1.Строение плодного яйца к концу беременности

Плодное яйцо состоит из плода, его оболочек и околоплодной жидкости.

ОБОЛОЧКИ ПЛОДА

Водная оболочка - амнион - является внутренней оболочкой плодного мешка, непосредственно омываемой околоплодной жидкостью, которая ею же и продуцируется. Она состоит из тонкой бессосудистой, прозрачной мембраны, в которой различают два слоя: внутренний (эпителиальный), обращенный к плоду, и наружный (соединительнотканный), тесно примыкающий к хориону.

Однослойный низкий цилиндрический эпителий амниона придает плодовой его поверхности блестящий гладкий вид. Выстилаемый им соединительнотканный слой состоит из эмбриональной ткани. Амнион своим соединительнотканным слоем сращен с плодовой поверхностью хориона на всем его протяжении вплоть до места прикрепления пуповины к плаценте. Однако это сращение лишь кажущееся, так как обычно без труда удается отделить прозрачный просвечивающий тонкий амнион от более плотного, несколько шероховатого и менее прозрачного хориона.

Ворсинчатая оболочка, хорион, является второй оболочкой плодного яйца. В соответствии с изложенными выше особенностями его развития во время эмбриональной жизни весь хорион разделяется на два отдела: ветвистый хорион (chorion frondosum), состоящий из пышно развитых ворсинок, и гладкий хорион (chorion leve), совершенно лишенный ворсинок. При этом гладкий хорион является вторым слоем той части плодного мешка, которая собственно и называется оболочками плода, ветвистый же хорион идет на построение плаценты.

Отпадающая оболочка, децидуа, является материнской тканью. Она интимно примыкает к хориону по всей его наружной поверхности. Как уже отмечалось выше, к концу беременности она резко истончается, поверхностный слой покрывающего ее эпителия исчезает, а эпителий заложенных в нем желез уплощается и приобретает вид эндотелия.

Плацента (старое название - детское место) образуется из ветвистого хориона. Она имеет вид толстой лепешки диаметром около 18 см, толщиной 3 см и весом 500-600 г.

На плаценте различают две поверхности: плодовую и материнскую.

Плодовая поверхность покрыта амнионом. Между амнионом и непосредственно под ним лежащим хорионом, недалеко от места прикрепления пуповины, находится желтоватый пузырек, по величине и форме напоминающий горошину. Это рудимент желточного пузыря. От него к пуповине идет беловатый тонкий тяж - рудимент желточного протока. Через амнион отчетливо вырисовывается хорошо развитая сеть переполненных кровью сосудов - артерий и вен, радиально расходящихся от места прикрепления пуповины к периферии. По характеру строения они чаще относятся к рассыпному, реже к магистральному типу (по номенклатуре В. Н. Шевкуненко). Калибр сосудов по мере их приближения к краю плаценты постепенно уменьшается.

Материнская поверхность родившейся плаценты покрыта матовым тонким сероватым налетом, остатком отпадающей оболочки. Под последней достаточно ясно видно 15-20 долек. Соединительная ткань отпадающей оболочки проникает между отдельными дольками и образует между ними перегородки.

Сосудистая сеть плаценты состоит из двух систем: маточно-плацентарной и плодовой.

Маточно-плацентарные артерии приносят кровь из сосудов матки в межворсинчатые пространства отпадающей оболочки, откуда кровь оттекает обратно к матке по маточно-плацентарным венам. Циркуляция крови происходит при этом медленно, так как маточно-плацентарные сосуды сравнительно мелки, а межворсинчатые пространства обширны.

По краю плаценты нередко обнаруживаются замкнутые периферические пространства, соответствующие ее долям. Они образуются загнутыми участками субхо-риально расположенной децидуальной оболочки и содержат, как правило, небольшое число атрофировавшихся ворсин. Являясь частью межворсинчатого пространства, они выполнены материнской кровью.

Плодовые сосуды состоят из разветвлений двух пуповинных артерий. К каждой дольке обычно подходит одна артериальная ветвь (ветвь второго порядка), при вступлении в дольку распадающаяся на ветви третьего порядка. Количество последних соответствует количеству ворсинок. Ветви третьего порядка распадаются на капилляры, концы которых переходят в венозные капилляры, сливающиеся в дальнейшем во все более крупные сосуды и, наконец, переходящие в пуповинную вену. Таким образом, каждая долька плаценты состоит из богатой сосудистой сети.

Такая архитектоника сосудистой сети плаценты обеспечивает обособленность двух кровеносных систем - матери и плода. Несмотря на то что при этом кровь плода и матери, как уже отмечалось выше, нигде не смешивается, обмен веществ между матерью и плодом происходит достаточно энергично через тончайшую мембрану стенок капилляров ворсинок и их покровный эпителий.

Пуповина (funiculus umbilicalis) представляет собой вытянутый блестящий гладкий белесоватый, обычно спирально закрученный плотный стержень, соединяющий плод с детским местом. Длина пуповины 50-60 см, диаметр - 1 -1,5 см. Иногда наблюдаются значительные отклонения от этих цифр в ту или иную сторону. Один конец пуповины прикрепляется к плоду в области пупочного кольца, а второй - к плаценте. Прикрепление пуповины к последнему может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным; последнее бывает в тех случаях, когда пуповина прикреплена к оболочкам на некотором расстоянии от края детского места (insertio velamentosa).

На всем своем протяжении пуповина изобилует изгибами, выпуклостями и вдавлениями, зависящими от особенностей развития и хода ее сосудов.

Последние расположены в эмбриональной соединительной ткани со звездчатыми и веретенообразными клетками, называемой вартоновым студнем. Вартонов студень составляет основу пуповины.

На некоторых участках пуповины имеются утолщения, образовавшиеся вследствие скопления вартонова студня в тех местах, где пуповинные артерии резко закручены (ложные узлы пуповины). Иногда плод в результате движений внутри плодного мешка проскальзывает через виток пуповины и образует истинный узел ее.

На срезе пуповины видны три сосуда: одна вена (с широким просветом, тонкостенная) и две артерии. В центре пуповины пролегают два тонких, облитерированных тяжа - остатки аллантоиса и желточного протока. Снаружи пуповина покрыта амнионом, который, не доходя до пупка на 1 - 0,5 см, переходит в кожу плода.

В пуповинной вене можно обнаружить дупликатуры внутренней оболочки, создающие подобие клапанов. Особый интерес представляют кольцевидные подушкообразные выпячивания мускульного и внутреннего слоев в просвет обеих артерий, встречающиеся преимущественно в части пуповины, примыкающей к пупочному кольцу, на расстоянии 3-5 см друг от друга. Физиологическое их назначение, согласно нашим наблюдениям, заключается в том, что тотчас после рождения ребенка, когда мускулатура артерий рефлекторно сокращается, одновременно сокращаются и смыкаются кольцевидные выпячивания, являющиеся непосредственным ее продолжением. В связи с этим сосуды закрываются и кровообращение в них прекращается. Этим предотвращается или уменьшается опасность потери крови новорожденным, если бы пуповина почему-либо осталась неперевязанной.

Плацента с пуповиной и оболочками называется последом.

ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, в первой половине беременности бывают прозрачными. Во второй половине беременности, особенно к концу ее, они несколько мутнеют. Это помутнение зависит от примешивающихся к плодным водам форменных элементов: нежных волосков (lanugo) кожи плода, клеток его эпидермиса, а также жировых комочков (vernix caseosa), покрывающих кожу плода в виде творожистой массы и предохраняющих ее от мацерации.

Амниотическая жидкость является продуктом секреторной деятельности эпителия амниона (И. О. Виноградов, 1871). Продукты жизнедеятельности плода, особенно его моча, примешиваются к водам, однако в образовании последних они играют лишь ничтожную роль.

Количество околоплодных вод с течением беременности постепенно нарастает. В первые месяцы беременности вод сравнительно много, и плод в них свободно взвешен. К концу беременности, несмотря на увеличение абсолютного количества вод, относительное их количество уменьшается, так как плод растет быстрее, чем увеличивается количество вод. К концу беременности в среднем количество вод исчисляется в 0,5-1,5 л. Удельный вес околоплодных вод колеблется от 1,002 до 1,028. Реакция их щелочная. Они содержат около 1,5% плотных частей, белок (0,18-0,2%), соли (0,5- 0,6%), виноградный сахар, ферменты, гормоны (эстрогенный гормон, пролан) и другие вещества, причем количество этих веществ изменяется в зависимости от срока беременности очень незначительно. В околоплодных водах было найдено также минимальное количество ионизирующих веществ, которые, по-видимому, можно отнести за счет солей тория или актиния. Физиологическое значение околоплодных вод велико. Они препятствуют образованию сращений между амнионом и кожей плода; делают возможными и легкими активные движения плода, необходимые для его правильного развития; защищают пуповину и плаценту от давления со сторс крупных частей плода; предохраняют плод от толчков и ушибов извне делают движения плода менее ощутимыми для беременной; влияют, положение и членораспределение плода, на раскрытие маточного зева.

ПЛОД

К концу IX месяца признаки зрелости плода становятся все более выраженными. Вследствие обильного отложения подкожного жира кожа делается гладкой и розовой, формы тела округляются, морщинистость исчезает, пушок редеет, ногти достигают конца пальцев, хрящи ушных раковин и носа становятся плотнее. Длина плода к концу девятого месяца около 45 см, а вес 2500 г. Такой плод вполне жизнеспособен, после рождения громко кричит (а не пищит), открывает глаза, ясно выражен сосательный рефлекс.

В течение X месяца признаки зрелости плода достигают полного своего развития; длина его 49-50 см, вес 3200-3500 г. Кожа бледно-розового цвета, гладкая, пушок сохраняется лишь в области плечевого пояса. Ногти выступают за края пальцев. Длина головки составляет четверть всей длины плода.

2.Разрыв матки. Патогенетические варианты. Роль жен. Конц. В профилактике разрывов матки. Разрыв матки - это нарушение целости ее стенок.

Если нарушаются все слои матки (эндометрий, миометрий, брюшина), то разрыв называется полным; при нем полость матки сообщается с брюшной полостью.

Если разрыв захватывает эндометрий и миометрий без брюшины, разрыв матки считается неполным.

По данным Л.С.Персианинова: из общего числа разрывов матки в 9,1 % случаев они возникали во время беременности; по сведениям других - частота разрывов матки колеблется от 2 до 10 на 10.000 родов. Чаще разрыв происходит в сравнительно тонкостенном нижнем сегменте матки, но может быть и в теле, и даже в дне. Может быть разрыв матки по линии прикрепления шейки матки к сводам влагалища - по существу это разрыв матки от сводов.

Полный разрыв матки происходит чаще всего в тех местах, где брюшинный покров плотно спаян с подлежащим миометрием, неполный разрыв матки может иметь различную локализацию, но чаще всего возникает в нижнем сегменте (сбоку), где между брюшиной и миометрием имеется прослойка рыхлой соединительной ткани. При разрыве, проникающем в подбрюшинное пространство, гематома образуется в параметральной клетчатке. Полные разрывы матки встречаются в 8 - 10 раз чаще, чем неполные.

Различают самопроизвольный разрыв матки - возникает без внешних воздействий и насильственный, - который происходит в связи с внешними воздействиями; чаще всего с неправильно применяемыми хирургическими вмешательствами.

Разрыв матки относится к наиболее опасным осложнениям и нередко ведет к гибели плода и даже матери. Степень опасности разрыва матки зависит от кровопотери и шока, возникающего на почве чрезвычайно сильного раздражения нервных элементов поврежденной матки (особенно брюшины), рецепторов других органов, т.к. плод нередко выходит в брюшную полость. Плод погибает быстро от кислородного голодания, связанного с отслойкой плаценты.

В 1875 г. Бандль выдвинул механическую теорию разрыва матки, объясняя разрыв матки в родах несоответствием подлежащей части плода и таза матери, которое может возникнуть при узком тазе, неправильных предлежаниях или вставлениях головки, при крупном плоде, гидроцефалии, поперечном или косом положении плода.

При наличии препятствия к продвижению плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, плод перемешается в тонкостенный, растянутый нижний сегмент. Контракционное кольцо поднимается все выше, достигает уровня пупка и нередко располагается косо. При продолжающейся родовой деятельности происходит разрыв истонченного нижнего сегмента.

В 1911 г. Я.Д.Вербов выдвинул теорию, что здоровая матка не разрывается, разрыв происходит на фоне патологических изменений в стенке матки, вызывающих слабость, неполноценность миометрия - это рубцы после операций, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до настоящей беременности, инфантилизм, аномалии половых органов и др.

Разрывы матки встречаются чаще у повторно- и многорожавших женщин (дистрофические изменения), возникает он чаще в периоде изгнания, когда выявляется затруднение или препятствие к продвижению плода через родовые пути. При патологических изменениях в стенке матки (рубцы и т.д.) разрыв может произойти в периоде раскрытия и даже во время беременности.

Л.С. Персианинов различает разрыв матки по времени возникновения: а) по беременности; б) во время родов.

По этиологии и патогенезу: а) самопроизвольные; б) насильственные;

в) смешанные.

По локализации: а) в дне матки; б) в теле; в) в нижнем сегменте; г) отрыв матки от сводов влагалища.

По характеру повреждения: а) полный разрыв; б) неполный; в) треп

По клиническому течению: а) угрожающий разрыв; б) начинающийся;

в) свершившийся разрыв матки.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки очень яркая при механическом препятствии к изгнанию плода и менее отчетливая при патологических изменениях в стенке матки.

При угрожающем разрыве матки, возникшем в связи с механическим препятствием:

а) родовая деятельность очень сильная, схватки резко болезненные, иногда приобретают судорожный характер;

б) нижний сегмент матки истончен, болезнен при пальпации;

в) контракционное кольцо поднимается до пупка, располагается косо;

г) круглые связки матки напряжены и болезненны;

д) появляется отек краев зева (вследствие сдавления), распространяющийся на влагалище и промежность ;

е) затруднение мочеиспускания в связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза;

з) непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в малый таз.

При начавшемся, но не завершившемся разрыве, к перечисленным признакам присоединяются: 1) сукровичные выделения из половых путей;

2) примесь крови в моче; 3) возбужденное состояние роженицы; 4) ухудшение состояния плода (изменение сердцебиения, повышение двигательной активности).

Клиника угрожающего разрыва на почве изменений в стенке матки отличается тем, что бурная родовая деятельность отсутствует, схватки частые, болезненные, но не сильные, могут наблюдаться и другие симптомы угрожающего разрыва (болезненность нижнего сегмента, отек шейки, нарушение мочеиспускания и др.), но они менее отчетливы.

При свершившемся разрыве матки: 1) в момент разрыва возникает острая боль в животе; 2) сразу после разрыва родовая деятельность прекращается; 3) возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и кровопотерей; 4) плод полностью или частично выходит в брюшную полость и отчетливо пальпируется под брюшной стенкой, предлежащая часть резко фиксированная, отходит кверху и становится подвижной; рядом с плодом прощупывается сократившееся тело матки; сердцебиение плода не прослушивается; 5) наружное кровотечение обычно не сильное, т.к. кровь изливается в брюшную полость.

При патологических изменениях в стенке матки - разрыв матки может происходить постепенно. При неполном разрыве матки проявление шока отсутствует или слабо выражено. Преобладают признаки внутренней кровопотери, степень которых зависит от количества излившейся крови и компенсаторных реакций организма.

С целью профилактики разрывов матки в консультации выделяют группу беременных, у которых возможен разрыв матки (это беременные с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременностью, крупным плодом; многорожавшие; женщины, перенесшие операции кесарева сечения, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания и т.д.). За 2-3 недели до родов таких женщин направляют в роддом, где их дообследуют и составляют план ведения родов.

При возникновении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо:

1. Прекратить родовую деятельность - дать наркоз.

2. Срочно родоразрешить - бережно под глубоким наркозом. Если плод жив и нет признаков инфекции - кесарево сечение.

При свершившемся разрыве матки - немедленное чревосечение. Из

брюшной полости удаляют плод, послед, а затем производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Иногда ограничиваются зашиванием разрыва матки (молодой возраст, отсутствие инфекции, недавно произошедший разрыв матки). Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей (переливание крови, противошоковых жидкостей).

Задача

Диагноз: стремительные роды.

Лечебные мероприятия направлены на снижение повышенной активности матки. Применяют токолитики (партусистен, бриканил, гинипрал). Вводят внутривенно капельно 0,5 мг в 400-500 мл изотонического раствора натрия хлорида начиная с 5-8 капель в минуту с постепенным увеличением дозы вплоть до нормализации родовой деятельности. Также можно использовать внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния, реланиума. Рекомендуется положение роженицы на боку, противоположном позиции плода. Во II периоде родов целесообразно проведение пудендальной анестезии.

После родов тщательно осматривают родовые пути с целью выявления разрывов. Если роды произошли на улице, женщине и ребенку вводят противостолбнячную сыворотку.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 18