- •Практическое занятие
- •Места появления пролежней.
- •Факторы риска развития пролежней
- •Стадии образования пролежней.
- •Определение степени риска возникновения пролежней у пациента.
- •Мероприятия по профилактике пролежней.
- •1 Стадия –
- •Сестринский процесс при нарушении удовлетворения потребности пациента в проведении мероприятий личной гигиены.
- •Опрелости
- •2 Стадия -
- •3 И 4 стадии –
Стадии образования пролежней.
Установлены три основных фактора, приводящих к образованию пролежней:
Давление
«Срезывающая сила»
Трение
Давление – под действием собственного веса тела происходит сдавление тканей относительно поверхности. На которую опирается человек. При сдавлении тканей диаметр сосудов уменьшается, наступает голодание тканей. При полном сдавлении в течении 2 часов образуется некроз.
«Срезывающая сила» - оно вызывается смещением тканей относительно опорной поверхности. Смещение происходит, когда пациент «съезжает» по постели вниз или потягивается к ее изголовью.
Трение – является компонентом «срезывающей силы», оно вызывает отслойку рогового слоя кожи и приводит к изъявления ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи.
Признаками пролежней является появление бледного участка кожи, затем синюшно – красного цвета без четких границ, затем слущивается эпидермис, образуются пузыри. Далее происходит некроз тканей, распространяющийся вглубь тканей и в стороны.
1 стадия - Появление участков стойкой гиперемии, не проходящей после прекращения давления.
2 стадия - Сохраняется стойкая гиперемия. Происходит отслойка эпидермиса. Появляются пузырьки
3 стадия - Полное разрушение кожного покрова на всю толщину до мышечного слоя с проникновением
в саму мышцу, появляется язва.
4 стадия - Поражение всех мягких тканей вплоть до кости, образуется полость.
Определение степени риска возникновения пролежней у пациента.
Шкала общих показателей состояния больного (по Д.Нортон)
Физическое состояние |
Психическое состояние |
Активность |
Подвижность |
Недержание мочи и кала |
|||||
Ваша оценка |
Баллы |
Ваша оценка |
Баллы |
Ваша оценка |
Баллы |
Ваша оценка |
Баллы |
Ваша оценка |
Баллы |
хорошее |
4 |
внимателен |
4 |
ходячий |
4 |
полная |
4 |
нет |
4 |
среднее |
3 |
апатичен |
3 |
ходьба с помощью |
3 |
ограниченная |
3 |
иногда |
3 |
тяжелое |
2 |
растерян |
2 |
сидячий |
2 |
резко ограничена |
2 |
постоянно мочи |
2 |
плохое |
1 |
ступор |
1 |
лежачий |
1 |
неподвижен |
1 |
мочи и кала |
1 |
14 баллов – риск возникновения пролежней.
12 баллов и ниже – высокий риск возникновения пролежней.
Шкала Ватерлоу
Телосложение |
балл |
Тип кожи |
балл |
Пол |
балл |
Особые факторы |
балл |
масса тела |
|
|
|
Возраст, лег |
|
риска |
|
Среднее. |
0 |
Здоровая. |
0 |
Мужской |
1 |
Нарушение питания |
|
Выше среднего. |
1 |
Папиросная |
|
Женский |
2 |
кожи, (терминальная |
|
Ожирение |
2 |
бумага. |
1 |
14-49 |
1 |
кахексия). |
8 |
Ниже среднего |
3 |
Сухая. |
1 |
50-64 |
2 |
Сердечная |
|
|
|
Отечная. |
1 |
65-74 |
3 |
недостаточность. |
5 |
|
|
Липкая |
1 |
75-81 |
4 |
Болезни |
|
|
|
(повышенная t). |
|
более 81 |
5 |
периферических |
|
|
|
Изменение цвета. |
2 |
|
|
сосудов. |
5 |
|
|
Трещины, пятна |
3 |
|
|
Анемия. |
2 |
|
|
|
|
|
|
Курение |
1 |
Удержание мочи и кала |
|
Подвижность |
|
Аппетит |
|
Неврологические расстройства |
|
Полный контроль/ |
0 |
Полная |
0 |
Средний |
0 |
Например, сахарный |
4-6 |
через катетер |
|
Беспокойный, |
|
Плохой |
1 |
диабет, |
|
Периодическое |
1 |
суетливый |
1 |
Питательный зонд / |
|
множественный |
|
Недержание кала |
2 |
Апатичный. |
2 |
только жидкости |
2 |
склероз, инсульт. |
|
Недержание |
3 |
Ограниченная |
3 |
Парентеральный / |
3 |
Иоторные и сенсорные |
|
кала и мочи |
|
подвижностъ. |
|
Анорексия |
|
параплегии |
|
|
|
Инертный. |
4 |
|
|
|
|
|
|
Прикованный к |
|
|
|
|
|
|
|
креслу |
5 |
|
|
|
|
Обширное оперативное вмешательство |
|
Лекарственная терапия |
|
||||
/ травма |
|
|
|
|
|
||
Ортопедическое |
ниже |
пояса, |
5 |
Цитостатические препараты |
Высокие дозы стероидов |
4 |
|
позвоночник; |
|
Более 2 ч на столе |
|
Противовоспалительные |
|
4 |
|
10 баллов – зона риска; 15 баллов - зона высокого риска; 20 баллов - зона очень высокого риска