3.2.6. Сторонні тіла та захворювання стравоходу

Сторонні тіла стравоходу

Сторонні тіла у стравоході здебільшого виявляють у маленьких дітей і психічнохворих, які нерідко проковтують виделки, цвяхи, ключі та ін.

Клініка. Сторонні тіла найчастіше затримуються у місцях фізіологічних звужень стравоходу. Гострі предмети можуть перфорувати його стінку та викликати медіастиніт. При тривалому перебуванні сторонніх тіл у страво­ході можуть виникати пролежні з наступним розвитком флегмони і гнійного медіастиніту. Основні клінічні ознаки перебування стороннього тіла в страво­ході залежать від величини, форми і локалізації предмета. У хворих виникає утруднення при ковтанні, зригування свіжою їжею, біль за грудниною, слино­теча. Верифікація діагнозу проводиться на підставі езофагоскопії, під час якої можна видалити стороннє тіло, й рентгенологічного дослідження.

Лікування. У більшості випадків сторонні тіла із стравоходу видаляють спеціальними щипцями при езофагоскопії. У тих випадках, коли стороннє тіло неможливо видалити вказаним методом, проводять оперативне втручання. При розташуванні стороннього тіла в грудному відділі стравоходу застосовують торакотомію, у черевному - лапаротомію.

Опіки стравоходу

Опіки стравоходу виникають при випадковому або умисному проков­туванні лугів (їдкого калію, натрію, каустичної соди та ін.) або кислот (сірча­ної, соляної, азотної, оцтової та ін.). Хімічні опіки найчастіше трапляються у дітей і психічнохворих, що вживають ці речовини з метою самогубства. Луги і кислоти, діючи на слизову оболонку стравоходу, викликають його виражену деструкцію. При опіках лугами, внаслідок омилення жирів і розплавлення тка­нин, спостерігається глибоке пошкодження стінки стравоходу (колікваційний некроз), яке може викликати її некроз і перфорацію. При ушкодженнях кисло­тами виникає коагуляція білків поверхневих шарів слизової оболонки, внаслі­док чого утворюється струп (коагуляційний опік).

Клініка. Ступінь пошкодження стінки стравоходу залежить від концент­рації, кількості та тривалості дії розчину. У клінічному перебізі опіків страво­ходу виділяють три фази: 1) некротична, яка триває 3-5 днів і характеризуєть­ся вираженим больовим синдромом, блюванням, дисфагією і некротичними змінами стінки стравоходу; 2) утворення виразок і грануляцій, яка розпочи­нається із 3-5 дня і характеризується позірним покращанням стану хворого – зникає біль, нудота, блювання, спостерігають відходження некротизованих ділянок слизової стравоходу; 3) формування рубцевих звужень (стриктур), розпочинається із 3-4 тижня, у цей час відбувається розростання грануляцій і формування рубцевої стриктури. Лише в 25 % випадків хімічні опіки страво­ходу закінчуються самовиліковуванням, у 75 % - формуються стійкі рубці.

Лікування. При наданні першої допомоги потерпілим з опіками стравохо­ду дають випити слабкий розчин лугу (натрію гідрокарбонату) для нейтралі­зації кислоти. При опіках лугами дають випити слабкий розчин оцту або ли­монної кислоти, які завжди є в домогосподарок. Якщо немає цих засобів, да­ють пити молоко, сирі яйця, проводять промивання шлунка. Щоб зняти біль, хворим вводять болезаспокійливі (анальгін, фентаніл, дроперидол). При силь­ному болю застосовують наркотики (омнопон, промедол). Для зменшення болю рекомендують прийняти вершкове масло, соняшникову олію, дають випити 0,5 % розчин новокаїну. При сприятливому перебігу опіків з 10-14-го дня необ­хідно проводити бужування (розширення) стравоходу спеціальними бужами. Для профілактики рубцювання призначають лідазу, гідрокортизон, преднізо­лон та ін. У хворих із тяжкими та глибокими опіками накладають шлункову фістулу, яку використовують для харчування хворих і одночасно для бужу­вання стравоходу. При відсутності ефекту від бужування і розвитку рубцевої стриктури стравоходу проводять оперативне лікування - створення штучно­го стравоходу (рис. 3.2.5).

Рис. 3.2.5. Хімічний опік стравоходу.

Пластика стравоходу товстою кишкою

Штучний стравохід формують за допомогою тонкої або товстої кишки, проведеної під шкірою передньої грудної стінки або через грудну порожнину, з'єднавши один кінець кишки з шийним відділом стравоходу, а другий - із шлунком (рис. 3.2.6).

Рис. 3.2.6. Пластика стравоходу: а - тонкою кишкою;

б - товстою кишкою.

Дивертикули стравоходу

Дивертикули стравоходу - це мішкоподібні випинання його стінки, в яких можуть затримуватись слиз, залишки їжі. Основними причинами дивертикулів є: 1) підвищення внутрішньостравохідного тиску над м'язовими сфінктерами, що поступово призводить до випинання в слабких ділянках стінки стравоходу (таке випинання називається пульсійним дивертикулом); 2) запальні процеси бронхів, лімфатичних вузлів середостіння, що спаюються зі стінкою страво­ходу і натягують її (тракційні дивертикули; рис. 3.2.7) .

а в

Рис. 3.2.7. Рентгенограми: а - пульсаційний дивертикул;

б - тракційний дивертикул.

Особливим видом дивертикулів стравоходу є ценкерівські дивертикули, що виникають внаслідок незрощення глотково-стравохідного трикутника.

Клініка. Основними ознаками дивертикулів є надмірне виділення слини -салівація, незручності при ковтанні - дисфагія. Хворі, щоб проковтнути їжу, виконують незвичні рухи шиєю, натискують на випинання. У них може вини­кати неприємний запах із рота внаслідок застою та загнивання їжі - кокосмія. У тяжких випадках можуть спостерігатись ускладнення у вигляді запалення дивертикула - дивертикуліту, перфорації, кровотечі, переродження в рак -малігнізації.

Вирішальне значення для встановлення діагнозу має рентгенологічне дос­лідження із суспензією сульфату барію, езофагоскопія.

Лікування. Наявність дивертикула є показанням до оперативного втручання. Хворим із ценкерівськими дивертикулами проводять розріз у ділянці шиї, паралельно до груднинно-ключично-соскоподібного м'яза, інші дивертикули видаляють при торакотомії. Суть операції полягає в дивертикулектомії або резекції зміненої частини стра­воходу. Консервативну те­рапію застосовують лише тоді, коли є тяжка супровід­на патологія або хворий відмовляється від операції.

Ахалазія стравоходу

Ахалазія стравохідно-кардіального переходу - не­можливість розслаблення нижнього стравохідного сфінктера у відповідь на ков­тання. Причина цього захво­рювання не встановлена. Важливу роль у виникненні ахалазії мають емоційно-психічні травми, порушення парасимпатичної або симпатичної іннервації стра­воходу. Розрізняють чотири стадії захворювання: 1) функціональний спазм без розширення стравоходу; 2) стійкий спазм із помірним розширенням стравоходу; 3) рубцеві зміни стінки з вираженим розширенням стравоходу; 4) значне S-подібне розширення стравоходу з ерозивними змінами слизової оболонки.

Клініка. Основними клінічними ознаками ахалазії стравоходу є: дисфагія, стравохідне блювання (регургітація), що виникає внаслідок накопичення рідини в стравоході. У хворих виникає біль і відчуття стиснення за грудниною, під час сну з'являються симптоми "мокрої подушки", "нічного кашлю" внаслідок витікання і попадання стравохідного вмісту в трахею. Хворі втрачають вагу, працездатність. Вирішальне значення для встановлення діагнозу мають рент­генологічне та ендоскопічне дослідження (рис. 3.2.8).

Рис. 3.2.8. Хворий Ч., 51 рік.

Ахалазія стравоходу III ст.

(рентгенограма).

Лікування. Хворим із першою і другою стадіями ахалазії призначають кон­сервативну терапію. їжа повинна бути протертою, без гострих приправ, хімічно щадною, повноцінною. У комплекс лікування входять місцеві анестетики -0,5 % розчин новокаїну, спазмолітики - 0,1 % розчин сульфату атропіну, седа­тивні препарати. При відсутності ефекту від лікування у цих хворих можна проводити кардіодилатацію - розширення кардіального відділу стравоходу за допомогою кардіодилататорів (рис. 3.2.9). Хірургічне лікування здійснюють у хворих із III-IV стадіями ахалазії. Суть операції полягає в розсіканні м'язово­го шару стравоходу до слизової оболонки й закритті м'язового дефекту дном шлунка (операція Геллера) або створенні езофагогастрального анастомозу (операція Гейровського-Савіних).

Рис. 3.2.9. Кардіодилататори.

Рак стравоходу

Рак стравоходу складає 60 % усіх захворю­вань стравоходу. Чоловіки хворіють у 6-8 разів частіше, ніж жінки (72 % і 28 %, відповідно). До 80 % хворих на рак стравоходу старші 60 років. Частота локалізації ракової пухлини в різних відділах стравоходу не однакова. Серед хворіючих значна частина хворих, що курять, і любителів гарячої та гострої їжі.

За морфологічними ознаками розрізнять такі форми раку стравоходу: вуз­луваті (екзофітні), виразкові (ендофітні) і дифузні (інфільтративні), що уража­ють усю товщу стінки органа.

За гістологічною структурою рак стравоходу відноситься до групи плоскоклітинних ракових пухлин. Значно рідше зустрічається аденокарцинома, що розвивається із залоз слизової оболонки і лише в ділянці переходу стравоходу в кардію зі слизової шлунка.

Основними ознаками раку стравоходу є дисфагія, яка спочатку проявляється у вигляді незначного, непостійного, неприємного відчуття при ков­танні (прилипання харчової грудки). У подальшому, з ростом пухлини, розви­вається звуження, спостерігається затримка грубої, а потім і рідкої їжі, у хво­рих наступає прогресуюче виснаження. В останній фазі захворювання виникає повна непрохідність стравоходу. Поряд із дисфагією виникає біль, який поси­люється при проходженні їжі.

Важливе значення для встановлення діагнозу має рентгенологічне та ендо­скопічне дослідження стравоходу. Наявність пакетів лімфатичних вузлів у над­ключичних ямках або інших віддалених метастазів свідчить про запущеність захворювання. Залежно від поширеності процесу розрізняють: І стадію - малінгізована виразка або невелика пухлина стравоходу без звуження його просвіту; II стадію - пухлина звужує стравохід, але не виходить за його межі; III стадію - пухлина проростає всю стінку стравоходу та поширюється на прилеглі ткани­ни і дає метастази в регіонарні лімфатичні вузли; IV стадію - пухлина пророс­тає в сусідні органи і метастазує у віддалені лімфатичні вузли.

Міжнародна класифікація раку стравоходу грунтується на системі TNMP.

Лікування. Найбільш надійним способом лікування раку стравоходу є ра­дикальна операція - видалення ураженого відділу органа (резекція стравохо­ду) з наступною пластикою його тонкою або товстою кишкою. Показаннями до такої операції є наявність пухлини і відсутність віддалених метастазів.

При неоперабельних формах раку проводять паліативні операції. До та­ких операцій відносяться гастростомія (рис. 3.2.10.) та накладання обхідних анастомозів (езофагогастроанастомоз).

Рис. 3.2.10. Гастростома за Топровером.

В окремих випадках через пухлину стравоходу проводять трубку із спеці­альної пластмаси, що створює прохідність їжі.

Слід відмітити, що хірургія стравоходу є одним із складних розділів хірургії.

Надзвичайно важливе значення для одужання хворих після операції на стра­воході має ретельний догляд. Протягом першої доби після операції хворим на­дають у ліжку відповідного фізіологічного положення, рекомендують утриму­ватись від проковтування слини, харкотиння, забороняють приймання будь-якої їжі і води. Хворий повинен знаходитись на повному парентеральному харчуванні. Приймати рідину через рот дозволяють на 4-5-ту добу і тільки невеликими порціями. При нормальному перебізі післяопераційного періоду їм признача­ють напіврідку їжу: кефір, сметану, сирі яйця, кисіль, манну кашу та ін. З 11-12-ї доби хво­рому можна дати протерте м'ясо, парові кот­лети, рибу. З 15-го дня можна призначити стіл № 1. При наявності зонда, проведеного через оперований стравохід (кишкову вставку), хар­чування хворих проводять через зонд з 3-4-ї доби. У зв'язку з різким виснаженням і знижен­ням регенераторних властивостей організму цим хворим призначають введення білкових препаратів, компонентів крові (альбумін, плаз­ма), призначають імуностимулятори (імунал, тимоген, тималін, Т-активін тощо), проводять дихальну гімнастику та ЛФК, протирають спину, слідкують за станом дихальної і сер­цево-судинної систем. У кінці 3-ї доби необхі­дно провести очисну клізму.

Особливої уваги вимагають хворі з гастростомою (рис. 3.2.11).

Рис. 3.2.11. Хворий П., 67 р. Рак стравоходу IV ст., IV кл.гр.

(гастростома за Топровером).

Необхідно уважно стежити за станом шкіри навколо гастростомічного отвору. Шлунковий сік, який витікає через гастростому, може викликати сильну мацерацію шкіри, що призводить до сильного болю. При кожному введенні харчових продуктів через гастростому шкіру потрібно протирати ан­тисептичним розчином, змазати вазеліном або антисептичною маззю. При наявності маце­рації шкіри дану ділянку, змазують пастою Ласара, цинковою маззю.

При пухлинах стравоходу, що не видаля­ються, та при наявності метастазів проводять променеву та хіміотерапію.