К00.3 Крапчатые зубы (флюороз)
Флюороз – заболевание, возникающее вследствие воздействия на организм повышенных концентраций фтора.
Одним из наиболее ранних признаков флюороза является поражение зубов.
Этиологические факторы. Клинические проявления.
Точный механизм возникновения флюороза еще до конца не изучен. Более обоснованным следует считать представление о гематогенном токсическом действии фтора на зубные зачатки в период гистогенеза и минерализации, приводящей к неправильному формированию эмали.
Считают, что гиперфтороз развивается при хроническом поступлении фторидов иона, доза которого превышает 0,1 мг F/кг массы тела.
При более высоких фторнагрузках клинически повреждаются не только зубы, но и другие органы: развивается системный (скелетный) флюороз, происходят глубокие изменения в эндокринной, сердечно-сосудистой и выделительной системе. Избыточные отложения фторида кальция в костях и прилежащих к ним тканям рано приводят к тому, что скелет перестает расти, ограничивается подвижность суставов, сокращается экскурсия грудной клетки.
В зависимости от того как долго имел место и какого уровня достиг гиперфтороз, развиваются клинические формы (степени тяжести) дентального флюороза, описанного в индексе флюороза по Н. Т. Dean.
Индекс флюороза н. Т. Dean
Исследуют все зубы или отдельные группы зубов (например, передние), оценивают только два наиболее пораженных зуба.
Здоровая поверхность эмали.
0,5 Сомнительный флюороз (единичные белые полоски и точки
на эмали).
1,0 Очень слабый флюороз (белые штрихи и полоски занимают до 1/4
площади коронки зуба).
2,0 Слабый (легкий) флюороз (белые штрихи и полоски занимают до 1/2
площади коронки зуба).
3,0 Умеренный флюороз (белые, желтые и коричневые пятна занимают
более 50 % площади коронки зуба, стертость эмали).
4,0 Тяжелый флюороз (на всей поверхности эмали коричневые пятна,
ямки, желобки).
Индекс флюороза для группы обследованных рассчитывают по формуле
(n . w)
Fci = ---------- ,
N
где N – количество обследованных лиц; n – количество лиц с флюорозом;
w – степень тяжести флюороза.
Согласно классификации В. К. Патрикеева, в зависимости от тяжести проявления зубов различают:
штриховую форму – характеризуется появлением меловидных линий-штрихов на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти, реже – на нижней челюсти;
пятнистую – характеризуется наличием пятен значительных размеров на вестибулярной поверхности зубов;
меловидно-крапчатую – на фоне меловидной эмали видны участки пигментации в виде точек и коричневых пятен, изменяющих цвет коронки;
эрозивную – на фоне выраженной пигментации эмали имеются участки на которых она отсутствует;
деструктивную – характеризуется нарушением формы коронок зубов, за счет разрушения и стирания твердых тканей.
Флюороз зубов (меловидно-крапчатая форма)
Первые три формы протекают без потери тканей зуба. Эрозивная и
деструктивная – характеризуются убылью эмали.
В зависимости от источников повышенной фторнагрузки различают несколько вариантов дентального флюороза:
эндемический,
соседский,
ятрогенный.
Эндемический флюороз связан с высоким содержанием фтора в окружающей среде:
в воздухе (более 0,2 мгF/м3), в питьевой воде (более 1,5 мгF/л при
умеренном климате и более 0,5 мгF/л в жарком). Причиной эндемического флюороза считают и повышенное содержание фторида в
продуктах питания: более 1,5 мгF/л в молоке, более 2,5 мгF/кг в мясе,
зерне, овощах, фруктах, фруктовом соке, более 10 мгF/кг в рыбе и сухом чае. Считается, что около 50 % территории Земли эндемичны по флюорозу, что чаще всего связано с высоким содержанием фторидов в древних (в том числе вулканических) породах, выходящих на поверхность, т. е. в почвенный слой, и/или обогащающих фторидами воду. Тяжелые формы эндемического скелетного флюороза распространены в Индии, Африке, на Ближнем Востоке. Известны зоны дентального эндемического флюороза на Украине (Полтава), в Молдавии, в России (Коломна, Тверь, Чита и др.), в Литве (Паланга), Казахстане.
Патологическая анатомия. Морфологические изменения в зубах, пораженных флюорозом, определяются в основном в эмали, чаще в поверхностном ее слое. Под оптическим микроскопом, в отраженном свете даже при слабой степени флюороза периферический участок эмали выглядит в виде прерывистой и узкой меловидной полоски голубоватого цвета, как бы окаймляющей коронку зуба и лишь слегка отличающейся по цвету от нормальной эмали. В результате резорбтивного процесса призмы эмали менее плотно прилежат друг к другу. Для тяжелых форм флюороза, наоборот, характерно снижение четкости контуров структурных единиц эмали, выявляется сглаженность границ между кристаллами и неплотное прилежание их друг к другу. У самих кристаллов возникают своеобразные утолщения на концах. При очень тяжелых формах флюороза электронно-микроскопически обнаруживаются очаги полного распада эмали.
Профилактические мероприятия в эндемическом очаге делятся на:
коллективные и
индивидуальные.
Коллективные мероприятия предусматривают:
замену водоисточника с повышенным содержанием фторида на другой, с меньшей концентрацией;
постройку водоочистительных станций для дефторирования питьевой воды.
Индивидуальные меры профилактики в эндемическом очаге должны
проводиться с момента рождения ребенка. Они включают:
грудное вскармливание ребенка;
рациональное питание: ограничение в пищевом рационе продуктов, богатых фтором (морская рыба, животное масло, шпинат и др.), замена питьевой воды молоком, соками, дополнительное введение в пищу витаминов С и Д, препаратов кальция;
применение средств, повышающих резистентность эмали зубов;
вывоз детей на летний период из эндемического очага;
ежегодная замена водоисточника на 3-4 месяца в первые 8-10 лет жизни ребенка способствует нормализации образования эмали и в значительной степени снижает процесс поражения зубов флюорозом.
Соседский флюороз отличается от эндемического тем, что
источником повышенного содержания фторидов в окружающей среде являются промышленные предприятия, использующие в технологических циклах сырье или реагенты с высоким содержанием фторидов. Повышенные концентрации сланцевой, угольной пыли или плавиковой кислоты (HF) в цехах суперфосфатного, алюминиевого, стекольного производств, на угольных теплоэлектростанциях вызывают профессиональный системный флюороз у работников. Жидкие и газообразные отходы предприятий загрязняют воздух, почвы и воды прилежащих территорий, вызывая соседский флюороз у населения. Наиболее явным симптомом его является дентальный флюороз у выросших в таких условиях детей. Первичная профилактика соседского флюороза сводится к жесткому санитарному надзору за экологической безопасностью таких предприятий.
Ятрогенный флюороз обусловлен передозировкой фтора, поступающего из профилактических препаратов. Основной объективной предпосылкой для его возникновения являются многочисленные естественные и ятрогенные источники фторидов.
Избыток фторида появляется:
при погрешностях в расчете концентрации добавок фторидов в продуктах-носителях (расчет затруднен из-за климатических, сезонных и индивидуальных колебаний объема потребления воды, региональных, возрастных и индивидуальных особенностей потребления поваренной соли);
при назначении стандартной системной фторпрофилактики без предварительного изучения особенностей естественного фона фторнагрузки (наличие в рационе минеральной воды, морепродуктов, большого количества чая и т. д.);
при потреблении одновременно нескольких средств системной фторпрофилактики (вода + таблетки, вода + соль, таблетки + соль, вода + таблетки + соль);
при непреднамеренном систематическом проглатывании детьми младше 3-4 лет зубных паст, содержащих фториды во «взрослых» концентрациях.
Как правило, ятрогенный флюороз протекает в сомнительной, очень
слабой и слабой формах. Нарушается эстетика зубов, эмаль коронок которых формировалась в период повышенной профилактической активности: если избыток фторида отмечается до 3 лет, страдают фронтальная группа зубов и первые постоянные моляры, если в возрасте 6 лет – премоляры и вторые моляры.
Профилактика
Для предотвращения ятрогенного флюороза врач, прежде чем рекомендовать семье (детскому учреждению) применение тех или иных стандартных системных фтордобавок, должен оценить ситуацию с точки зрения величины существующей фторнагрузки, разъяснить родителям (работникам детских учреждений) права использования детьми зубных паст, предостеречь их от одновременного применения нескольких источников высоких доз фторидов.