Общие данные об этиологии и патогенезе кожных заболеваний

Кожа является самым большим и многофунциональным органом и состоит из тканей, которые постоянно растут, дифференцируют и регенерируют. Кожа и сли­зистая оболочка постоянно находятся под воздействи­ем внутренних и внешних факторов.

К экзогенным (внешним) этиологическим факто­рам относятся:

• механические воздействия (ушибы, трения, ра­нения и др.);

• физические (температурное воздействие, элект­рический ток, облучение о др.);

• химические (воздействие кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, полимеров и др.);

• биологические (бактерии, вирусы, простейшие, грибы, животные паразиты и др.).

К эндогенным факторам относятся:

• болезни внутренних органов (особенно печени, желудочно-кишечного тракта и др.);

• нарушение обмена веществ;

• эндокринные нарушения;

• нарушения нервной системы; гемопоэза; сосудис­той системы;

• иммунные нарушения;

► генетические нарушения и наследственность.

Все перечисленные выше причины приводят к из­менениям в строении кожи и слизистой, многие пато­логические процессы способствуют формированию ал­лергических состояний (лежащих в основе многих дер­матозов), нарушаются обменные процессы в коже (на­пример, гипергликемия приводит к фурункулезу, кож­ному зуду). У женщин возникновение и течение ряда кожных болезней находится в зависимости от менст­руального и климактерического периода, беременнос­ти. Нарушение функции желез внутренней секреции и функциональные нарушения нервной системы при­водят к нарушением физиологических свойств кожи и слизистой оболочки, что приводит к развитию дерма­тозов (например, при заболеваниях щитовидной железы может возникнуть микседема, в период полового созревания на коже часто развиваются юношеские угри).

Существенную роль в развитии ряда заболева­ний кожи играет наличие очагов инфекции в организ­ме (гайморит, тонзилит, фурункулез и др.), которые способствуют развитию крапивницы, экссудативнои эритемы, псориаза и др. заболеваний кожи.

Наследственный фактор играет существенную роль при развитии таких заболеваний, как псориаз, пигмен­тная ксеродерма, ихтиоз, атопический дерматоз и др.

Опухолевые заболевания кожи развиваются не толь­ко на основе малигнизации местных очагов, но и в результате метастазирования в кожу опухолевых кле­ток из других анатомических областей.

Многие кожные заболевания являются полиэтиологичными, но этиология и патогенез ряда дерматозов в настоящее время не до конца изучены и ясны. В насто­ящее время развитие кожных заболеваний связывают со стрессом, который считается как фактором риска, так и разрешающим фактором. Многие пациенты свя­зывают начало своего заболевания или его обострение с нервно-психическим перенапряжением. Отрицательная стрессовая ситуация через центральную нервную и ве­гетативную системы «пробуждает» имеющиеся в орга­низме патологические процессы, которые являются хо­рошей основой для развития того или иного дерматоза.

Основы диагностики кожных заболеваний

Диагностика кожных и венерических заболеваний складывается из ряда выявленных симптомов и синд­ромов на основании опроса, осмотра и лабораторных методов исследования пациента.

Симптомы можно условно разделить на три группы:

1) общие симптомы (повышение температуры тела, сла­бость, недомогание, головная боль, бессонница и др.);

2) субъективные симптомы (нарушение чувствитель­ности, парестезии, кожный зуд, жжение, боль и др.);

3. объективные симптомы ( наличие сыпи или высы­паний, язв, новообразований и др.).

Объективные симптомы или симптомы которые можно увидеть состоят из различных визуальных проявлений на коже, называемые морфологические элементы кожной сыпи. Морфологические элементы подразделяются на первичные и вторичные морфологические элементы сыпи.

Первичные морфологические элементы воспалительного характера возникают на видимо здоровой коже как первая, непосредственная реакция на экзогенный или эндогенный раздражитель.

Вторичные морфологические элементы образуются в результате спонтанной эволюции первичных элементов или вследствие применения терапии.

Первичные морфологические элементы кожной сыпи

Пятно (macula) — изменение цвета кожи или слизистой оболочки на ограни­ченном участке. Различают сосудистые, пигментные и искусственные пятна. По­следние возникают в результате попадания красящих веществ в кожу извне, на­пример, при татуировке.

Сосудистые пятна имеют различные оттенки красного цвета. Их возникнове­ние связано со стойким или нестойким расширением сосудов (гиперемические); избыточным образованием сосудов или выходом крови из сосудов (геморрагичес­кие). Пятна, возникающие вследствие нестойкого расширения сосудов, отражают воспалительную или рефлекторную сосудистую реакцию; при диаскопии они ис­чезают. Пятна, возникающие вследствие стойкого расширения сосудов (телеанги-эктазии) или их избыточного образования (сосудистые пороки развития, ангио­мы), при диаскопии исчезают частично. Пятна, обусловленные расширением ар­териальных сосудов, имеют розовый или ярко-красный цвет, а венозных — темно-красный, синюшный. Пятна диаметром до 2 см называют розеолами, вели­чиной с ладонь и больше — эритемами.

Пятна, возникающие вследствие выхода крови из сосудов путем диапедеза или после разрыва стенки сосуда, окрашены в пурпурный цвет, при диаскопии они не исчезают. Последовательно окраска геморрагических пятен меняется на коричне­вый через зеленый и желтый. Геморрагические пятна величиной до 1 см в диамет­ре называются петехиями, пятна большей величины — экхимозами; обширные кровоподтеки — суггеляциями; полосовидные — вибицес, заболевания и синдро­мы, характеризующиеся высыпаниями геморрагических пятен, независимо от размеров и формы последних, называют пурпурой.

Пигментные пятна возникают вследствие изменения количества пигмента в коже, чаще всего меланина. От количества и распределения меланина зависит цвет кожи основных человеческих рас: черный, желтый, белый. Цвет кожи, опре­деленный генетически, называется конституциональной пигментацией. Под дей­ствием ультрафиолетовых лучей количество меланина увеличивается — возника­ет индуцированная пигментация (загар). Избыточное накопление меланина при­водит к развитию гиперпигмептироваиных пятен (меланозу). Эти пятна бывают меланоцитарными, обусловленными повышением количества меланина за счет возрастания числа меланоцитов (лентиго), и меланиновыми, возникающими при избыточной продукции меланина без увеличения числа самих меланоцитов (хло-азма). При полном исчезновении или отсутствии от рождения пигмента меланина возникают депигментированные пятна (витилиго). Они могут быть обусловлены полным или частичным отсутствием меланоцитов или угнетением их функцио­нального состояния. Гипопигментированные пятна называют лейкодермой.

Пятна от отложения в коже красящих веществ могут быть эндогенными, на­пример, оранжевые пятна от отложения каротина, или экзогенными, образующи­мися при введении в кожу красящих веществ.

Волдырь (urtica) — бесполостное плотноватое возвышение кожи красного или бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Возникновение волдырей всегда связано с ощущениями зуда и жжения. Волдырь имеет округлую или неправиль­ную форму. В основе развития волдыря лежит ограниченный отек сосочкового слоя дермы в результате остро возникающего расширения капилляров и увеличе­ния проницаемости их стенок. Особенно характерно для волдыря его внезапное, почти мгновенное возникновение, кратковременное (несколько минут или часов) существование и быстрое бесследное исчезновение.

Пузырь (bulla) — полостное однокамерное возвышение эпидермиса, заполнен­ное прозрачной или геморрагической жидкостью, имеющее различную форму и величину. В зависимости от уровня локализации полости пузыря различают интра-эпидермальные (субкорнеальные, супрабазальиые) и субэпидермальные пузыри.

Полость пузыря возникает лишь при условии предварительного повреждения клеток эпидермиса, нарушения связей между ними или между эпидермисом и дер­мой. Причины этих повреждений могут быть внешними и внутренними. К внеш­ним относятся: трение, высокая и низкая температура, сильные концентрации кислот и щелочей, бактериальные инфекции. Внутренними причинами являются изменения в десмосомах эпидермоцитов (акантолиз) или в зоне эпидермодермального соединения (эпидермолиз).

Пузырек (vesicula) — полостное возвышение эпидермиса, имеющее размеры не более горошины, наполненное серозной жидкостью. Полость пузырьков всегда располагается интраэпидермально. Возникновению пузырька всегда предшеству­ет повреждение клеток эпидермиса и нарушение связей между ними.

Причины этих повреждений могут быть внешними (внедрение в кожу микро­бов, грибов, вирусов) или внутренними (например, при истинной экземе). Мор­фологической основой пузырьков являются внутри- или внеклеточный отек эпи­дермиса, баллонирующая дистрофия, очаговый токсический некробиоз эпидер­моцитов.

Гнойничок (pustula) — полостное полушаровидное возвышение кожи, разме­ром не более горошины, содержащее гной. Чаще всего гнойничок формируется в устье волосяного фолликула (остеофолликулит), реже — субэпидермально. Обра­зованию пустулы предшествует повреждение эпидермальных клеток либо про­дуктами жизнедеятельности гноеродных микробов (экзогенные факторы инфекционной природы), либо факторами неинфекционной природы (спонгиоформная пустула Когоя при некоторых амикробных пустулезных дерматозах).

Скопление гноя в глубине кожи или подкожной клетчатке называют абсцес­сом. Иногда пустулы возникают вторично из пузырей или пузырьков (пустулизация).

Узелок, папула (papula) — бесполостное возвышение кожи различной плот­ности и размеров. Морфологической основой папулы может быть воспалительная или опухолевая пролиферация эпидермиса; хроническое воспаление или проли­ферация опухолевых клеток в дерме; гиперплазия любого структурного элемента дермы, отложение продуктов обмена в ней. Воспалительные папулы окрашены в различные оттенки красного цвета и разрешаются без следа.

По форме папулы бывают плоскими (эпидермальные и эпидермо-дермальные), полушаровидными (дермальные) и остроконечными (фолликулярными). По размерам папулы разделяются на милиарные (до 2 мм в диаметре), лентикулярные (до 5—7 мм) и нумулярные (2—3 см и более). Папулы размером более 5 см в диаметре называют бляшками.

Бугорок (tuberculum) — бесполостное воспалительное образование, возвы­шающееся над уровнем кожи или лежащее в ее толще, величиной от просяного зерна до горошины. Консистенция бугорков мягкая или плотная, цвет — от буро­вато-красного до синюшно-красного. Морфологической основой бугорка являет­ся инфекционная гранулема, локализующаяся в дерме. После разрешения бугорка всегда остается рубец или рубцовая атрофия.

Узел (nodus) — крупное, с лесной орех или куриное яйцо и больше, бесполост­ное, различной плотности возвышение воспалительной и невоспалительной при­роды, иногда располагающееся в толще кожи, не возвышаясь. Морфологической основой узла может быть острое и неспецифическое хроническое воспаление, ин­фекционная гранулема и доброкачественные и злокачественные опухоли подкож­ной жировой клетчатки. Узлы воспалительной природы окрашены в красный цвет. Узлы, обусловленные острым воспалением, имеют нерезкие контуры, пас­тозную консистенцию и быстро разрешаются; узлы, возникающие вследствие хро­нического воспаления или опухолевого роста, отличаются плотностью, хорошей очерченностью и медленным разрешением. Узлы, являющиеся следствием специ­фического воспаления (инфекционная гранулема) или злокачественного опухо­левого процесса, могут распадаться.

Вторичные морфологические элементы кожной сыпи

Вторичное пятно может быть гиперпигментированным, что чаще обусловлено отложением гемосидерина и реже — меланина, и лейкодермическим, вследствие уменьшения количества меланина из-за временного нарушения функции меланоцитов, оказавшихся в зоне воспалительного процесса.

Чешуйка (squamaе) — конгломерат чешуек рогового слоя эпидермиса. В нор­мальных условиях размеры этих конгломератов настолько малы, что их отторже­ние незаметно для невооруженного глаза (физиологическое шелушение). Интен­сивность десквамации у молодых людей за год, без волос и ногтей — 115 г/м². При многих заболеваниях кожи в процесс вовлекается эпидермис и рогообразование нарушается, формируются довольно крупные чешуйки, их отторжение становит­ся видимым и называется патологическим шелушением, то есть шелушение пред­ставляет собой клиническое отображение нарушения процесса кератинизации эпидермиса. В зависимости от размеров и вида отторгающихся чешуек различают отрубевидный или питириазиформный, крупно- и мелкопластинчатый и эксфолиативный типы шелушения.

В основе шелушения в большинстве случаев лежит один из двух видов нару­шения рогообразовашгя: гиперкератоз (избыточное рогообразование) и паракера­тоз (неполноценное рогообразование). Гиперкератоз развивается как следствие воспалительного, так и дистрофического процессов; паракератоз — всегда из-за воспалительного процесса.

Эрозия (erosio) — дефект кожи в пределах эпидермиса, возникающий либо в результате вскрытия впутриэпидермальных полостей, либо вследствие наруше­ния питания эпидермиса из-за патологическоо процесса в дерме (сифилитическая эрозия). Поверхность эрозии розовая пли красная, влажная. Эрозия па месте по­лостного образования имеет бахромку отслаивающегося рогового слоя. Эрозия, образовавшаяся в результате нарушения питания из-за патологического процесса в дерме, располагается на инфильтрате. Слившиеся эрозии имеют полицикличес­кие очертания.

Экскориация (excoriatio) — результат механической травмы кожи при ее рас­чесывании. Экскориации имеют линейную форму, форму запятой или треуголь­ника. Клинически — это либо белые полосы взрыхленного эпидермиса, либо «пунктиры» из кровяных корок, либо сплошные кровянистые корки. Если экскориирован какой-либо элемент, то очертания, а иногда и размеры, экскориации со­ответствуют площади этого элемента.

Трещина (rhagada, fissura) — надрыв кожи линейной формы и различной глу­бины. Возникает при растяжении кожи, утратившей эластичность и прочность из-за того, что она находится в состоянии либо кератоза (обычно в области ладоней и подошв), либо мацерации (в складках тела), либо инфильтрации (в области оча­гов хронического воспаления, либо при пересушивании кожи). Трещины болез­ненны, легко кровоточат.

Корка (crusta) — ссохшийся экссудат. По цвету корок можно судить о характе­ре экссудата: серозный экссудат ссыхается в корки медово-желтого цвета, гнойный — зеленовато-серого, геморрагический — черновато-бурого. Определенное значение имеет толщина корок, их консистенция и форма.

Язва (ulcus) — дефект дермы или более глубоких тканей. Возникает вследст­вие распада патологически измененных тканей при гнойно-некротическом воспа­лении, инфекционной гранулеме, злокачественных опухолях. Диагностическое значение имеют края язвы, представляющие собой остатки патологического про­цесса, приведшего к распаду кожи; дно и характер отделяемого, дающие представ­ление о том, как произошел распад (гнойное расплавление или некроз тканей). Определенное значение имеет форма язвы (блюдцеобразная, кратерообразпая, серпегинирующая и т. п.).

Рубец (cicatrix) — новообразованная соединительная ткань на месте повреж­денной дермы или более глубоких тканей.

Рисунок кожи в области рубца отсутствует, его цвет розовый или белый. Рубец может располагаться на уровне кожи, выстоять над ней (гипертрофический) или быть ниже уровня кожи (атрофический). Если рубцевание происходит без пред­варительного разрушения кожи, то подобное состояние называется рубцовой ат­рофией.

^{Патологические состояния кожи}

Кератоз (keratosis) — наслоение сухих, плотных, с трудом удаляемых роговых масс восковидно-желтого или сероватого цвета. Обычно возникает на ладонях и подошвах. Может возникать первично (при хронических воспалительных процес­сах). Гистологическим признаком кератоза является гиперкератоз.

Лихенификация (лихенизация, lichenificatio) характеризуется резко выражен­ным рисунком кожи, ее уплотнением, сухостью и буровато-застойным цветом; не­редко отмечается шелушение. Лихенификация развивается на участках сильного зуда кожи при некоторых хронических дерматозах (нейродермит, экзема). Гисто­логически выявляется гиперкератоз, акантоз, гипертрофия сосочкового слоя и хроническая воспалительная инфильтрация в верхней части дермы.

Дерматосклероз (dermatosclerosis) — уплотнение кожи с уменьшением ее по­движности по отношению к подлежащим тканям. Кожа в складку не собирается, при надавливании пальцем ямка не остается. Гистологически выявляется фиброз­ное превращение соединительной ткани кожи, которая становится грубоволокнистой и гомогенизированной. Первичный дерматосклероз развивается при склеро­дермии, вторичный — у больных с хронической венозной недостаточностью в об­ласти дистальных отделов нижних конечностей (варикоз, поеттромботический синдром).

Вегетации (vegetatio) — выстоящие над кожей образования в виде гребешков. Морфологической основой вегетации является удлинение и древовидное разрас тание сосочков дермы. Первичными вегетациями являются остроконечные кондиолы, вторичными — возникающие на основе какого-либо существующего вос­палительного процесса, обычно в складках (вегетации на сифилитических папу­лах или эрозиях, при вегетирующеи пузырчатке). Поверхность вегетации может быть сухой, покрытой нормальным или утолщенным роговым слоем и влажной, сочной, эрозированной.

Атрофодермия (atrophodermia) — различной глубины западения кожи телес­ного или коричневатого цвета над участками атрофии подкожной жировой клет­чатки; рисунок кожи не изменен.

Анетодермия (anetodermia) — небольшие участки атрофии кожи беловатого цвета с морщинистой или слегка грыжеподобной, выпячивающейся поверхнос­тью. При надавливании на эти участки пуговчатым зондом последний легко ухо­дит в глубь кожи, как в пустоту (anetos — пустой). Гистологически обнаруживает­ся атрофия соединительной ткани собственно кожи. Первичная анетодермия раз­вивается при некоторых формах идиопатической атрофии кожи (тип Ядассона или Швенингера—Буцци); вторичная — как следствие перенесенного глубокого фолликулита.

После изучения морфологических элементов сыпи необходимо оценить сыпь в целом. Элементы сыпи могут располагаться симметрично, беспорядочно, сгруп-пированно (герпетиформно, дугообразно, линейно и т. п.). При слиянии некото­рых элементов границы их могут исчезать с образованием диффузных очагов по­ражения.

Следует учитывать локализацию кожной сыпи, ее мономорфность или поли-морфность. Мономорфная сыпь характеризуется появлением одних и тех же пер­вичных морфологических элементов. Полиморфная сыпь включает в себя разно­образные элементы, причем, если имеются различные первичные элементы, то го­ворят об истинном полиморфизме; если же сыпь включает в себя различные вторичные элементы, развившиеся из одного первичного, то речь идет о ложном (эволюционном) полиморфизме.

Необходимо оценить причины распространения площади очагов поражения (разрастание по периферии или высыпание вокруг старого очага новых элемен­тов); выяснить наличие изоморфной реакции (появление свежих первичных мор­фологических элементов, свойственных данному дерматозу на месте травмирова­ния непораженной кожи.

Большое значение имеет пальпация морфологических элементов, которой определяется их консистенция и глубина залегания.

Дополнительными клиническими и лабораторными методами исследования в дерматологии являются:

• осмотр под лупой, включая дерматоскоп; осмотр с боковым освещением или в проходящем свете; в лучах Вуда;

диаскопия — надавливание на пораженную кожу часовым стеклом или прозрачным шпателем — позволяет отличить гиперемическое пятно от ге моррагического; выявить симптом «яблочного желе», свойственный тубер­кулезной гранулеме и скоплению эпителиоидных клеток;

• послойное поскабливание скальпелем позволяет уточнить характер шелу­шения, а также выявить скрытые интраэпидермальные полости (экзематид) или повышенную ломкость капилляров.

• проба с уксусной кислотой помогает выявить остроконечные кондиломы в доклинической стадии.

Для уточнения диагноза инфекционных заболеваний кожи прибегают к бакте-риоскопическому (микроскопия) и бактериологическому (посев) исследованию патологического материала. С той же целью прибегают к прививке патологичес­кого материала лабораторным животным.

Большое значение для диагностики имеет гистологическое исследование ко­жи, а иногда — лимфатического узла.

В ряде случаев диагностическое значение имеет определение функционально­го состояния кожи: определение возбудимости сосудисто-нервного аппарата ко­жи (дермографизм), позволяющего судить о характере местных сосудистых реак­ций; определение кожной чувствительности — температурной, болевой, тактиль­ной (при лепре).

Для уточнения диагноза аллергических дерматозов, а также некоторых ин­фекционных заболеваний кожи (туберкулез) пользуются кожными пробами: на­кожными, эпидермальными, интрадермальпыми. Для выявления аллергена при аллергических дерматитах используются накожные пробы (Блоха—Егерса — ком­прессная; В. В. Иванова и Н. С. Ведрова — капельная; А. А. Антоньева — скарифи-кационная).