Оперативне лікування переломів кісток

Показаннями до оперативного лікування є:

а) неможливість суміщення та утримання кісткових відламків за допомогою гіпсової пов'язки, витягнення;

б) наявність інтерпозщії (защемлення) м'яких тканин між кістковими відламка­ми;

в) відкриті переломи.

Принцип оперативного лікування полягає в тому, що кісткові відламки оголюють, суміщають і проводять їх фіксацію за допомогою спеціальних штифтів із нержавіючої сталі, пластинок, шурупів (рис. 2.1.19), дро­ту і т. ін. Після зрощення кісткових відламків (як правило, через 6-8 міс.) мета­лічний предмет, який фіксує кісткові відламки, видаляють.

Рис. 2.1.19. Остеосинтез плечової кістки за допомогою

металічної пластинки та шурупів.

При оперативному суміщенні кісткових відламків замість мета­левих фіксаторів можна застосову­вати спеціальний клей, який добре фіксує кісткові відламки і не по­требує наступного видалення.

Останнім часом, для лікування переломів кісток широко ви­користовують екстензійні іммоб-лізаційні апарати для компресійно-дистракційного позавогнищевого металоостеосинтезу за Г.А. Ілізаровим, О.Н. Гудушаурі і О.М. Єдинаком (рис. 2.1.20).

Рис. 2.1.20. Остеосинтезплечової кістки за допомогою

апарата О.М. Єдинака.

Запропоновані апарати та методика остеосинтезу дозволяють надійно здійсни­ти репозицію кісткових відламків, зафіксувати їх, а за допомогою стискання (компресії) і розтягнення (дистракції) відламків - прискорити їх зростання.

Останнім часом, при пошкодженні великих суглобів (кульшового, колін­ного тощо), проводять їх протезування за допомогою спеціально виготовле­них металевих суглобів (рис. 2.1.21).

а б

Рис. 2.1.21. Ендопротези:

а-кульшовий; б - колінний суглоб.

3. Створення сприятливих умов для загоєння переломів і відновлення функції кістки, досягається призначенням медикаментозних засобів, які стимулюють репаративні процеси (хлористий кальцій, вітаміни, метилурацил, неробол, ретаболіл та ін.), раннього застосування лікувальної гімнастики. З цією метою використовують комплекс лікувальних вправ, призначають механотерапію, застосовують спеціальні апарати: універсальний маятниковий апарат Каро-Степанова, різноманітні блокові системи і т. д.

Лікувальну фізкультуру не призначають при загальному тяжкому стані хворого, високій температурі тіла, гнійних ускладненнях (абсцесі, флегмоні, сепсисі і т. ін.).

У лікуванні травматологічних хворих важлива роль належить фізіотерапевтичним заходам (тепловим процедурам, електролікуванню, світлолікуван­ню, променевій терапії, грязелікуванню). Ці методи в основному використо­вують у період доліковування для зменшення болю, розсмоктування набряку, прискореного дозрівання кісткової мозолі, при поганій рухливості в суглобах.

Для цього ж застосовують масаж (руками або спеціальними приладами). Основними прийомами масажу в травматологічній практиці є: поглажування, розтирання, розминання, постукування, вібрація. Масаж проводять у напрямку від периферії до центру. При цьому хворий не повинен відчувати болю. У ранній період після травми масаж краще не проводити, щоб не спровокувати посилен­ня болю, зміщення кісткових відламків та жирову емболію. Масаж також про­типоказаний при наявності інфекції (дерматиті, екземі, фурункульозі та ін.).

Важливе значення в одужанні травматологічних хворих має лікувальне харчування. Воно повинно бути збалансованим, забезпечувати добову потребу в білках, жирах і вуглеводах. Для боротьби з атонією кишечника і запорами в добовий раці­он необхідно включати фруктові соки, компоти, овочеві пюре, курагу, які мають послаблювальну дію. При сповільненій консолідації перелому рекомендують віта­мінотерапію (В,, В₆, В₁₂, аскорбінова кислота), імуностимулятори (тимоген, ти-малін, Т-активін, метилурацил і т. ін.), солі кальцію, пентоксил, кальцитонін.

Уважний догляд за травматологічними хворими, чітке виконання призна­чень лікаря на всіх етапах лікування (іммобілізації, реабалітаціі) є запорукою успішного та швидкого їх одужання.

Ускладнення переломів

Ускладнення переломів прийнято поділяти на ранні та пізні. До ранніх усклад­нень відносять:

1) травматичний шок, для профілактики якого необхідні: знебо­лювання, правильна іммобілізація кінцівки і своєчасне транспортування хворого в лікувальний заклад;

2) жирова емболія; профілактичні заходи полягають в обе­режному ставленні до ділянки перелому, хорошій іммобілізації;

3) вторинна кро­вотеча, що може настати внаслідок пошкодження великих судин кістковими відламками; профілактика така ж, як і в попередніх випадках;

4) гангрена кінцівки може виникнути при накладанні циркулярних гіпсових пов'язок, які стискають магістральні судини; для профілактики цього ускладнення потрібно правильно накладати гіпсові пов'язки і своєчасно їх розсікати при появі перших ознак ішемії.

Пізні ускладнення:

1) пролежні в місцях кісткових виступів - необхідні профі­лактичні заходи (ватні прокладки, активне ведення хворого, масаж);

2) нагноєння в ділянці проведення спиці або в зоні оперативного втручання - потрібно суворо дотримуватись усіх правил асептики при виконанні цих заходів і проводити профілактичну антибактеріальну терапію;

3) прорізування спицями кісткової речовини - потрібно своєчасно зняти витягнення й замінити його іншим мето­дом;

4) сповільнена консолідація, яка спостерігається при неправильному сумі­щенні кісткових відламків, інтерпозиції м 'яких тканин, авітамінозі і т. д - необ­хідно ліквідувати причину;

5) несправжні суглоби, які утворюються при довготри­валій сповільненій консолідації, кістковомозковий канал закривається, кістка покривається волокнистою тканиною, яка нагадує хрящ - лікування оперативне.

Травматичний шок

Шок (chok) - французьке слово, означає "поштовх", "удар" і визначається як розвиток загрозливого для життя стану, який спричиняє порушення нерво­вої регуляції життєвоважливих процесів внаслідок тяжких травм, опіків та ін.

Характеризується розладами гемодинаміки, дихання, обміну речовин. Це одна з найнебезпечніших загальних реакцій організму на дію травмуючого подраз­ника. Зустрічається у 5-10% потерпілих з травмами. Існує декілька точок зору на виникнення та розвиток травматичного шоку:

1. Нервово-рефлекторна. Головну роль у розвитку шоку відіграє біль. Нервові імпульси, які поступають із зони пошкодження по аферентних шляхах спри­чиняють переподразнення центральної нервової системи, її виснаження й поза­межне гальмування, внаслідок чого виникає ціла ланка рефлекторних процесів, які викликають функціональні зміни серцево-судинної, дихальної систем та ін.

2. Крово- і плазмовтрати. Основне значення у розвитку травматичного шоку надають зниженою ОЦК та гемодинамічним порушенням. Так, при закри­тому переломі стегна крововтрата ОЦК становить - 500-1000 мл, кісток гоміл­ки - 400-750 мл, кісток таза - до 3000 мл, при пошкодженні м'яких тканин з дефектом шкіри до 1% від поверхні тіла - до 10 %. Невідповідність ОЦК і ємності судинного русла приводить до зменшення хвилинного об'єму крові серця, пору­шення мікроциркуляції на рівні артеріол і венул. Неадекватний кровобіг в ка­пілярах (криз мікроциркуляції) зумовлює порушення функції та обміну речовин в усіх органах (печінки, нирок, серця тощо) і системах організму й закінчується поліорганною недостатністю. Ступінь функціональної недостатності органів і систем залежить від втрати ОЦК і гемодинамічних порушень.

3. Токсемії. Під впливом травми в організмі утворюються токсичні, біоло­гічно-активні речовини (гістамін, серотонін, плазмокінін тощо), які зумовлю­ють метаболічний ацидоз, розширення і проникливість капілярів й порушення функцій усіх органів і систем організму (Е. Кеню).

4. Гемодинамічних порушень. Під впливом травми в організмі потерпілого наступає рефлекторний спазм периферичних судин, що приводить до знижен­ня артеріального тиску, скупчення крові у венозній системі, агрегації тромбо­цитів та еритроцитів, розвитку так званого слайдж-синдрому (заболочення) й гемодинамічних порушень в органах і системах організму (Г. Крайль).

5. Ендокринних порушень. В організмі травмованого виникають функціональні порушення ендокринної системи (наднирники, передня доля гіпофізу тощо). Згідно теорії стресу (Г. Сельє) травмуючий чинник рефлекторно стимулює функцію наднирників, внаслідок чого в кров викидаються катехоламіни. Поряд з цим через гіпоталамічні центри стимулюється секреція різноман­ітних гормонів (АКТГ, антидіуретичного (вазопресину), соматостатину та ін.), яка закінчується виснаженням та послідуючою ендокринною недостатністю.

Незважаючи на вищенаведені гіпотези походження травматичного шоку, жодна з них не охоплює повністю патогенез його розвитку.

Клініка. За часом розвитку виділяють первинний (ранній) шок, що розвивається зразу ж після травми, і вторинний (пізній) шок, який виникає через декілька годин після травми, коли до нейрорефлекторних порушень приєднуєть­ся інтоксикація внаслідок розпаду пошкоджених тканин і накопичення токсич­них продуктів у крові. У клінічному перебізі травматичного шоку виділяють дві фази - еректильну і торпідну.

Еректильна фаза дуже коротка, наступає після травми і характеризуєть­ся напруженням симпатико-адреналової системи. У потерпілого виникає різке рухове збудження, вони галасують, дії їх неадекватні. Шкірні покриви гіперемійованні, пульс прискорений, артеріальний тиск підвищений. Проте, цей стан швидко переходить у торпідну фазу (лат. torpidus - заціпенілий, нерухомий).

Торпідна фаза шоку супроводжується загальною загальмованістю, адинамією, апатією, зниженням рефлексів, пригніченням функції ЦНС, знижен­ням артеріального, венозного тиску та швидкості кровобігу у тканинах. Пульс стає нитковидним, знижується температура тіла. Наступає порушення обміну речовин та функції усіх органів і систем організму.

За тяжкістю клінічних про­явів торпідної фази розрізняють 4 ступені шоку:

I ступінь шоку (легкий) - свідомість збережена, хворий в контакті, адекват­но відповідає на запитання. Артеріальний систолічний тиск знижений до 100 мм рт.ст., пульс прискорений до 100 на хв, центральний венозний тиск в межах - 4 -8 см вод. ст. Шкірні покриви бліді, інколи з'являється м'язове тремтіння.

II ступінь шоку (середній) - хворий загальмований. Шкірні покриви бліді, покриті холодним потом, систолічний тиск знижується до 90-80 мм рт.ст., цен­тральний венозний тиск - 2 - 6 см вод. ст. Пульс слабкого наповнення і напру­ження - 100-120 на 1 хв. Дихання поверхневе.

III ступінь (тяжкий) - стан хворого тяжкий, він адинамічний, загальмова­ний, на питання відповідає сповільнено, не реагує на біль, шкірні покриви бліді, холодні з синюшним відтінком. Дихання поверхневе, часте. Артеріальний сис­толічний тиск 80-70 мм рт.ст., центральний венозний тиск - 0-2 см вод. ст. Пульс 120-140 на 1 хв. У цій стадії припиняється виділення сечі (анурія).

IV ступінь (передагональний стан) - шкіра і слизові оболонки бліді з вираженим ціанотичним відтінком; дихання часте, поверхневе; пульс - нитковидний; артеріальний систолічний тиск - 50 мм рт.ст. і нижче, діастолічний, а та­кож центральний венозний тиск не визначаються.

Класичний опис торпідної фази шоку зробив М.І. Пирогов: "З відірваною рукою чи ногою лежить такий закляклий на перев'язувальному пункті нерухомо. Він не кричить, не галасує, не скаржиться, не приймає участі й нічого не вимагає. Тіло холодне, обличчя бліде, як у трупа. Погляд нерухомий, спрямо­ваний у далечінь. Пульс ниткоподібний, ледь відчувається під пальцями. На запитання зовсім не відповідає або тільки про себе, пошепки, дихання теж лед­ве помітне. Рана та шкіра майже не чутливі, але якщо великий нерв, що висту­пає з рани, буде чим-небудь подразнений, то хворий одним легким скорочен­ням м'язів обличчя виявить ознаки відчуття. Інколи цей стан проходить через декілька годин від застосування збуджуючих засобів, інколи ж він продовжуєть­ся до самої смерті".

Лікування. Перша допомога на догоспітальному етапі:

1) зупинка кровотечі, шляхом накладання стискальної пов'язки, джгута, притискання судини пальцем або накладанням затискача на судину;

2) оціни­ти стан життєздатності організму (визначити наявність та характер пульсу, прохідність дихальних шляхів та ефективність дихання, ступінь пригнічення притомності);

3) забезпечити правильне положення тіла потерпілого. У непри­томному стані його слід повернути на бік, закинути голову назад, при наяв­ності ввести у гортань S-подібну трубку та дещо опустити верхню половину тулуба (положення Тренделенбурга). Протипоказано закидати голову хворо­го з травмою шийного відділу хребта;

4) ввести знеболювальні засоби (1% розчин промедолу, омнопону, 50% розчин аналгіну, баралгін тощо);

5) налади­ти вливання протишокових (гемодинамічних) засобів: реополіглюкіну, желатинолю, поліферу, реоглюману. Можна застосовувати кристалоїдні речовини (розчин Рінгера, 0,9 % розчин натрію хлориду, лактосол, нормосоль, ацесоль та ін.), 5%- 40% розчин глюкози, фруктози. При відсутності інфузійних за­собів хворого необхідно укласти в положення з опущеним головним кінцем;

6) накласти асептичну пов'язку на ділянку ушкодження;

7) здійснити іммобілі­зацію ушкоджених кінцівок, ділянок тіла;

8) організувати щадяще транспор­тування потерпілого у травматологічне відділення, палату інтенсивної терапії або в операційну (при наявності клініки внутрішньої кровотечі).

У лікувальному закладі після короткого огляду та необхідного обстежен­ня потерпілого здійснюють оцінку тяжкості шоку і його прогноз. Запропоно­вано декілька систем оцінки стану потерпілого, яку вираховують у балах. Для визначення ступеня пригнічення свідомості та прогнозу перебігу шоку частіше всього використовують шкалу Глазго, яка ґрунтується на реакції відкривання очей, словесній відповіді та виконані рухів на різні види подраз­нення. Згідно запропонованої системи: 8 балів і більше - прогноз сприятливий; 5-8 балів - прогноз сумнівний; 3-5 - несприятливий (летальний кінець). Поряд з цим розпочинають або продовжують реанімаційні заходи та інтенсивну інфузійну терапію, направлену на корекцію змін й функцій серцево-судинної, ди­хальної систем та ін. Після виведення хворого із шоку приступають до повної діагностики і корекції всіх виявлених ушкоджень.