2.4.6. Загальна генерал13ована гнійна інфекція

Сепсис

Сепсис (sepsis - гниття) - загальне інфекційне захворювання, що спричиняється різними мікроорганізмами та їх токсинами у зв'язку з прогресуванням та поширенням місцевого інфекційного процесу. Сепсис нерідко в народі нази­вають "зараженням крові". Здебільшого він виникає як ускладнення різних місце­вих гнійних процесів (фурункула, карбункула та ін.) і називається вторинним. Первинний сепсис трапляється рідко. Сепсис, при якому первинне джерело гнійно­го запалення виявити не вдається, називають криптогенним. Таким джерелом можуть бути каріозні зуби, приховані абсцеси, запалення мигдаликів і т. ін.

Розвиток сепсису, як правило, пов'язаний із високою вірулентністю мікробів, масивністю та тривалістю зараження, пригніченням імунобіологічних сил організму.

Тривалість сепсису може бути різною: від декількох годин (блискавична форма) до декількох років (хронічна форма).

Причиною сепсису можуть бути майже всі патогенні та умовно-патогенні бактерії: стафілококи, стрептококи, синьогнійна та кишкова палички, анаероби та ін.

Розвиток і перебіг сепсису є результатом складного динамічного процесу, що виникає внаслідок взаємодії мікроорганізмів, їх токсинів і організму хворого.

Труднощі ідентифікації сепсису при різних захворюваннях і станах спонукали узгоджувальну комісію (США, 1991) рекомендувати всі генералізовані запальні ускладнення поділяти на чотири групи: синдром системної запальної реакції, сепсис, сепсис-синдром і септичний шок. Синдром системної запаль­ної реакції визначається на підставі наступних клінічних ознак: температура тіла 38 °С або нижче 36 °С, тахікардія - 90 за 1 хв, тахіпное вище 20 за 1 хв (при ШВЛ рСО, менше 32 мм рт. ст.), кількість лейкоцитів у периферійній крові понад 12 × 10⁹ або менше 4 × 10⁹, або ж кількість незрілих форм перевищує 10 %. Сепсис за цією рекомендацією визначають як системну запальну реакцію при явно інфекційному процесі, а сепсис-синдромом запропоновано позначати такі стани, при яких на фоні сепсису розвиваються органні порушення, що коригу­ються за допомогою засобів і методів інтенсивної терапії.

Класифікація сепсису (за В.К. Гостіщевим, 2001 p.):

1. За наявністю або відсутністю первинного джерела інфекції: а) первин­ний (при відсутності джерела інфекції); б) вторинний (при наявності первинно­го джерела інфекції).

2. За збудником: а) аеробний (стафілококовий, стрептококовий тощо); б) анаеробний (клостридіальний, неклостридіальний).

3. За причиною виникнення: а) рановий; б) при гнійних захворюваннях внутрішніх органів (пневмонії, аднекситі, ендометриті, хронічному тонзиліті, отиті, гаймориті та ін.); в) післяопераційний; г) криптогенний (невідоме джерело).

4. За локалізацією первинного джерела: а) отогенний; б) стоматогенний; в) урологічний; г) гінекологічний та ін.

5. За характером генералізації інфекції: а) септицемія - сепсис без гнійних метастазів; б) септикопіємія - сепсис із гнійними метастазами.

6. За клінічним перебігом: а) блискавичний; б) гострий; в) підгострий; г) рецидивний; д) хронічний.

Клініка. Найчастішими ознаками сепсису є: різкий головний біль, безсоння, подразливість, психози, галюцинації та ін. Поряд із цим, підвищується темпера­тура тіла до 39-40 °С із значними коливаннями зранку і ввечері (гектична темпе­ратура), з'являється лихоманка, рясний піт, втрачається апетит, спостерігаєть­ся схуднення. При дослідженні стану серцево-судинної системи визначають та­хікардію, зниження артеріального тиску, підвищення венозного тиску. У хворих виникає порушення функції нирок, олігурія, зниження питомої ваги сечі, з'яв­ляється білок, формені елементи крові. Порушується функція печінки, нерідко виникає паренхіматозна жовтяниця, збільшуються печінка та селезінка. При дослідженні крові відзначають зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну, збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) і лейкоцитоз, зсув лейкоци­тарної формули вліво. При посівах крові лише в 70-80 % випадків вдається вид­ілити збудника сепсису, що пояснюється як непостійністю бактеріемії, так і труд­нощами виділення деяких видів збудника. При проведенні бактеріологічного дослідження необхідно ретельно дотримуватися правил забору крові, її транс­портування і наступної культивації. У перші дві доби обстеження здійснюють повторні рондомізовані (випадкові за часом) забори крові із вени, або її беруть ' 5 разів з інтервалом у 2 год і висівають у двох колбах. Посів вважають дійсним, якщо виділяється один і той самий мікроб в обох колбах і наступних посівах.

Слід зазначити, що при розвитку сепсису, як правило, змінюється харак­тер перебігу місцевого ранового гнійного процесу: грануляції у рані стають в'ялими, зменшується кількість виділень, останні набувають тьмяного, нерідко гнильного вигляду. Виникають лімфангіїти, лімфаденіти, тромбофлебіти, на­бряклість навколишніх тканин, припухлість рани.

Слід пам'ятати, що клінічний перебіг сепсису значною мірою залежить від його форми. Так, блискавичний сепсис розвивається досить бурхливо, протягом декількох годин (6-8), і має характер септичного шоку. При несвоєчасному наданні допомоги настає смерть. При гострому сепсисі захворювання роз­вивається протягом декількох днів (5-10). При підгострій формі клінічний симптомокомплекс виникає протягом декількох тижнів, і перебігає не так вираз­но, як при перших двох формах.

Хронічний сепсис характеризується в'ялим перебігом зі слабкими клінічни­ми проявами, які можуть спостерігатися місяцями, а нерідко і роками.

При рецидивуючому сепсисі періоди загострення чергуються з ремісіями (періодами затихання).

При бурхливому розвитку сепсису, внаслідок масивного розмноження мікробів і надходження в кров їх токсинів, розвивається септицемія. При цій формі сепсису не спостерігаються ремісії, і симптоматика захворювання є яскраво вираженою.

При подальшому розвитку сепсису виникає бактеремія з утворенням множинних гнійників у різних органах та тканинах. Ця форма сепсису називаєть­ся септикопіємією. При ній мікроби, попадаючи в лімфатичне або кровоносне русло, осідають у капілярах різних органів і тканин, створюючи гнійний осе­редок, який стає новим джерелом розповсюдження інфекції.

Слід пам'ятати, що по суті із кожної гнійної рани в кровоносне і лімфатич­не русло всмоктуються токсини, мікроби та продукти розпаду тканин. Цей процес часто супроводжується підвищенням температури тіла, ознобом, тахі­кардією й іншими симптомами інтоксикації. Такий стан називається резорбтивною лихоманкою і має місце у хворих із гнійною інфекцією. її не слід плу­тати з сепсисом. Резорбтивна лихоманка, як правило, тісно пов'язана з харак­тером перебігу первинного гнійного вогнища. Із його санацією і ліквідацією симптоми резорбтивної лихоманки зникають. Разом із тим, при масивному надходженні мікробів у кровоносне русло, вона може переходити в сепсис.

Найтяжчим і специфічним ускладненням сепсису є шок, який може виникнути при будь-якому його виді і в будь-який період перебігу. Причина і ме­ханізм розвитку септичного шоку ще недостатньо з'ясовані, але визнаними вважаються наступні:

- масивне надходження у судинне русло мікроорганізмів з осередку інфекції або інших джерел;

- стимуляція бактеріальними токсинами ефекторних р-рецепторів більшості органів із розвитком периферійного судинного спазму;

- виникнення під дією токсинів генералізованого внутрішньосудинного згортання крові.

Основними ознаками септичного шоку є: зниження артеріального тиску, тахікардія, що нерідко супроводжується лихоманкою і набуває, як правило, прогресуючого перебігу. У хворих швидко виникає симптомокомплекс полі-органної недостатності. На пізній стадії шоку спостерігається затьмарення свідомості, навіть кома, блідість шкірних покривів, акроціаноз, виражене тахіпное, олігурія, гіпертермія, що змінюється зниженням температури тіла і силь­ним потовиділенням. Пульс стає частим (120-160 уд./хв), слабкого наповнен­ня, нерідко аритмічним, з критичним зниженням артеріального тиску, що по­єднується з ознаками венозної недостатності.

Лікування. Хворих на сепсис краще помістити в окрему палату. її слід регулярно провітрювати і підтримувати в ній чистоту (вологе прибирання, опромінення бактерицидними лампами). Лікування сепсису повинно бути ком­плексним і спрямованим в першу чергу на видалення гнійного джерела, бо­ротьбу зі збудником, зменшення інтоксикації, підвищення захисних сил та по­кращання обмінних процесів в організмі. Хворим необхідно призначити анти­біотики з урахуванням їх чутливості до мікрофлори (після посіву ранового вмісту і крові хворого). Якщо неможливо виявити джерело сепсису і висіяти мікроорганізми, призначають антибіотики широкого спектра дії (аміногліко-зиди, цефалоспорини). Призначають сульфаніламідні препарати (норсульфа­зол, сульфадимезин, бісептол, бактрим тощо). Також проводять УФО (ультра­фіолетове опромінення) крові.

Для підвищення реактивності організму здійснюють переливання плазми, альбуміну, крові, еритроцитарної, лейкоцитарної маси. Хворим рекоменду­ють вводити рідину: 5 % розчин глюкози з інсуліном (при цьому кількість інсу­ліну вводять із розрахунку 1 ОД інсуліну на 3 г сухої глюкози); розчин Рінге-ра-Локка, фізіологічний розчин, гемодез. Для покращання мікроциркуляції та реологічних властивостей крові призначають реополіглюкін, реоглюман, поліфер, сорбілак, реосорбілак. Загальна кількість введеної рідини повинна бути 4-5 л на добу. Однак при цьому необхідно слідкувати за діурезом, оскільки зниження функції нирок без відповідної корекції може призвести до застою ріди­ни в організмі, розвитку набряків та погіршення показників геодинаміки.

Важливе значення в лікуванні сепсису має специфічна імунізація. З цією метою необхідно вводити в першу чергу гіперімунну антистафілококову або антиколібацилярну, або антисиньогнійну плазму, в якій містяться готові анти­тіла проти мікробів. З цією ж метою внутрішньом'язово вводять антистафіло-коковий гамма-глобулін.

Для активної імунізації організму застосовують стафілококовий анаток­син і специфічні вакцини. Під впливом цих препаратів організм самостійно виробляє антитіла.

Для покращення захисних сил організму вводять лейкоцитарну масу від здорового донора.

Необхідною умовою поліпшення результатів лікування хворих на сепсис є активне хірургічне лікування місцевих гнійних вогнищ, а при наявності мета­статичних гнійників - їх виявлення і своєчасне розкриття та дренування рани. Ні в якому разі не можна витискати гнійники, травмувати тканини. Засохлі пов'язки слід відмочувати антисептичним розчином пероксиду водню, фурациліном або водним розчином хлоргексидину тощо і безболісно видаляти.