фельдшера. ЛЕКЦИЯ 3. Особенности фармакотерапии в гериатрии

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ГЕРИАТРИИ.

1. Особенности лекарственной терапии в гериатрии.

В старости многие приспособительные механизмы исчерпаны даже в благоприятных условиях, и организм встречается с повреждением без должного резерва жизненных средств. Вот почему в старости легче возникает недостаточность адаптационных механизмов, и, как следствие, нарушение процессов регулирования. С этих позиций становится понятной высокая частота осложнений при назначении лекарственных препаратов в дозировках, обычно рекомендуемых для людей зрелого возраста.

Вследствие наступающих в процессе старения структурных и функциональных изменений в желудочно-кишечном тракте, всасывание медикаментов нарушается. Препараты, вводимые под кожу и в мышцу, оказывают менее интенсивное действие в связи с замедленным рассасыванием.

Как было сказано ранее, уменьшение экскреторной функции почек, печени, и приводит к медленному выведению фармакологических веществ, более длительной их циркуляции в организме.

Снижение скорости кровотока, интенсивности периферического кровоснабжения также увеличивает длительность циркуляции лекарственных веществ и облегчает возникновение интоксикации.

Как известно, лекарственные препараты в крови связываются белками плазмы (чаще альбуминами); связанные с белком, они не активны. Если в крови находятся 2 и более препаратов, обладающий большой способностью к связыванию с белком, вытесняет менее активный. Это приводит к увеличению содержания свободного препарата, что и создает опасность передозировки. В старости процессы связывания лекарственных веществ с белками плазмы уменьшены, процессы инактивации снижены. Все это может резко изменить фармакокинетику лекарственных веществ, особенно при введении одновременно нескольких препаратов.

Все это свидетельствует о том, что лечение старого больного требует гибкой терапавтической тактики.

2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ В ГЕРИАТРИИ.

1. Следует ограничиваться как можно меньшим количеством лекарств, прием которых должен быть как можно более простым. Назначать следует лишь те средства, лечебное и побочное действие которых хорошо известно. (вам лично как врачу или фельдшеру или МС)

2. Необходимо строго подходить к обоснованию терапии. "Не применяй лекарства, если возможна другая терапия".

3. Не допускать полипрагмазии. Лечить необходимо основное заболевание, определяющее в данный момент тяжесть состояния больного. (Терапию всего остального следует продолжать в подобранных для постоянного приёма дозировках)

4. Требуется сугубая индивидуализация лечения, подбор оптимальных для данного больного доз лекарственных препаратов. Использовать правило малых доз (половину, одну треть общепринятой дозы), затем медленно повышать ее до достижения лечебного эффекта и регулировать поддерживающую дозу.

( В клинической практике принцип малых доз сплошь и рядом приводит к тому что Скорая приезжает докармливать пациента до положенной терапевтической дозы. Более безопасно постепенно снижать дозировку средств используемых для базисной терапии от нормальных терапевтических)

5. Целесообразно назначение комплексных лекарственных препаратов с однотипным терапевтическим эффектом, но с разным механизмом действия.

6. Применять медикаменты, нормализующие реактивность организма, обмен и функции стареющего организма. КАКИЕ КРОМЕ ДЕКЛАРИРУЕМЫХ БАД????

7. Для оказания больному быстрой помощи отдавать предпочтение парэнтеральному способу введения лекарств, т.к. имеется возрастное ухудшение всасывания их в ЖКТ. На самом деле при оказании быстрой (читай экстренной помощи) все препараты вводятся только парэнтерально, так как энтеральный способ их введения даёт выраженный ОТСРОЧЕННЫЙ ЭФФЕКТ. Более того, то что может быть введено в сосудистое русло и должно быть введено в сосудистое русло а не ПОДКОЖНО И НЕ ВНУТРИМЫШЕЧНО, так как только в этом случае эффект будет своевременным.

8. Необходим контроль за потреблением жидкости и выделением мочи. Старые люди потребляют мало жидкости, что может способствовать развитию лекарственной интоксикации.

9. Длительный прием многих препаратов (успокаивающих, обезболивающих, снотворных) ведет к тахифилаксии (привыканию) и повышению их дозировок, увеличивает опасность интоксикации. Нужна частая замена лекарств, перерывы в их приеме. (В реальности частая смена препаратов, тем более, если постоянная дозировка уже подобрана, приводит к разбалансировке состояния пациента, например к ухудшению течения ГБ. Это чревато возникновением неотложных состояний, и фатальными осложнениями для пациента. Подход к терапии осуществляется по принципу «Не буди лихо пока оно тихо!» то есть, если есть зафиксированный терапевтический эффект от назначенного, пусть даже морально устаревшего препарата, то не следует его менять, в угоду современным веяниям, следует в случае снижения эффективности адекватно дополнять терапию препаратом другой группы с синергическим эффектом. (Z.B. блокаторы АПФ с мочегонными)

10. В условиях поликлиники назначенные рекомендации и лекарства должны быть записаны для больного и отданы ему в руки.

11. При назначении диетического режима необходимо говорить не о запрете тех или иных продуктов, а о том, что можно употреблять в пищу.

12. Никогда не напоминать пожилому больному о его возрасте. Психика человека так устроена, что он всегда ощущает себя молодым, изменения в состоянии здоровья считает временным.

13. Проявлять онкологическую настороженность.

14. При каждом посещении больного проверять, какие и сколько из назначенных средств больной принимает.

3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫХ В ГЕРИАТРИИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ.

Сердечные гликозиды.

В современной гериатрической фрамакологии существует только два направления в применении CГ.

1 Сердечная недостаточность.

2 Постоянная форма тахисистолической фибрилляции предсердий.

Необходима коррекция содержания калия для предотвращения токсических эффектов СГ.

Диуретики.

Общим правилом лечения диуретиками в старческом возрасте является стремление применять их реже, в уменьшенной дозе, укороченными курсами, с более продолжительными межкурсовыми периодами, с обязательным контролем и коррекцией электролитного обмена и КЩР. При невыраженных отеках для пожилых и старых людей показаны ксантиновые диуретики - теобромин, теофиллин, эуффилин. Отсутствие изменений со стороны электролитного обмена и КЩС под влиянием ксантиновых диуретиков, способность их улучшить почечное, коронарное, мозговое кровообращение, снижать давление в легочной артерии, устранять бронхоспазм обусловливают широкое применение этих препаратов в гериатрической практике. Однако для лечения ИБС назначение этих препаратов менее целесообразно, т.к. они вызывают увеличение потребности миокарда в кислороде, а при измененных коронарных сосудах не может быть обеспечено адекватное кровоснабжение миокарда. НИКОГДА И НИКЕМ В ТЕРАПИИ ИБС И ГБ НЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ КАК МОЧЕГОННЫЕ ВСИЛУ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ. В ВЫШЕОПИСАННЫХ СИТУАЦИЯХ ПРИМЕНЯЕТСЯ ИНДАПАМИД В РЕТАРДИРОВАННЫХ ФОРМАХ.

Гипотиазид широко применяется у людей пожилого возраста. Наиболее эффективным следует считать назначение гипотиазида в дозе 25мг 1 раз в день в течении 3-4 дней. Повторное назначение препарата возможно лишь через 3-5-дней. Однако необходимо помнить о сахароснижающем эффекте гипотиазида и о возможности развития флебитов.

Диакарб - с точки зрения возрастной фармакологии очень важен тот факт, что при легочно-сердечной недостаточности он является не только действенной мерой борьбы с задержкой натрия и воды, но и средством, которое обеспечивает выделение избытка углекислоты в результате повышенной минутной вентиляции легких. Это способствует ликвидации респираторного ацидоза, уменьшению гипоксии и большей эффективности кислородной терапии, Диакарб лучше назначать по 250 мг один раз в день в течении 2-3 дней. Необходимо всегда проводить коррекцию калиевого обмена, однако, так как диакарб задерживает хлор, хлористый калий применять нельзя, (Справедливости ради заметим, что никто и никогда его для такой коррекции и не применяет) следует использовать панангин, аспаркам.

Высокоактивные диуретики (фуросемид, урегит) в гериатрической практике должны применяться с известной осторожностью, т.к. они могут вызывать выраженные сдвиги в водно-электролитном обмене, обезвоживание организма. Причём здесь обезвоживание??? Сколько их необходимо для обезвоживания сожрать-то? Вызывают всего лишь гипокалиэмию!!! Наиболее приемлемо назначать фуросемид для пожилых и старых людей по 40 мг 1-2 раза вдень короткими курсами (1-2 дня) с интервалами 2-4 дня. Подобная методика должна быть и в случае применения этакриновой кислоты - 50 мг 1-2 раза в день в течении 2-3 дней. Зачем? Фуросемид средство первой помощи, для плановой терапии существует Гипотиазид и торасемид (диувер)

Триампур - пожилым людям препарат лучше назначить по 1 таблетке 2 раза в день курсами по 3-4 дня с перерывами между ними 2-3 дня.

Спиронолактон (Верошпирон) является идеальным средством для коррекции нарушений электролитного баланса вообще и при лечении салуретиками в частности. Более того, при совместном назначении он в значительной мере потенцирует действие последних, уменьшает рефлактерность. Важным в действии спиронолактона является его антагонизм по отношению к альдостерону, что обеспечивает его эффективность для лечения отечного синдрома и артериальной гипертензии. При комбинированным назначении дозу верошпирона пожилым людям не следует увеличивать более 100 мг/сут.

Да кто его и когда в таких дозах назначает-то???? Поддерживающую дозу (50 мг/сут) можно назначать на длительное время. Как правило 25 мг/сутки