3.2.7. Захворювання щитоподібної залози

Зоб

Зоб (struma) - доброякісне дифузне або вузлувате збільшення щитоподіб­ної залози. Розрізняють ендемічний, епідемічний і спорадичний зоб.

Ендемічний зоб трапляється у відповідних географічних зонах, переважно в горах (Карпати, Закарпаття). Причинами його виникнення є йодна недо­статність, прийом струмогенних речовин, погані санітарно-гігієнічні умови і незбалансоване харчування.

Епідемічний зоб часто спостерігається у місцях великого скупчення лю­дей, особливо молодого віку (тюрмах, військових частинах). Причинами його вважають вітамінну недостатність, недоброякісну питну воду, незбалансова­не харчування.

Спорадичний зоб трапляється у вигляді окремих випадків у будь-якій місце­вості. Зоб в основному буває у жінок молодого віку. Його виникнення пере­важно пов'язують із нейрогормональними розладами в організмі, які виклика­ють збільшення щитоподібної залози.

За будовою зоб поділяється на дифузний, вузловий і змішаний. Розрізня­ють п'ять ступенів збільшення щитоподібної залози: при І ступені пальпується тільки перешийок щитоподібної залози; при II ступені пальпується не тільки перешийок, а й частки, збільшену залозу видно при ковтанні; при III ступені щитоподібна залоза набуває значних розмірів (товста шия); при IV ступені зоб має великі розміри і різко впадає в очі; при V ступені зоб є гігантським, інколи опускається на груднину - висячий зоб (рис. 3.2.12).

Рис. 3.2.12. Хвора П., 27 р. Дифузний зоб V ступеня.

Залежно від функції щитоподібної залози зоб може бути еутиреоїдним (без порушення функції), гіпотиреоїдним (зі зниженою функцією) і гіпертиреоїдним (токсичним - з підвищеною функцією залози).

Клініка. Основними ознаками зобу є прогресуюче дифузне або вузлове збільшення щитоподібної залози. Вона при цьому не болюча, у більшості ви­падків має гладеньку поверхню, легко зміщується при пальпації. При вузловій формі зобу в залозі пальпують окремі щільні вузли. Характерною ознакою є зміщення пухлини вверх і вниз при ковтанні разом із гортанню та трахеєю.

Розміри залози можуть бути різними. При вели­кому або загруднинному зобі можуть виникати ознаки стиснення сусідніх органів: трахеї (за­дишка), поворотного нерва (хриплість голосу), вен (ціаноз).

Слід зазначити, що не завжди збільшення щитоподібної залози є зобом, воно може спосте­рігатись у період статевого дозрівання, при мен­струаціях і вагітності.

Лікування здійснює ендокринолог. З цією метою застосовують препарати йоду (люголівський розчин, йодид 100, 200), призначають тиреоїдин, при необхідності - мерказоліл і т. ін. При бе­зуспішності консервативного лікування, а також при явищах гіпертиреоїдизму, стисненні зобом сусідніх органів, підозрі на злоякісне перетворення, а також при усіх формах вузлово­го зоба застосовують оперативне втручання (резекцію або видалення щитоподібної залози; рис. 3.2.13).

Для профілактики зобу в ендеміч­них місцях його поширення використовують в їжу йодовану сіль (25 г йодонату калію додають на 1 т солі).

Після операції хворі підлягають диспансерному спостереженню в ендокринолога.

Рис. 3.2.13. Операція резекція щитоподібної залози за Ніколаєвим.

Дифузний токсичний зоб

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) (базедова хвороба) характеризуєть­ся комплексом нервових і вісцеропатичних симптомів, що з'явилися внаслідок функціональних розладів (гіперти­реозу, дистиреозу) і морфологічних змін щитоподібної залози. Захворювання в основному трапляється у жінок, особливо в молодому віці (20-40 років). ДТЗ переважно пов'язують із психічною травмою, впливом інфекції або ендокрин­ними порушеннями, пов'язаними з менструальним циклом, абортами та ін. У зв'язку з гіперфункцією щитоподібної залози, її гормони (тироксин, трийодтиронін, тиреокальцитонін), що надходять у надмірній кількості в кров, виклика­ють в організмі спочатку функціональні, а потім органічні зміни. Особливо значні порушення виникають у нервовій, серцево-судинній системах і печінці. За походженням ДТЗ поділяють на первинний і вторинний.

Клініка. Основні ознаки захворювання виникають раніше, ніж дифузне збільшення щитоподібної залози (зоб). За ступенем тяжкості виділяють легку, середню і тяжку форми ДТЗ.

Легка форма ДТЗ характеризується збудливістю, незначною стомлюваніс­тю і зниженням працездатності хворих. Поряд із цим, відмічається тахікардія до 100 ударів за хвилину, тремтіння пальців рук, збільшення основного об­міну до 30 %.

Середня форма характеризується більш вираженими порушеннями, у хво­рих виникає значна стомлюваність, зниження працездатності, схуднення. Спо­стерігають виражений тремор пальців рук, тахікардію (до 120 ударів на хви­лину), підвищується основний обмін до 40 %.

При тяжкій формі спостерігаються виражені порушення живлення, різка стомлюваність, втрата працездатності. Поряд із цим, настають глибокі не­рвові, серцево-судинні і обмінні розлади в організмі (психози, миготлива арит­мія, серцева недостатність, різке виснаження та ін.). При тяжкій формі ДТЗ температура тіла підвищується до 37,6-37,8 °С. Хворі погано переносять теп­лові процедури, у них посилене потовиділення.

Збільшення щитоподібної залози при ДТЗ, як правило, буває двобічним (рис. 3.2.14).

Рис. 3.2.14. Хвора В., 18 р. Дифуз­ний токсичний зоб, тяжка форма.

Внаслідок розладів нервової системи у 50 % хворих виникають очні симптоми: ек­зофтальм - випинання очних яблук; симптом Штельвага - рідке мигання, що зумовлює особливий виражений (нерухомий) погляд; симптом Грефе - відставання верхньої повіки від верхнього краю зіниці при погляді вниз; симптом Мебіуса - порушення конвергенції (сходження) - при наближенні предмета по середній лінії до очей, останні розходяться; симптом Меліхова - гнівний погляд; симптом Ре-зенбаха - тремтіння повік при заплющуванні; симптом Зенгера - припухлість і мішкоподі­бне звисання повік. До додаткових симптомів відносять "руку мадонни" - руки з довгими і тонкими пальцями.

Слід пам'ятати, що у хворих на ДТЗ мо­жуть виникати так звані базедоподібні (тиреотоксичні) ознаки, ураження шлунково-киш­кового тракту, які характеризуються болем у різних ділянках живота і можуть симулю­вати гострі захворювання органів черевної порожнини (апендицит, панкреатит, перфора-тивну виразку). У подібних випадках ретель­но зібраний анамнез і всебічне обстеження хво­рого дозволяє попередити помилку в діагнос­тиці і лікуванні таких хворих. Важливе значення для визначення захворювань щито­подібної залози має сканування за допомогою І¹³² (рис.3.2.15).

Рис. 3.2.15. Сканування щитоподібної залози.

Лікування. На початкових і легких стадіях захворювання лікування, як пра­вило, консервативне. Його проводить ендокринолог. Хворому необхідно ство­рити повний фізичний і психічний спокій. Поряд із цим, застосовують препарати йоду (розчин Люголя, таблетки Шерешевського - по 1 табл. 2 рази на день про­тягом 20 днів), антитиреоїдні препарати (мерказоліл по 0,005 г 2-3 рази на добу і 6-метилтіоурацил по 0,25 г 2-3 рази на добу). Крім цього, призначають резерпін по 0,1-0,25 мг 2-3 рази на день, броміди, валеріану, антиаритмічні серцеві засоби (індерал по 20-40 мг 2-3 рази на день, обзидан і т. ін.). У тяжких випадках тирео­токсикозу застосовують радіоактивний йод. Ним лікують хворих, яким опера­ція протипоказана і які не погоджуються на неї, а також хворих із рецидивами тиреотоксикозу після операції. Радіоактивний йод не можна використовувати для лікування хворих на вторинний тиреотоксикоз, у вагітних і неповнолітніх. Хворим призначають висококалорійну, збалансовану дієту.

При неефективності консервативної терапії здійснюють оперативне лікування. Слід пам'ятати, що передопераційна підготовка у хворих на ДТЗ є важ­ливим фактором зниження післяопераційної летальності та інших тяжких уск­ладнень. Характер і тривалість її залежать від ступеня тиреотоксикозу й інди­відуальних особливостей хворого. Досить часто консервативне лікування, яке проводять в ендокринологічних відділеннях, є одночасно і передопераційною підготовкою. Передопераційна підготовка повинна привести функції щитопо­дібної залози до еутиреоїдного (нормального) стану.

Хірургічному лікуванню піддягають хворі з первинним ДТЗ у середній і тяжкій формах після неефективного консервативного лікування їх протягом 3-6 місяців, а також усі хворі з вторинним тиреотоксикозом.

Методом вибору хірургічного втручання у хворих на ДТЗ є операція за О.В. Ніколаєвим (субтотальна субфасціальна резекція щитоподібної залози). Ускладнення під час операції трапляються рідко. У післяопераційний період може виникнути тиреотоксичний криз, який характеризується збудженням, гіпертермією (39-40 °С), почервонінням обличчя, тремтінням рук, тахікардією. У цих випадках необхідно терміново налагодити систему для внутрішньовен­ного вливання: 5 % розчину глюкози з інсуліном, дигоксином або строфанти­ном, а також гідрокортизону, преднізолону і т. ін.

Інколи у таких хворих після операції виникають болючі судоми м'язів кінцівок, обличчя, внаслідок травмування паращитоподібних залоз, що регулюють обмін кальцію. При цьому необхідно терміново ввести внутрішньо­венно хлорид кальцію, призначити гормон паращитоподібної залози - паратиреоїдин. Нерідко після видалення ураженої залози в рані залишають дренажі або гумові випускники. Якщо пов'язка дуже просякла кров'ю і по випускнику виділяється кров, це свідчить про кровотечу. Слід ретельно слідкувати за ста­ном операційної рани, шкіри. Важливо приділяти увагу звучності голосу: ох­риплість - ознака пошкодження поворотного нерва. Харчування хворих після операції повинно бути висококалорійним, їжа теплою, рідкою, оскільки ков­тання у цих хворих утруднене і болюче.

Слід відмітити, що уже протягом першого року після хірургічного втручання у 80 % пацієнтів щитоподібна залоза повністю компенсує свою функ­цію, у 15% вона постійно послаблена, а у 5% залишається тиреотоксичною. Хворі після операції на щитоподібній залозі підлягають диспансерному спос­тереженню.

Рак щитоподібної залози

Рак щитоподібної залози складає 1-2 % усіх злоякісних пухлин людини. Останнім часом спостерігається збільшення частоти цього захворювання. Для виникнення раку щитоподібної залози мають значення: іонізуюче опромінен­ня, дисгормональні розлади, підвищений вміст тиреотропного гормону гіпо­фіза (ТТГ) в крові, йодна недостатність та застосування антитиреоїдних пре­паратів. За морфо-гістологічною структурою і ступенем злоякісності розріз­няють: 1. Диференційованний рак із А-клітин щитоподібної залози (фолікулярна, папілярна аденокарцінома); рак із В-клітин (рак із клітин Ашкіназі-Гюртля); рак із С-клітин (медулярний рак); плоскоклітинній рак (епїдермоїдна форма).

2 Недиферещійований рак (дрібноклітинний, гігантоклітинний, веретено-клітинний, поліморфноклітинний).

Клініка. Для раку щитоподібної залози характерна рання симптоматика: 1) швидке збільшення щитоподібної залози; 2) щільність і горбкуватість зало­зи; 3) малорухомість, а в подальшому повна нерухомість збільшеної залози; 4) порушення ковтання, часто дихання; 5) множинне збільшення шийних лімфа­тичних вузлів, розширення вен шиї. У хворих з'являється біль у задній частині голови, може виникати синдром Горнера (птоз, міоз і ендофтальм), виникає загальна слабість, схуднення. Важливе значення для встановлення діагнозу має УЗД-дослідження й аспіраційна пункційна біопсія щитоподібної залози. Останню можна проводити під контролем УЗД. Обов'язковим є термінове гістологічне дослідження видаленої тканини залози під час операції, в заморо­жених препаратах та після їх парафінового проведення.

Лікування. Основним методом лікування хворих на рак щитоподібної залози є хірургічне втручання. Виконують екстирпацію всієї залози (тиреоїдек-томію). У післяопераційний період таким хворим призначають тиреоїдні пре­парати (еутірокс, тироксин). Зовнішнє опромінення та хіміотерапія раку щи­топодібної залози не показані.