Лекция 6 фельдшера Смерть
Танатоло́гия (греч. thanatos смерть + logos учение)
учение о закономерностях умирания и обусловленных ими изменениях в органах и тканях. Изучает динамику и механизмы умирания, непосредственные причины смерти, клинические, биохимические и морфологические проявления постепенного прекращения жизнедеятельности организма Важной составной частью Танатологии является представление о танатогенезе, т.е. причинах и механизмах наступления смерти. Знание основных закономерностей танатогенеза делает возможным эффективное вмешательство в критические периоды болезни, особенно в условиях реанимации (Реанимация).
Задачи Танатологии — создание и совершенствование научной классификации причин и обстоятельств наступления смерти, разработка теоретических методологических основ учения о терминальных состояниях, совершенствование методических приемов определения стадий терминального периода и времени наступления клинической и биологической смерти (см. Смерть, Терминальные состояния). Общепатологическое значение Танатологии. определяется тем, что она способствует расширению представлений о связях органов и систем, обеспечивающих их деятельность как единого целого, о механизмах компенсаторно-приспособительных реакций, организма, потенциальных возможностях каждого органа и др.
Различают общую и частную (специальную) Танатологию.
Общая Т. изучает наиболее общие закономерности процесса умирания,
Частная — особенности танатогенеза при конкретных заболеваниях и причинах смерти, причины и характер наступления необратимых изменений в отдельных органах.
В некоторых случаях определение причин смерти не представляет особых трудностей. Это бывает, например, при массивных повреждениях с полным разрушением того или иного жизненно важного органа (обширные травмы, ожоги, тотальный некроз печени, двусторонний кортикальный некроз почек и т.п.). Часто определить причину смерти бывает трудно, а подчас и невозможно. Объясняется это тем, что даже при обширном, но не тотальном поражении того или иного органа нет уверенности в том, что он сам по себе не мог бы еще функционировать. Огромный опыт, накопленный реаниматологией, свидетельствует о том, что, казалось бы, исчерпавшие свои возможности органы и тем самым обусловившие наступление клинической смерти могут при соответствующих условиях начать функционирование вновь, вернув к жизни организм как целое. Это говорит о том, что клиническая смерть наступает ранее того момента, когда структурные изменения пораженного органа становятся необратимыми.
Особенно сложными стали вопросы танатогенеза в современных условиях в связи с широким применением разнообразных фармакологических средств, проведением обширных оперативных вмешательств и др. При этом выяснение танагогенеза становится возможным только при всестороннем анализе результатов вскрытия прозектором совместно со всей группой специалистов, имевших отношение к лечению и оперативному вмешательству (с хирургом, анестезиологом, биохимиком и др.)
АСПЕКТЫ СМЕРТИ
Смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма, неизбежный естественный конец существования всякого живого существа
С точки зрения судебной медицины смерть рассматривается как гибель целого организма, связанная прежде всего с прекращением деятельности сердца и характеризующаяся необратимыми изменениями центральной нервной системы, а затем и других органов и тканей организма.
Различают два основных этапа смерти - так называемую клиническую смерть и следующую за ней биологическую, или истинную смерть.
Последний период, предшествующий тотальной смерти, (биологический) распадается на 4 периода:
преагональное состояние
терминальная пауза,
агония,
клиническая смерть.
Все они обычно объединяются под общим названием терминальных или пограничных состояний.
Наступлению клинической смерти предшествует преагональное состояние .
Сознание пациента еще сохранено, но оно спутано, артериальное давление постепенно снижается, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание учащается и углубляется, кожные покровы бледнеют. Преагональное состояние при многих хронических заболеваниях может продолжаться в течение нескольких часов и заканчивается развитием терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5—10 с до 3—4 мин. и сменяющейся атональным периодом
Длительность преагонального состояния существенно варьирует в зависимости от основного патологического процесса, а также от сохранности и характера компенсаторных механизмов. Так, при внезапной остановке сердца (при коронарной болезни, поражениях электрическим током), преагональный период практически отсутствует. В противоположность этому при умирании от кровопотери, при травматическом шоке и др. патологических состояниях он может длиться в течении многих часов
Агония - последний этап умирания, характеризующийся подъемом активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. Период агонии, непосредственно следующий за терминальной паузой, характеризуется некоторой активизацией сердечной деятельности и дыхания. Отмечается некоторое повышение артериального давления (до 20-50 мм рт.ст., иногда и выше). На ЭКГ восстанавливается синусовый автоматизм, учащается ритм. В это время на короткий период (несколько сек. а иногда и минут) может восстановиться сознание.
К концу агонии ритм сердечных сокращений замедляется до 40-20 в минуту, АД снижается до 20-10 мм рт.ст. Отмечаются общие тонические судороги. Температура тела обычно снижается. Часто отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дыхание слабое, редкое с частотой 2-6 в минуту. В акте вдоха участвуют мышцы шеи и туловища. Голова при каждом вдохе запрокидывается, рот широко раскрывается, умирающий как бы заглатывает воздух. Присоединяется терминальный отек легких.
При различных видах умирания продолжительность агонии может колебаться от нескольких минут (травматический шок, кровопотеря, асфиксия) до нескольких часов и суток (раковая кахексия, сепсис, перитонит). При умирании под наркозом а так же у очень истощенных больных клинические признаки агонии могут отсутствовать.
Из дополнительных исследований для констатации умирания и смерти имеют значение ЭКГ, ЭЭГ и биохимические исследования крови.
Клиническая смерть является этапом умирания, который протекает в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания. Обратимость ее в основном зависит от степени гипоксического поражения нейронов головного мозга. Продолжительность пребывания человека в состоянии клинической смерти в условиях нормотермии не превышает 8 минут, в условиях гипотермии она может быть удлинена до 30 и более минут.
Биологическая смерть - необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях, при котором реанимационные мероприятия остаются безуспешными.
Констатацию биологической смерти осуществляют врачи, чаще всего скорой медицинской помощи, приемных отделений больниц и поликлиник, а также суд.мед.эксперты при осмотре тела умершего на месте его обнаружения.
Факт наступления биологической смерти устанавливают по наличию совокупности признаков: исчезновению пульса на крупных артериях,
отсутствию сокращений сердца (по данным аускультации и ЭКГ),
прекращению дыхания,
отсутствию спонтанных движений,
реакций на звуковые, болевые раздражения, максимальному расширению зрачков и отсутствию их реакции на свет, отсутствию роговичного рефлекса, а также по так называемым достоверным признакам наступившей смерти: снижению температуры кожи ниже 20°С, наличию трупных пятен и трупного окоченения. Ценным диагностическим тестом является признак Белоглазова (феномен "кошачьего глаза"), когда при боковых сдавлениях глазного яблока трупа, зрачок приобретает овальную форму, у живого человека форма зрачка не меняется.
Констатация биологической смерти производится врачами отделений стационара (если больной скончался в больнице), поликлиник и скорой помощи (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте его обнаружения), по совокупности признаков биологической смерти.
Оформление документации на умершего
При наступлении смерти в стационаре врач констатирует факт смерти и записывает в историю болезни день, час и минуты ее наступления. Труп раздевают, укладывают на спину, подвязывают нижнюю челюсть, опускают веки, накрывают простыней и оставляют в постели в течении 2-х часов. На бедре умершего запи-сывают чернилами фамилию, имя, отчество и номер истории болезни. Оформляют сопроводительную записку, в которой помимо фамилии, имени и отчества умершего, указывают номер истории болезни, диагноз и дату смерти. Труп доставляют в патологоанатомическое отделение только после того, как появились несомненные признаки смерти: трупные пятна, трупное окоченение, размягчение глазных яблок. Всех умерших в стационаре подвергают вскрытию в паталогоанатомическом отделении. Ценности с умершего снимают в отделении в присутствии лечащего или дежурного врача и передают на хранение в приемное отделение. Фельдшер приемного отделения выдает ценности родственнику под расписку с указанием в специальной тетради его фамилии, имени, отчества, места проживания и номера паспорта. Если ценности снять не удается, то об этом делают запись в истории болезни, и труп направляют в морг с ценностями.
Справку о смерти для ЗАГСа заполняет врач, который производил вскрытие и выдает через приемное отделение. Справки о смерти фиксируют в особом журнале. Если смерть наступила на дому, то врач или фельдшер (ФАП) констатирует факт смерти и выдает справку с указанием причины смерти.
После того, как труп вывезли в патологоанатомическое отделение, постельные принадлежности (матрац, подушку, одеяло) сдаются в дез. камеру. Кровать, стены и пол обрабатываются дез.раствором и кварцуют отсек, в котором находился труп, не менее 1 часа.
Но вот любопытные данные известного художника, писателя и ученого Валентина Павловича Провоторова, который по-своему трактует смерть. Он утверждает, что не существует каких-либо достоверных признаков, отличающих недавно умершего от потерявшего сознание. История медицины знает случаи, когда в этом ошибались даже опытнейшие врачи. В 1964 г. в одном из моргов Нью-йорка после первого прикосновения скальпеля оживший "труп" вцепился в горло патологоанатому. Тот умер от шока, а "воскресший", возможно, живет и поныне
В 1893г. в Айженберге шум из могилы умершей незадолго до родов женщины заставил раскопать могилу. Женщина была найдена живой, но окровавленной. Наступили роды, в результате которых мать и ребенок умерли через несколько часов.
В декабре 1963г. один из лондонцев в возрасте 35 лет потерял сознание, был признан мертвым и очнулся в гробу в одном из городских моргов. Все это, по словам Провоторова, свидетельствует о том, что между жизнью и смертью нет столь четкого перехода, как это иногда представляется. Йоги в Индии способны по требованию приостанавливать деятельность сердца и дыхания и оставаться в живых: Не может быть достоверным признаком и снижение температуры тела. Известны случаи, когда пожилые люди длительное время проводили в холодных помещениях, имели температуру тела около 24°С и при этом не погибали в Швеции, известен случай, когда засыпанный снегом ребенок был найден с температурой тела около 17°С, однако он поправился без каких-либо осложнений. Данный ученый считает, что ни изменение в глазном яблоке, ни окоченение, ни трупные пятна не являются верными признаками смерти. Труп сохраняет определенную электрическую активность, по некоторым данным, до 39 дня, когда регистрируется последний значительный мозговой импульс.
Известно, что реанимация допускается медицинскими правилами в течении нескольких минут после клинической смерти, так как иначе в некоторых случаях воскресшие люди продолжают "существовать без сознания", как живые куклы из-за смерти мозга. В некоторых случаях удавалось возвратить к жизни и мозг после длительного периода клинической смерти, предел в настоящее время определяется случаем, произошедшем в одном сайгонском госпитале в ноябре , Т967 года. Тогда у одного американского солдата клиническая смерть была констатирована всеми ныне существующими приборами. После того, как он находился под их наблюдением в течении 45 минут, его тело было перевезено в морг, где он ожил через 4 часа и пришел в полное сознание.)
В последние годы переживания людей в состоянии клинической смерти были подробно проанализированы в книге Раймонда Моуди "Жизнь после смерти", посвященной проблемам реанимации. Из неё следует, что все пережившие клиническую смерть испытывали нечто сходное, хотя с разной ясностью могут это вспомнить. Оставив тело, они легко и свободно поднимались в пространстве, наблюдая сверху поведение других людей - толпу, собравшуюся на месте автомобильной катастрофы, врачей, и т.д. Потом возле них появлялся некий свет или "круг света", который помогал припомнить события жизни, опекал их. Чаще всего он побуждал их вернуться обратно в тело, так как еще не пришло "время перехода" и т.д. Иногда этот "круг света" трансформировался таким образом, что воспринимался как отдаленный свет в конце туннеля.
Иллюстрацией к этому может быть следующий пример: в 1957 году на маленьком аэродроме в Англии произошла авария. При неудачной посадке самолет был сильно поврежден. Врач, сидевший на заднем сиденье, был выброшен из него, упал на спину, потерял сознание и не подавал признаков жизни. Из ложбины, в которую он упал, не было видно построек аэродрома, но, как ни странно, доктор ясно видел все, что происходило на аэродроме. Он видел в метрах 60 под собой свое неподвижно лежащее тело, а также штурмана и окровавленного пилота, бегущих в его сторону. Его удивляло и раздражало, что они проявляют к этому телу интерес, он желал, чтобы они оставили его в покое. Потом он увидел, как из дверей гаража выехала санитарная машина и в нее на ходу вскочил врач. Машина остановилась у дверей госпиталя и забрала какой-то аппарат. Затем он следил, как машина на большой скорости везет его "останки" в городской госпиталь. Тело положили на большой стол, люди склонились над ним, он почувствовал резкий запах нашатыря. В тот же момент его ясное и спокойное сознание вдруг померкло и вернулось вновь уже "внутри" израненного тела, вместе с ощущением боли.
Позднее из любопытства он восстановил подробности своего спасения и убедился, что все виденное им целиком соответствует действительности. Переживания такого рода широко описаны в художественной литературе авторами, которые, как известно из биографии, сами имели подобный опыт (Хемингуэй, Вирджиния Вульф и др.).