2.4. Хірургічна інфекція

2.4.1. Поняття про хірургічну інфекцію

Серед численних хірургічних хвороб значну групу становлять захворю­вання, причиною яких є різні мікроорганізми, що викликають гнійно-запальні та гнійно-некротичні процеси в органах і тканинах, лікування яких здійсню­ють хірургічними методами.

Хірургічна інфекція, основу якої складає гнійна інфекція, дуже поширена і часто ускладнює оперативні втручання та різні травматичні пошкодження. Серед хворих загальних хірургічних стаціонарів вона становить не менше третини, а серед причин смерті посідає друге місце.

Основними причинами поширення хірургічної інфекції є: порушення асеп­тичного режиму в хірургічних відділеннях, поява патогенних резистентних штамів мікроорганізмів у лікувальних закладах (госпіталізм), зниження імунобіологічної реактивності організму через соціальні та екологічні причини, збільшення кількості оперованих пацієнтів похилого та старечого віку тощо. З огляду на це своєчасне виявлення, лікування та проведення профілактичних заходів щодо хірургічної інфекції має надзвичайно важливе значення.

Розвиток і перебіг гнійно-запального процесу залежить в основному від:

1) вірулентності мікрофлори;

2) стану реактивності організму, його імуніте­ту;

3) якості лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію мікрофлори та загоєння рани.

На сьогодні нараховують більше 30 збудників хірургічної інфекції: бак­терій, вірусів, грибків. Слід відмітити, що останнім часом збільшилась кількість захворювань, що викликаються різними грамнегативними мікробами (протеєм, синьогнійною паличкою, бактероїдами).

Усі види хірургічної інфекції можна поділити на три групи:

1) інфекційні хірургічні захворювання (фурункул, карбункул, панарицій, мастит, остеомієліт і т. ін.), що, як правило, виникають внаслідок порушення локальних механізмів захисту тканин від мікробів;

2) ранова інфекція - як ускладнення після травм і операцій;

3) інфекційно-запальні ускладнення, що виникають у процесі ліку­вання основного захворювання і не пов'язані безпосередньо з хірургічним втру­чанням на ураженому органі. Прикладом такого ускладнення можуть бути: післяопераційна пневмонія після резекції шлунка, запалення сечового міхура після черепно-мозкової травми, післяін'єкційні абсцеси та ін.

Класифікація хірургічної інфекції

1. За походженням: нозокомінальна (внутрішньолікарняна), позалікарняна.

2. За характером збудника: неспецифічна - аеробна (стафілококова, стрептококова, колібацилярна, синьогнійна), анаеробна (клостридіальна, неклост-

ридіальна), грибкова; специфічна (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз та ін.), неспецифічна інфекція.

3. За джерелом інфікування: екзогенна; ендогенна.

4. За клінічним перебігом: гостра, хронічна, латентна, атипова.

5. За клінічними проявами: гнійна, гнильна, анаеробна, специфічна (правець,актиномікоз, сибірська виразка та ін.).

6. За поширенням: місцева, прогресуюча (інвазивна), генералізована (сепсис).

7. За локалізацією: ушкодження шкіри, підшкірної клітковини; ушкодження кісток і суглобів; ушкодження органів грудної клітки, черевної порожнини та ін.

Хірургічна інфекція в організмі може викликати запальний процес, який проявляється місцевими або загальними ознаками.

Місцеві ознаки хірургічних інфекційних захворювань

Це класичні прояви запалення, а саме: почервоніння шкіри (гіперемія -rubor), набряк чи припухлість тканин (tumor), місцеве підвищення темпера­тури (calor), біль (dolor) та порушення функції (functio laesa) ураженої ділянки або органа. У клінічному перебізі запально-гнійного процесу розрізняють три фази: а) інфільтрації; б) абсцедування; в) розрішення гнійника.

Інфікування тканин та фаза інфільтрації супроводжується гіперемією, скупченням серозного ексудату, некрозом та розплавленням клітин і утворенням гнійного осередку. Навколо такого осередку утворюється лейкоцитарний бар'єр, грануляційний вал та піогенна оболонка, які обмежують гнійний про­цес. Проте у багатьох випадках, особливо при зниженні імунітету, мікроби мо­жуть поширюватися по лімфатичних, кровоносних судинах, а також контакт­ним шляхом на навколишні тканини, органи та порожнини (черевну, плевральну, суглоби тощо) й спричиняти флегмону, перитоніт, емпієму плеври, гнійний ар­трит. У разі розвитку інфекції на шкірі та в підшкірній клітковині місцеві озна­ки запалення є досить вираженими. Крім них, дуже часто спостерігають ро­жеві смуги на шкірі, що відходять від гнояка по ходу лімфатичних судин -лімфангіїт. При пальпації гнійника, внаслідок некрозу й утворення гною, в центрі запального процесу відмічається розм'якшення (флуктуація) (рис. 2.4.1).

Рис. 2.4.1. Методика визначення флуктуації.

При наявності гнійної та анаеробної (клостридіальної та неклостридіальної) інфек­цій, поряд із місцевими озна­ками запалення, нерідко ви­никає некротичне ураження шкіри, підшкірної кліткови­ни, фасцій, м'язів; запалення лімфатичних судин (лімфангоїт), вузлів (лімфаденіт); вен (тромбофлебіт).

Загальні ознаки хірургічних інфекційних захворювань

У розвитку хірургічного інфекційного процесу розрізняють періоди інкубації, розпалу та реконвалесценції (одужання). Тривалість інкубаційного пері­оду визначається особливостями макро- і мікроорганізмів, процес їх взаємодії може тривати від декількох годин до декількох діб.

У період розпалу захворювання, внаслідок швидкого розмноження мікробів та виділення ними токсинів, ферментів, виникають загальні ознаки хірургічної інфекції: підвищення температури тіла від незначних, субфебрильних, до висо­ких показників - вище 38°С (фебрильна температура), лихоманка. Остання зумовлена токсичним впливом на центральну нервову систему, зокрема на терморегуляторні центри головного мозку. Проявами гнійної токсемії є го­ловний біль, загальна слабість, пітливість, втрата апетиту. Розвивається жовтушність склер, збільшується печінка, селезінка, виникає "токсична нирка". Разом із цим, у хворих виникає тахікардія, гіпервентиляція; підвищується ар­теріальний тиск і формується так званий синдром ендогенної інтоксикації. За­гальна інтоксикація зумовлює і зміни у складі крові: збільшується кількість лейкоцитів у крові (від 8000 до 15000 в 1 мм³ і навіть більше), паличкоядерних лейкоцитів, з'являються їх юні форми (виникає зсув лейкоцитарної формули вліво - збільшення кількості незрілих форм лейкоцитів нейтрофільного ряду)

та зменшується кількість лімфоцитів, моноцитів. Абсолютне зменшення лімфоцитів та моноцитів є несприят­ливою ознакою і свідчить про висна­ження захисних сил організму. У тяж­ких випадках знижується кількість еритроцитів, розвивається анемія. У сечі може з'явитись білок. При дослі­дженні функції нирок, печінки, у всіх випадках гнійних захворювань вияв­ляють їх порушення. Збільшення швид­кості осідання еритроцитів (ШОЕ), як правило, зберігається тривалий час, навіть після ліквідації гнійної інфекції. Загальні зміни в організмі, що ви­никають внаслідок гнійної хірургічної інфекції, зазвичай, зумовлені гнійно-резорбтивною гарячкою (рис. 2.4.2).

Рис. 2.4.2. Показники пульсу та температури

при гнійно-резорбтивній гарячці.

Вона виникає внаслідок всмокту­вання в організм продуктів розпаду гнійників та мікробних токсинів, але швидко регресує після радикального хірургічного втручання та видалення гнійного осередку. Залежно від реактивності організму загальна реакція його на гнійний процес може бути адек­ватною (нормергічною), зниженою (гіпоергічною) або анергічною. У хворих із підвищеною реактивністю організму вона буває надмірною (гіперергічною) і вважається ознакою високого рівня імунітету. Проте часто може виникати внас­лідок алергії до токсичних продуктів гнійної мікрофлори і призводити до тяж­ких ускладнень (анафілактичного шоку, набряку легень, бронхоспазму та ін.) й супроводжуватись порушенням функцій різних органів та систем. При спри­ятливому перебізі запального процесу та ліквідації мікробів в організмі на­стає одужання. При несприятливому розвитку захворювання гнійно-деструк­тивний процес може поширюватися на сусідні тканини, органи, викликати ге­нералізацію інфекції (сепсис) та смерть хворого.

Принципи лікування хворих із хірургічною інфекцією

Лікування хворих із хірургічною інфекцією повинно бути своєчасним, цілеспрямованим і складатись з місцевих і загальних заходів у кожного конк­ретного хворого.

Основними елементами місцевого лікування є:

1. Зупинка запального процесу. У фазі інфільтрації призначають антибіо­тики широкого спектра дії (цефалоспорини, фторхінолони, макроліди тощо). При невеликих розмірах запального вогнища можлива його новокаїнова бло­када 0,25-0,5 % р-ном новокаїну з антибіотиком однієї з вищевказаних груп. Добрий ефект дає застосування пов'язок з 20-30% р-ном димексиду та 1,0-2,0 г антибіотика цефалоспоринового ряду (на 150,0-200,0 мл 20-30 % розчину ди­мексиду 1-2 г антибіотика). Окрім цього, можна застосовувати фізіотерапев­тичні процедури: УВЧ, кварцове опромінення.

2. Своєчасне розкриття гнійника. Ця операція повинна виконуватися в ур­гентному порядку, оскільки гнійник може стати причиною загальної інфекції -сепсису, лікування якого може бути надзвичайно важким. Розкриття гнійника здійснюється під загальною анестезією на всю його глибину та ширину в умо­вах хірургічного стаціонару або при невеликих гнійниках (фурункулі, абсцесі) - в умовах поліклініки. При невеликих гнійниках підшкірно жирової клітковини, молочної залози здійснюють їх висікання у межах здорових тканин.

3. Адекватне дренування гнійника. Найпоширенішими дренажами є хлор­вінілові трубки діаметром від 0,5 до 1,0 см з 3-4 бічними отворами на кінці трубки. Через ці дренажі здійснюється пасивний відтік гною та видалення змер­твілих некротичних тканин. Через них можна промивати порожнини гнійника, вводити антисептики, антибіотики, протеолітичні ферменти. На сьогодні ме­дична промисловість випускає силіконові та хлорвінілові трубки-дренажі, як одно-, так і двопросвітні, які є термолабільними, не спадаються і не закупорю­ються гноєм. При необхідності використовують активне (проточно-промив­не, див. рис. 1.7.3), або проточно-аспіраційне дренування (рис. 2.4.3).

Рис. 2.4.3. Проточно-аспіраційне

дренування гнійної порожнини

4. Надання функціонально вигідного положення ураженій кінцівці чи ділянці організму та її іммобілізація. Невиконання цього правила може бути причиною поширення процесу і розвитку тяжкого ускладнення. Для іммобілізації частіше вико­ристовують гіпсові лонгети.

5. Лікування гнійної рани. Воно здійснюєть­ся залежно від фази ранового процесу. У перші дні (фаза запалення), при кожній перев'язці рану промивають антисептичним розчином (0,5 % розчином хлоргексидину або 3 % розчином пероксиду водню, 20 % розчином димексиду і т. ін.). Для очищення рани застосовують проте­олітичні ферменти (трипсин, хемотрипсин, ронідазу і т. ін.). Після очищення рани та появи гра­нуляцій їх необхідно оберігати від пошкоджен­ня і використовувати мазеві пов'язки (левомеколь, нітацид, йодопіронова мазь, коланхое, солкосерил, вульносан і т. ін.).

Загальне лікування. Його проводять усім хворим незалежно від виду хірургічної інфекції. Основними елементами загального лікування є: 1) зупинка розвитку, поширення інфекції та її ліквідація; 2) зниження й ліквідація інтоксикації організму; 3) ак­тивація захисних та імунних сил організму; 4) корекція порушень функцій органів і систем; 5) пришвидшення процесу загоєння гнійної рани.

Таким хворим повинен бути забезпечений фізичний та психічний спокій. Необхідно призначити болезаспокійливі та снодійні препарати, збалансоване в якісному та кількісному відношеннях харчування, виконання всіх медичних призначень.

Важливе значення в лікуванні гнійно-запальних захворювань має профілактика сепсису. Тому при інфекціях, що спричиняються стафілококами, киш­ковою, синьогнійною паличкою, бактероїдами, лікування необхідно розпочи­нати з антибіотиків. Обов'язковою умовою їх призначення є визначення антибіотикограми. Лікування розпочинають, як правило, з антибіотиків широкого спектра дії в поєднанні з метронідазолом (при бактероїдозі). Серед антибіо­тиків найуживанішими є напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін), цефамізин, гентаміцин, канаміцин, мефоксин. При тяжких станах призначають іміпінем, тіенам, абактал. Для лікування гнійних процесів у більшості випадків анти­біотики вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно, внутрішньоартеріально. Для створення високої концентрації антибіотика в організмі його вво­дять ендолімфатично (в судини або вузли). Для регіонарного створення висо­кої концентрації антибіотика (гнійники пальців і кисті) його водять внутрішньовенно під джгутом. Потрібно зазначити, що багато видів патоген­них мікробів на сьогодні є стійкими до сучасних антибіотиків.

Досить часто при гнійно-септичних захворюваннях необхідно проводити інфузійну терапію, яка в першу чергу повинна включати в себе препарати дезінтоксикаційної дії: полівінілпіролідон, неогемодез, сорбілак, лактасіль і т. ін. У тяжких випадках у хворих із гнійно-септичними станами застосовують штуч­ний гемодіаліз, лімфосорбцію, ультрафіолетове та лазерне опромінення крові. В окремих лікувальних закладах для проведення детоксикації використову­ють свинячу селезінку, печінку, електрохімічне окислення крові за допомогою апаратів (ЕДО-1, ЕДО-3), які відтворюють гіпохлорит натрію, який при внут­рішньовенному введенні виділяє активний кисень, що з'єднується з токсина­ми, і в розчинному виді виводиться нирками.

Важливе значення у лікуванні хворих із хірургічною інфекцією мають за­ходи, спрямовані на підвищення реактивності організму, підвищення імуніте­ту. З цією метою призначають імуностимулятори та імунокоректори (Т-акти-вин, тималин, тимоген, левамізол і т. ін.). Загальностимулювальну дію мають склоподібне тіло, препарати алое, нерабол, ретаболіл, антистафілококовий гаммаглобулін, лейкоцитарна маса і т. ін. Слід зазначити, що з часом будуть з'являтись нові препарати і методики лікування, але принципи місцевого та загального лікування хірургічної інфекції, залишаться незмінними.