3.9.5. Змертвіння

Поняття про некроз

Некроз (necrosis) - змертвіння клітин, тканин або органів ("місцева" смерть). Він може виникати внаслідок: а) дії механічних, термічних, хімічних, електричних, променевих, токсичних та інших факторів; б) захворювань арте­ріальних і венозних судин (облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий атероск­лероз, гострий тромбоз, емболія, варикозна хвороба та ін.).

Розвиток некротичного процесу залежить від: а) характеру ураження тка­нин (роздавлення, розчавлення); б) порушення іннервації тканин; в) патологічних змін в артеріях; г) швидкості порушення кровообігу; д) наявності анастомозів у судинній мережі; є) стану серцево-судинної системи; є) стану загаль­ного і місцевого імунітету та ін.

Клініка. Некроз може бути коагуляційним, або сухим, як це спостерігають при опіках, сухій гангрені, і колікваційним, або вологим, як це буває при опіках луга­ми, вологій гангрені. Основні ознаки некрозу виникають через 4-6 год після пору­шення кровобігу в тканинах і залежать від причини, яка зумовила таке порушен­ня, локалізації та виду некрозу. Змертвіння, яке виникло внаслідок травмуючого фактора, як правило, поверхневе і діагностується при огляді. Шкіра на місці трав­матизації набрякає, чутливість її знижується, з'являються ділянки темно-синього або чорного кольору, на яких утворюються пухирі з геморагічним вмістом. Ос­танні, як правило, відпадають і на поверхні тіла (кінцівки) утворюється вираз­ка. При великих некрозах всмоктування токсичних продуктів розпаду тканин призводить до розвитку вираженої інтоксикації та септичного стану.

Різновидністю некрозу є інфаркт і пролежень. Інфаркт (infarktus) - некроз частини органа, який виникає внаслідок закриття просвіту кінцевих ар­теріальних судин (спазм, тромбоз, емболія). Найбільш часто інфаркт виникає при ураженні серцевого м'яза, легень, нирок. Клінічна картина характеризуєть­ся порушенням діяльності ураженого органа.

Пролежень

Пролежень (decubitus) - некроз шкіри або слизової оболонки й підлеглих тканин, який виникає внаслідок тривалого стиснення, ішемічних й нейротрофічних змін у тканинах. Розрізняють зовнішні і внутрішні пролежні. Зовнішні пролежні, як правило виникають на спині, крижах, куприку, п'ятках у тяжко­хворих із різними захворюваннями або у хворих із пошкодженням або захво­рюванням спинного мозку. Внутрішні пролежні можуть виникати: у хворих на жовчнокам'яну хворобу (пролежні від каменів у жовчному міхурі, жовчних протоках); при тривалому дренуванні черевної, грудної порожнин та ін. На початку розвитку пролежня виникає локальний біль, почервоніння шкіри, по­рушується її чутливість, згодом настає відшарування епідермісу з утворен­ням пухирів, некроз шкіри, її муміфікація і відторгнення, після чого проходить інфікування та розплавлення підлеглих тканин.

Лікування. В основі лікування різних форм некрозу лежить ліквідація при­чини, яка зумовила його виникнення (відновлення прохідності судин; видален­ня тромбу, ембола та ін.). При наявності пухирів їх зрізають, некротичні тка­нини висікають, а рану лікують за загальноприйнятими правилами. При наяв­ності некрозу накладають суху асептичну пов'язку або лікують його відкритим методом. При поширених і глибоких некрозах, після відокремлення здорових тканин від змертвілих, проводять некретомію. Для профілактики пролежнів тяжкохворим часто міняють положення в ліжку, ділянки тіла, де найбільш віро­гідне виникнення пролежнів, протирають камфорним чи саліциловим спиртом, використовують надувні матраци, спеціальні круги та ін.

Гангрена

Гангрена (gangraina) - це форма некрозу, при якій, внаслідок порушення кровобігу та просякання кров'яним пігментом, змертвілі тканини набувають темно­го забарвлення (бурого, синього, чорного). Основними причинами розвитку ганг­рени є глибокі порушення кровопостачання тканин. За походженням розрізняють неспецифічні гангрени, які розвиваються внаслідок поранення великих судин, три­валого стиснення кінцівки джгутом, термічної або хімічної травми тощо, та спе­цифічні гангрени, які виникають при облітеруючих захворюваннях судин (обліте­руючому ендартеріїті, облітеруючому атеросклерозі), тромбозах та емболіях ар­терій, цукровому діабеті, странгуляційній кишковій непрохідності та ін.

Рис. 3.9.14. Суха гангрена III-V пальців правої ступні.

Клініка. За клінічним пере­бігом розрізняють суху і вологу гангрени (рис.3.9.14).

Суха гангрена розвивається при повільно прогресуючій недо­статності кровопостачання пев­них ділянок тканин (частіше кінцівок) без розвитку супровід­ної інфекції. У хворих виникають сильні болі (ішемічного походжен­ня), кінцівка стає блідою, холод­ною на дотик, згодом шкіра набуває мармурового забарвлення, пульс не визначається. При сприятливому перебізі сухої гангрени зона змертвіння відмежовується і утворюється грани­ця (демаркаційна лінія) між здоровою і некротизованою ділянками тканин. Змертвілі тканини поступово висихають, ущільнюються й набувають темно­го забарвлення - від сіро-бурого до чорного кольору. Іноді при невеликих роз­мірах і глибині процесу настає самостійне відшарування некротичних тканин із наступним загоєнням рани вторинним натягом. Внаслідок того, що всмок­тування токсичних продуктів та розпаду тканин при сухій гангрені не буває, загальний стан цих хворих, як правило, задовільний. Найчастішою причиною сухої гангрени є облітеруючий атеросклероз.

Волога гангрена переважно розвивається при швидкому порушенні крово­постачання з одночасним інфікуванням уражених тканин (при емболіях, пора­неннях великих судин, особливо при наявності розчавлених м'яких тканин, цук­ровому діабеті), що супроводжується гнильним розпадом тканин, всмоктуван­ням продуктів їх розпаду в організм і досить часто розвитком анаеробної інфекції. Все це прискорює поширення гангрени і зумовлює тяжку інтоксикацію організ­му. Загальний стан цих хворих тяжкий; вони в'ялі, загальмовані; риси обличчя загострені, язик сухий; підвищується температура тіла; пульс частий, слабкого наповнення і напруження; артеріальний тиск знижений. Місцево спостерігають значний наростаючий набряк; шкіра кінцівки бліда, з мармуровим відтінком, холодна на дотик; відсутні всі види чутливості; пульс на периферійних артеріях не визначається; активних рухів немає. Тканини розпадаються, перетворюють­ся в смердючу сіро-брудно-зеленого кольору масу. Обмеження (демаркації) про­цесу не спостерігається. Процес швидко прогресує і ускладнюється сепсисом.

Лікування. Розпочинають із заходів, спрямованих на ліквідацію причини, яка зумовила виникнення сухої гангрени, покращання та відновлення кровопос­тачання ураженої ділянки. При тромбозах судин застосовують спазмолітики (баралгін, спазмоверин, но-шпу), знеболюючі (аналгін, сиган, триган, фентаніл, напроксен та ін.), антиагреганти (реополіглюкін, реоглюман, рондекс та ін.), антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, фрагмін, клексан та ін.), фібринолітики (фібринолізин, стрептоліазу, стрептодоказу та ін.). При тромбоемболії магіст­ральних судин здійснюють тромбектомію. Поряд із цим, проводять загальне ліку­вання, яке передбачає боротьбу з інтоксикацією, поліпшення функцій життєво важливих органів, а також цілеспрямовану антибактеріальну терапію. У зв'яз­ку з вираженим больовим синдромом, порушенням сну ці хворі є неспокійними, дратівливими. До таких хворих потрібно ставитись із турботою та увагою. Палата повинна добре провітрюватись і утримуватися в чистоті. Для хворих необхідно створити спокійну обстановку і тишу в палаті. Для боротьби з без­сонням призначають снодійні (люмінал, нітразепам, метаквалон, ноксирон), зас­покійливі (мепробромат, мепротан, пропазин та ін.). При вираженому больово­му синдромі застосовують наркотики (промедол, омнопон, фентаніл та ін.).

При наявності вологої гангрени здійснюють лікувальні заходи, спрямо­вані на переведення її в суху. З цією метою знімають пухирі, проводять част­кову некректомію, оксигенацію тканин пероксидом водню чи перманганатом калію, накладають пов'язки з підсушувальними розчинами антисептиків (спир­ту і фурациліну в співвідношенні 1:1, 25-30% димексиду та ін.), вводять анти­біотики. Ампутацію кінцівки здійснюють тільки після появи демаркаційної лінії в межах здорових тканин. При вологій гангрені ампутацію кінцівки викону­ють в ургентному порядку в межах здорових тканин. При гангрені органів черевної порожнини здійснюють лапаротомію й видалення ураженого органа.

Виразка

Виразка (ulcus) - обмежене змертвіння шкіри або слизової оболонки і глиб­ше розташованих тканин у зв'язку з ослабленням або відсутністю процесів регенерації.

Основними причинами розвитку виразок можуть бути: а) розлади лімфота кровообігу (артеріального, венозного); б) травматичні ушкодження; в) роз­виток неспецифічної та специфічної інфекцій (гнійної, туберкульозу, сифілі­су); г) розлади обміну речовин (при діабеті, цинзі); д) трофічні розлади при ураженнях нервової системи (спинних сухотах, сирингомієлії, травмах нервів і спинного мозку); є) виразкування пухлин та ін.

Важливу роль у розвитку виразок відіграє ослаблення імунобіологічних сил організму.

Клініка. Основні клінічні ознаки і перебіг захворювання залежать від при­чини, яка зумовила виникнення виразки, й реактивності організму. У більшості випадків виразки характеризуються тривалим хроніч­ним або рецидивним перебігом (рис. 3.9.15).

Рис. 3.9.15. Трофічна виразка правої гомілки.

Рис. 3.9.15. Трофічна виразка правої гомілки.

Найбільш часто вони локалізують на нижній тре­тині гомілки. За зовнішнім виглядом виразки бувають різної форми з плоским поверхневим або нерівним гли­боким дном. У більшості випадків дно виразки покри­вається сукровичним, гнійним вмістом або виповнюєть­ся некротичними масами сірого, інколи зеленого кольо­ру. Шкіра навколо хронічної виразки стоншена, геперпігментована, інколи синьо-багряного кольору, набрякла, з мацерацією епідермісу. Разом із цим, у хво­рих виникає біль у ділянці виразки, свербіж, судомне скорочення м'язів, обмеження функції кінцівки.

Лікування виразок ґрунтується на усуненні причин, які викликали їх розвиток і може бути консервативним і оперативним. Загальними елементами консервативно­го лікування є: 1) створення спокою для ураженої ділянки або кінцівки; 2) забезпечення ефективного відтоку виділень із виразки (заміна пов'язок, механічне очищення, промивання анти­септиками, застосування мазі на гідрофільній основі - офлокаїну, левомеколю, діоксиколю та ін.); 3) активація регенеративних процесів у виразці (метилурацилова мазь, каланхое, облепихове масло, солкосерил, бальзам Шостаковського тощо) та імунобіологічних процесів в організмі (висококалорійне харчування, вітамінотерапія, переливання антистафілококової плазми, альбу­міну, тимогену, тималіну, імуноглобуліну та ін.). При наявності патологічних грануляцій, рубців, які утруднюють нормальний кровобіг у тканинах, а та­кож для пересадки шкіри на виразку застосовують хірургічне лікування.

Нориця, або фістула

Нориця, або фістула (fistula) - це вузький канал зі стінками, які покриті епітелієм або грануляційною тканиною, що з'єднує орган, порожнину або гли­боко розташовані тканини зі шкірою або слизовою оболонкою (зовнішні нориці). Нориці можуть з'єднувати між собою порожнисті органи (внутрішні фістули).

За походженням розрізняють уроджені нориці, які виникають внаслідок вад розвитку (фістули шиї, пупка, сечового міхура) та набуті, які виникають у результаті нагнійних процесів у грудній, черевній порожнинах, при осте­омієліті, кістковому туберкульозі, наявності сторонніх тіл (лігатур, осколків), нагноєннях кіст.

За відношенням до зовнішнього середовища вони бувають зовнішніми (шлункова, кишкова нориця, фістула сечового міхура та ін.) і внутрішніми -між порожнистими органами, між органом і порожниною, між органом і пато­логічним джерелом (шлунково-кишкова, бронхоплевральна та ін.).

За будовою фістули бувають прості (прямий хід) і складні, трубчасті та губоподібні. В останньому випадку слизова оболонка зрощена зі шкірою. За характером виділень: гнійні, слизисті, слинні, шлункові, калові, сечові та ін. Клініка. Діагностика нориць ґрунтується на наявності на шкірі або сли­зовій оболонці отворів різного діаметра, з яких виділяється гнійний, серозний або інший вміст (рис. 3.9.16).

Рис. 3.9.16. Кишкова нориця передньої черевної стінки.

Досить часто за характером виділень можна встановити походження та рівень нориці. Високі нориці шлунково-кишкового тракту, які супроводжуються великими втратами його вмісту швидко призводять до виснаження хво­рого, порушення білкового та водно-електролітного обміну тощо. У деяких випадках, (при гострій кишковій непрохідності, аденомі простатичної залози та ін.) з лікувальною метою, для покращання функції органів, забезпечення виділень створюють штучні нориці (колостому, єюностому, цистостому та ін.).

Для уточнення характеру нориці, окрім її зондування, проводять фістулог­рафію - рентгенівське дослідження з вве­денням контрастних речовин (сергозину, йодоліполу, діодону та ін.). Введення фар­бника (метиленової синьки, індигокарміну та ін.) у плевральну порожнину при наяв­ності бронхоплевральної нориці дає мож­ливість виявити її в харкотинні.

Лікування нориць може бути консер­вативним і оперативним. Консервативно­му лікуванню підлягають свіжі нориці, внутрішній канал яких покритий грануляційною тканиною. Важливого значення надають профілактиці нагноєння но­риць. З цією метою їх промивають антисептиками, антибіотиками, слідкують за чистотою пов'язки. Для попередження подразнення шкіри навколо нориці її ретельно очищають і змазують пастою Ласара, цинковою маззю або вазелі­ном. Досить часто для санації нориці, крім антисептиків й антибіотиків, в но­рицю вводять склерозуючі речовини (5 % розчин йоду, 96° спирт, варикоцид та ін.), що в багатьох випадках сприяє ліквідації запального процесу і загоєн­ню нориці. Одночасно здійснюють загальнозміцнюючу терапію (висококало­рійне харчування, вітаміни, переливання білкових препаратів, глюкози, елект­ролітів та ін.). Оперативне лікування здійснюють при норицях, виповнених епітеліальною тканиною, губоподібних і тривало незаживаючих грануляцій­них норицях. Воно полягає в ліквідації джерела нориці та повному висіченні її в межах здорових тканин. При закритті кишкових, шлункових нориць часто виконують резекцію кишечника, шлунка.