2.Насильственный разрыв матки. Клиника, диагностика, интенсивная терапия

Разрыв матки - это нарушение целости ее стенок.

Если нарушаются все слои матки (эндометрий, миометрий, брюшина), то разрыв называется полным; при нем полость матки сообщается с брюшной полостью.

Если разрыв захватывает эндометрий и миометрий без брюшины, разрыв матки считается неполным.

По данным Л.С.Персианинова: из общего числа разрывов матки в 9,1 % случаев они возникали во время беременности; по сведениям других - частота разрывов матки колеблется от 2 до 10 на 10.000 родов. Чаще разрыв происходит в сравнительно тонкостенном нижнем сегменте матки, но может быть и в теле, и даже в дне. Может быть разрыв матки по линии прикрепления шейки матки к сводам влагалища - по существу это разрыв матки от сводов.

Полный разрыв матки происходит чаще всего в тех местах, где брюшинный покров плотно спаян с подлежащим миометрием, неполный разрыв матки может иметь различную локализацию, но чаще всего возникает в нижнем сегменте (сбоку), где между брюшиной и миометрием имеется прослойка рыхлой соединительной ткани. При разрыве, проникающем в подбрюшинное пространство, гематома образуется в параметральной клетчатке. Полные разрывы матки встречаются в 8 - 10 раз чаще, чем неполные.

Различают самопроизвольный разрыв матки - возникает без внешних воздействий и насильственный, - который происходит в связи с внешними воздействиями; чаще всего с неправильно применяемыми хирургическими вмешательствами. Насильственный: а) травма-тические (от грубого вмешательства во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной травмы); б) смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжение нижнего сегмента матки).

К насильственным факторам разрыва матки в родах относят чрезмерно сильное давление на дно матки (прием Кристеллера), которое изменяет степень упругости миометрия и распространение сократительной волны, что вызывает расслоение между гладкомышечными волокнами в месте их наименьшего сопротивления.

Насильственные разрывы матки чаще всего возникают в результате дополнительного воздействия на перерастянутый нижний сегмент при постороннем вмешательстве, т. е. добавочный фактор является непосредственной причиной, которая усугубляет уже имеющуюся критическую ситуацию.

Такая ситуация наблюдается при попытке поворота плода при поперечном его положении и излитии околоплодных вод (запущенное поперечное положение плода), при наложении высоких акушерских щипцов при некотором несоответствии головки плода размерам таза.

К насильственному разрыву матки следует отнести неумелое применение родостимулирующих препаратов, превышение общепринятых дозировок, родостимуляцию при гипертонусе, вызывающую бурные схватки и потуги.

Следует принимать во внимание, что при грубом механическом воздействии на матку (удар в живот, насильственное извлечение плода за ножку при узком тазе, коллизии близнецов) насильственный разрыв возможен даже при нормальном строении миометрия, но такие случаи в настоящее время практически не наблюдаются.

Разрыв матки относится к наиболее опасным осложнениям и нередко ведет к гибели плода и даже матери. Степень опасности разрыва матки зависит от кровопотери и шока, возникающего на почве чрезвычайно сильного раздражения нервных элементов поврежденной матки (особенно брюшины), рецепторов других органов, т.к. плод нередко выходит в брюшную полость. Плод погибает быстро от кислородного голодания, связанного с отслойкой плаценты.

В 1875 г. Бандль выдвинул механическую теорию разрыва матки, объясняя разрыв матки в родах несоответствием подлежащей части плода и таза матери, которое может возникнуть при узком тазе, неправильных предлежаниях или вставлениях головки, при крупном плоде, гидроцефалии, поперечном или косом положении плода.

При наличии препятствия к продвижению плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, плод перемешается в тонкостенный, растянутый нижний сегмент. Контракционное кольцо поднимается все выше, достигает уровня пупка и нередко располагается косо. При продолжающейся родовой деятельности происходит разрыв истонченного нижнего сегмента.

В 1911 г. Я.Д.Вербов выдвинул теорию, что здоровая матка не разрывается, разрыв происходит на фоне патологических изменений в стенке матки, вызывающих слабость, неполноценность миометрия - это рубцы после операций, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до настоящей беременности, инфантилизм, аномалии половых органов и др.

Разрывы матки встречаются чаще у повторно- и многорожавших женщин (дистрофические изменения), возникает он чаще в периоде изгнания, когда выявляется затруднение или препятствие к продвижению плода через родовые пути. При патологических изменениях в стенке матки (рубцы и т.д.) разрыв может произойти в периоде раскрытия и даже во время беременности.

Л.С. Персианинов различает разрыв матки по времени возникновения: а) по беременности; б) во время родов.

По этиологии и патогенезу: а) самопроизвольные; б) насильственные;

в) смешанные.

По локализации: а) в дне матки; б) в теле; в) в нижнем сегменте; г) отрыв матки от сводов влагалища.

По характеру повреждения: а) полный разрыв; б) неполный; в) треп

По клиническому течению: а) угрожающий разрыв; б) начинающийся;

в) свершившийся разрыв матки.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки очень яркая при механическом препятствии к изгнанию плода и менее отчетливая при патологических изменениях в стенке матки.

При угрожающем разрыве матки, возникшем в связи с механическим препятствием:

а) родовая деятельность очень сильная, схватки резко болезненные, иногда приобретают судорожный характер;

б) нижний сегмент матки истончен, болезнен при пальпации;

в) контракционное кольцо поднимается до пупка, располагается косо;

г) круглые связки матки напряжены и болезненны;

д) появляется отек краев зева (вследствие сдавления), распространяющийся на влагалище и промежность ;

е) затруднение мочеиспускания в связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза;

з) непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в малый таз.

При начавшемся, но не завершившемся разрыве, к перечисленным признакам присоединяются: 1) сукровичные выделения из половых путей;

2) примесь крови в моче; 3) возбужденное состояние роженицы; 4) ухудшение состояния плода (изменение сердцебиения, повышение двигательной активности).

Клиника угрожающего разрыва на почве изменений в стенке матки отличается тем, что бурная родовая деятельность отсутствует, схватки частые, болезненные, но не сильные, могут наблюдаться и другие симптомы угрожающего разрыва (болезненность нижнего сегмента, отек шейки, нарушение мочеиспускания и др.), но они менее отчетливы.

При свершившемся разрыве матки: 1) в момент разрыва возникает острая боль в животе; 2) сразу после разрыва родовая деятельность прекращается; 3) возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и кровопотерей; 4) плод полностью или частично выходит в брюшную полость и отчетливо пальпируется под брюшной стенкой, предлежащая часть резко фиксированная, отходит кверху и становится подвижной; рядом с плодом прощупывается сократившееся тело матки; сердцебиение плода не прослушивается; 5) наружное кровотечение обычно не сильное, т.к. кровь изливается в брюшную полость.

При патологических изменениях в стенке матки - разрыв матки может происходить постепенно. При неполном разрыве матки проявление шока отсутствует или слабо выражено. Преобладают признаки внутренней кровопотери, степень которых зависит от количества излившейся крови и компенсаторных реакций организма.

С целью профилактики разрывов матки в консультации выделяют группу беременных, у которых возможен разрыв матки (это беременные с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременностью, крупным плодом; многорожавшие; женщины, перенесшие операции кесарева сечения, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания и т.д.). За 2-3 недели до родов таких женщин направляют в роддом, где их дообследуют и составляют план ведения родов.

При возникновении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо:

1. Прекратить родовую деятельность - дать наркоз.

2. Срочно родоразрешить - бережно под глубоким наркозом. Если плод жив и нет признаков инфекции - кесарево сечение.

При свершившемся разрыве матки - немедленное чревосечение. Из

брюшной полости удаляют плод, послед, а затем производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Иногда ограничиваются зашиванием разрыва матки (молодой возраст, отсутствие инфекции, недавно произошедший разрыв матки). Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей (переливание крови, противошоковых жидкостей).

Ответ: Беременность 40 недель. Срочные роды 1 период. Предлежание плаценты, маточное кровотечение. Тактика: в условиях операционной, осмотр в зеркалах, исключение других причин кровотечения (травма), определение полное или неполное предлежание. При полном предлежании плаценты - кесарево сечение, восполнение кровопотери. При неполном предлежании плаценты - вскрытие плодного пузыря; если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается, то выполняют кесарево сечение.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 20