3.7.2. Пошкодження та захворювання хребта

Пошкодження хребта може бути закритим - в результаті тупої травми і відкритим - при ножових і вогнепальних пораненнях. Залежно від характеру травми розрізняють:

1) розрив і розтягнення зв'язкового апарату хребта;

2) пошкодження міжхребцевих дисків;

3) підвивихи і вивихи хребців;

4) переломи.

Розрив і розтягнення зв'язкового апарату хребта

Найбільш частою причиною розриву і розтягнення зв'язкового апарату хребта є удар по хребту або падіння на голову, яке супроводжується форсова­ним вигином хребетного стовпа.

Клініка. У потерпілого виникає різкий біль у шийному, грудному або по­перековому відділі хребта, вимушене положення голови, тулуба. Нагрузка на хребет, активні і пасивні рухи голови чи тулуба посилюють біль. Хворі відміча­ють швидку втомлюваність м'язів спини. Діагноз встановлюється після рент­генологічного виключення переломів і вивихів хребців.

Лікування. Потерпілому в першу чергу слід надати спокій, укласти його на тверду поверхню, дати знеболюючі препарати. При розтягненні зв'язок у шийному відділі хребта застосовують петлю Гліссона; через 3-4 дні признача­ють масаж, ванни, фізпроцедури. Досить ефективним є лікування за допомо­гою екстензивного корсета, який носять 4-6 тижнів. Якщо протягом року не вдається добитись ефекту, застосовують пластику міжостистих зв'язок.

Пошкодження міжхребцевих дисків

Надмірна нагрузка або травма хребта може призвести до порушення цілості, випадання або дегенерації міжхребцевих дисків. Найбільш часто розриви дисків виникають від стиснення їх при падінні на голову з поворотом або ударі по голові. Замість компресійного перелому хребців спостерігається по­шкодження дисків.

Клініка. Внаслідок розриву фіброзного кільця і випадання пульпозного ядра у травмованій ділянці хребта виникає сильний біль. Хворі приймають виму­шене положення (голови, шиї, тулуба) із-за різкого обмеження рухів. Для уточнення діагнозу проводять рентгенографію хребта, на якій визначають звужен­ня міжхребцевих проміжків.

Лікування. Хворим призначають ліжковий режим. Для зняття гострого болю інколи застосовують внутрішньодискові блокади (1 мл 0,5 % розчину новокаї­ну і Імл (25мг) гідрокортизону). З успіхом використовують витягнення ший­ного відділу хребта за допомогою петлі Гліссона на похилій площині з тягарем 2-3 кг. При відсутності ефекту від консервативної терапії проводять опера­тивне лікування. Суть його полягає у видаленні частки випавшого ядра, яким здавлюються корінці або речовина спинного мозку.

Підвивихи і вивихи хребців

Підвивихи (спондилолистез) і вивихи хребців найбільш часто спостеріга­ють у шийному відділі хребта. При підвивихах і вивихах настає порушення взаємовідношень у міжхребцевому суглобі. Вони бувають однобічними і дво­бічними. Вивихнутим вважається вище розташований хребець. Вивих хребця у шийному відділі може настати внаслідок різкого повороту (ротації) голови, різкого згинання або розгинання шиї.

Клініка. У потерпілого виникає зміна конфігурації і сильний біль на боці зміщення хребців. М'язи шиї напружені. При ротаційному підвивиху голова нахилена і повернута в протилежну (здорову) сторону, при вивиху - в бік зміщення хребців. При двобічному вивиху частина хребта, що знаходиться вище місця вивиху, разом із головою висувається допереду і на його місці утворюється ямка. Підвивихи і вивихи хребців можуть супроводжуватися стис­ненням корінців, спинного мозку і неврологічними розладами. Для раннього встановлення діагнозу використовують рентгенографію хребта (рис. 3.7.3).

Рис. 3.7.3. Вивих п'ятого шийного хребця.

Лікування. При всіх підвивихах і вивихах по­терпілі потребують якнайшвидшого вправлення хребців. Його здійснюють поступово або одно-моментно. При поступовому вправленні хворо­го вкладають на ліжко з щитом. Попередньо вво­дять 1 мл 1% розчину омнопону, пантопону. Го­лова хворого звисає за краєм щита, покритого матрацом. Під впливом ваги голови протягом 2-5 год відбувається самовправлення підвивиху. Після контрольної рентгенографії шию фіксують коміром Шанца в положенні перерозгинання на 3-4 тижні. Поступового вправлення можна також добитися за допомогою петлі Гліссона з тягарем 2-3 кг, використовуючи її протягом декількох днів. Одномоментне вправлення здійснюють за Кохером:

1) витягнення по осі;

2) нахил голови в протилежну сторону;

3) ротація голови в сторону вивиху (рис.3.7.4).

Рис. 3.7.4. Методика одномоментного вправлення вивиху

шийного хребця за Кохером.

При відсутності ефекту від консервативних методів вправлення вивиху хребців застосовують хірургічне втручання.

Переломи хребта

Переломи хребців достатньо часто спостерігаються при падінні з висоти на ноги, пірнанні у воду на мілкому місці, під час транспортних аварій і т. ін. Роз­різняють: 1) переломи остистих відростків; 2) переломи поперекових відростків; 3) переломи дужок хребців; 4) переломи тіл хребців. Клінічно розрізняють відкриті і закриті переломи, зі зміщенням і без зміщення уламків. Досить часто переломи хребта супроводжуються струсом, забоєм, стисненням або розривом спинного мозку.

Клініка. Переломи остистих відростків виникають частіше в шийному відділі від прямого удару ззаду, при перерозгинанні хребта або надмірному скороченні довгих м'язів спини. У хворих підсилюється біль при згинанні і змен­шується при розгинанні хребта. У місці пошкодження спостерігають при­пухлість, біль при натискуванні, зміщення відростка і крепітацію.

Переломи поперекових відростків частіше виникають у поперековому відділі хребта і характеризуються болючістю в поперековій ділянці, часто з іррадіацією болю в живіт і нижні кінцівки.

Переломи дужок хребців можуть бути простими й осколковими. Кісткові осколки можуть травмувати і стискувати спинний мозок. При переломах ду­жок у хворих виникає локальна болючість, обмеження в рухах.

Переломи тіл хребців найчастіше виникають в шийному або нижньогрудному відділах хребта (XII грудний і І поперековий хребці). Залежно від механізму травми розрізняють 3 види переломів тіла хребця:

1) клиноподібний перелом (компресійний) одного або декількох хребців;

2) роздроблений перелом тіла хребця;

3) переломовивих (рис. 3.7.5).

Рис. 3.7.5. Види переломів тіла хребця:

а - клиноподібний; б - роздроблений; в - переломовивих.

При компресійному переломі спостерігають випинання остистого відрос­тка над пошкодженим хребцем, а під ним западання; при переломі двох і більше хребців виникає кіфоз. Під час огляду виявляють напруження м'язів спини. Навантаження хребта викликає болючість у місці пошкодження. При посту­куванні пальцем - болючість остистого відростка пошкод­женого хребця. При стисненні нервових корінців болі носять іррадіаційний або оперізуючий характер.

При пошкодженні спинного мозку часто виникають па­ралічі і парези, розлади сечови­пускання й акту дефекації. Порушується чутливість, розвиваються виражені трофічні розлади, пролежні на куприку, п'ятках, спині. Переломи тіл хребців нерідко супроводжуються крововиливами в заочеревинну клітковину, подраз­ненням сонячного сплетення і пограничного симпатичного сплетення, що при­зводить до появи клініки несправжнього "гострого живота" й тривалої динаміч­ної кишкової непрохідності. При переломі хребців може настати смерть від трав­матичного шоку, гіпостатичної пневмонії, сепсису. Для підтвердження діагнозу виконують рентгенографію хребта в передній і бічній проекціях.

Лікування. При наданні першої допомоги потерпілого з підозрою на пере­лом хребта слід обережно укласти на живіт, підкласти під голову і плечі м'я­кий валик або подушку і в такому положенні на ношах доставити в лікуваль­ний заклад.

Перекладати хворого на ношах і знімати з них слід вкрай обережно, щоб не змістити ушкоджених хребців і не викликати стиснення спинного мозку. При переломах шийних хребців без зміщення відламків на шию можна накла­сти ватний "комірець".

У стаціонарі після встановлення діагнозу проводять анестезію тіла пошкод­женого хребця (вводять не більше 10 мл 1% розчину новокаїну). Голку обережно просувають до передньої поверхні хребця, після чого вводять розчин новокаїну. При неускладнених переломах тіла шийного хребця проводять витягнення хребта на похилій поверхні. Хворого укладають на плоске ліжко з матрацом і виконують витягнення за допомогою петлі Гліссона. Головний кінець ліжка піднімають на висоту 40-50 см від підлоги. Маса тіла є протитягою (рис. 3.7.6). Після репозиції пошкоджених хребців, через 20-30 діб, витягнення можна замінити гіпсовим ошийником на 8-10 тижнів. При тяжких переломах і переломовивихах застосовують одномоментне вправлення або скелетне витягнення за кістки черепа.

Рис. 3.7.6. Витягнення хребта за допомогою петлі Гліссона

При. неускладнених переломах грудних і поперекових хребців спочатку теж застосовують петлю Гліссона. Під пошкоджені хребці підкладають валик, наповнений насінням проса або льону, довжиною до 25 см, шириною 10 см і висотою 7 см. Ліжковий режим триває 8 тижнів. З перших днів лікування хворому призна­чають спеціальний комплекс гімнастичних вправ і масаж для м'язів спини. Постійні заняття лікувальною фізкультурою дозволяють створити дос­татній "м'язовий корсет". Коли хворий починає ходити, для іммобілізації хребта наклада­ють гіпсовий корсет. Зрощен­ня тіла хребця настає в строки від 2 до 4 місяців.

При значних компресійних переломах грудних і попереко­вих хребців проводять витяг­нення на ліжку із щитом і по­ступову репозицію з допомо­гою щільного валика, висота якого поступово збільшується або спеціального реклінатора ЦІТО (рис. 3.7.7).

Рис. 3.7.7. Вправлення перелому тіла хребця за допомогою:

а - валика; б - реклінатора ЦІТО.

Поступове перерозгинання хребта створює умови для роз­правлення компресійного пере­лому і його зрощення. У комплекс лікування обов'язково включають гіперекстензійні гімнастичні вправи. Ходити хворому дозволяють через 8 тижнів. Після цього накладають гіпсовий корсет із відкритою спиною, що дозволяє продовжувати масаж для зміцнення м'язів спини. Знімають його через 2 місяці, а при більших зміщеннях через 4 місяці. Працездатність відновлюється через 4-6 місяців.

У хворих із тяжкими компресійними, роздробленими переломами з пошко­дженням міжхребцевих дисків, переломами дужок хребців, а також із переломо-вивихами після репозиції пошкодженого хребця здійснюють фіксацію заднього відділу хребта механічними конструкціями або кістковими трансплантатами.

Лікування переломів хребта з пошкодженням спинного мозку. Травма спин­ного мозку найбільш часто виникає при переломовивихах, роздроблених пере­ломах і спондилолістоезі. Ступінь неврологічних порушень залежить від сили забою, стиснення зміщених кісткових відламків або гематоми, а також часткового чи повного розриву спинного мозку. Слід відмітити, що травма спин­ного мозку завжди супроводжується спинальним дюком. Хворі з переломами хребетного стовбура і паралічами, спричиненими стисненням спинного мозку, підлягають терміновому оперативному втручанню - декомпресійній ламінектомії. Операція полягає у видаленні дужок хребця, кісткових відламків, гема­томи, що стискають спинний мозок. Усіх інших хворих із травмою спинного мозку лікують консервативно.

Дана група хворих найбільш складна для лікування і догляду. Чим вищий рівень пошкодження, тим гірший прогноз. Слід відмітити, що переломи шийних хребців із тетраплегією часто закінчуються смертю. При повних роз­ривах спинного мозку його функція не відновлюється. У хворих із параліча­ми швидко виникають пролежні на спині, в ділянці куприка, п'яток. Таких хворих кладуть на гумовий круг, під п'ятки підкладають марлеві подушеч­ки, періодично повертають на бік, проводять легкий масаж. Шкіру спини і куприка двічі на день протирають камфорним спиртом або оцтовою водою. Крім того, для попередження пролежнів застосовують надувні матраци, при­строї, які дозволяють перевертати хворого зі спини на живіт. Ліжко і особис­та білизна хворого повинні бути чистими, сухими і не мати складок. При порушенні сечовипускання сечовий міхур не менше 4 раз на добу випорож­няють за допомогою гумового катетера. Порожнину його промивають роз­чином нітрату срібла (ляпісу) 1:5000, лактату етакридину (риванолу; 1:1000) або антибіотиками. При наявності висхідної інфекції сечових шляхів накла­дають надлобкову цистостомію. Для очищення кишечника застосовують си­фонні, очисні клізми, проносні засоби (рослинні і мінеральні). Для профілак­тики пневмонії призначають дихальну гімнастику, відхаркуючі засоби, інга­ляції киснем. Для санації трахеобронхіального дихання накладають мікротрахеостому або тимчасову трахеостому.

Для попередження контрактур ступні їх фіксують під прямим кутом лонгетними пов'язками, призначають лікувальну фізкультуру, масаж. З цією ж метою застосовують прозерин, який діє на нервово-м'язові синапси та нервові, клітини підвищує тонус м'язів.

При підозрі на стиснення спинного мозку рубцями, кістковою мозоллю виконують оперативне втручання. У післяопераційний період хворого поміща­ють у гіпсове ліжечко або корсет. Назначають лікувальну фізкультуру, ма­саж, фізіотерапевтичне, санаторно-курортне лікування в Саках, Микулинцях, П'ятигорську.

Туберкульоз хребта

Туберкульоз хребта (туберкульозний спондиліт) - основна форма кістко­вого туберкульозу. Хворіють переважно діти у ранньому віці. Уражається в основному II-IV хребці грудного відділу, рідше хребці поперекового відділу. Джерелом інфекції, як правило є легені, з яких мікобактерії туберкульозу розповсюджуються гематогенним шляхом і осідають в кістковому мозку хребців. Туберкульозні горбики в міру росту викликають руйнування кісткової ткани­ни і міжхребцевих хрящів, внаслідок чого утворюються кісткові секвестри, гнійні запливи та деформація хребта у вигляді горба.

Клінічні ознаки. У клінічному перебізі туберкульозного процесу хребта роз­різняють три фази. У передспондилітичній фазі (туберкульозний процес локалі­зується в тілі хребця) у хворих виникають болі в ураженій частині хребта. Вони носять оперізуючий характер, іррадіюють у кінцівки, діти реагують на біль кри­ком. Поряд із цим, виникають ознаки загальної інтоксикації: субфебрильна тем­пература, дитина погано їсть, худне, стає вередливою. При обстеженні хребта може визначатися виступаючий і болючий остистий відросток.

Спондилолітична фаза - руйнування тіла хребця і поширення процесу на міжхребцеві диски та м'які тканини, що їх оточують. Крім загальних проявів ту­беркульозного процесу, у хворих виникає біль при згинанні тулуба і обмеження його рухів. Дитина не може підняти, нахилившись, предмет з підлоги, а змушена для цього присісти (рис. 3.7.8).

Рис. 3.7.8. Ранні ознаки ураження хребта: