2.4.3. Гнійні захворювання кісток, суглобів, сухожилків

Остеомієліт (osteomyelitis)

Це запальний процес кісткового мозку, кістки та надкісниці, що супроводжується їх некрозом і розплавленням (лізисом). Збудником остеомієліту є стафілокок, стрептокок та інші мікроорганізми. У 10-15 % випадків зустріча­ються мікробні асоціації.

Класифікація остеомієліту:

1. За етіологією: неспецифічний (що викликається банальною гнійною інфекцією) і специфічний (що викликається збудниками специфічної інфекції -туберкульозу, сифілісу, бруцельозу і т. ін.).

2. Залежно від шляхів проникнення мікроорганізмів: гематогенний остеомієліт, при якому збудник попадає в кістку по кровоносних або лімфатичних судинах з інших джерел запалення; і негематогенний остеомієліт, при якому відбувається екзогенне інфікування кісткової тканини (наприклад, при відкри­тих переломах кісток - травматичний, після операції на кістках - післяопера­ційний, після вогнепального поранення - вогнепальний та ін.

3. За клінічним перебігом: 1) гематогенний: а) гострий (токсична форма, септикопіемічна, місцева форма); б) первинно-хронічний; в) вторинно-хроніч­ний; 2) негематогенний: а) гострий, б) хронічний.

4. Залежно від локалізації процесу: остеомієліт трубчастих кісток (стег­нової, плечової, великогомілкової та ін.) і плоских кісток (тазової кістки, ло­патки, кісток черепа та ін.).

5. За морфологічними змінами: місцеву (локальну), дифузну та змішану форми остеомієліту.

6. За ускладненнями: місцеві (патологічний перелом, деформація кістки, арозивна кровотеча та ін.) і загальні - сепсис, амілоїдоз (білкове перероджен­ня) внутрішніх органів, ендокардит та ін.

Гематогенний остеомієліт. В основному уражає дітей у віці 8-14 років, хлопчики хворіють у 2 рази частіше, ніж дівчата. У 70% випадків хвороба розпочинається у весняно-осінній період, що в більшості випадків пов'язано з переохолодженням, частими ангінами і гострими респіраторним захворюваннями (ГРЗ). Переважно гематогенний остеомієліт локалізується у великогоміл ковій кістці, нижній третині стегнової кістки, плечової кістки. Інфекція, попадаючи в кістковий канал, викликає гостре запалення кісткового мозку з на­ступним його гнійним розплавленням. Гній з кісткового каналу через гаверсові щілини проникає в товщу кістки, що призводить до утворення гнійно-некротичних ділянок кістки (секвестрів), які, відходячи або розплавляючись, утворюють секвестральну порожнину. У разі руйнування надкісниці гнійний вміст поширюється на прилеглі тканини, викликаючи остеомієлітну флегмо­ну. Гнійник може самостійно розкритись з утворенням гнійних нориць, через які виділяються кісткові секвестри (рис.2.4.13).

Рис. 2.4.13. Схема формування остеомієлітичного джерела:

а - гематогенний шлях поширення інфекції; б - формування

первинного джерела; в - остеомієлітична порожнина з норицею;

г - післятравматичний остеомієліт.

Клініка. За клінічним перебігом виділяють місцеву (локальну), коли про­цес локалізований у певній ділянці кістки, і генералізовану (септико-токсичну або септикопіємічну) форми остеомієліту. Остання перебігає з ознаками інтоксикації і сепсису. Гострий остеомієліт починається гостро, подібно до бага­тьох інфекційних хвороб. Спочатку з'являється загальна слабість, нездужан­ня, підвищується температура тіла (39-40°С). Хворі скаржаться на сильний головний біль, нудоту, втрату апетиту. Потім виникає лихоманка, запаморочен­ня, галюцинації, деколи - ознаки подразнення мозкових оболонок. На 3-4-й - день захворювання в ділянці ураження з'являється припухлість м'яких тканин, помірне почервоніння шкіри, місцеве підвищення температури. На 10-12-й день захворювання при пальпації можна виявити флюктуацію. При рентгенологічному дослідженні спостерігають відшарування потовщеної надкісниці. При не­своєчасному наданні якісної медичної допомоги гострий гематогенний осте­омієліт може перейти в хронічну форму.

При посттравматичному остеомієліті гостре запалення розпочинається в м'яких тканинах і травмованій ділянці кістки. Паралельно з гнійним розплавленням некротизованих ділянок м'яких тканин відбу­вається ураження і секвестра­ція пошкоджених ділянок кістки. Розрізняють первинні секвестри, що утворюються з вільних кісткових фрагментів, і вторинні - фрагменти кістки, що є результатом гнійного процесу (рис. 2.4.14).

Рис. 2.4.14. Післятравматичний остеомієліт кісток правої ступні.

Остеомієліт як наслідок переходу запалення на кістку з прилеглих тканин розвиваєть­ся, як правило, при тривалому гнійному процесі в м'яких тка­нинах. Спочатку спостері­гається ураження прилеглої надкісниці (per continuitatem -через дотик), потім кіркової речовини. При відсутності адекватного лікування процес переходить у хронічну стадію. Він проявляється періодичним загостренням запального процесу, формуванням нориць з виділенням із них гною і сек­вестрів (рис.2.4.15).

Рис. 2.4.15. Остеомієліт ІІІ пальця лівої кисті (після панарицію).

В окремих випадках осте­омієліт може з самого початку набирати форму хронічного. До цього виду остеомієліту відносять атипові форми захво­рювання: абсцес Броді (обме­жена гнійна порожнина, пере­важно в епіфізарній частині кістки, оточена сполучнотка­нинною оболонкою), альбумінозний остеомієліт Ольє (білковий ексудат, що локалізується переважно в кірко­вому шарі кістки), склерозивний остеомієліт Гарре (характеризується склерозуванням кістки, переважно діафізарної частини, за рахунок потовщення та ущільнення кісткової тканини і повної облітерації кістковомозкового каналу).

Лікування. Хворого з гострим остеомієлітом госпіталізують у гнійне хірургічне відділення. Лікування повинно бути своєчасним та повноцінним і спря­мованим на: 1) ліквідацію інфекції; 2) підвищення реактивності організму та імунітету; 3) санацію місцевого ураження кістки.

Для боротьби з інфекцією призначають антибіотики (інколи їх вводять внутрішньокістково в ділянку ураженої кістки). З метою створення в кістці високої концентрації антибіотика, його можна вводити і внутрішньоартеріально.

Антибактеріальне лікування необхідно починати з моменту прийняття хво­рого в стаціонар. Використовують комбінацію 2-3 антибіотиків широкого спектра дії. Конкретний вибір останніх уточнюють за даними антибіотикограми, яку виконують не рідше одного разу на тиждень.

Для підвищення реактивності організму призначають антистафілококову плазму, γ-глобулін, полібіолін. З метою підвищення імунітету застосовують імуностимулятори: тимоген, тималін, Т-активін і т. ін.

Місцеве лікування починають з іммобілізації кінцівки шиною або гіпсо­вою пов'язкою. Призначають УВЧ, електрофорез з антибіотиками, йодидом калію, лазеротерапію. При наявності гною в кістковомозковому каналі проводять остеопункцію і трепанацію кістки. Слід зазначити, що пункційний ме­тод застосовують тільки у дітей віком 4-6 років. В інтрамедулярній фазі осте­омієліту, сьогодні, замість традиційної широкої трепанації кістки проводять декомпресійну мікроостеоперфорацію з наступним внутрішньокістковим лаважем (промиванням) через дренажну трубку і введенням антибіотиків у кістко­вий канал. В екстрамедулярній фазі остеомієліту операцію доповнюють роз­криттям і дренуванням параосальної і міжм'язової флегмони. При хронічному остеомієліті теж розкривають секвестральну порожнину, видаляють секвест­ри та гіпергрануляції. Рану дренують для наступного промивання і відсмок­тування гнійного вмісту. Інколи її наповнюють біологічною пломбою - м'яза­ми на ніжці. Після затихання запального процесу хороший ефект дає санатор­но-курортне лікування (Хмельник, Микулинці).