1. Определение срока беременности, времени родов и предоставления дородового отпуска. Понятие о биологической «зрелости» шейки матки.

Определение срока беременности и предполагаемой даты родов является чрезвычайно важным фактором, обеспечивающим своевременность диагностических, профилактических и лечебных мероприятий в зависимости от принадлежности женщин к определенным группам риска. Определение срока беременности производится путем его расчета при помощи различных данных: 1.по последней менструации;2.по овуляции; 3.по первой явке;4. по дате зачатия; 5. по данным УЗИ до 15 недель беременности (по величине копчико-теменного размера плода - КТР)., по дате первого шевеления плода. При определении срока беременности по дате последней менструации воз­ можны ошибки от одной до двух недель. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает между 12—16 днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед. после первого дня последней менструации. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возмож­ но во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие жен­ щины ощущают начиная с 20 нед., а повторнородящие женщины — с 18 нед. беременности. Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном исследовании женщины: матка в эти сроки располагается в ма­ лом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 5 нед. К этому времени матка несколько увеличивается и становит­ ся округлой. В 8 нед. величина матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца. В 12 нед. беременности матка увеличивается до разме­ ров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним.

После 12 нед. все увеличивающаяся матка может прощупываться через брюш­ ную стенку. С этого времени срок беременности принято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориен­ тирам: пупок, мечевидный отросток. Высота стояния дна матки над лобком изме­ ряется сантиметровой лентой. В 16 нед. беременности дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком. В 20 нед. беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка. В 24 нед. дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18—20 см. В 28 нед. беременности дно матки пальпи­ руется на 24—26 см выше лобка. В 32 нед. дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28—30 см. В 36 нед. дно матки находится под мечевидным отрост­ ком, или на 34—36 см выше лобка. В 40 нед. дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой, равна 34—35 см. Срок доношенной беременности дифференцируют от 32-недельного не только по высоте стояния дна матки, но и по окружности живота, форме пупка и диаметру головки плода. В 32 нед. беременности окружность живота составляет 80— 85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода — 9—10 см; в 40 нед. окружность живота превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода, измеренный специальным циркулем или тазомером,— около 12 см. У первобеременных и повторнородящих женщин имеются некоторые разли­ чия в высоте стояния дна матки при доношенной беременности. У первобеременных упругая и малоподатливая брюшная стенка оказывает противодействие матке и не дает ей отклониться кпереди. Повышается внутри- маточное давление, оказывается сформированным нижний сегмент матки, пред­ лежащая головка оказывается прижатой или даже фиксированной во входе в таз малым сегментом. Дно матки опускается. У повторнородящих женщин брюшная стенка менее упругая и не оказывает противодействия увеличивающейся матке. Матка отклоняется кпереди, растяги­ вает брюшную стенку. Поэтому дно матки оказывается ниже, чем при сроке беременности 32 нед. Предлежащая головка остается подвижной над плоско­ стью входа в малый таз. Живот выпячен кпереди и книзу. Срок беременности можно определить по длине внутриутробного плода. J. F. Ahlfeld предлагал измерять длину плода от тазового конца (одна ножка тазомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагали­ ще и прикладывается к затылку плода). Полученную величину умножают на 2. Другой способ состоит в том, что одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, вторую — на дно матки. Полученную величину удваивают, что и является длиной плода. Существуют более сложные подсчеты срока беременности. Например, И. Ф. Жор- даниа предложил такую формулу: X = L + С, где X — искомый срок беременности (в нед.); L — длина плода в матке (в см), полученная при измерении тазомером; С - лобно-затылочный размер (в см), также определяемый тазомером.

Пример: L = 22 см, С = 10 см, в таком случае X = 32, т. е. срок беременности равен 32 нед. Таким образом, срок беременности равен 8 мес, или 32 нед.

Используя все перечисленные методы определения срока беременности, в I триместре удается установить срок беременности с точностью до 1 нед. В более поздние сроки возможность ошибок в диагнозе возрастает. Привлечение метода ультразвукового сканирования значительно повышает точность определения срока беременности. В зависимости от срока используют разные программы: в первые 12 нед. — основанную на измерении копчико- теменного размера плода, в дальнейшем — на определении размера головки, длины бедра и диаметра живота. Большое значение в определении срока беременности имеет эхография. В I триместре беремен­ ности, когда эмбрион еще не виден или нечетко визуализируется, опреде ление срока беременности основывается на измерении плодного яйца, его среднего внутреннего диаметра. После 5—6 нед беременности, когда с по­ мощью трансабдоминальной эхографии возможна визуализация эмбриона (при трансвагинальном сканировании верифицировать эмбрион удается с 3_4 нед беременности от момента зачатия), основным параметром для точного ультразвукового определения срока беременности является копчи- ко-теменной размер (КТР) эмбриона. Во II и III триместрах беременности срок беременности устанавливается на основании определения различных фетометрических параметров: бипариетального размера (БПР) и окружности головки (ОГ), средних диаметров грудной клетки и живота, окружности живота (ОЖ), длины бедренной кости. Из всех возможных измерений во II триместре беременности БПР и окружность головки наиболее информатив­ ны для определения гестационного возраста плода. Чем больше срок бере­ менности, тем меньше точность определения гестационного возраста плода вследствие вариабельности его размеров. Оптимальным для определения срока беременности считается ультразвуковое исследование до 24 нед бере менности.

Определение предполагаемой даты родов.

Определить точную дату родов в каждом конкретном случае беременности практически невозможно. Ее определяют предположительно. Наступление беременности может не совпадать по времени с датой полово­ го сношения, и даже если беременность наступила после единственного поло­ вого сношения, точная дата оплодотворения остается неизвестной. Это связано со многими факторами: моментом овуляции, жизнеспособностью яйцеклетки после овуляции, длительностью оплодотворяющей способности сперматозои­ дов, находящихся в половом тракте женщины. В зависимости от продолжи­ тельности менструального цикла овуляция может наступать между 8-м и 16-м днем цикла, следовательно, и период возможного оплодотворения с учетом времени жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов может быть от 8-го до 18-го дня. Однако, пользуясь анамнестическими и объективными данными, с достаточ­ ной долей вероятности определяют срок родов у каждой беременной. Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом: 1) по дате последней менструации: к первому дню последней менструа­ ции прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней; 2) по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед., у повторнородящих — 22 нед.; где X — искомый срок беременности (в мес); L — длина плода в полости матки (в см), измеренная тазомером и умноженная на 2; цифра 5 в числителе соответствует толщине стенок матки, 5 в знаменателе — коэффициент Гаазе.

М. А. Скульский предложил определять срок беременности по более сложной формуле:

3) по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед. беременности; 4) по данным ультразвукового исследования; 5) по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляют 10 нед. Для быстрого и точного подсчета срока беременности и родов по дате послед­ ней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные аку­ шерские календари. Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не являются противоречивыми, а дополняют и подкрепляют друг друга. Однако и в такой ситуации возможны ошибки, ибо все вычисления проводятся, исходя из продолжительности беременности, равной 280 дням, или 40 нед. Акушерский опыт показывает, что срочные роды могут наступать в более широких пределах времени (от 38 до 42 нед.), чем повышает­ ся выроятность ошибки при определении срока родов.

Предоставление дородового отпуска

В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляется отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 (70 календарных дней до родов и 70 – после родов) дней. В случае осложненных родов – 86, а при рождении 2 детей и более – 110 календарных дней после родов. Задача женской консультации – проявить максимальную объективность при определении срока дородового и выдаче послеродового отпусков. Первый осмотр женщины в консультации должны проводить два врача для более квалифицированного заключения о сроке беременности. Если женщина согласна с установленным сроком, следует зарегистрировать это в карте наблюдения беременной. При возникновении разногласий необходимо немедленно определить срок беременности, используя все имеющиеся методы. Отпуск по  беременности и родам предоставляется женщине при сроке беременности 30 недель и выдается на 126 дней При выдаче дородового отпуска учитывается дата последней менструации, первого шевеления плода,  срок взятия на учет в женскую консультацию по беременности, объективные данные и данные УЗИ.

Понятие о зрелости шейки матки Протекание родовой деятельности в значительной степени зависит от готовности организма к родам. Формирование готовности происходит за 10–15 дней до родов. Готовность организма определяют степенью «зрелости» шейки матки и чувствительности миометрия к утеротоническим средствам. «Зрелость» шейки матки — главный критерий готовности к родам. Зеркалом эстрогеновой насыщенности организма беременной является состояние шейки матки или «зрелость шейки». Созревание шейки матки представляет собой сложный био- и гистохимический процесс. Ткани этого отдела матки лишь на 15-18% состоят из мышечных волокон и 82-85% составляют коллагеновые волокна, фибробласты, протеогликаны и т.п. Под действием эстрогенов происходят специфические изменения тканей шейки матки:

1. гидратации – ткани шейки начинают активно впитывать воду;

2. разрыхлении коллагеновой сети со снижением концентрации коллагена;

3. дестабилизации связей между отдельными волокнами;

4. изменение структуры и концентрации протеогликанов;

Все это приводит к изменению механических свойств тканей шейки матки – она становится мягкой, эластичной и легкорастяжимой. В результате этого надвлагалищная часть шейки матки растягивается и под влиянием подготовительных сокращений матки вовлекается в состав плодовместилища. Внутренний маточный зев растягивается, поднимается кверху, приоткрывается. За счет этого влагалищная часть шейки матки укорачивается, а шеечный канал становится проходимым на всем своем протяжении. Эти процессы носят название «созревание шейки матки».

«зрелая шейка» матки имеет следующие характеристики:

1. располагается по оси таза;

2. наружный маточный зев располагается на уровне спинальной линии;

3. укорочена до 1,5-2 см;

4. полностью размягчена;

5. внутренний маточный зев размягчен и плавно переходит в нижний сегмент;

6. цервикальный канал пропускает свободно исследующий палец на всем протяжении;

7. длина влагалищной части шейки матки равна длине цервикального канала.

Время подготовки шейки матки к родам составляет в среднем от 8 до 14 дней, иногда – 3-7 дней. На этот процесс оказывают влияние эстрогены, простагландины плодового происхождения класса Е₂ и релаксин, которые способствует растяжению коллагена. Эти процессы происходят синхронно с подготовкой миометрия к эффективной родовой деятельности. Таким образом, оценивая степень зрелости шейки матки, мы одновременно получаем представление о готовности основного работающего органа – матки.

С учётом этих признаков разработаны классификации степени «зрелости» шейки матки Бишопа (см. табл. 1) и Г.Г. Хечинашвили.

Таблица 1.Схема оценки зрелости шейки матки по Бишопу

Признак	Баллы
	1	2	3
Положение шейки матки по отношению к крестцу	К крестцу	Срединное	В проводной линии
Длина шейки матки	2 см и более	1 см	Сглажена
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена	Мягкая
Открытие наружного зева	Закрыт	1–2 см	3 см
Расположение предлежащей части	Над входом	Между верхним и нижним краем лона	На нижнем краю лона и ниже

При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 — шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

● Незрелая шейка матки — размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях — во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

● Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева, либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

● Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для 1 пальца за внутренний зев, у первородящих — с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

● Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.