поверхности ворсин расположен слой фибриноида, препятствующий контакту тканей плода и матери.

Плацента играет большую роль в транспорте иммуноглобулинов IgG.

Гипофиз. Передняя доля гипофиза во время беременности увеличивается в 2-3 раза вследствие гипертрофии клеток, вырабатывающих гормоны:

• пролактин, способствует подготовке молочных желез к лактации и созреванию легких плода;

• тиреотропный гормон (ТТГ), приводит к усилению активности щитовидной железы;

• АКТГ способствует нарастанию гормональной активности надпочечников;

• Гормон роста, влияющий на рост матки и других органов половой системы, а также вызывает преходящие акромегалоидные черты (увеличение конечностей, нижней челюсти, которых беременных, исчезающие после родов);

• ФСГ и ЛГ резко снижается, что приводит к прекращению развития фолликулов в яичниках.

• Надпочечники. Усиливается образование глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен; минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен;

эстрогенов, прогестерона и андрогенов в коре надпочечников.

• Щитовидная железа во время беременности увеличивается за счет гиперемии, увеличения числа фолликулов и содержания в них коллоида.

• В околощитовидных железах отмечается тенденция к гипофункции. Возможны нарушения обмена кальция, ведущие к спастическим явлениям (судороги в икроножных мышцах и др.).

• Изменения при осмотре:средняя прибавка массы тела составляет 10-12 кг (в день 50г) Беременная женщина прибавляет в зависимости от типа телосложения, роста, возраста, исходного веса:нормостенического – 16-17%, гипостенической – 22-23%, гиперстенической – 12-13%

• ОБМЕН ВЕЩЕСТВ: Повышается количество и активность ферментов (фосфатаз, гистаминазы, холинэстеразы).Белковый обмен: снижается содержание белков в сыворотке крови, в крови появляются специфические белки беременности.Углеводный обмен: происходит накопление гликогена в клетках печени, мышечной ткани, матке и плаценте.

• Липидный обмен: в крови повышается количество свободных жирных кислот, холестерина, триглицеридов, липопротеинов.Минеральный и водный обмен:Усиливается усвоение фосфора, солей кальция, необходимых для развития нервной системы и скелета плода; Возрастает потребление железа, калия , натрия, кобальта и меди и др.Замедляется выделение из организма хлорида натрия, что приводит к задержке воды и физиологической гидратации тканей. увеличивается потребность в витаминах.

ССС: гиперволемия, увеличение сердечного выброса, увеличение ЧСС, увеличение венозного давления.

К 26-28 недели развивается физиологическая анемия беременности, так как увеличение объема плазмы превышает увеличение циркулирующих эритроцитов. В норме для беременных характерно снижение гемоглобина- 110 г/л . гематокрит до 32-34%.

норма АД - 130/80 мм рт. ст. Индивидуальный уровень АД определяется: уровнем и повышением МОС;повышением ОЦК;снижением общего периферического сопротивления сосудов;реологическими показателями.

Изменения ЧСС - физиологическая тахикардия- 80-95 , ЦВД повышается в третьем триместре, при беременности 10-12 см (в норме 2-5 см вод. ст.).

Синдром нижней полой вены - возникает при горизонтальном положении (сдавление маткой нижней полой вены), наблюдается обморок, АД снижается, появляется шум в ушах, головокружение, эти явления исчезают при перемене положения.

МОС (минутный объем сердца) увеличивается, достигает максимума к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин (норма 1-1,5 л/мин). К родам снижается и приходит к норме.

Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особенно увеличивается во время схваток.

На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за:нарастания общей массы тела;смещения сердца в горизонтальное положение;увеличение внутрибрюшного давления;более высокого стояния диафрагмы. Все это происходит в результате роста матки.

Изменения на ЭКГ: сдвиг эл оси влево, изменение сегмента ST и T, ротация сердца по часовой стрелке, Изменения на ЭХГ:увеличение массы миокарда,увеличение размеров отделов сердца.

• Белковый состав крови: снижается общий белок крови до 60-62 г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0,84;

• Снижается содержание глюкозы и толерантность к глюкозе, уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность является диабетогенным фактором.

• Система коагуляции. Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л, фибринолитичекая активность снижается, протромбиновый индекс повышается до 108% (в норме 70-80). Развивается состояние гиперкоагуляции

Дыхательная система : потребление кислорода возрастает на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.Компенсаторные реакции:учащение дыхания на 16%; увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%; увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин. (к концу беременности на 50%); увеличение альвеолярной вентиляции легких до 70%; увеличение ЖЕЛ в меньшей степени; Вследствие высокого стояния диафрагмы снижаются общая емкость легких -15-20%; увеличивается работа дыхательных мышц,содержание кислорода в артериальной крови снижается;снижается парциальное давление, что связано с гипервентиляцией –10 мм рт.ст.

Мочевыделительная система: Основные изменения функции почек при беременности следующие:увеличение почечного кровотока на 60-75%; увеличение клубочковой фильтрации на 50%; ускорение клиренса большинства веществ; снижение уровня креатинина, мочевины и уратов в плазме крови; большинства веществ; возможная глюкозурия. За счет влияния прогестерона происходит снижение тонуса мочеточников, лоханок; Увеличивается емкость мочевых путей;

Нарушение пассажа мочи, создают условия для инфицирования.

ЖКТ:Печень: изменяется нагрузка и основная функция. В два раза увеличение активности щелочной фосфатазы в крови; Снижается уровень альбумина и альбумин-глобулиновый коэффициент. Количество гликогена в печени уменьшается. Снижается дезинтоксикационная функция. Прогестерон оказывает релаксирующее влияние на сфинктер желчного пузыря: застой желчи, склонность к холестазу.

Изменения в половых органах

Матка: Увеличивается в 10-12 раз, объем полости увеличивается в 500 раз.

• Специфической функцией миометрия являются сокращения, релаксация и напряжение.

• Слизистая оболочка матки превращ-ся превращаясь в децидуальную оболочку.

• артерии и вены матки удлиняются и расширяются, ход артерий становится извилистым.

• Нервные элементы матки гипертрофируются, лимфатические сосуды удлиняются и расширяются.

Шейка матки разрыхляется, становится мягкой, растяжимой.

Маточные трубы: утолщаются, положение труб становится отвесным

Яичники: увеличиваются, в одном из них находится желтое тело беременности.

Связки матки: удлиняются и утолщаются, особенно гипертрофируются круглые и крестцово-маточные связки.

Влагалище: кровоснабжение его резко возрастает, гиперплазия и гипертрофия мышечных элементов.

Наружные половые органы: разрыхляются, слизистая входа цианотичная.

Молочные железы: железистые дольки увеличиваются, в эпителии альвеол появляются мельчайшие частицы жира, кровоснабжение усиливается.

• Плод также вырабатывает своими надпочечниками предшественники эстрогенов и андрогенов, который в плаценте подвергается гидролизу в организме беременных образуется эстриол.

• ХГЧ - позволяет поставить диагноз на малом сроке беременности.

• ПЛ – позволяет судить о состоянии плаценты.