Какой препарат используется для проведения химиопрофияактики?

ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЬНИЦА

Что представляет собой поточно-пропускной принцип устройства инфекционной больницы?

На весь заразный период инфекционных больных госпитализируют в инфекционные больницы или специально приспособленные отделения. При госпитализации больных медицинская сестра следит за санитарной обра-боткой,^гекущей дезинфекцией.

В основу устройства инфекционной больницы положен принцип поточно-пропускной системы: больной при поступлении проходит по системе больничных помещений, не возвращаясь в те из них, где он уже был.

Что представляет собой структурно-функциональная организация инфекционной больницы?

В приемном отделении осуществляются первичная санитарная обработка, дезинфекция и дезинсекция вещей, обезвреживание выделений. В инфекционном отделении проводят лечение и заключительную дезинфекцию и контроль за бактерионосительством перед выпиской.

Кроме приемного отделения и лечебных помещений, в каждой инфекционной больнице предусматриваются санитарный пропускник (в больших больницах их несколько), дезинфекционная камера, прачечная. Санитар-но-технические устройства, пищевой блок и хозяйственные постройки размещают на достаточном удалении от лечебных корпусов. Инфекционные отделения могут размещаться в отдельных самостоятельных строениях (павильонная система) или в двух- и многоэтажных корпусах. Инфекционная больница должна иметь не менее 3 изолированных отделений, предназначенных для различных инфекций. В каждом из них оборудуют одну палату для изоляции больных с невыясненным диагнозом или со смешанными инфекциями. Для инфекционных больниц на 100 коек и более положено иметь специальное диагностическое отделение.

Какие требования предъявляются к помещениям инфекционной больницы?

Помещения в инфекционной больнице должны быть светлыми, чистыми, с засетчатыми окнами (на теплый период года). Площадь на одного больного в среднем составляет 7—8 м². Каждая инфекционная больница должна иметь клиническую, бактериологическую лаборатории, морг.

Как осуществляется прием больных?

Прежде всего, пациент поступает в приемное, изолированное от лечебных, отделение. Больных, доставленных санитарным транспортом, принимают в боксах, предназначенных для определенных заболеваний (брюшной тиф, скарлатина, дифтерия, менингит и т. п.). Транспорт дезинфицируют. Бокс имеет отдельный вход и выход, из бокса в коридор приемного отделения ведут двойные застекленные двери. Все двери бокса запирают на ключ. Врач осматривает больного непосредственно в боксе, устанавливает предварительный диагноз, после чего больного направляют в соответствующее отделение.

Каково должно быть .устройство бокса инфекционной больницы?

Устройство бокса исключает встречу одного больного с другим. В боксе должны быть халаты для персонала, кушетка, письменный стол, стулья, набор медикаментов для неотложной помощи, шприцы с иглами, стерилизатор, стерильные пробирки с тампонами для взятия мазков из зева на дифтерию, консервирующая смесь в пробирках для взятия испражнений на кишечную группу возбудителей.

При осмотре в приемном отделении может быть выявлена смешанная инфекция. В этом случае больного также помещают в отдельную палату или бокс.

Каковы функции персонала приемного отделения инфекционной больницы?

На каждого больного в приемном отделении заводят историю болезни по установленному образцу. Отмечают номера домашних и служебных телефонов родственников или соседей. На специальном бланке дежурная медицинская сестра указывает перечень вещей больного, оставленных в больнице, ставя в известность об этом самого больного (если он в сознании) или сопровождающее его лицо. На кухню направляется требование с указанием назначенного больному стола.

Личное белье больного направляют в дезинфекционные камеры в плотно закрывающемся мешке с номером, соответствующим номеру истории болезни. При завшивленности белье подвергают специальной обработке.

В приемном отделении решается вопрос о способе доставки больного в отделение (на носилках, на каталке, пешком).

Дежурный врач или фельдшер приемного отделения после осмотра больного производят первые экстренные лечебные назначения и указания на необходимые срочные анализы. У всех детей, поступающих на госпитализацию, в приемном отделении берут мазки слизи из носоглотки на дифтерийную палочку. У больных с кишечными заболеваниями — посев кала на кишечную группу возбудителей.

Из приемного отделения больные поступают в лечебные, а в неясных случаях — в провизорные отделения больницы. Отсюда после уточнения диагноза их переводят в соответствующую палату согласно заболеванию.

Как проводится прием больного, находящегося в тяжелом состоянии?

При очень тяжелом состоянии и резко выраженном психомоторном возбуждении больного направляют в соответствующее отделение больницы или в отделение реанимации без осмотра в приемном покое. Всю документацию в таком случае заполняет сестра в отделении с извещением в приемный покой.

В каждом инфекционном отделении выделяют 1—2 палаты для особо тяжелых больных; по необходимости устанавливают индивидуальный пост медицинской сестры.

Как проводится санитарная обработка больного в приемном отделении?

Санитарная обработка больного включает: мытье в ванне, под душем, обработку волосистых частей тела ин-сектицидными растворами при обнаружении педикулеза. Удаленные волосы при педикулезе сжигают. Ногти на руках и ногах состригают. Мочалки и губки после каждого больного складывают в специальные кастрюли с маркировкой, дезинфицируют и тщательно кипятят. Ванны моют горячей водой и обрабатывают дезинфицирующими веществами. У ослабленных больных санитарная обработка ограничивается влажным обтиранием.

Какие требования предъявляются к инфекционным палатам?

Инфекционные палаты должны отвечать определенным гигиеническим требованиям: кубатура на одного больного должна составлять 18—22 м³; расстояния между кроватями — не менее 1 м; температура воздуха 18—20 °С с приточно-вытяжной вентиляцией (фрамуги должны открываться даже зимой через каждые 2—3 часа); палаты должны быть светлыми.

Как осуществляется санитарно-гигиенический режим в инфекционной больнице?

Регулярная уборка палат и других помещений больницы производится только влажным методом с применением дезинфицирующих растворов. Каждого больного, если позволяет состояние здоровья, еженедельно моют в ванне или под душем с обязательной сменой нательного и постельного белья. Тяжелобольных обтирают, часто меняют белье, следят за состоянием кожи и слизистых оболочек, проводят профилактику пролежней.

В отделении необходимо иметь постоянный запас ин-сектицидных препаратов (дусты, мыло ДДТ, хлорофос), дезинфицирующих веществ (хлорная известь, хлорамин), активность которых регулярно проверяют лабора-торно.

Протирка полов в палатах и коридорах должна производиться не менее 2 раз в день.

Грязную посуду заливают растворами хлорной извести или хлорамина, кипятят и не вытирают, а просушивают. Остатки пищи засыпают хлорной известью, а затем выбрасывают в канализацию или выгребную яму.

Как дезинфицируются белье, детские игрушки и предметы ухода за больным в инфекционном отделении?

Белье больного, испачканное испражнениями и мочой, замачивают в растворе хлорамина. Далее его кипятят и стирают. Предметы ухода за больными (судна, грелки, круги, горшки) должны быть индивидуальными.

Игрушки в детском отделении могут быть только резиновыми или пластмассовыми, которые легко дезинфицировать, кипятить. Мягкие игрушки в инфекционных отделениях категорически запрещаются.

В помещении уборных должны стоять бачки с 10 % раствором хлорной извести для дезинфекции суден, горшков, полок и гнезд для горшков.

Старшая сестра отделения должна следить за тем, чтобы в отделении всегда был достаточный запас белья. Матрацы с кроватей выписанных больных отправляют в дезинфекционную камеру и используют только после дезинфекции.

Как осуществляется контроль за продуктовыми передачами в инфекционное отделение?

Медицинская сестра должна помнить, что питание больного, особенно ослабленного интоксикацией, лихорадкой, диспепсическими явлениями, — важнейший метод восстановления его здоровья. Необходимо следить за передачами больным, чтобы к ним не попали продукты, абсолютно противопоказанные при данном заболевании (например, копчености, молочные продукты при брюшном тифе и др.).

Как распределяются служебные и функциональные обязанности медицинских сестер отделения?

В отделении выделяют несколько сестринских постов и четко распределяют служебные обязанности. Рекомендуется выделять процедурную медицинскую сестру, в обязанности которой входит выполнение подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций, подготовка систем для капельных и струйных инфузий. В палатах интенсивной терапии работают наиболее квалифицированные медицинские сестры.

Для выполнения различных диагностических и лечебных процедур выделяют специальные комнаты (например, для ректороманоскопии, спинномозговых пункций и т. д.). В кабинете для ректороманоскопии работает, как правило, специально выделенная медицинская сестра. Она готовит больных к этой процедуре, помогает врачу при ее проведении и содержит в полном порядке ректоскопы, реостат, лампочки и т. п. Эта же сестра обычно проводит лечение микроклизмами.

Что входит в задачи медицинской сестры инфекционного отделения?

Медицинская сестра инфекционного отделения быстро сообщает врачу о переменах в состоянии больных; внимательно следит за изменениями назначений врача; выполняет их без промедления; вовремя подклеивает полученные результаты анализов в историю болезни. Указанные врачом в истории болезни лечебные и диагностические назначения сестра переносит в соответствующие тетради или на индивидуальные карты назначений, принятые в данном отделении.

Медицинская сестра отделения постоянно инструктирует поступающих больных о режиме в отделении, са-нитарно-гигиенических навыках и правильном питании при данном инфекционном заболевании.

Как осуществляется выписка больных?

Выписка больных возможна не ранее обязательных сроков изоляции, при исчезновении клинических симптомов заболевания и при отрицательных результатах бактериологического исследования. Кратность последнего зависит от специальности и места работы больного.

Пациент покидает отделение в своей одежде, предварительно обработанной в дезинфекционной камере больницы.

Посещение больных родными или знакомыми в инфекционных отделениях, как правило, не допускается.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

Что такое дезинфекция?

Дезинфекция (обеззараживание) — это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение или удаление возбудителей заразных болезней в окружающей человека среде, в том числе и в живых организмах (членистоногие и грызуны). Цель дезинфекции — прерывание путей распространения инфекционных болезней. Принято различать следующие дезинфекционные мероприятия: собственно дезинфекцию, дезинсекцию и дератизацию.

Что подразумевается под «собственно дезинфекцией»?

Собственно дезинфекция заключается в уничтожении или удаление патогенных микроорганизмов на различных объектах и предметах окружающей среды. Дезинфекцию подразделяют на профилактическую и очаговую.

Что такое профилактическая дезинфекция?

Профилактическая дезинфекция — это обеззараживание тех объектов, где лишь предполагается наличие патогенных возбудителей (хлорирование водопроводной воды и воды в плавательных бассейнах, дезинфекция в местах скопления людей и общего пользования и т. д.).

Что такое очаговая дезинфекция?

Очаговая дезинфекция (текущая и заключительная) производится в очаге инфекционного заболевания, т. е. там, где находится или был инфекционный больной, например, в квартире или инфекционной отделении. У постели инфекционного больного проводят текущую дезинфекцию, задачей которой является уничтожение патогенных микроорганизмов по мере их выделения из организма больного.

Что является объектом текущей дезинфекции?

Объектами текущей дезинфекции являются белье и постельные принадлежности, выделения больного, предметы ухода за ним и др. Например, при дизентерии возбудитель в большом количестве выделяется с испражнениями больного, обсеменяя предметы окружающей обстановки, при брюшном тифе — с калом и мочой; следовательно, эти выделения больных и должны будут в первую очередь подвергаться текущей дезинфекции.

Что представляет собой заключительная дезинфекция?

Заключительная дезинфекция проводится в очаге после удаления из него источника инфекции (в инфекционном отделении — после выписки или смерти больного) с целью уничтожения возбудителей заболевания, которые, возможно, остались в помещении, где находился больной. В отличие от текущей дезинфекции, проводится однократно.

Таким образом, в инфекционном отделении проводится текущая и заключительная дезинфекция. Медицинская сестра отделения должна знать основные средства и способы дезинфекции для того, чтобы грамотно их использовать в своей работе и обучать правилам дезинфекции санитарок и младших медицинских сестер.

Какие способы дезинфекции выделяют в инфекционной больнице?

Различают 3 основных способа дезинфекции: механический, физический и химический.

Что представляет собой механический способ дезинфекции?

Механический способ дезинфекции предполагает влажную уборку помещений, мытье, стирку, вытряхивание и выколачивание. Сюда же относится фильтрация воздуха и воды, заключающаяся в очистке их от посторонних частиц, в том числе и микробов. Механический способ не приводит к полному освобождению от микробов, поэтому его обычно сочетают с физическим и химическим способами.

Что представляет собой физический способ дезинфекции?

Физический способ дезинфекции — кипячение, обработка паром и горячим воздухом, а также ультрафиолетовое облучение. Кипячение используется для обработки белья (кипятят в мыльно-содовом растворе в течение 2 часов), посуды (в 2 % содовом растворе в течение 15 минут), питьевой воды, игрушек, остатков пищи. Паровоздушная смесь является действующим началом в пароформалино-вой дезинфекционной камере; в дезинфекционных камерах обеззараживают вещи больного и постельные принадлежности. Ультрафиолетовое облучение используется для обеззараживания воздуха помещений в лечебных и других учреждениях (лампа БУВ-15 или БУВ-30).

Что представляет собой химический способ дезинфекции?

Химический способ дезинфекции состоит в применении химических средств, губительно действующих на возбудителей инфекционных заболеваний.

Какие химические вещества используются для химической дезинфекции?

Из химических дезинфицирующих средств в практической работе инфекционных отделений наиболее часто используются хлорсодержащие препараты, фенолы, формалин, перекись водорода, спирты.

Каким образом для химической дезинфекции используется хлорная известь?

Хлорная известь — белый комковатый порошок с характерным запахом хлора; действующим началом являются кислород и хлор. Содержание активного хлора в препарате при отгрузке с завода составляет 32 до 36 %, при хранении оно постепенно падает. При наличии активного хлора менее 15 % использование хлорной извести для дезинфекции не разрешается. Сухая хлорная известь употребляется для дезинфекции испражнений, мочи, мокроты. Например, при кишечных инфекциях (дизентерия, брюшной тиф) к испражнениям с мочой в судно добавляют сухую хлорную известь из расчета 200 г на 1 л выделений.

Каким образом для химической дезинфекции ис-пользуется хлорноизвестковое молоко?

Хлорноизвестковое молоко используется в свежеприготовленном виде для обработки помойных и мусорных ям в 10 % или 20 % концентрации (на ведро воды берут 1—2 кг сухой хлорной извести). Осветленные растворы хлорной извести используются для дезинфекции помещений, посуды и других объектов, за исключением тканей и металлических изделий. Приготовляют осветленные растворы из 10 % хлорноизвесткового молока, которое отстаивается в течение 24 часов, после чего верхний осветленный слой жидкости сливают в темную стеклянную бутыль. Полученный основной осветленный раствор (10 % концентрации) хранят не более 5 дней; из него приготовляют осветленные растворы меньшей концентрации, например, поверхности помещений и дверей при кишечных инфекциях орошаются 0,2 % осветленным раствором хлорной извести.

Каким образом для химической дезинфекции используется хлорамин?

Хлорамин — белый или кремового цвета порошок с запахом хлора, частично растворимый в воде. Содержит от 24-—28 % активного хлора. Препарат используется в виде водных растворов 0,1—10 % концентрации. Растворы хлорамина более стойки при хранении, чем растворы хлорной извести и меньше разрушают ткани. Хлорамин широко используется для обеззараживания больничных помещений, посуды, белья, рук. Нательное белье обеззараживают путем замачивания его в 0,2—0,5 % растворе хлорамина с последующей стиркой или посредством кипячения в бучильниках.

Каким образом для химической дезинфекции используется ДТСГК?

Дветретиосновная соль гипохлорида кальция (ДТСГК) — белый кристаллический порошок, содержащий до 48—52 % активного хлора, более стойкий при хранении, чем хлорная известь, применяется в виде 0,1—10 % растворов для дезинфекции.

Каким образом для химической дезинфекции используется гексахлорофен?

Гексахлорофен — используется для изготовления мыла «Гексафен», которое рекомендуется для персонала лечебно-профилактических учреждений (в первую очередь инфекционных больниц), детских учреждений и родильных домов.

Каким образом для химической дезинфекции используется надуксусная кислота?

Надуксусная (перуксусная) кислота обладает бактерицидным и спороцидным действием в концентрациях 0,1—2 %. Применяется в виде 0,1 % раствора для обработки медицинских термометров, инструментов из пластмассы и резины, помещений и предметов обстановки.

Каким образом для химической дезинфекции используется лизол?

Лизол — смесь крезолов и калийного зеленого мыла, темно-бурая маслянистая жидкость с резким своеобразным запахом. Кроме бактерицидных, обладает и инсек-тицидными свойствами, в связи с чем рекомендуется к использованию в очагах чумы. Применяется в виде 3— 5 % растворов для дезинфекции предметов обстановки, игрушек, белья, туалетов и выделений больных. Лизол не действует на туберкулезную палочку и споровые формы бактерий.

Каким образом для химической дезинфекции используется формалин?

Формалин — 40 % раствор формальдегида в воде. В медицинской практике используется для распыления в пароформалиновых дезинфекционных камерах при обеззараживании вещей и постельных принадлежностей.

Перекись водорода — бесцветная прозрачная жидкость, обладает выраженным бактерицидным и спороцид-ным действием. Выпускается в виде 27,5—40 % растворов, рабочие концентрации растворов составляют 3—6 %. Перекись водорода может использоваться для промывания ран, дезинфекции белья, посуды и помещений.

Каким образом для химической дезинфекции используется спирт?

Из спиртов для целей дезинфекции используется обычно 70 % этиловый спирт, так как растворы большей концентрации хуже проникают в глубину бактериальной клетки. Этиловый спирт применяется для обработки кожи при различных инъекциях, стерилизации режущих медицинских инструментов и др.

ДЕЗИНСЕКЦИЯ

Что представляет собой дезинсекция?

Дезинсекция — это комплекс мер, направленных на борьбу с насекомыми.

Подразделяется на профилактическую и истребительную.

Что такое профилактическая дезинсекция?

Профилактическая дезинсекция в инфекционном отделении состоит в создании условий, которые препятствовали бы появлению и размножению различных насекомых в помещениях отделения, на территории больницы, на белье и теле больного. Необходимо поддерживал чистоту на территории больницы, своевременно удалял пищевые отбросы и мусор, привлекающие мух и тараканов. Немаловажное значение имеет соблюдение больными и медицинским персоналом правил личной гигиень и гигиены жилища.

Что такое истребительная дезинсекция?

Истребительная дезинсекция состоит в уничтожении насекомых в местах их обитания и выплода, пребывания на белье и вещах больного и т. д.

Какие способы истребительной дезинсекции используются в инфекционной больнице?

Могут использоваться механический, физический и химический способы.

Что представляет собой механический способ дезинсекции?

Механический способ дезинсекции состоит в подметании полов, обметании стен помещений. Для уничтожения летающих насекомых используются липкая бумага, различные хлопушки.

Что представляет собой физический способ дезинсекции?

Физический способ заключается в кипячении белья для уничтожения вшей и гнид, использовании пара и горячего воздуха в дезинфекционных камерах.

Что представляет собой химический способ дезинсекции?

Химический способ дезинсекции состоит в использовании для уничтожения членистоногих различных химических веществ (инсектициды) и средств, отпугивающих насекомлх и клещей (репелленты). Инсектициды могут проникать в организм членистоногих контактным путем (через кутикулу членистоногого), через кишечный тракт вместе с отравленной пищей и через дыхательные пути вместе с воздухом. Многие инсектициды (например, метилацетофос и карбофос) действуют на членистоногих двумя или тремя путями. В настоящее время наиболее широко используются инсектициды фо-сфорорганического ряда (хлорофос, дихлофос, карбофос, трихлорметафос-3, метилацетофос), реже — растительные инсектициды (пиретрум — из бутонов персидской, кавказской ромашки), препараты ДДТ и гексахлоран. Так как ДДТ способен накапливаться в организме человека и животных и может длительное время сохраняться в окружающей среде (последним свойством обладает и гексахлоран), эти два препарата для целей дезинсекции допускаются с ограничениями (используются лишь при отсутствии других инсектицидов). Инсектициды, за исключением пиретрума, являются ядами, и при работе с ними следует соблюдать меры предосторожности (использование резиновых перчаток, респираторов и др.).

Как проводится санитарная обработка завшивленных больных?

Важным мероприятием истребительной дезинсекции является санитарная обработка завшивленных больных. При обнаружении у поступающего больного головного педикулеза медицинская сестра должна с помощью ручной машинки остричь у больного волосы (с последующим их сжиганием) и провести обработку волосистой части головы одним из следующих препаратов: 0,15 % водной эмульсией карбофоса, 5 % жидким мылом или шампунем метилацетофоса (экспозиция составляет 20 минут) или порошком пиретрума, 10 % водной мыльно-керосиновой эмульсией, 6 % мылом ДДТ (для последних трех препаратов экспозиция составляет 1—2 часа). Порошок втирают в корни волос, при использовании мыла или эмульсии волосы (если они не острижены) обильно смачивают с помощью ваты или марли. После этого голову повязывают плотной косынкой, лучше из полиэтилена. По окончании экспозиции волосы тщательно промываются и расчесываются частым гребнем для удаления вшей и гнид. До расчесывания волосы можно прополоскать теплым раствором 5—10 % уксусной кислоты. Следует иметь в виду, что карбофос и метилацетофос губительно действуют также и на гниды, поэтому при их использовании не требуется повторной обработки волос через 7—10 дней. Одежду и белье завшивленного больного следует немедленно сложить в мешок или простыню, обработанные каким-либо инсектицидом (0,5 % водным раствором метилацетофоса, 0,15 % водной эмульсией карбофоса, 0,5 % раствором хлорофоса или 1 % водной эмульсией ДДТ) и направить ' в дезинфекционную камеру.

Что представляют собой и для чего используются дезинфекционные камеры?

Каждая больница, имеющая более 75 коек, должна быть оснащена стационарной дезинфекционной камерой. Дезинфекционные камеры используются для дезинфекции и дезинсекции одежды, белья, постельных принадлежностей и других предметов. В зависимости от действующего начала различают паровые, пароформалиновые и горячевоздушные камеры. В паровых камерах (температурный режим 100—120 °С) нельзя обрабатывать меховые, кожаные, резиновые вещи и синтетические ткани. В пароформалиновых камерах распыление формалина усиливает бактерицидное действие паровоздушной смеси, что позволяет использовать щадящий режим обработки при температуре 42—59 °С; в таких камерах можно обрабатывать вещи, портящиеся при температуре выше 50—60 °С (меховые, кожаные и др.). Пароформалиновые камеры могут работать и по паровоздушному методу (без распыления формалина) при температуре 80— 98 °С, например для обработки постельных принадлежностей. Современные пароформалиновые стационарные камеры выпускаются с электронагревом. Горячевоздуш-ные камеры могут использоваться только для дезинсекции, поэтому не имеют широкого распространения.

АМЕБИАЗ

Что является возбудителем болезни?

Болезнь вызывает амеба, которая может оказывать на ткани организма гистолитическое (расплавляющее) действие.

Каков цикл развития амебы в организме человека?

В организм человека амеба попадает в виде цист. Проникнув в пищеварительный тракт, цисты превращаются в просветную форму. Последняя обладает активным движением и выделяет протеолитические ферменты, вызывающие расплавление тканей в стенке толстой кишки с образованием глубоких язв. После проникновения в толщу слизистого и подслизистого слоев стенки толстой кишки просветная форма, значительно увеличившись в размерах, превращается в тканевую форму. Тканевая форма амебы увеличивает уже имеющиеся язвы кишечника и, выделяя гистолитические вещества, способствует образованию новых язв. Паразитирование тканевой формы в стенке толстой кишки поддерживает длительное течение амебиаза, возможна хронизация процесса с периодическими обострениями, а также гематогенное распространение амеб с образованием абсцессов в других органах, чаще в печени.

Каким образом происходит заражение человека?

Заражение человека может произойти через сырую воду, зараженную испражнениями больных амебиазом и цистоносителей, и употреблением в пищу зараженных продуктов (сырые овощи и ягоды, снятые с огородов, удобрявшихся необезвреженными фекалиями людей, больных амебиазом). Болезнь распространена в местностях с теплым и жарким климатом.

Какова продолжительность инкубационного периода болезни?

Инкубационный период в среднем 20—30 дней.

Каковы основные клинические симптомы и варианты течения амебиаза?

Основной клинической формой является кишечный амебиаз. Его клинические варианты — амебный колит и так называемая амебная дизентерия. Основные симптомы амебного колита: понижение аппетита, вздутие живота, урчание в нем, чередование запоров и поносов, после дефекации — ощущение неполноты опорожнения кишок, учащенный (до 4—5 раз в сутки) кашицеобразный стул с примесью слизи. Изредка в стуле отмечается примесь крови в виде прожилок или сгустков. Считавшийся раньше типичным для амебного колита стул в виде «малинового желе» (слизь в нем равномерно окрашена кровью) встречается в настоящее время примерно у 1,5—2 % больных. Обычно отмечаются обложенный грязновато-белым налетом и утолщенный язык, болезненность по всему животу или в области уплотненных кишок. Температура тела в период острых проявлений болезни повышается умеренно и непродолжительно.

Для амебной дизентерии характерны жалобы больных на довольно интенсивные боли в животе схваткообразного или ноющего характера, слизисто-кровянистый стул, тенезмы, общую слабость, недомогание Частота стула до 10 раз в сутки. Температура тела повышается до 38 °С и сохраняется повышенной в течение 3—5 дней. Язык обложен налетом, живот умеренно вздут.

Какие осложнения возможны при амебиазе?

Осложнения амебиаза: кишечные кровотечения, пе-риколит, перфорации стенки толстой кишки, кишечная непроходимость, поддиафрагмальные абсцессы, абсцессы легких (при внекишечном амебиазе) и др.

Каковы основные принципы лечения и диетотерапии больных при амебиазе?

В период активных проявлений болезни необходимо проводить лечение только в стационаре с применением амебоцидных препаратов, а также симптоматических и патогенетических средств. Больной должен находиться на постельном режиме, ему назначают механически и химически щадящую диету № 2.

Применяют эметина гидрохлорид или менее токсичный дегидроэметин. Препарат вводят внутримышечно в виде 1—2 % раствора (суточная доза 80 мг). Курс лечения 10 дней. При всех формах амебиаза эффективен ме-тронидазол (трихопол, флагил), который назначают в дозе 1,5—2,25 г в сутки на протяжении 5—7 дней. Помимо перечисленных препаратов, как вспомогательные средства применяют энтеросептол, а также антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин), витамины группы В, аскорбиновую кислоту, витамин Р. Абсцессы внутренних органов лечат хирургическим путем в сочетании с противоамебными средствами. При кожном амебиазе рекомендуется мазь с ятреном.

Каковы основные правила дезинфекции, при амебиазе?

Посуду больных кипятят. Испражнения больных дезинфицируют 10 % раствором хлорной извести в течение 2 часов.

Каковы особенности забора материала для лабораторного исследования при амебиазе?

Кал больных для лабораторного исследования берут в теплом виде в стерильную баночку и быстро доставляют в бактериологическую лабораторию, так как амеба быстро погибает вне теплой среды.

БЕШЕНСТВО

Что является источником инфекции?

Бешенство — острое вирусное заболевание. Источником инфекции являются больные животные (собаки, кошки, волки, лисицы).

Как происходит заражение вирусом бешенства?

Передача заразного начала осуществляется непосредственно при укусе больным животным. Вирус попадает в .рану со слюной.

Каковы основные симптомы заболевания?

Болезнь характеризуется судорогами глоточной и дыхательной мускулатуры, которые в последующем сменяются параличами, приводящими к смерти. Судороги возникают при малейших внешних раздражителях (яркий свет, шум, движение воздуха, сотрясение и др.). Особенно характерен такой симптом, как водобоязнь, выражающийся в спазме гортани при звуке или виде льющейся воды. Болезнь, если ее развитие не было предотвращено прививками, всегда заканчивается смертью. При нарастании возбуждения больные становятся агрессивными, мечутся в постели. Стадия возбуждения затем сменяется параличом, который и приводит к смерти больного.

Каковы особенности содержания больных и ухода за ними?

Больные бешенством подлежат обязательной госпитализации в связи с тяжестью заболевания, необходимостью соблюдения особого режима и ухода, а также проведения различных терапевтических мероприятий. Пациентов помещают в те отделения, где можно максимально обеспечить больному ограждение от внешних раздражителей (шум, сотрясение, яркий свет, звук льющейся воды и т. д.). Наиболее удобно размещать больных в боксовых отделениях.

Таких больных необходимо поить так, чтобы воды не было видно: давать сосать кусочки льда, влажную губку или мокрое полотенце. Больным бешенством устанавливается индивидуальный сестринский пост, так как больные обычно беспокойны, иногда могут встать с постели и убежать.

Какие правила должен соблюдать медицинский персонал, работающий с больным бешенством?

Медицинский персонал работает с больным в перчатках и маске, так как в слюне больного находится вирус бешенства. При уходе за больным нужно иметь запас постельного белья.

Что подлежит дезинфекции при уходе за больным бешенством?

Предметы ухода, посуду, белье обрабатывают 2 % раствором хлорамина.

Каковы основные принципы лечения и профилактики зараженных и лиц, у которых подозревается заражение?

Этиотропная терапия заключается в проведении курса вакцинации лицам, у которых подозревается заражение бешенством. Вакцинация обеспечивает выработку антител быстрее, чем вирус достигнет центральной нервной системы. Такое лечение зараженных (или подозреваемых на заражение) еще до появления клинических признаков болезни носит характер превентивного (предохранительного) лечения. Предохранительные прививки проводятся укушенным лицам в травматологических пунктах. Прививки против бешенства эффективны, если их начали делать не позднее 14 дней от момента укуса или ослюнения бешеным животным. Категорически запрещается употребление спиртных напитков в период вакцинации.

Каковы принципы лечения больных при появлении клинических признаков бешенства?

Лечение больных при появлении клинических признаков болезни сводится только к проведению патогенетической и симптоматической терапии. Широко используется противосудорожная терапия. Для питания и восстановления потерь жидкости внутривенно вводятся солевые растворы, плазмозаменители, растворы глюкозы и витамины. Больные бешенством часто требуют применения интенсивной терапии, например введения курареподобных средств (диплацин, кондельфин и др.) для расслабления мускулатуры. При этом налаживается принудительное аппаратное дыхание.

Как проводится лабораторная диагностика бешенства?

Лабораторная диагностика бешенства у человека не разработана. Диагноз ставится на основании клинических и эпидемиологических данных, а также на основании данных гистологического изучения головного мозга (обнаружение телец Бабеша—Негри) забитых животных, которые подозревались как источник инфекции.

БОТУЛИЗМ

Что является возбудителем заболевания?

Ботулизм — инфекционное заболевание, возникающее вследствие употребления в пищу продуктов, содержащих анаэробную палочку и ее токсин.

Каковы основные клинические проявления болезни?

Ботулизм характеризуется острым началом, часто тошнотой, рвотой и болями в животе, появлением неврологических симптомов: понижение остроты зрения (больные видят, как сквозь «сетку»), двоение в глазах, затрудненное глотание, исчезновение голоса, частое и поверхностное дыхание, возможен даже паралич дыхательного центра.

Как осуществляется уход за больным ботулизмом?

Больного ботулизмом помещают в небольшую палату. Хороший сестринский уход за больным ботулизмом позволяет предотвратить инфицирование слизистых оболочек полости рта, предупредить аспирационную пневмонию, пролежни и другие осложнения. Сухость слизистых оболочек устраняется с помощью ежедневного орошения полости рта антисептическими растворами: фурацилина 1:5000, этакридина лактата (риванола) 1:1000, настойкой календулы (1 чайная ложка настойки растворяется в стакане воды). Кормить больных ботулизмом следует осторожно, так как из-за пареза нёбной занавески возможно попадание пищи в дыхательные пути. Наиболее тяжелых больных во избежание аспирации пищи и воды кормят через зонд, используется также парентеральное питание.

Каковы наиболее опасные осложнения болезни?

Очень важно следить за появлением признаков острой дыхательной недостаточности, развивающейся в результате параличей дыхательной мускулатуры (учащение дыхания, нарушение его ритма, возникновение у больных чувства «нехватки воздуха», поверхностного дыхания). Появление этих признаков требует немедленного перевода больного в палату интенсивной терапии для осуществления аппаратного дыхания.

Какие неотложные мероприятия осуществляются при поступлении больного ботулизмом?

При поступлении больного ботулизмом немедленно производится промывание желудка 5 % раствором натрия гидрокарбоната и ставится сифонная клизма. Перед промыванием желудка нужно убедиться, что зонд находится в желудке, так как из-за нарушения глотания и пареза надгортанника зонд может попасть в дыхательные пути.

Как проводится дальнейшее лечение больных ботулизмом?

Основная терапия при. ботулизме заключается в срочном введении специфической противоботулиничес-кой сыворотки. Больному ботулизмом назначается постельный режим в течение всего периода выраженной интоксикации и нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Какая диета назначается больным?

Больным ботулизмом в первые дни назначают легко-усвояемую полужидкую диету. В дальнейшем, когда акт глотания восстанавливается, переходят на диету № 2.

Что является основанием для перевода больных в отделение интенсивной терапии?

Больные с признаками параличей дыхательной мускулатуры переводятся в палату интенсивной терапии для трахеостомии и перевода на управляемое аппаратное дыхание.

Какие лабораторные тесты используются для постановки диагноза ботулизма?

Основным методом диагностики ботулизма является биологическая проба, для чего берут кровь, мочу и рвотные массы больного для заражения (внутрибрюшинно) лабораторных животных. Используется также бактериологический метод, для чего собирают кал, рвотные массы и промывные воды желудка и посылают в лабораторию на посев.

БРУЦЕЛЛЕЗ

Что является возбудителем заболевания?

Болезнь может вызываться одним из трех видов бактерий, относящихся к роду бруцелл. Распространение бруцеллеза среди людей зависит от степени поражения этим заболеванием сельскохозяйственных животных.

Как происходит заражение человека?

Человек заражается от больных бруцеллезом коров и коз при употреблении сырого молока и молочных продуктов, от овец — при употреблении маловыдержанной брынзы. Кроме того, заразиться можно и при употреблении в пищу мало проваренного или прожаренного мяса больных бруцеллезом животных, при уходе за ними (скотницы, доярки), оказании помощи абортировавшему животному (профессиональные заболевания ветеринарных работников).

Сколько дней продолжается инкубационный период заболевания?

Инкубационный период в среднем составляет 12— 14 дней.

Каковы основные клинические проявления болезни?

У некоторых больных в течение 3—4 дней отмечается продромальный период, выражающийся общим недомоганием, потерей аппетита, нарушением сна, раздражительностью. Затем температура тела больного повышается до 38,5—39,5 °С на протяжении 3—7 дней. Примерно у 20 % больных бруцеллез начинается более остро. В течение первых 10 дней болезни пациенты жалуются на ощущение общей слабости, боли в области поясницы, пояснично-крестцового сочленения, мышц шеи, значительную потливость, которую легко выявить при объективном осмотре больного.

На высоте развития клинических симптомов острого бруцеллеза больные становятся раздражительными, предъявляют много жалоб на состояние здоровья, потливость, боль не только в описанных выше участках тела, но также и в различных (преимущественно крупных) суставах. У 75 % больных увеличиваются в размерах периферические лимфатические узлы, которые становятся слегка болезненными при пальпации, но не спаиваются между собой и с подкожной клетчаткой.

Госпитализации подлежат больные с острыми формами бруцеллеза.

Как осуществляется уход за больными?

Медсестра, тщательно следит за состоянием кожи больного, меняет белье, проводит профилактику пролежней.

Каковы основные принципы лечения заболевания?

Применяют в зависимости от стадии болезни антибиотики, вакцину, гормональные препараты, физиотерапию.

Какой материал используется для лабораторных тестов, подтверждающих диагноз бруцеллеза?

В качестве материала для подтверждения диагноза берут кровь на гемокультуру из локтевой вены. Сбор материала можно проводить с 1-го дня болезни и в течение всего лихорадочного периода. Кровь берут до лечения антибиотиками.

БРЮШНОЙ ТИФ. ПАРАТИФЫ А И В

Что является возбудителем заболевания?

Брюшной тиф и паратифы А и В — это острые инфекционные заболевания, вызываемые сальмонеллами, которые оказывают свое патогенное действие благодаря наличию эндотоксина. Сальмонеллы быстро погибают под влиянием солнечных лучей, высокой температуры и дезинфицирующих средств, но могут длительно (до нескольких недель) сохраняться и размножаться в воде колодцев и стоячих водоемов, в мясных и молочных продуктах.

Кто является источником инфекции?

Источник инфекции — больной человек и бактерио-носитель.

Как происходит заражение?

Заражение происходит при попадании возбудителей в организм человека через рот с водой, пищей или через загрязненные руки.

Каковы основные клинические проявления болезни?

Основными клиническими симптомами болезни являются высокая и длительная лихорадка, головная боль, бессонница, увеличение печени и селезенки, появление розеолезной сыпи с 8—10-го дня болезни.

При выздоровлении у части больных может формироваться бактерионосительство (острое и хроническое).

Каковы правила содержания больных и ухода за ними?

Больные брюшным тифом и паратифами подлежат обязательной госпитализации. Они могут размещаться в боксовом и отделении палатного типа. В течение всего периода заболевания обеспечиваются строгий постельный режим и покой. Тщательного ухода требуют кожа и слизистые оболочки полости рта, так как у тяжелых больных нередко образуются пролежни и стоматит. Несколько раз в день проводится туалет полости рта: слизистые оболочки щек, зубы и язык протираются ватными тампонами, смоченными 2 % раствором борной кислоты или другим слабым антисептическим средством.

Каковы возможные осложнения болезни?

В процессе ухода медицинской сестре необходимо своевременно выявлять признаки таких грозных осложнений, как инфекционно-токсический шок, кишечное кровотечение и перфорация (прободение) кишки, которые требуют перевода в палату интенсивной терапии либо в операционный блок (в случае перфорации).

Каковы причины и проявления инфекционное токсического шока?

Инфекционно-токсический шок развивается в результате массовой гибели (распада) микроорганизмов с освобождением большого* количества эндотоксинов. Клинические проявления характеризуются бурным течением. Вначале наблюдаются резкий озноб, высокая лихорадка, психическое возбуждение, двигательное беспокойство больного, тенденция к повышению артериального давления, тахикардия, бледность кожных покровов. В течение последующих нескольких часов, по мере углубления шока, возбуждение сменяется заторможенностью, больной становится безучастным к окружающему, температура тела снижается до субнормальных значений, отмечается акроцианоз.

Каковы причины и проявления кишечного кровотечения?

Кишечное кровотечение развивается в результате язвенного процесса в тонкой кишке. При кишечном кровотечении у больного появляются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение температуры, учащение пульса, головокружение, резкая слабость, падение кровяного давления. В кале у больного часто обнаруживается примесь темной крови, или появляется дегтеобразный стул. Развитию кишечного кровотечения могут способствовать нарушение постельного режима, погрешности в диете, усиление метеоризма. Поэтому со стороны медицинского персонала, обслуживающего больных брюшным тифом, требуется особая внимательность.

Каковы проявления перфорации кишечника?

Самым тяжелым осложнением брюшного тифа и па-ратифов является перфорация (прободение) тифозных язв кишечника, влекущая за собой развитие перитонита. Единственным методом лечения перфорации кишечника является срочное хирургическое вмешательство. Признаком перфорации может служить усиление болей в животе или внезапное их появление.

Какое лечение назначается больным тифом и паратифами?

Назначаются антибиотики (левомицетин), дезинток-сикационная терапия.

Какие режим и диетотерапия назначаются больным?

Больные брюшным тифом и паратифами должны находиться на постельном режиме в течение всего лихорадочного периода и первые 7—9 дней установления нормальной температуры. Расширение режима проводят постепенно. Больному разрешается садиться на 9— 10-й день установления нормальной температуры и ходить с 14—15-го дня. Быстрое расширение режима, диеты может привести к кровотечению или перфорации кишечника и рецидиву заболевания. Больным тифом и паратифами обычно назначается лечебная диета № 13. При частом жидком стуле в начальный период заболевания на несколько дней назначается диета № 4. По мере выздоровления за несколько дней до выписки больного переводят на диету № 15. Кормить больного следует теплой пищей 4—б раз в день небольшими порциями. Тяжелобольных кормит обязательно палатная сестра. Больного необходимо чаще поить — за сутки вводится 1,5—2 л жидкости в виде чая, настоя шиповника, клюквенного морса.

Какие лабораторные тесты используются для подтверждения диагноза?

Для специфической диагностики брюшного тифа и па-ратифов А и В основным является бактериологический метод. В течение всего лихорадочного периода (лучше в 1-ю неделю болезни) можно делать посевы крови, которые осуществляются медицинской сестрой отделения. Из вены берется кровь в количестве 10 мл и засевается в 100 мл желчного бульона. Затем колба (флакон) с питательной средой пересылается в лабораторию для дальнейшего бактериологического исследования. Первый посев крови следует производить до начала антибактериальной терапии. Посылаются на посев также кал и моча.

Из серологических исследований применяют реакцию агглютинации (реакция Видаля) и реакцию непрямой гемагглютинации, для чего берут из вены кровь в количестве 3—5 мл.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Какова общая характеристика заболевания?

Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание, характеризующееся умеренно выраженными симптомами общей интоксикации, лихорадкой и сыпью на коже и слизистых оболочках.

Что является возбудителем ветряной оспы?

Возбудитель ветряной оспы — вирус, малоустойчивый во внешней среде.

Кто является источником инфекции?

Источником инфекции является больной человек, который опасен для окружающих с конца инкубационного периода и до отпадания корочек на месте высыпания.

Как происходит заражение ветряной оспой?

Механизм передачи — воздушно-капельный. Восприимчивость к инфекции весьма высока. Наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей от 6 месяцев до 7 лет. Взрослые болеют редко, так как после перенесенного в детстве заболевания остается стойкий иммунитет.

Какие клинические проявления характерны для начала заболевания?

Начало заболевания острое: повышается температура тела, на коже появляется сыпь с характерной эволюцией от пятнышек до пузырьков и корочек, отпадающих на 2—3-й неделе болезни. Одновременно скудная сыпь появляется на слизистых оболочках в виде пузырьков, быстро превращающихся в язвочки.

Каковы основные принципы содержания больных и особенности ухода за ними?

Больные ветряной оспой, как правило, изолируются и лечатся на дому.

Строгое гигиеническое содержание больного и постельный режим являются основой лечения нетяжелых форм ветряной оспы. Особенно тщательный уход требуется за кожей больного ребенка. Утром следует ваткой, смоченной кипяченой водой или бледно-розовым раствором перманганата калия, протереть все складки кожи, осушить их мягким полотенцем и смазать стерильным вазелиновым маслом. Чтобы избежать вторичного инфици-рования и ускорить подсыхание пузырьковых элементов на коже, рекомендуется смазывать их 1—2 % спиртовым раствором анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, генциановый фиолетовый) или 5 % раствором перманганата калия. Необходимо тщательно следить за состоянием конъюнктивы глаз, при необходимости в оба глаза закапывается 10—20 % раствор суль-фацил-натрия.

Руки ребенка моются с мылом несколько раз в день, ногти должны быть коротко острижены, чтобы больной с расчесами не занес вторичную инфекцию, После под-сыхания пузырьковых элементов рекомендуются теплые ванны с бледно-розовым раствором перманганата калия, которые уменьшают кожный зуд. Необходимо тщательно следить за чистотой постельного и нательного белья, которое следует чаще менять.

Какие правила должен соблюдать медицинский персонал при уходе за больными?

При уходе за больными ветряной оспой медицинский персонал использует маски-респираторы.

Какие режим, диету и лечение назначают больным ветряной оспой?

Больным назначается постельный режим в период разгара болезни. При отсутствии интоксикации больному может быть назначен полупостельный режим.

В период разгара болезни больному назначают жидкую пищу, исключают острые и кислые блюда. При снижении температуры, улучшении самочувствия детям назначается обычное питание соответственно их возрасту, взрослым — диета № 15.

При тяжелых формах ветряной оспы в целях дезин-токсикации и десенсибилизации используются внутримышечное введение нормального иммуноглобулина человека (3—6 мл), переливание плазмы.

Как осуществляется лабораторная диагностика?

В отдельных диагностически неясных случаях используется вирусологическая диагностика, для чего производится забор содержимого пузырьковых высыпаний. Кроме того, может быть использована серологическая реакция (связывания комплемента), для постановки которой берется кровь из вены в количестве 3—5 мл.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Какова общая характеристика заболевания?

Вирусный гепатит (болезнь Боткина) — это вирусная болезнь, характеризующаяся симптомами общей интоксикации, увеличением печени и селезенки, часто протекающее с желтухой. Название «вирусный гепатит» объединяет две разновидности его: инфекционный гепатит, или гепатит А; сывороточный гепатит, или гепатит В.

Кто является источником инфекции?

Источник инфекции — больной человек и вирусо-носитель. Наибольшая заразность больного — в течение преджелтушного и в первые дни желтушного периода.

Где проводят лечение больных вирусным гепатитом?

Больные вирусным гепатитом подлежат обязательной госпитализации. Это необходимо как по эпидемическим (высокая заразность), так и по клиническим показаниям (возможность смертельных исходов .болезни). Больные вирусным гепатитом размещаются в специально выделенных для этого отделениях палатного типа.

Каковы основные клинические симптомы вирусного гепатита?

Клинически вирусный гепатит характеризуется постепенным началом в виде нарастающей слабости, потери аппетита, чувства тяжести в области эпигастрия, нерезкого подъема температуры. У части больных отмечаются боли в суставах, катаральные явления; увеличивается в размерах печень и нередко — селезенка. Затем моча приобретает темную окраску, светлеет кал и появляется желтушность склер и кожи. Вирусный гепатит может также-протекать в виде стертого и безжелтушного вариантов.

Каковы особенности ухода за больными при различных вариантах течения и осложнениях болезни?

У тяжелых больных часто выражен геморрагический синдром вследствие снижения свертываемости крови и повышения ломкости кровеносных сосудов. Инъекции таким больным медицинская сестра должна делать осторожно, не используя постоянно одну и ту же вену для венепункций.

Особое внимание необходимо уделять больным, получающим по тяжести состояния гормональную терапию: у этих больных может повышаться артериальное давление, развиться желудочно-кишечное кровотечение за счет изъязвлений слизистой оболочки пищеварительного тракта.

Другим тяжелым осложнением вирусного гепатита является печеночная кома, начальные признаки которой также необходимо знать медицинской сестре. Прекома-тозное состояние характеризуется прогрессирующей общей и мышечной слабостью, тошнотой, упорной рвотой, расстройством сна (бессонница ночью и сонливость днем), странностями в поведении, тахикардией, уменьшением печени в размерах, геморрагическим синдромом (носовые и другие кровотечения, петехиальная сыпь на коже), замедлением мышления (замедление ответа на простые вопросы). Обнаружив какие-либо из указанных симптомов, медицинская сестра должна срочно вызвать врача для решения вопроса о переводе больного в палату интенсивной терапии.

Как осуществляется противоэпидемический режим в желтушном отделении?

Для соблюдения противоэпидимического режима в желтушном отделении медицинская сестра после сделанной процедуры должна тщательно промывать инструментарий от остатков крови.

В целях профилактики профессиональных заражений сывороточным гепатитом медицинские сестры при взятии крови у больных, разборке и мойке медицинского инструментария после проведения манипуляций должны пользоваться резиновыми перчатками.

Каковы основные принципы лечения и диетотерапии?

Больным назначается постельный режим и диета № 5. Рекомендуется ежедневное включение в пищевой рацион творога, содержащего незаменимые аминокислоты в легкоусвояемом виде. Больные должны получить до 2 л жидкости в виде сладкого чая, раствора глюкозы, свежих фруктовых соков.

Наличие симптомов интоксикации требует назначения внутривенного капельного вливания 5 % раствора глюкозы, гемодеза или других жидкостей в объеме до 1—1,5 л. Одновременно, при нарастании интоксикации и желтухи, назначается гормонотерапия (преднизолон, гидрокортизон).

Как проводятся лабораторные диагностические процедуры?

При обследовании больного гепатитом широко используются различные биохимические исследования. Одни пробы имеют преимущественно диагностическое значение (активность аланин-аминотрансферазы и аль-долазы, содержание билирубина), другие применяются для оценки тяжести (сулемовая проба, протромбиновый индекс), третьи — для дифференциального диагноза с другими желтухами (активность щелочной фосфа-тазы).

Для распознавания сывороточного гепатита используется иммунологический метод — определение в сыворотке крови антигена возбудителя («австралийский антиген»).

Для всех лабораторных исследований требуется прозрачная, негемолизированная сыворотка. Поэтому кровь у больных берется утром, натощак из локтевой вены с помощыоитолстой иглы без шприца (в пробирку собирают кровь, самотеком вытекающую из иглы). Количество забираемой крови зависит от числа и характера исследований, при необходимости это уточняется в лаборатории. Для определения «австралийского антигена» берется 1,5—2 мл крови.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ

Какова общая характеристика заболевания?

Геморрагические лихорадки — группа зоонозных инфекционных болезней, которые вызываются вирусами и характеризуются поражением сосудов, лихорадкой, геморрагическим синдромом, интоксикацией, иногда поражением почек. Основными представителями этой группы болезней на территории России являются геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), крымская и омская геморрагические лихорадки.

Кто является источником, инфекции?

Источником инфекции ГЛПС являются больные животные (дикие мышевидные грызуны).

Каким образом, происходит заражение человека?

Человек заражается от животных преимущественно через укусы клещей. Возможно заражение при употреблении инфицированных продуктов и через грязные руки, обсемененные выделениями грызунов.

Каковы основные клинические проявления болезни?

Болезнь характеризуется тяжелым течением, высокой лихорадкой, множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, кровотечениями и поражением почек.

Какие режим,, диету, лечение и назначают больным?

Больным назначают строгий постельный режим, диету № 4. Проводят вливания донорской крови, плазмы крови, тромбоцитарной и эритроцитарной массы, кровезаменителей, а также введение викасола внутримышечно, аскорбиновой кислоты и рутина, эпсилон-аминока-проновой кислоты, фибриногена.

Что может являться показанием для перевода больного в отделение интенсивной терапии?

При появлении признаков почечной недостаточности больные переводятся в палату интенсивной терапии, где проводится специальное лечение.

Как проводится лабораторная диагностика заболевания?

Диагноз геморрагических лихорадок подтверждается серологическим методом, преимущественно реакцией связывания комплемента с антигенами возбудителей, для чего у больного берется из вены кровь в количестве 3—5 мл и посылается в лабораторию. Кровь берется в конце 1-й или начале 2-й недели заболевания и повторно — через 7—10 дней для выявления нарастания титра антител. Специфическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом еще не разработана. Большое значение в подтверждении диагноза имеет обнаружение при микроскопии мочевого осадка «фибринных» цилиндров.

ГРИПП И ДРУГИЕ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Что является возбудителем заболевания?

Грипп — это острое инфекционное заболевание, которое вызывается различными типами вирусов (А,

В и С). Возбудителями других острых респираторных заболеваний являются многие вирусы (вирусы пара-гриппа, аденовирусы, риновирусы, некоторые энтерови-русы, коронавирусы и др.) и микоплазма пневмонии. Острые респираторные заболевания относятся к антро-понозам.

Кто является источником инфекции?

Источник инфекции — больной человек. Больные наиболее заразны в первые дни заболевания. Распространение инфекции происходит преимущественно воздушно-капельным путем.

Какие основные клинические симптомы проявляются у больных?

Заболевание протекает с ознобом, высокой температурой, головной болью, болью в глазных яблоках, светобоязнью. На 2—3-й сутки присоединяются катаральные явления — чихание, насморк, кашель.

Где проводится лечение больных?

Больные острыми респираторными заболеваниями обычно изолируются на дому на время клинических проявлений заболевания и находятся под наблюдением участкового врача. Госпитализации подлежат больные с тяжелым и осложненным течением заболевания, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (например, хроническая пневмония, сердечно-сосудистые заболевания, у детей — рахит).

Каковы особенности ухода за больными?

Больные острыми респираторными заболеваниями обильно потеют, в связи с* чем им необходимо чаще менять белье. Аппетит у больных в лихорадочном периоде понижен или совсем отсутствует; палатной медицинской сестре нужно следить за тем, чтобы больной получал достаточное количество пищи.

Наиболее частым осложнением гриппа и других острых респираторных заболеваний является пневмония, часто стафилококковой этиологии, нередко геморрагичет ского характера.

Какой режим и диета показаны больному?

В разгар болезни больному назначается постельный режим. Больным острыми респираторными заболеваниями показана лечебная диета с умеренным механическим щажением желудочно-кишечного тракта при со* хранности химических раздражителей (обычно диета № 2), в период реконвалесценции переходят на диету № 15.

Как проводится лечение больных?

Симптоматическая терапия назначается врачом, но при необходимости медицинская сестра может облегчить больному головную боль и уменьшить гипертермию дачей в обычной дозировке амидопирина, фенацетина, цитрамона, ацетилсалициловой кислоты (при отсутствии у больного аллергии к данным препаратам), положить больному холод на голову.

Из этиотропных средств при тяжелых формах гриппа используется донорский противогриппозный гамма-глобулин; в случаях выраженного токсикоза препарат вводится независимо от сроков поступления больного в стационар по 3—6 мл внутримышечно (детям из расчета 0,15—0,2 мл на 1 кг массы тела).

При лечении острых респираторных заболеваний, осложненных пневмонией, назначаются полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин) и их сочетания с линкомицином, гентамицином и другими антибиотиками.

Как проводится лабораторная диагностика заболевания?

Разграничение острых респираторных заболеваний по клинической картине заболевания весьма затруднительно; необходимо использовать лабораторные методы, часто длительные и весьма трудоемкие. Для ранней диагностики вирусных острых респираторных заболеваний используется метод иммунофлюоресценции, для чего в первые 3—5 дней болезни берется материал со слизистой оболочки нижней носовой раковины для последующего приготовления препарата.

Серологические методы (реакция связывания комплемента и реакция торможения гемагглютинации) применяются для ретроспективной диагностики (положительные результаты со 2—3-й недели болезни). Для постановки указанных реакций у больных берется дважды кровь из вены в количестве 3—5 мл на 1—5-й день болезни и через 8—14 дней (парные сыворотки). При подозрении на аденовирусную инфекцию интервалы между взятием крови на реакцию связывания комплемента желательно делать не менее 20 дней из-за медленного нарастания при данном заболевании титра антител. В лаборатории серологические реакции ставятся одновременно с двумя сыворотками.

Для выделения вируса (гриппа, парагриппа и др.) используются мазки и смывы из носоглотки не позднее 5-го дня болезни. Для получения носоглоточных смывов из зева натощак берется сухим ватным тампоном на палочке носоглоточная слизь; затем папочка на уровне ваты переламывается и тампон помещается в пеницилли-новый флакончик. После этого больному дается 30— 50 мл кипяченой воды для прополоскания зева. Полученную после полоскания жидкость наливают на V₃высоты пенициллинового пузырька поверх тампона.

ДИЗЕНТЕРИЯ

Какова общая характеристика заболевания?

Дизентерия — инфекционная болезнь, характеризующаяся учащением стула, примесью слизи и крови в кале, схваткообразными болями в животе, повышением температуры тела и симптомами общей интоксикации. Частота стула может быть от 3—5 до 15—20 раз в сутки и более. Для дизентерии характерны усиление болей в животе перед актом дефекации, появление болезненных и ложных позывов «на низ» (на дефекацию) — тенезмов.

Что является возбудителем заболевания?

Возбудителями дизентерии являются бактерии рода шигелл.

Кто является источником инфекции?

Болеют дизентерией только люди. Источник инфекции — больной человек.

Как происходит заражение?

Заражение дизентерией происходит при попадании возбудителя в организм человека через рот с пищей, водой или через грязные руки.

Как осуществляется госпитализация, изоляция и выписка больных?

Обязательной госпитализации подлежат больные среднетяжелыми формами заболевания, с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, а также больные из числа работников пищевых предприятий, детских учреждений и водопроводных сооружений. Распределение больных по палатам внутри-отделения производится по срокам заболевания и виду выделенного возбудителя. Изоляция прекращается в соответствии с установленными правилами. Лица, перенесшие острую дизентерию, могут быть выписаны из стационара по исчезновении клинических признаков, но не ранее чем через 3 дня после нормализации стула. Реконвалесценты, у которых диагноз подтвержден бактериологически, выписываются после однократного отрицательного посева кала. Работники пищевых предприятии и лица, к ним приравненные, выписываются после однократного отрицательного посева кала, если диагноз не подтвержден бактериологически. В случаях бактериологически подтвержденного диагноза выписка их проводится после двукратных отрицательных бактериологических исследований кала. Бактериологическое обследование начинают проводить не ранее чем через 2 дня после окончания этиотропного лечения.

Каковы особенности ухода за больными дизентерией?

При уходе за больными дизентерией, как и при других острых кишечных инфекциях, большое значение приобретают тщательное выполнение больными и персоналом правил личной гигиены и текущей дезинфекции. Больные должны мыть руки перед каждым приемом пищи, после посещения туалета. В отделении каждый больной пользуется индивидуальным горшком, номер которого соответствует номеру кровати. Палатная медицинская сестра должна следить за стулом больных и отмечать на температурном листе истории болезни кратность стула и его характер, количество испражнений, наличие в них патологических примесей: слизи, крови и гноя. Утром до обхода стул больных в горшечной осматривает врач вместе с медицинской сестрой или санитаркой.

Палаты следует хорошо и часто проветривать, но температура в них должна быть не ниже 19—20 °С вследствие нарушения у больных дизентерией теплорегуляции.

Очень важно содержать больного в чистоте. Тяжелобольные при частом стуле укладываются на резиновое судно. Для облегчения ухода под таз больного подкладывается медицинская клеенка шириной не более 1 м, которая обязательно застилается сложенной вдвое простыней или пеленкой. Белье меняется по мере необходимости; нельзя допускать, чтобы на больном было белье, загрязненное испражнениями. Во избежание образования опрелостей и пролежней необходимо тщательное обмывание области ягодиц, заднего прохода и промежности после каждой дефекации.

Какое диета и лечение назначаются больным?

В назначении режима руководствуются состоянием больного. В начале заболевания назначаются диета № 4 и обильное питье.

Выбор других патогенетических лечебных средств и длительность их назначения определяются тяжестью течения заболевания. В случаях преобладания симптомов гастроэнтерита больным дизентерией в первую очередь проводят дезинтоксикационную терапию и восполнение утраченной жидкости: внутривенное вливание солевых растворов (квартосоль, трисоль, лактосоль, раствор Рингера—Лркка) в объеме 1,5—2 л. В случае продолжающихся рвоты и поноса количество жидкости увеличивается в зависимости от объема потерянной больным жидкости, который учитывает медицинская сестра.

Для воздействия на возбудителя при тяжелом течении дизентерии используются антибиотики широкого спектра (тетрациклины, левомицетин) в сочетании с сульфаниламидами, например с фталазолом. При легких и среднетяжелых формах используются энтеро-септол, фуразолидон, фурадонин, интестопан. Кроме этиотропных средств, важное место занимают биологические препараты (вакцина, колибактерин, лактобактерин).

Как проводится бактериологическое исследование?

Важнейшим методом подтверждения диагноза является бактериологическое исследование испражнений. -Для увеличения высеваемости дизентерийных палочек рекомендуется соблюдение следующих правил: горшки и судна, откуда берется материал, должны хорошо промываться горячей водой, чтобы на них не оставалось следов дезинфицирующих средств; кал на посев должен забираться до начала этиотропной терапии, лучше всего в первые дни болезни; забор материала на посев желательно производить из свежевыделенных испражнений, отбирая слизисто-гнойные комочки кала (без крови), содержащие наибольшее количество возбудителя. Необходимо как можно быстрее доставлять материал в лабораторию; если это невозможно, то кал нужно помещать в пробирку с консервантом (30 % глицерина и 70 % изотонического раствора натрия хлорида) или хранить его в холодильнике (при температуре 1—4 °С). Целесообразно посев кала на плотные питательные среды (Плоскирева, Эндо или Левина, среды с добавлением левомицети-на) делать непосредственно в отделении.

Какие дополнительные методы лабораторной диагностики можно использовать для подтверждения диагноза?

К вспомогательным методам диагностики дизентерии относится внутрикожная аллергическая проба Цу-веркалова с дизентерином, имеющая большее значение в диагностике дизентерии у детей. Проба ставится обычно с 3—4-го дня заболевания. Внутрикожно вводится 0,1 мл дизентерина. Результаты читаются через 24 часа. Реакция считается положительной, (Вели гиперемия и инфильтрат на месте введения дизентерина не менее 10—20 мм в диаметре; выраженная положительная реакция — при диаметре 20—35 мм; резко положительная — если диаметр местных изменений более 35 мм. В случае гиперемии без инфильтрата реакция считается сомнительной.

Из серологических методов диагностики используется реакция непрямой гемагглютинации, для чего кровь берут из вены в количестве 3—5 мл в первые дни болезни и повторно через 10—12 дней. Реакция становится положительной с конца 1-й недели болезни, максимальный титр антител наблюдается на 3-й неделе заболевания.

ДИФТЕРИЯ

Какова общая характеристика заболевания?

Дифтерия — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации и местными явлениями преимущественно в зеве в виде воспаления и образования фибринозного налета.

Что представляет собой возбудитель дифтерии?

Возбудитель — дифтерийная палочка, обладающая способностью продуцировать экзотоксин и достаточно устойчивая во внешней среде.

Кто является источником инфекции?

Источник инфекции — больной человек или здоровый носитель дифтерийной палочки.

Как происходит заражение?

Ведущий механизм передачи — воздушно-капельный, в некоторых случаях возможно заражение контактно-бытовым путем через предметы, окружающие больного (полотенца, носовые платки, игрушки). В последние годы в связи с массовой иммунизацией детей младших возрастных групп относительно чаще стали заболевать лица старше 15 лет и взрослые.

Каковы основные клинические формы заболевания?

Наиболее часто встречается дифтерия зева, для которой характерны повышение температуры и образование серо-грязных пленчатых налетов на поверхности миндалин (локализованная форма), нёбных дужек, слизистой глотки (распространенная форма). В случае дифтерии гортани образующиеся пленки суживают просвет дыхательных путей, что приводит к развитию дифтерийного крупа (стеноза гортани).

Какие осложнения дифтерии могут возникнуть?

Дифтерии свойственны специфические осложнения: миокардит и параличи.

Как осуществляется госпитализация больных?

Все больные дифтерией и носители подлежат госпитализации. Содержатся больные в боксовом отделении.

Каковы особенности режима, диеты и лечения в зависимости от тяжести заболевания?

С момента поступления больным назначается постельный режим. При легких формах он продолжается 10—14 дней, при токсической дифтерии — от 3 до 7 недель, при развитии осложнений — до полного излечения. Расширение режима следует проводить постепенно.

Больным в начальный период заболевания назначается лечебная диета № 2, но в жидком или полужидком виде, чтобы излишне не травмировать слизистую оболочку зева и глотки. При расстройстве глотания используется зондовое питание. После нормализации температуры тела и исчезновения налетов назначается диета № 15.

Основным средством специфического лечения дифтерии является антитоксическая противодифтерийная сыво⁵-ротка, вводимая как можно раньше. Противодифтерийная сыворотка является гетерогенным препаратом (приготовляется из крови лошадей) и вводится после предварительного определения чувствительности к лошадиному белку с соблюдением правил десенсибилизации,

Что является показанием для перевода больного в отделение интенсивной терапии?

При развитии стеноза гортани больные переводятся в палату интенсивной терапии для трахеостомии.

Как проводится забор материала для лабораторной диагностики?

Для лабораторной диагностики используется бактериологический метод, для чего берут материал из зева и носа. Слизь из зева и носа забирается отдельными тампонами, помещаемыми в разные маркированные пробирки, натощак или не ранее чем через 2 часа после еды. При наличии налетов материал забирается на границе здоровых и пораженных участков. При этом тампоны не должны касаться слизистой оболочки щек, языка, зубов. При взятии материала из носа тампон вводят в носовые ходы на 1—1,5 см. Материал доставляется в лабораторию как можно быстрее, не позднее 2—3 часов от момента взятия.

КОРЬ

Какова общая характеристика заболевания?

Корь — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, лихорадкой, катаральными явлениями со стороны дыхательных путей и экзантемой.

Что представляет собой возбудитель?

Возбудитель — вирус, малоустойчивый во внешней среде.

Кто является источником заболевания и как происходит заражение?

Источник заболевания — больной человек, который заразен для окружающих в последний день инкубационного периода, в продромальном периоде и в течение 4 дней после появления сыпи. При осложненном течении (например, пневмонией) заразность больного продолжается до 10-го дня от момента высыпания. Корь относится к высококонтагиозным заболеваниям. Восприимчивость детей и взрослых, не имеющих иммунитета к кори, практически всеобщая. Единственный путь передачи — воздушно-капельный. Внутри жилого помещения корь может распространяться на относительно большие расстояния: в соседние комнаты, квартиры, с этажа на этаж.

Каковы основные клинические симптомы заболевания?

Для продромального периода кори характерны лихорадка, конъюнктивит, насморк, кашель и появление на слизистой оболочке щек мелких белесоватых пятнышек (пятна Бельского—Филатова—Коплика).

С 3—4-го дня болезни появляется пятнисто-папулезная сыпь с характерной этапностью высыпаний.

В каких случаях осуществляется госпитализация и изоляция больных?

Больные корью обычно изолируются и лечатся на дому. Госпитализация проводится по клиническим (лица с тяжелыми и осложненными формами болезни) и эпидемическим (лица из общежитии, школ-интернатов, коммунальных квартир, где нельзя обеспечить надежную изоляцию больного) показаниям. Размещают больных в боксовом отделении.

Каковы особенности ухода за больным корью?

Основное в лечении не осложненной кори — это хороший уход за больным. Учитывая наличие конъюнктивита (слезотечение, светобоязнь), надо так поставить кровать больного, чтобы прямой свет не падал ему в глаза (например, головой к окну). Медицинской сестре необходимо чаще проветривать палату, хорошо укрыв больных. Очень важен уход за слизистыми оболочками глаз, полости рта. Взрослые и дети старшего возраста должны регулярно полоскать рот. Следует следить за чистотой носа; нос лучше всего прочищать ватным фитильком, смоченным в теплом вазелиновом масле.

Для профилактики нередко развивающихся у больных корью бронхитов необходимо чаще менять положение больного в постели, а маленьких детей время от времени брать на руки. Для облегчения дыхания целесообразно придать больному возвышенное положение в постели. Грудным детям перед кормлением рекомендуется закапать в нос раствор эфедрина (по 1—2 капли в каждый носовой ход) для облегчения сосания груди.

Как осуществляется противоэпидемический режим при уходе за больным корью?

При работе с больными корью медицинский персонал пользуется маской-респиратором.

Какой режим, диету и лечение назначают больным корью?

Больному корью необходимо соблюдение постельного режима в течение всего лихорадочного периода. Больным корью взрослым в остром периоде болезни назначается лечебная диета № 2 с последующим переходом на общую диету № 15. Для детей грудного возраста лучше всего обеспечить кормление грудным молоком с соответствующим возрасту прикормом. Детям более старшего возраста даются молочные и овощные блюда, кефир, творог, овощные супы, торе, тертые яблоки, фруктовые соки. Показано частое питье (морс, чай с лимоном).

При тяжелых формах кори в начальный период показаны внутримышечное введение противокоревого гамма-глобулина (6—9 мл) и назначение антибиотиков широкого спектра действия (пенициллин, тетрациклин) для предупреждения развития бактериальных осложнений.

Какие лабораторные методы используются для подтверждения диагноза?

Для серологической диагностики кори применяются реакция торможения гемагглютинации, реакция нейтрализации и реакция связывания комплемента. Для постановки серологических реакций берется 3 мл крови в первые дни болезни и во второй раз — спустя 2 недели. Диагноз подтверждает нарастание титра антител. Для выделения вируса используются носоглоточные смывы и кровь. С начала болезни до 3—4-го дня высыпания берутся мазки со слизистой оболочки носа для обнаружения вируса с помощью метода флюоресцирующих антител.

ЛЕПТОСПИРОЗ

Что является возбудителем заболевания?

Лептоспироз — острое инфекционное заболевание, вызываемое различными типами лептоспир.

Кто является источником инфекции?

Источником инфекции являются больные животные (различные грызуны и домашние животные).

Каковы пути передачи болезни?

Лептоспироз распространяется водным, пищевым и контактно-бытовым путями.

Каковы основные клинические проявления заболевания?

Болезнь характеризуется острым началом, высокой лихорадкой, сильной головной болью и болями в мышцах, увеличением печени и селезенки, поражением почек, часто желтухой.

Как осуществляется изоляция больных и уход за ними?

Все больные подлежат обязательной изоляции. Особого внимания заслуживают больные с тяжелым и сред-нетяжелым течением болезни. Сильные боли в мышцах требуют применения грелок. Важно постоянно следить за сердечно-сосудистой деятельностью (считать пульс и измерять артериальное давление), особенно в период падения температуры тела. Медицинская сестра должна следить за появлением первых признаков острой почечной недостаточности: снижение суточного диуреза, ухудшение состояния больного, рвота, боли в области поясницы.

Как проводится лечение больных?

В качестве этиотропной терапии используются пенициллин внутримышечно, а также введение поливалентного противолептоспирозного иммуноглобулина.

В целях патогенетической терапий назначают диету № 5а или № 7а, проводят мероприятия по борьбе с геморрагическим синдромом (аскорбиновая кислота и рутин, внутривенное введение хлорида кальция, внутримышечное введение викасола); при выраженных симптомах интоксикации и желтухе — внутривенное вливание 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера—Локка или ге-модеза, введение сердечных средств. Режим в разгар болезни постельный.

Какие методы применяют для лабораторной диагностики лептоспироза?

Основным методом лабораторной диагностики лептоспироза является серологический, для чего у больного берут из вены кровь (3—5 мл) на реакцию микроагглютинации и лизиса лептоспир. Кровь берут в конце 1-й или начале 2-й недели болезни и повторно через 7—10 дней для выявления нарастания титра антител.

Используются бактериологический метод (посев крови, мочи и спинномозговой жидкости) и микроскопия крови, мочи и спинномозговой жидкости.

МАЛЯРИЯ

Какова общая характеристика болезни?

Малярия — это острое паразитарное заболевание, характеризующееся периодически возникающими приступами, увеличением печени и селезенки, анемией.

Что представляет собой возбудитель заболевания?

Возбудителями малярии являются плазмодии, относящиеся к типу простейших: плазмодиум вивакс и плаз-модиум овале вызывают трехдневную малярию, плазмодиум маляриэ — четырехдневную, плазмодиум фальци-парум — тропическую малярию.

Кто является источником инфекции?

Источником инфекции являются больные люди или паразитоносители без признаков заболевания. Переносчиком служит самка комара рода Анофелес.

Как осуществляется госпитализация, изоляция и выписка больных?

Все больные и паразитоносители подлежат госпитализации. Могут размещаться в любом отделении, чаще в отделении палатного типа, предназначенном для обследования и лечения различных больных, кроме острозаразных (сортировочное отделение). Реконвалесценты выписываются из отделения после исчезновения приступов, нормализации картины периферической крови и при отсутствии в крови малярийных плазмодиев.

В чем заключаются особенности ухода зл больными?

Уход при неосложненном течении заболевания заключается в наблюдении за больными и оказании им помощи во время малярийного приступа. Типичный приступ малярии протекает со сменой фаз озноба, жара и обильного пота. Приступ чаще начинается в первой половине дня с потрясающего озноба. В период озноба необходимо дополнительно укрыть больного одним или двумя одеялами, к ногам положить грелки. Продолжительность озноба колеблется от 30 минут до 2 часов, затем он сменяется жаром. В периоде жара подъем температуры достигает 39— 40 °С, у больного усиливается головная боль, могут появиться рвота, бред, нарушение сознания. При повышении температуры следует снять одеяла и убрать грелки; в это время больной ощущает сильную жажду и его нужно поить. Для уменьшения головной боли используется пузырь со льдом, завернутый в полотенце. Через несколько часов температура тела у больного резко снижается, наступает период потоотделения. При первом появлении пота пузырь с головы следует сразу же снять.

Медицинскому персоналу нельзя допускать переохлаждения больного: в палате должна поддерживаться температура не ниже 20 °С при отсутствии сквозняков; необходимо вовремя менять белье и следить, чтобы больной не лежал в постели раскрытым. После окончания приступа самочувствие больного заметно улучшается, но остаются резкая слабость и сонливость — больной обычно засыпает, а после сна состояние его может быть удовлетворительным вплоть до следующего приступа.

Каковы причины и основные признаки малярийной комы?

Одним из основных и наиболее тяжелых осложнений малярии (тропической) является малярийная кома. Малярийная кома развивается вследствие закупорки капилляров головного мозга скоплениями размножившихся в них паразитов, острого отека мозга с нарушением кровоснабжения и питания головного мозга. Обычно кома наступает при нелеченной малярии. Клиническими признаками начинающейся комы могут быть оглушенность и сонливость. На этом фоне может развиваться психомоторное возбуждение, когда больные мечутся в постели, пытаются подняться, бессвязно говорят, иногда плачут. Позднее развивается глубокая кома: сознание у больного полностью отсутствует, рефлексы не вызываются, дыхание аритмичное, наблюдается непроизвольные дефекация и мочеиспускание. При подозрении на начинающуюся малярийную кому медицинская сестра должна немедленно вызвать к больному врача. Такие больные подлежат переводу в палату интенсивной терапии.

Каковы причины и основные признаки гемоглоби-нурийной лихорадки?

Гемоглобинурийная лихорадка возникает в результате быстрого и массивного распада эритроцитов. Развивается после приема хинина у лиц с непереносимостью этого препарата. У больного появляются боли в пояснице и в области печени, рвота, икота, моча окрашивается в темно-коричневый или черный цвет.

Постепенно нарастает желтуха, в тяжелых случаях появляется геморрагический синдром и развивается острая почечная недостаточность. Такие больные подлежат лечению в палате интенсивной терапии.

Каковы основные признаки острого отека головного мозга при малярии?

Одним из осложнений малярии может быть острый отек головного мозга, который чаще наблюдается при трехдневной малярии у детей 4—15 лет. Во время очередного приступа лихорадки возникают сильная головная боль, судороги, утрата сознания, рвота, нарушения ритма дыхания. Смерть наступает через 5—6 часов, если не начато своевременно лечение. Появление начальных признаков этого осложнения требует немедленного вызова врача и перевода больного в палату интенсивной терапии для специального лечения.

Что включает в себя противоэпидемический режим в отделении?

Противоэпидемический режим в отделении сводится к защите больных и паразитоносителей от укусов комаров путем прикрепления сеток на окна, а при наличии комаров — к проведению дезинсекции.

Каковы особенности режима и диеты больных малярией?

Больные малярией нуждаются в постельном режиме в течение всего лихорадочного приступа и последующего периода сна. Больные вне приступа находятся на общем режиме. Специальная диета при данном заболевании не назначается, больные получают общую диету № 15. В периоде малярийного приступа у больных появляется жажда, их надо часто поить.

Как проводится лечение больных?

Для этиотропной терапии используются различные противомалярийные средства, в первую очередь делагил и примахин, применяемые внутрь в соответствии с имеющимися схемами лечения. При угрозе развития малярийной комы препараты вводят парентерально, например, 10 мл 5 % раствора делагила вводят внутривенно в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или капель-но в 250 мл 5 % раствора глюкозы. При этом в случае лекарственной устойчивости плазмодиев к делагилу или другим препаратам (обычно это наблюдается при тропи- . ческой малярии) применяют хинин, к которому никогда нет устойчивости. Первое введение хинина делается внутривенно: 1 мл 50 % раствора с 20 мл 40 % раствора глюкозы или с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. В последующем растворы хинина вводят под кожу сухой иглой.

Как проводится лабораторная диагностика малярии?

Специфическая диагностика заключается в обнаружении малярийных плазмодиев в крови больного с использованием метода микроскопии. Кровь лучше брать во время лихорадочного приступа. Одновременно готовят несколько мазков крови и препарат «толстая капля».

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Какова общая характеристика заболевания?

Менингококковая инфекция — это острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком и протекающее с различными клиническими проявлениями: от легких форм в виде назофарингита до тяжелых в виде менингита и сепсиса.

Кто является источником инфекции?

Источник инфекции — больной человек и носитель менингококка.

Каков механизм передачи заболевания?

Механизм передачи — воздушно-капельный.

Какие основные формы заболевания выделяют в клинической практике?

Выделяют 3 основные формы заболевания: острый назофарингит; менингококковый менингит, менингокок-кемия — менингококковый сепсис. Для острого назофарингита характерны умеренное повышение температуры на 1—3 дня, головная боль, гиперемия слизистой оболочки глотки, першение и боль в горле, заложенность носа.

При менингите отмечаются острое начало, высокая лихорадка, сильная головная боль, рвота и быстрое появление менингеальных симптомов.

Менингококкемии свойственны внезапное начало, высокая температура и появление геморрагической сыпи в виде неправильной формы звездочек, в центре крупных элементов сыпи могут развиваться некрозы; возможны обширные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. Без соответствующего лечения больные менингококкеми-ей погибают на 1—2-е сутки заболевания. '

Больные менингококковым менингитом и менинго-коккемией (а также при подозрении на эти заболевания) подлежат немедленной госпитализации в специализированные отделения.

Как осуществляется уход за больными при генерализованнной менингококковой инфекции?

Больные генерализованными формами менингококковой инфекции нуждаются.в постоянном внимании медицинской сестры. При менингококкемии нарушается питание кожи, у больных могут быстро образовываться пролежни. „Таким больным медицинская сестра должна ежедневно проводить обтирания тела теплой водой с добавлением спирта. При наличии покраснения кожи ее протирают камфорным спиртом. В случае образования ва коже участков некроза на них накладывается стерильная сухая повязка. Больным следует чаще менять белье, на постельном белье не должно быть складок. Нужно чаще менять положение больного в постели. Важен также хороший уход за полостью рта: язык, зубы, десны несколько раз в день протираются ватным тампоном, смоченным слабым дезинфицирующим раствором (например, 1 чайная ложка 2 % раствора гидрокарбоната натрия на стакан воды).

У тяжелых больных менингококковой инфекцией развиваются повышенная чувствительность к свету, гиперестезия кожи, поэтому соблюдение охранительного режима в помещениях, где находятся такие больные, особенно важно. Медицинская сестра должна следить за мочеиспусканием, измерять количество мочи у больного, так как при этом заболевании нередко наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания.

Какие осложнения возможны при менингококковой инфекции?

У больных менингококковой инфекцией возможны следующие осложнения: парезы и параличи, различные кровотечения, резкое падение артериального давления. При обнаружении подобных симптомов медицинская сестра должна вызвать к больному врача.

Ухаживая за больными, медицинская сестра должна выявлять начальные признаки и таких грозных осложнений менингококковой инфекции, как инфекционно-токсический шок и острый отек головного мозга.

Каковы начальные признаки инфекционно-токсического шока?

Начальными признаками инфекционно-токсического шока являются: возбуждение, бледность кожи, цианоз губ и ногтей, учащение пульса и снижение артериального давления. В последующем появляются заторможенность, спутанность сознания, нарастает цианоз, сыпь с некрозами, кровоизлияние в слизистые оболочки, снижение диуреза, продолжает учащаться пульс и снижаться артериальное давление.

Каковы начальные признаки острого отека головного мозга?

Начальные признаки острого отека головного мозга: сильная головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, потеря сознания, судороги, гиперемия лица, сужение зрачков, часто повышается артериальное давление, пульс урежается, дыхание аритмичное. При появлении указанных признаков медицинская сестра должна немедленно вызвать врача для решения вопроса о переводе больного в палату интенсивной терапии с целью проведения специального лечения.

Как осуществляется противоэпидемический режим при уходе за больными?

При уходе за больными менингококковой инфекцией медицинский персонал или ухаживающие родственники больного пользуются маской-респиратором.

Каковы режим, диетотерапия и лечение?

В период клинических проявлений больному назначается постельный режим. В период выраженных клинических проявлений: заболевания больным назначается лечебная диета № 2, в период выздоровления переходят на диету № 15. Одним из важнейших методов этиотроп-ного лечения генерализованных форм менингококковой инфекции является назначение массивных доз бензил-пенициллина.

В каких случаях больные переводятся в отделение или палату  интенсивной терапии?

При развитии инфекционно-токсического шока, острого отека головного мозга предусматривается перевод больного в палату интенсивной терапии для проведения соответствующих лечебных мероприятий.

Какой материал используется для лабораторного подтверждения диагноза и как производится его забор?

Для подтверждения диагноза основным лабораторным методом является бактериологический. При подозрении на менингит для бактериологического исследования используют спинномозговую жидкость, которую необходимо как можно "быстрее после поясничной пункции доставить в лабораторию, не допуская охлаждения, так как менингококки неустойчивы во внешней среде.

При всех формах менингококковой инфекции с диагностической целью делается посев носоглоточной слизи. Материал берется стерильным тампоном, и немедленно производится посев на сывороточный агар и среду с рис-томицином (доставка в лабораторию незасеянных тампонов не допускается). При подозрении на менингококце-мию (сепсис) делают посев крови (5—10 мл), взятой из вены, во флакон с 50 мл 0,1 % полужидкого агара.

Используются микроскопическое и биохимическое исследования, для чего полученную при поясничной пункции спинномозговую жидкость посылают в лабораторию с соответствующим направлением.

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

Что является возбудителем пищевых токсико-инфекций?

Пищевые токсикоинфекции вызываются различными микробами и их токсинами. Наиболее частыми из них являются: сальмонеллы, патогенные штаммы стафилококка, энтеропатогенные кишечные палочки и некоторые другие. Пищевые токсикоинфекции возникают при употреблении пищевых продуктов, содержащих указанные микробы и их токсины.

Какова общая характеристика саяъмонеллезных пищевых токсикоинфекции?

Пищевые токсикоинфекции сальмонеллезной и другой этиологии характеризуются острым началом, многократной рвотой, частым стулом, водянистыми и обильными испражнениями, нередко повышением температуры тела и симптомами обезвоживания (жажда, сухость во рту, заострение черт лица, собранная в складку кожа плохо расправляется, судороги, цианоз, падение артериального давления).

Какой контингент лиц подлежит обязательной госпитализации при пищевых токсикоинфекциях?

Больные обычно изолируются в условиях стационара. Обязательной госпитализации подлежат пациенты по клиническим показаниям (состояние средней тяжести или тяжелое) и по эпидемическим (пищевики и приравненные к ним лица, дети из дошкольных учреждений, лица из общежитии).

Какие лечебные мероприятия проводятся больному в стационаре?

Одним из первых лечебных мероприятий при саль-монеллезе и других пищевых токсикоинфекциях является промывание желудка. Если у больного продолжаются понос, рвота и имеется выраженное обезвоживание, внутривенно вводят один из солевых растворов: квартосоль, трисоль или раствор Рингера—Локка со скоростью 60 капель в минуту. Для снятия интоксикации и улучшения кровообращения применяют гемодез, поли-глюкин, реополиглюкин. Общее количество внутривенно вводимой жидкости составляет обычно 1,5—3 л.

Этиотропная терапия (левомицетин, ампициллин и другие антибактериальные средства) назначается при тяжелых формах заболевания.

Целью диетического питания при сальмонеллезе и других пищевых токсикоинфекциях является щаже-ние желудочно-кишечного тракта, для чего в начальный период болезни назначается диета № 4.

В чем особенность лабораторных методов диагностики пищевых токсикоинфекций?

Для подтверждения диагноза сальмонеллеза используются бактериологический и серологический методы. Бактериологическому исследованию подвергаются рвотные массы и промывные воды желудка, кровь, испражнения и моча. Для исследования промывных вод забирается их первая порция в количестве 50—100 мл, причем для промывания в этом случае используют кипяченую воду без добавления натрия гидрокарбоната или калия перманганата. При направлении на бактериологическое исследование кала рекомендуется забирать последние (более жидкие) порции испражнений в количестве 3— 5 г. Имеются данные* что забор испражнений тампоном снижает высеваемость сальмонелл. Кровь и моча исследуются у лихорадящих больных; материал для бактериологического исследования рекомендуется забирать как можно раньше от начала болезни, до того, как начато этиотропное лечение.

Для серологической диагностики используются реакция агглютинации с сальмонеллезным диагности-кумом и реакция непрямой гемагглютинации, которые становятся положительными с конца 1-й недели болезни.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

Какова общая характеристика заболевания?

Псевдотуберкулез — острое инфекционное заболевание бактериальной природы. Клинически характеризуется острым началом, высокой лихорадкой, мелкоточечной сыпью, часто болями в суставах, увеличением печени и селезенки, болями в животе, тошнотой и рвотой, иногда появлением желтухи.

Кто является источником инфекции при псевдотуберкулезе?

Источником инфекции являются больные животные, преимущественно грызуны..

Каков путь передачи и механизм заражения человека?

Распространяется главным образом алиментарным (пищевым) путем. Заражение чаще всего связано с употреблением сырых овощей (капуста, морковь и др.).

Каковы основные принципы ухода за больными?

Специального ухода требуют больные с тяжелым и средней тяжести течением болезни. В процессе ухода за больным важно своевременно выявить признаки «острого живота» (боли в правой подвздошной области, рвота), что иногда имеет место и требует оперативного вмешательства.

Как проводится лечение псевдотуберкулеза?

Эгиотропное лечение сводится к назначению антибиотиков (левомицетин, тетрациклин или стрептомицин). Патогенетическое лечение включает назначение диеты № 4 или № 5, витаминов; при симптомах выраженной интоксикации — внутривенное вливание 5 % раствора глюкозы или гемодеза. Режим в разгар заболевания постельный.

Какие основные методы используются для лабораторной диагностики заболевания?

Основным методом лабораторной диагностики является серологический, для чего в лабораторию посылают взятую у больного из вены кровь (3—5 мл) на реакции непрямой гемагглютинации с псевдотуберкулезными антигенами. Кровь берут в конце 1-й недели или начале 2-й и повторно через 7—10 дней для выявления нарастания титра антител.

Используется и бактериологический метод, для чего посылают в лабораторию кал (2—3 г в стерильной пробирке), мочу (50—100 мл в стерильном флаконе), слизь из зева (мазок берется ватным тампоном и помещается в пробирку с 3—5 мл изотонического раствора натрия хлорида).

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Какова общая характеристика заболевания?

Сибирская язва — острое инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой, образованием на коже карбункула, а в более редких случаях — с поражением кишечника или легких.

Что представляет собой возбудитель сибирской язвы?

Возбудитель — спорообразующая палочка, споры которой обладают высокой устойчивостью к дезинфицирующим средствам, высокой температуре и могут многие годы сохраняться в почве, шкурах и выделанной коже животных.

Кто является источником инфекции?

Источник инфекции — сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот, овцы), выделяющие возбудителя с мочой, испражнениями, слюной.

Как происходит заражение сибирской язвой?

Развитие той или иной клинической формы сибирской язвы зависит от способа заражения. Чаще всего заражение происходит контактным путем (соприкосновение с больными животными, зараженным сырьем или изделиями из него), в результате чего развивается кожная форма сибирской язвы, составляющая 95—98 % всех заболеваний. При употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса больных животных возникает кишечная форма сибирской язвы; вдыхание инфицированной спорами пыли приводит к развитию легочной формы. Обе последние формы заболевания обычно заканчиваются смертью. При любой форме сибирской язвы как осложнение может развиться сепсис.

Как осуществляется госпитализация, изоляция и выписка больных?

Госпитализация больных в инфекционный стационар является обязательной; больные направляются в отдельный бокс боксового отделения. Выписка перенесших кожную форму производится после отпадения струпа и рубцевания язвы. После перенесения легочной и кишечной форм реконвалесценты выписываются после клинического выздоровления и 2-кратного отрицательного бактериологического исследования крови, мокроты, кала и мочи (в зависимости от формы болезни).

Каковы особенности ухода за больными?

Больные кожной формой не требуют за собой особого ухода. Нельзя допускать травмирования сибиреязвенного карбункула. Все манипуляции (перевязки, взятие материала из карбункула на исследование) должны делаться медицинской сестрой аккуратно и осторожно. Уход за больными кишечной и легочной формами сибирской язвы производится таким же образом, как и при других болезнях с поражениями кишечника и легких. За такими больными, как правило, требуется постоянное круглосуточное наблюдение в связи с крайне тяжелым состоянием больного.

В некоторых случаях источником заражения сибирской язвой может стать и больной человек. Поэтому ухаживающий персонал должен соблюдать определенные меры предосторожности — использовать резиновые перчатки. При уходе за больными легочной формой сибирской язвы палатная сестра и другие медицинские работники должны носить противочумный костюм.

Что представляет собой противоэпидемический режим при работе с больными сибирской язвой?

Перевязочный материал собирается в специальную посуду и сжигается. Выделения больного обеззараживаются.

Какие режим, диеты и лечение назначаются больным?

Больные сибирской язвой находятся на постельном режиме в течение всего лихорадочного дгериода. Расширение режима производится через несколько дней после нормализации температуры. В период заболевания больным назначается диета № 2, в период реконвалес-ценции — диета № 15.

Для лечения больных сибирской язвой используются один из антибиотиков (чаще пенициллин) и про-тивосибиреязвенный гамма-глобулин, который вводится внутримышечно в дозе 30—50 мл с предварительным определением чувствительности к лошадиному белку.

Какие методы лабораторной диагностики используются для подтверждения диагноза?

Диагноз любой формы сибирской язвы должен быть подтвержден лабораторными данными. Используются микроскопический (бактериоскопия), бактериологический и биологический методы исследования. Материалом для исследования служит содержимое сибиреязвенного пузырька или язвы, при легочной форме — мокрота, при кишечной — кал и моча, при сепсисе — кровь. Содержимое пузырька или язвы берут пастеровской пипеткой или с помощью шприца. Материал собирается в стерильную герметичную посуду и направляется в лабораторию в соответствии с требованиями, излагаемыми в инструкциях по особо опасным инфекциям.

Применяется также кожно-аллергическая проба с сибиреязвенным аллергеном — антраксином, который в дозе 0,1 мл вводится строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. При положительной реакции через 24—48 часов на месте введения появляются гиперемия и инфильтрат более 8 мм в диаметре.

СКАРЛАТИНА

Какова общая характеристика заболевания?

Скарлатина — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, лихорадкой, ангиной и экзантемой.

Что представляет собой возбудитель заболевания?

Возбудитель — гемолитический стрептококк группы А.

Кто является источником инфекции?

Источник инфекции — больной скарлатиной, стрептококковой ангиной.

Как происходит заражение скарлатиной?

Ведущий механизм передачи — воздушно-капельный. Возможно также заражение через предметы, которыми пользовался больной (контактно-бытовой путь), и через пищу, инфицированную стрептококком (молоко и молочные продукты).

Наиболее высокая заболеваемость скарлатиной в возрасте от 1 до 9 лет.

Каковы основные клинические проявления скарлатины?

Клинически скарлатине свойственны острое начало, температурная реакция различной выраженности, ангина, увеличение подчелюстных лимфатических узлов. К концу первых суток появляется мелкоточечная сыпь на фоне гиперемированной кожи со сгущениями в области естественных складок кожи (паховые складки, локтевые сгибы).

Что является показанием для госпитализации при скарлатине?

Больные скарлатиной чаще изолируются и лечатся на дому. Обязательной госпитализации подлежат лица с тяжелой и осложненной формами болезни.

В чем особенности режима, диеты и лечения больных скарлатиной?

В первые 5—7 дней заболевания больным назначается постельный режим и лечебная диета № 2. Детям в первые дни болезни дают овощные и молочные блюда, затем в пищевой рацион вводят мясные и рыбные блюда. Перед выпиской переходят на общий стол. Всем больным назначается антибиотикотерапия (пенициллин 5—7 дней, при его непереносимости — тетрациклин, эритромицин).

Какой материал используется для лабораторной диагностики заболевания?

Диагноз скарлатины ставится обычно на основании клинико-эпидемиологических данных. В отдельных случаях используется бактериологическое исследование, для чего берутся на посев мазки из зева.

СТОЛБНЯК

Что представляет собой возбудитель столбняка?

Столбняк — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением центральной нервной системы. Возбудитель болезни — столбнячная палочка, образующая споры, которые очень устойчивы во внешней среде. В анаэробных условиях (при отсутствии кислорода) палочка размножается и выделяет экзотоксин, поражающий центральную нервную систему.

Кто является источником инфекции?

Источником инфекции являются здоровые животные и человек, в кишечнике которых нередко находится возбудитель, попадающий с испражнениями на почву.

Каким образом происходит заражение столбняком?

Заражение человека происходит контактно-бытовым путем: столбнячная палочка проникает через повреждения в коже и слизистых оболочках (раны, отморожения, ожоги).

Каковы основные клинические проявления болезни?

Клинически заболевание характеризуется развитием тонических (длительное сокращение мышц) и клоничес-ких (кратковременные сокращения мышц, быстро следующие друг за другом) судорог.

Болезнь может заканчиваться смертью в результате асфиксии (удушья) во время спазма дыхательных мышц.

Каковы основные правила содержания больных?

Больные столбняком не заразны для окружающих. Госпитализация их является обязательной в связи с тяжелым течением болезни и высокой летальностью.

Помещение, где находится больной, должно быть затемнено. Больного необходимо оградить от шума, громкой речи и других раздражителей, которые могут спровоцировать приступ судорог; пол рекомендуется застилать одеялом или войлоком, персоналу следует носить мягкую обувь.

Как осуществляется уход за больными?

Больной столбняком требует круглосуточного постоянного наблюдения со стороны медицинского персонала, в первую очередь медицинской сестры. При смене белья, кормлении и других процедурах поворачивать больного нужно очень осторожно. Кровать больного должна быть мягкой. Большого внимания со стороны медицинского персонала Tpe6yet предупреждение пролежней и пневмоний. Для профилактики развития пневмоний следует осторожно менять положение больного в постели, в палату необходимо обеспечить постоянный доступ свежего воздуха. Во избежание аспирации (вдыхания) частиц пищи и жидкости кормить больного нужно в моменты наибольшего ослабления тризма (судорожного сокращения жевательных мышц, которое наблюдается при столбняке). Иногда кормление осуществляется через зонд. При приступе судорог дыхательной мускулатуры следует отсасывать с помощью электроотсоса слизь изо рта и носоглотки.

Как проводится лечение больных?

Больные находятся на строгом постельном режиме в течение всего периода клинических проявлений заболевания. Этибтропное лечение заключается в немедленном введении после установления диагноза противостолбнячной сыворотки.

В целях профилактики бактериальных осложнений (пневмония) показано назначение антибиотиков.

Для расслабления тонически напряженных мышц и уменьшения судорог используются аминазин, дроперидол, диплацин, дитилин и некоторые другие средства. В тяжелых случаях больного переводят на управляемое дыхание.

Какие методы лабораторной диагностики могут использоваться для постановки диагноза?

Лабораторная диагностика используется редко, так как диагноз обычно ставится на основании клинико-эпидемио-логических данных. Возможно применение биологической пробы — заражение материалом из раны белых мышей, при положительном результате через 1—2 суток у мышей развиваются характерные симптомы болезни.

СЫПНОЙ ТИФ И БОЛЕЗНЬ БРИЛЛЯ

Что является возбудителем, заболевания?

Сыпной тиф — это острое инфекционное заболевание, вызываемое риккетсиями Провацека.

Кто является источником инфекции?

Источник инфекции — больной человек, который наиболее заразен в течение лихорадочного периода.

Каким образом происходит заражение человека?

Сыпной тиф передается с помощью переносчиков — вшей, главным образом платяных (трансмиссивный путь передачи).

Каковы основные симптомы болезни?

Основные симптомы болезни: высокая лихорадка, резкие головные боли, нарушение сна, одутловатость и гиперемия лица, увеличение печени и селезенки, с 4— 5-го дня болезни на коже появляется обильная розеолез-но-петехиальная сыпь.

Как проводится госпитализация и выписка больных?

Больные сыпным тифом и болезнью Брилля подлежат обязательной госпитализации. Могут размещаться в любом отделении, чаще всего в отделении палатного типа, предназначенном для обследования различных больных (сортировочное или разборочное отделение). Реконвалес-центы выписываются из стационара после исчезновения клинических симптомов, но не ранее 12-го дня установления нормальной температуры.

Каковы особенности ухода за больным сыпным тифом?

У больных сыпным тифом нередко наблюдаются признаки поражения центральной нервной системы: галлюцинации, возбуждение, помрачение сознания, бред, В таких случаях со стороны медицинского персонала необходимы особое внимание и контроль за поведением больного, так как он может встать с постели, выбежать из отделения, причинить себе или окружающим увечья. При развитии у больного психоза устанавливается индивидуальный пост.

При сыпном тифе в наибольшей степени поражается сосудистая система, в особенности мелкие сосуды, это создает предрасположенность к развитию пролежней. Поэтому за кожей больного медицинская сестра должна обеспечить надлежащий уход и особенно тщательно проводить профилактику пролежней.

Палатной сестре необходимо внимательно следить за состоянием мочеиспускания у больных, так как при тяжелом течении заболевания могут быть парез мочевого пузыря и задержка мочи. В таких случаях на область мочевого пузыря кладут грелку с теплой водой, при необходимости производят катетеризацию мочевого пузыря с соблюдением необходимых правил асептики. При задержке стула, что у тяжелобольных отмечается нередко, ставится очистительная клизма. В остальном уход за больным сыпным тифом осуществляется так же, как и за другими лихорадящими больными.

Как ведется борьба с педикулезом у больного?

Медицинский персонал при поступлении в отделение больного сыпным тифом или с подозрением на это заболевание производит тщательный осмотр больного и его нательного белья на наличие педикулеза. При обнаружении головного педикулеза (вшей или гнид) проводится санитарная обработка больного: на пол расстилается простыня для сбора волос, смоченная 5 % раствором лизола или другим инсектицидом, волосы стригутся ручной машинкой и сжигаются, после чего волосистая часть головы обрабатывается каким-либо препаратом, убивающим насекомых. Одежду и белье больного укладывают в мешок или простыню, обработанные одним из инсектицидов, и отправляют в дезинфекционную камеру для дезинфекции. Обязательной камерной дезинфекции подвергают после выписки больного из отделения постельные принадлежности — одеяла, подушки, матрацы.

Как проводится лечение сыпного тифа?

В течение периода клинических проявлений заболевания больные должны строго соблюдать постельный режим. При своевременном лечении антибиотиками весьма редко наблюдается очень тяжелое течение сыпного тифа, однако сохраняется опасность различных осложнений, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы (коллапс, миокардиты, тромбофлебиты). Поэтому расширение режима, особенно у пожилых лиц, проводится с осторожностью, постепенно. С 5-го дня установления нормальной температуры больному разрешается сидеть в постели, с 7—8-го дня можно разрешить ходить.

В течение лихорадочного периода и первых дней нормальной температуры больному назначается диет» № 2, затем переходят на диету № 15. Больного следует .часто поить. Тяжелым больным дается кислород через носовые катетеры.

Как проводится лабораторная диагностика заболевания?

Для подтверждения диагноза сыпного тифа используются серологические методы с использованием специфического риккетсиозного антигена: реакция агглютинации, реакция связывания комплемента и реакция непрямой гемагглютинации. Кровь (3—5 мл) берут из вены в конце 1-й — начале 2-й недели заболевания, когда эти реакции становятся положительными.

ТУЛЯРЕМИЯ

Какова общая характеристика заболевания?

Туляремия — острое инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой, интоксикацией и поражением регионарных лимфатических узлов.

Что представляет собой возбудитель туляремии?

Возбудителем туляремии является туляремийная палочка, устойчивая во внешней среде.

Кто является источником инфекции?

Источником инфекции являются больные животные (мыши-полевки, зайцы, водяные крысы, домашние мыши). Туляремия от человека к человеку не передается.

Как осуществляется уход за больными?

Во время лихорадочного периода уход за больным туляремией осуществляется таким же образом, как и за любым лихорадящим больным. Для облегчения местных явлений при бубонной форме используется сухое тепло на бубон, при вскрытии бубона накладываются повязки с тетрациклиновой мазью. Больному глазо-бубонной формой по утрам необходимо промывать пораженный глаз кипяченой водой с последующим закапыванием в глаз 20 % раствора сульфацил-натрия. В случае ангинозно-бу-бонной формы полезны полоскания зева антисептическими растворами (раствор фурацилина 1:5000 и др.)

В палате (боксе), где размещены больные туляремией, регулярно проводится влажная уборка с использованием дезинфицирующих средств

Как проводится лечение больных туляремией?

Больным туляремией назначается постельный режим в период лихорадки. Для воздействия на возбудителя применяются антибиотики — стрептомицин и тетрациклин. При затяжном течении заболевания антибиотикоте-рапия комбинируется с введением туляремийной вакцины подкожно или внутрикожно. В случае нагноения ту-ляремийного бубона производится его вскрытие.

Клк проводится лабораторная диагностика туляремии?

Наибольшее практическое значение для специфической диагностики имеют серологические реакции и аллергическая внутрикожная проба с тулярином. Реакция агглютинации становится положительной со 2-й недели заболевания. Для ее постановки в лабораторию направляется 3 мл крови, взятой из локтевой вены. Внутрикожная проба с тулярином ставится по общепринятой методике. Проба оценивается через 24—48 часов по наличию инфильтрата и гиперемии; реакция считается положительной, если величина реагирующего участка составляет от 1 до 2 см. В последние годы используется тулярин для накожного введения; в отличие от внутрикожной пробы накожная аллергическая проба не сопровождается повышенными местными или общими реакциями. Ампула с тулярином для накожной пробы предварительно встряхивается до получения равномерной взвеси, после чего глазной пипеткой на среднюю треть плеча (кожа обрабатывается спиртом) наносят одну каплю тулярина; через каплю оспопрививальным пером делают 2 параллельные насечки и тщательно втирают тулярин в скарифицированную кожу. Реакция учитывается через 48 часов и считается положительной при появлении на месте насечек покраснения и отечности кожи.

ХОЛЕРА

Какова общая характеристика заболевания?

Холера — острая кишечная инфекционная болезнь, протекающая с синдромом гастроэнтерита или энтерита и сопровождающаяся часто симптомами обезвоживания различной степени выраженности. Относится к карантинным болезням (чума, желтая лихорадка, натуральная оспа), по отношению к которым проводятся специальные карантинные противоэпидемические мероприятия.

Что является возбудителем заболевания?

Возбудителем холеры является холерный вибрион. Различают классический холерный вибрион и вибрион Эль-Тор. Они хорошо сохраняются в воде и быстро погибают при кипячении, высушивании, воздействии солнечных лучей и дезинфицирующих средств. Обладают способностью выделять экзотоксин, который играет ведущую роль в патогенезе болезни. В настоящее время, начиная с I960 г., болезнь в большинстве случаев вызывается вибрионом Эль-Тор, который в отличие от классического может существовать во внешней среде (в воде) длительное время.

Кто является источником заболевания?

Источником инфекции является человек — больной или вибриононоситель. Во внешнюю среду холерный вибрион выделяется с испражнениями больных и вибрио-ноносителей, а также с рвотными массами больных.

Как происходит заражение холерой?

Заражение холерой происходит при попадании возбудителя через рот с инфицированной водой и пищей, а также через загрязненные руки.

Каковы правила госпитализации больных?

Все больные и вибриононосители подлежат обязательной госпитализации. Размещаются в боксовом отделении, а при большом количестве заболевших специально для них выделяется инфекционная больница.

Как осуществляется уход за холерным больным?

Уход за холерным больным осуществляется, в основном, таким образом, как и при тяжелых формах сальмо-неллезов. С момента поступления пациента в стационар необходимо наладить сбор всех выделений больного, так как чем больше больной теряет жидкости, тем быстрее ее следует вводить. Лучше всего учитывать количество мочи, испражнений и рвотных масс, поместив больного на специальную кровать с отверстием на уровне ягодиц. Выделения собираются в посуду с мерными делениями, например ведро из полиэтилена. Объем выделений измеряется и фиксируется каждые 2 часа для того, чтобы врач имел возможность вносить коррективы в проводимую терапию.

Холера протекает с выраженным снижением температуры тела, поэтому в палате для холерных больных необходимо поддерживать достаточно высокую температуру, а больного обложить грелками.

Медицинский персонал холерного отделения должен принимать все меры предосторожности для предотвращения рассеивания инфекции, так как выделения больного содержат огромное количество вибрионов.

Какой режим и лечение назначаются больным холерой?

Больные холерой нуждаются в соблюдении постельного режима в течение всего периода клинических проявлений, который продолжается обычно не более 3 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений производится расширение режима. В период диареи и рвоты больному дают пить солевые растворы и воду, после прекращения рвоты на 2—3 дня назначается диета № 4 (слизистые супы, жидкие каши, кисель и др.), затем переходят на диету № 13. Перед выпиской назначается диета № 2 или № 15. При легком течении заболевания с 3—5-го дня болезни может назначаться общая диета № 15.

Основу лечения больных холерой составляет восстановление водно-солевого баланса. При нерезко выраженной дегидратации назначается введение жидкости перо-рально или через назогастральный зонд; используется раствор следующего состава: хлорида натрия — 3,5 г, гидрокарбоната натрия — 2,5 г, хлорида калия — 1,5 и глюкозы — 20 г на 1 л питьевой воды. Рекомендуется заранее заготавливать указанные соли и глюкозу в виде навесок и растворять их в воде при температуре 40—42 "С непосредственно перед использованием. Больным с резко выраженным обезвоживанием немедленно начинается струйное (первые 2 л) внутривенное введение раствора хлосоль, квартосоль или трисоль со скоростью 100—200 мл в минуту, затем скорость введения раствора постепенно уменьшают. Перед вливанием растворы необходимо подогревать до 38—40 °С.

Какие лабораторные тесты используются для подтверждения диагноза?

Для подтверждения диагноза холеры применяется, прежде всего, бактериологический метод. Материалом для исследования служат рвотные массы к испражнения больного, которые засеваются в колбочку с 1 % пептон-ной водой и на щелочной агар. Забор материала осуществляется таким же образом, как и при других кишечных инфекциях. У больных с выраженным гастроэнтеритом при взятии испражнений можно использовать резиновый катетер, один конец которого вводится в прямую кишку, а другой опускается в баночку или пробирку. Взятый материал следует срочно направить в лабораторию ввиду быстрой гибели холерных вибрионов, особенно в летнее время. При транспортировке материала руководствуются специальной инструкцией по особо опасным инфекциям: баночка с выделениями плотно закрывается стеклянной или корковой пробкой с пергаментной бумагой, помещается в биметаллическую емкость (кастрюля, бикс и т. п.), которая перед отправкой опечатывается.

ЧУМА

Какова общая характеристика заболевания и его основные формы?

Чума — это острое инфекционное заболевание, протекающее у человека в бубонной, септической и легочной формах.

Чума относится к зоонозам с природной очаговос-тью, а также является типичным представителем карантинных инфекционных болезней, при возникновении которых проводятся специальные карантинные мероприятия.

Что представляет собой возбудитель болезни?

Возбудителем является чумная палочка, чувствительная к основным дезинфицирующим средствам, высокой температуре и солнечному свету.

Кто является источником инфекции?

Основными источниками инфекции являются крысы и другие дикие грызуны (суслики, тарбаганы, мыши-песчанки).

Каким образом происходит заражение человека?

Заражение человека от грызунов происходит чаще всего через блох — основных переносчиков инфекции, в более редких случаях — контактным путем (снятие шкурки с добытых на охоте зверьков).

Какова степень контагиозности заболевания?

Опасность больного чумой человека для окружающих различна. Больной бубонной формой чумы при отсутствии блох является относительно безопасным для окружающих, так как его выделения незаразны. Однако в случае перехода бубонной чумы в бубонно-септическую больные начинают выделять возбудителей с мочой и испражнениями. Очень опасен для окружающих больной легочной формой, так как распространение болезни происходит воздушно-капельным путем.

В каких случаях производится госпитализация больного?

Больные чумой и лица с подозрением на заболевание чумой немедленно госпитализируются в специально выделенное боксовое отделение инфекционного стационара, работа которого переводится на строгий противоэпидемический режим.

Каковы клинические проявления болезни?

Заболевание начинается остро: озноб, высокая температура, рвота, сильная головная боль. Затем появляются бред, галлюцинации. Артериальное давление резко снижено, печень и селезенка увеличены. Далее картина болезни зависит от формы чумы.

Каковы особенности ухода за больным?

У больных чумой наблюдается резко выраженное поражение сердечно-сосудистой системы, заключающееся в прогрессирующем падении тонуса кровеносных сосудов и развитии токсической дистрофии миокарда. У больных даже при незначительных усилиях может наступить коллапс со смертельным исходом. Медицинская сестра должна следить за пульсом и артериальным давлением больного, нельзя допускать, чтобы больной делал резкие движения в постели и пытался вставать.

За больными легочной формой уход осуществляется, как за тяжелыми больными с легочно-сердечной недостаточностью: систематически дается увлажненный кислород через носовые катетеры. При этой форме заболевания наблюдается интоксикация, постоянная повышенная температура, одышка, кашель с выделением пенистой мокроты.

Для облегчения страданий больного бубонной формой на область резко болезненного бубона накладывается согревающий компресс или используется сухое тепло. При появлении флюктуации бубон вскрывают.

Каковы, особенности, противоэпидемического режима при обслуживании больных чумой?

Весь медицинский персонал обслуживает больных чумой в специальных защитных противочумных костюмах. Перевязочный материал подлежит сжиганию. В отделении для больных чумой необходимо также проводить дезинсекцию, дератизацию и тщательную дезинфекцию. Постоянное наблюдение за очагом инфекции и противоэпидемические мероприятия осуществляют противочумные станции. Проводится изоляция всех контактировавших с больным лиц на срок 9—12 дней и профилактическое лечение их стрептомицином. Тщательное наблюдение ведется за медперсоналом с двукратной термометрией в течение суток.

Как осуществляется лечение больных?

Больные нуждаются в постельном режиме в течение всего лихорадочного периода и до исчезновения явлений токсической дистрофии миокарда. Расширение режима производится постепенно с учетом данных электрокардиограммы и других показателей сердечно-сосудистой деятельности (пульс, артериальное давление). Во время болезни назначается диета № 2, в период выздоровления переходят на общую диету № 15. Для воздействия на возбудителя применяются антибиотики (стрептомицин, тетрациклины и др.).

Каковы особенности забора и транспортировки материала для лабораторной диагностики заболевания?

Для подтверждения диагноза используется главным образом бактериологический метод. Материалом для исследования служат: пунктат бубона, мокрота, кровь, содержимое кожной язвы. При транспортировке материала банку с содержимым плотно закупоривают, обрабатывают снаружи дезинфицирующим раствором, после чего каждую посуду заворачивают в отдельности в марлю или вощаную бумагу и помещают в бак, ведро, кастрюлю и т. п. Тару с посылаемым материалом опечатывают и направляют в лабораторию.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

Какова общая характеристика заболевания?

Эпидемический паротит (заушница, «свинка») — острая инфекционная болезнь вирусной этиологии, распространяющаяся воздушно-капельным путем, характеризуется повышением температуры тела, увеличением околоушных, иногда подъязычной и подчелюстных слюнных желез, что сопровождается болью при глотании и жевании. Это — изолированная клиническая форма (наиболее частая). В ряде случаев развивается распространенная форма, когда, помимо указанных клинических проявлений, появляются симптомы менингита (воспаление мозговых оболочек), орхита (воспаление яичка) или панкреатита (воспаление поджелудочной железы).

Как осуществляется изоляция больных и уход за ними?

Обычно изоляция больных осуществляется в домашних условиях. В случаях изолированных форм болезни уход за больными сводится к контролю за соблюдением ими режима, обычно постельного в начальном периоде, а также к наблюдению за состоянием слизистой оболочки полости рта и проведению туалета ее (полоскания), так как у больных эпидемическим паротитом снижается секреция слюнных желез.

Какая диета и какое специфическое лечение назначаются больным эпидемическим паротитом?

Больным эпидемическим паротитом назначаются диета № 2, постельный режим. Учитывая снижение секреции слюнными железами, следует назначать кислые фруктовые соки, воду с лимонным соком или воду с добавлением соляной кислоты или ацидин-пепсина для усиления секреции. На область воспаленных слюнных желез применяется сухое тепло. При болях назначается анальгин. Всем больным показаны витамины, особенно аскорбиновая кислота и витамины группы В.

В случае развития менингита больным назначаются внутривенно капельно раствор Рингера—Локка или изотонический раствор натрия хлорида, 40 % раствор глюкозы, мочегонные средства. Появление признаков орхи-та требует назначения антигриппина, преднизолона в небольших дозах, сухого тепла.

Какие методы лабораторной диагностики используются для подтверждения диагноза?

Для лабораторного подтверждения диагноза эпидемического паротита используется серологический метод (реакция связывания комплемента и реакция торможения гемагглютинации с паротитным антигеном), для чего у больного из вены берут кровь (3—5 мл) в первые дни болезни и через 2—4 недели повторно.

ЯЩУР

Какова общая характеристика заболевания?

Ящур — острая вирусная болезнь, источником которой являются больные животные (коровы, козы, овцы). Распространяется преимущественно пищевым путем, при этом вирус проникает в организм человека через слизистую оболочку ротовой полости. Иногда заражение происходит через повреждения на коже человека (при доении коров, уходе за животными, уборке коровников).

Каковы характерные клинические проявления, заболевания?

Болезнь характеризуется острым началом, лихорадкой, интоксикацией, развитием афтозно-язвенного стоматита, появлением афт (пузырьки) на коже межпальцевых складок и около ногтевого ложа пальцев. Яркой особенностью ящурного стоматита является обильное слюнотечение, причиняющее больным страдания и приводящее к потере жидкости.

Как осуществляется госпитализация и выписка больных?

Больные подлежат обязательной госпитализации по эпидемическим и клиническим показаниям. Помещают их обычно в боксовое отделение. Выписка реконвалес-центов осуществляется после полного клинического выздоровления, но не ранее 14-го дня от начала болезни.

В чем заключаются особенности ухода за больными ящуром?

Специального ухода требуют тяжелобольные ящуром. Невозможность жевания и глотания пищи из-за сильных болей (афтозно-язвенный стоматит) вынуждает кормить этих больных жидкой пищей, предварительно давая принять 0,2—0,3 г анестезина или препараты, содержащие его (белластезин, павестезин) для местного обезболивания. В ряде случаев приходится прибегать к зондовому питанию или питанию с помощью клизмы. Другим важным мероприятием ухода является систематическое полоскание полости рта. Необходима частая смена белья.

Какие противоэпидемические мероприятия осуществляются при работе с больными?

Противоэпидемические мероприятия в отделении заключаются в следующем: защита кожи рук и слизистых оболочек от попадания слюны больных (ношение резиновых перчаток) и мытье рук после обслуживания больных, обеззараживание выделений больных 2 % раствором щелочей или 1 % формалином, обеззараживание белья и предметов ухода кипячением.

Каковы основные принципы лечения больных?

Этиотропная терапия в виде гипериммунной гетерогенной сыворотки применяется при тяжелом течении болезни. Сыворотка (гамма-глобулин) вводится подкожно после предварительного определения чувствительности больного к ней.

Ведущую роль в лечении больных ящуром играет патогенетическая терапия: назначение специальной диеты (жидкая пища), полоскание рта 3 % раствором перекиси водорода, 1 % раствором перманганата калия или раствором риванола 1:1000. В случае бактериальных осложнений назначаются антибиотики.

Какие основные лабораторные методы используются для подтверждения диагноза?

Для подтверждения диагноза используются серологический метод и биологическая проба. В качестве серологических исследований используется реакция связывания комплемента, для чего в лабораторию посылают кровь больного (3—5 мл). Кровь берут дважды, в динамике с целью выявления нарастания титра антител. Биологическая проба заключается в заражении морской свинки: содержимое афт втирают в скарифицированную поверхность подошвы лапки животного.

АСЕПТИКА

Что такое асептика?

Асептика — профилактическое уничтожение бактерий и предупреждение их внедрения в рану при помощи физических способов. Основное правило асептики заключается в том, чтобы все, что соприкасается с раной было стерильно, надежно обеззаражено, свободно от жизнеспособных бактерий.

Как осуществляются основные асептические мероприятия в хирургическом стационаре?

Устройство операционных, перевязочных комнат и правила поведения в них, подготовка, сохранение чистоты во время операций и уборка после операций являются основным методом профилактики воздушной и капельной инфекций. Основные асептические мероприятия должны быть направлены на борьбу с комнатной инфекцией.

Во время операции запрещаются разговоры, при которых, как и при кашле, отлетают мельчайшие брызги, содержащие бактерии, инфицирующие рану. Оперирующие и присутствующие на операции должны одевать маски, закрывающие нос и рот. В операционной должны быть устранены всякие перемещения аппаратуры и людей, ведущие к возникновению воздушной и капельной инфекции.

Все, что соприкасается с раной (руки хирурга, перевязочный и шовный материал, операционное белье, металлические инструменты, стеклянные изделия, резиновые дренажи, оптические инструменты), подлежит стерилизации или приведению в асептическое состояние.

Как осуществляются асептические мероприятия в операционном блоке?

Для соблюдения асептики в операционной большое значение имеет устройство и распорядок работы в ней. В операционной должен быть свежий воздух (желательно, чтобы была установка для кондиционирования). Для борьбы с пылью устанавливают специальную вентиляцию. Работающие и присутствующие в операционной надевают специальные калоши из антистатической резины, а также специальную одежду, обычно полотняную, легко моющуюся. Уборку операционной следует производить ежедневно после окончания операций. Она состоит в тщательном мытье стен с мылом. Иногда промывают все стены и потолок струей воды через резиновый шланг. После мытья для проветривания открывают окна на 2— 3 часа (если окна операционной не выходят на магистраль с интенсивным движением). Особенно тщательно нужно мыть полы — не только горячей водой, но и раствором дихлорида ртути (сулема 1:1000), а также столы и другие предметы. При больших хирургических операционных имеются специальные комнаты — стерилизационные, в которых установлены автоклавы для стерилизации белья, перевязочных материалов. В этой же комнате производят заготовку тампонов, салфеток, шариков и т. д.

Большинство манипуляций медицинский персонал проводит в перчатках, а также с помощью инструментов (пинцет, корнцанг).

АНТИСЕПТИКА

Что такое антисептика?

Антисептика — комплекс мероприятий по ограничению и уничтожению попавшей в рану инфекции. В комплексе профилактических и лечебных мероприятий объединены механическая, химическая, биологическая и профилактическая антисептика.

Какие мероприятия включает механическая антисептика?

Механическая антисептика играет определенную роль в профилактике раневой инфекции. При всякой ране следует производить бритье кожи вокруг раны, удаление пинцетом всех видимых инородных тел. Важно не допускать инфекцию в рану.

Что представляет собой физическая антисептик»?

Физическая антисептика — один из важных методов лечения рай. Открытый метод лечения ран, подсушивающие порошки, высушивание при помощи ламп, тампоны, всасывающие отделяемое, гигроскопическая марлевая повязка, дренирование — все они основаны на физических законах. Гипертонические растворы поваренной соли оказывают антисептическое действие, основанное на законах осмоса, диффузии жидкости (направление тока из раны во всасывающую повязку).

В каких случаях используется химическая антисептика?

Химическая антисептика применяется при обработке кожи вокруг ран бензином, этиловым спиртом, эфиром, настойкой йода, диоцидом, бриллиантовым зеленым. С помощью химической антисептики подготавливают руки к операции.

Что представляет собой биологическая антисептика?

Биологическая антисептика включает в себя препараты так называемого специфического действия (сыворотки, вакцины).

В чем особенность профилактической антисептики?

Профилактическая антисептика направлена не только на ликвидацию имеющейся инфекции, но и на то, чтобы не допустить ее развития. Введение при ранениях противостолбнячной сыворотки, особенно активная иммунизация является ярким примером успешного применения профилактических методов борьбы с инфекцией. К этой же группе относится противогангренозная сыворотка.

АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Какие средства являются антисептиками, и с какой целью они применяются?

Анилиновые красители (бриллиантовый зеленый и метиленовый синий) применяются в виде 1—3 % растворов для обработки небольших ран.

Борная кислота — в виде 2—3 % растворов или в виде порошка на раны, зараженные синегнойной палочкой.

Диоцид — антибактериальное и моющее средство. Используется для обработки рук (1:5000), стерилизации инструментов и перчаток (1:1000).

Дихлорид ртути (сулема) — для дезинфекции предметов ухода, резиновых перчаток, стеклянных поч-кообразных лотков в растворе 1:1000.

Йод применяется в виде 5—10 % настойки для обработки рук хирурга, операционного поля. В кристаллах йод применяют для стерилизации кетгута по способу Ситковского.

Фенол (карболовая кислота) используют для дезинфекции предметов ухода, стерилизации резиновых дренажей, резиновых перчаток, инструментов и т. д. (2—3 % раствор).

Лизол (раствор крезола в калийном мыле) — применяются растворы при зловонных язвах и некрозах, для местных ванн, обеззараживания выделений, предметов и вещей.

Калия перманганат (марганцовокислый калий) — 5—10 % растворы при лечении гнойных ран, слабые растворы (0,25—1 %) для полоскания полости рта, промывания мочевого пузыря, для влагалищных спринцеваний и орошений.

Новосепт — в виде 3 % раствора для мытья рук и обработки операционного поля.

Перекись водорода — для механической и химической очистки ран от гноя, аэрации ран при газовой инфекции. Пергидроль — концентрированный раствор перекиси водорода.

Спирт этиловый (чаще 70 % или 96 %) применяют для стерилизации шелка, режущих инструментов, для обработки рук.

Этакридина лактат (риванол) — для лечения ран и промываний в разведении 1:1000—1:5000.

Фурацилин применяют в виде водных и спиртовых растворов при лечении гнойных ран.

Хлорамин применяют в виде 1—2 % раствора, особенно при лечении ран, зараженных анаэробными микробами.

Оксицианид ртути применяют в растворах 1:5000— 1:10000 для промывания мочевого пузыря, в растворах 1:1000 для стерилизации оптических приборов.

ОБРАБОТКА РУК МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Каковы общие правила подготовки рук пред хирургической операцией?

Кожа рук содержит много микробов не только на поверхности, но и в порах, многочисленных складках, в волосяных мешочках, потовых и сальных железах. Особенно много бактерий под ногтями.

Перед мытьем рук необходимо очистить ногти от грязи ногтечисткой, коротко и ровно постричь их и удалить заусеницы. Руки моют в особых умывальниках, в которых кран открывается и закрывается локтем, или в эмалированных тазах. В последнем случае воду меняют не менее 2 раз. Щетки, простерилизованные кипячением, хранятся в металлической посуде или стеклянных банках. Мыть руки следует щеткой методично и последовательно. Сначала моют кисти и нижнюю часть предплечья, особенно пальцы на тех участках, где имеется большое скопление бактерий (около ногтей и в межпальцевых промежутках). Затем руки насухо вытирают стерильным полотенцем, начиная с пальцев, переходя затем на область лучезапястных суставов и предплечье, а не наоборот.

Что представляет собой метод стерилизации рук способом Спасокукоцкого—Кочергина?

Метод основан на действии щелочей, растворяющих жиры и вместе с ними удаляющих микробы. Руки моют в теплом 0,5 % растворе нашатырного спирта 2 раза по 3 минуты. Если руки моют в тазах, то раствор нужна менять. Раствор готовят перед употреблением. В стерильный таз наливают дистиллированную воду и из мензурки добавляют нашатырный спирт в количестве, необходимом для получения 0,5 % раствора. Руки все время должны быть погружены в жидкость, каждую часть руки обрабатывают последовательно со всех сторон при помощи марлевой салфетки. После мытья руки досуха вытирают стерильным полотенцем и в течение 5 минут обмывают 96 % этиловым спиртом.

Что представляет собой метод стерилизации рук раствором диоцида?

Широкое распространение получил метод мытья рук раствором диоцида 1:5000. В этом растворе при температуре воды 20—30 °С руки моют в течение 2—3 минут, затем насухо вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 70 % раствором этилового спирта. Как показали результаты, этот способ очень прост и надежен.

С какой целью и как проводится одевание хирургических перчаток?

Ни один метод стерилизации рук не обеспечивает асептичности, достаточной для выполнения операции, поэтому хирурги, помощники и операционные сестры после обработки рук перед операцией надевают простерилизованные резиновые перчатки. Перед работой руки в перчатках тщательно протирают стерильной салфеткой, смоченной в 96 % этиловом спирте. При смене перчаток во время операции руки также протирают спиртом.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

Как проводится стерилизация хирургических перчаток и щеток?

Стерилизацию перчаток обычно производят в автоклаве, для чего перчатки проверяют, тщательно пересыпают тальком изнутри и снаружи, обертывают марлевой салфеткой. Можно стерилизовать перчатки в сухожаро-вой камере или кипячением.

Предварительно вымытые щетки погружают на 2— 3 часа в дезинфицирующий раствор и только после этого стерилизуют кипячением.

Как проводится стерилизация хирургического инструмента?

Хирургический инструментарий тщательно моют в проточной воде и насухо вытирают. Затем его закладывают на 30 минут в подогретый до 50 °С раствор стирального порошка, куда добавлено несколько таблеток пергидроля. После этого вновь моют в проточной воде и насухо вытирают. Только после такой обработки кипятят в дистиллированной воде в течение 30 минут или стерилизуют в сухожаровой камере. После гнойных операций инструменты в растворе детергента следует выдерживать 90 минут, а кипятить дробно в течение 2 часов. Режущие инструменты не кипятят, а погружают на 2 часа в 96 % этиловый спирт.

Наборы инструментов, подготовленные для экстренной операции, могут быть простерилизованы в автоклаве при 1,5 ат (147,1 кПа) в течение 40 минут.

Как проводится стерилизация шприцов и игл?

Шприцы и иглы многоразового использования предварительно моют, а затем шприцы стерилизуют в разобранном виде, опускают в холодную или слегка теплую дистиллированную воду без добавления соды (гидрокарбонат натрия) и кипятят 15—20 минут.

Как проводится стерилизация катетеров и инструментов с оптической системой?

Мочеточниковые катетеры и инструменты с оптической системой стерилизуют или в парах формалина в течение 48 часов, или наливают 25—30 мл чистого формалина, или обмывают в растворе оксицианида ртути (1:1000).

ВЫВИХИ

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Какие разновидности вывихов нижней челюсти выделяют в хирургии?

В зависимости от направления смещения суставной головки подразделяются на передние и задние; смещение головки кнаружи или кнутри сочетается с переломом мыщелкового отростка.

Вывихи бывают двусторонними и односторонними, острыми (от нескольких часов до нескольких дней), застарелыми (от нескольких недель до нескольких месяцев), привычными (возникают неоднократно).

Каковы причины возникновения переднего вывиха?

Передний вывих может возникнуть при травме, максимальном открывании рта, что чаще всего имеет место при зевании, рвоте, откусывании большого куска пищи, введении эндотрахеальной трубки, при введении желудочного зонда, удалении зубов, введении слепочной ложки, раскрывании рта роторасширителем и др. Способствующими факторами могут быть расслабление связочно-суставного аппарата, уменьшение высоты суставного бугорка, изменение формы суставного диска, а также подагра, ревматизм, полиартрит.

Наиболее часто встречающийся передний вывих возникает в результате смещения головки нижней челюсти кпереди от суставного бугорка.

Каковы проявления переднего вывиха?

Клинически проявляется широко открытым ртом и невозможностью его закрыть даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение челюсти), выделением слюны изо рта, болью в области височно-нижнечелюстных суставов, невозможностью приема пищи, уплощением щек. При двустороннем вывихе подбородок смещен книзу, при одностороннем — в здоровую сторону. Кпереди от наружных слуховых проходов определяется углубление, а под скуловой дугой — выпячивание.

При внутриротовом обследовании определяется резко смещенный кпереди венечный отросток. Рентгенологически в боковой проекции видна суставная головка в необычном месте — кпереди от суставного бугорка.

Как проводится вправление вывиха?

Вправляет вывих врач. Больного усаживают на низкий стул, голова его должна упираться в стену, подголовник или спинку стула. Врач располагается лицом к больному. Большие пальцы врача, обернутые марлей или уголками полотенца, укладываются на жевательные поверхности моляров нижней челюсти или на альвеолярный отросток ретромолярной области, остальные пальцы врача охватывают наружную поверхность нижней челюсти. Большими пальцами врач надавливает на челюсть и смещает ее книзу (головка в это время опускается ниже суставного бугорка), а затем остальными пальцами смещает подбородочный отдел челюсти кверху. При этом головка скользит по суставному бугорку и возвращается на свое место в суставную впадину. Поскольку челюсть смещается кзади довольно быстро, то врач в этот момент должен убрать пальцы с зубов, чтобы предотвратить их прикусывание. Вправление вывиха нужно производить медленно, давая возможность расслабиться жевательным мышцам.

После вправления необходимо на 10—12 дней наложить фиксирующую пращевидную повязку или произвести лигатурное связывание зубов верхней и нижней челюстей.

Каковы особенности вправления застарелого вывиха?

Если вывих не поддается вправлению (застарелый), то необходимо произвести проводниковую анестезию 2 % раствором новокаина. После вправления вывиха челюсть должна быть иммобилизована. Вправление застарелых вывихов производят медленно, раскачивая челюсть и разрывая при этом рубцовые тяжи.

В каких случаях возникают привычные вывихи?

Привычные вывихи нижней челюсти возникают в результате значительного растяжения суставной капсулы, неправильного лечения острых вывихов (пренебрежение иммобилизацией после вправления), а также при мало-выраженных суставных бугорках.

Как осуществляется лечение привычных вывихов?

Лечение привычных вывихов заключается в более длительном сроке иммобилизации (до 15—20 дней), длительном ношении ортопедических аппаратов.

Стационарное лечение показано при безуспешности вправления вывихов. В стационаре при привычных вывихах производят операцию с целью увеличения высоты суставного бугорка и уменьшения размеров суставной капсулы.

ВЫВИХ КЛЮЧИЦЫ

Каковы причины вывиха?

Механизм травмы непрямой — падение на вытянутую руку, на плечевой сустав. Нередко возникают у борцов, акробатов, гимнастов. 90 % вывихов наблюдаются в акромиально-ключичном сочленении, реже в грудин-но-ключичном.

Каковы клинические признаки вывиха?

Отмечается выстояние акромиального конца ключицы кверху, грудинного — кпереди, реже кзади, положительный симптом «клавиша»; при надавливании на конец ключицы она встает на место, при прекращении давления вновь приподнимается кверху. Все эти манипуляции и движения рукой в плечевом суставе вызывают значительную болезненность.

При частичном вывихе выстояние ключицы небольшое. При опускании плеча путем потягивания за руку выстояние ключицы не увеличивается, как при полном вывихе, а остается прежним. Ключица вместе с плечом перемещается книзу.

Как оказывается неотложная помощь больному?

Больных с полным вывихом необходимо госпитализировать, с частичным — можно лечить на травматологическом пункте. Первая помощь заключается в подвешивании руки на косынке, введении обезболивающих средств (50 % раствор анальгина — 2 мл внутримышечно).

ВЫВИХ ПЛЕЧА

Каков механизм возникновения вывиха?

Вывихи наблюдаются при падении на вытянутую и отведенную кзади руку.

Как проявляется вывих плеча? Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка опустить руку вызывает резкую боль. Повреж-

денное плечо удлинено по сравнению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение, головка пальпируется в подмышечной впадине или (редко) спереди под клювовидным отростком.

В чем особенность привычного вывиха?

Привычный вывих плеча наблюдается у лиц, ранее имевших травматический вывих. Возникает от небольшой травмы, иногда по нескольку раз в день. Внешние признаки травмы (боль, отек, кровоизлияние) обычно отсутствуют. Многие больные вправляют вывих самостоятельно.

В каких случаях развивается застарелый вывих плеча?

Лица преклонного возраста иногда не обращаются за медицинской помощью в ближайший период после травмы. Появляющаяся через 6—8 дней гематома клетчатки в области предплечья и локтевого сустава вызывает у них беспокойство и является поводом для обращения за помощью. К этому времени невправленный свежий вывих плеча превращается в застарелый. Закрытое вправление в таких случаях нередко не удается, и требуется оперативное вмешательство.

При осмотре пострадавшего необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти, так как в некоторых случаях при вывихе плеча наблюдаются повреждения подкрыльцовой артерии и плечевого сплетения.

В чем заключается неотложная помощь при вывихе плеча?

Обычно больные сами находят такое положение, при котором уменьшается боль в плечевом суставе. Они поднимают и поддерживают руку здоровой рукой. Не нужно пытаться насильственно опустить руку. При необходимости иммобилизации в подмышечную впадину вкладывают большой ватно-марлевый валик и руку прибинтовывают к туловищу. Кисть и предплечье подвешивают на косынку. Вводят обезболивающие средства (50 % раствор анальгина — 2 мл). Вправление вывиха в амбулаторных условиях лучше не производить, за исключением привычного вывиха, который вправляют часто сами пострадавшие.

Как проводится вправление вывиха при задержке госпитализации?

При задержке госпитализации необходимо вывих вправить после анестезии. За 20—30 минут до вправления подкожно вводят 1 % раствор морфина — 1 мл и 0,1 % раствор атропина — 0,5 мл. В полость плечевого сустава длинной иглой инъецируют 30 мл 1 % раствора новокаина. Через 10 минут по достижении хорошей анестезии вправляют вывих. Нельзя производить никаких насильственных действий, помня, что основное условие вправления — хорошее расслабление мышц пострадавшего.

Вправление вывиха плеча проводит врач. После вправления накладывают повязку Дезо. При неудаче вправления вывиха показана госпитализация в травматологическое отделение.

ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Каковы разновидности вывихов предплечья и причины их возникновения?

Чаще всего наблюдаются задние вывихи, реже — передние и боковые. Вывихи могут сочетаться с переломами костей, составляющих локтевой сустав.

Механизм травмы: падение на кисть руки, попадание в станок, автомобильные травмы.

Каковы клинические проявления заднего вывиха предплечья?

При заднем вывихе предплечье укорочено и имеется характерная штыкообразная деформация локтевого сустава за счет выстояния локтевого отростка. Пострадавшие жалуются на сильную боль, движения в суставе резко ограничены и болезненны. При попытке разгибания в суставе определяется пружинистое сопротивление.

Каковы клинические проявления переднего вывиха предплечья?

При переднем вывихе предплечье удлинено в сравнении со здоровой конечностью, в области локтевого отростка определяется западение, функция ограничена меньше, чем при заднем вывихе. При боковых вывихах предплечье смещено кнутри или кнаружи. При передних и боковых вывихах нередко имеется повреждение локтевого или срединного нерва с выпадением чувствительности на кисти.

Как оказывается неотложная помощь больному?

Проводится шшшрование локтевого сустава. Длина шины — от верхней трети плеча до основания пальцев. Рука согнута в локтевом суставе. Введение обезболивающих средств. Госпитализация в травматологическое отделение.

Как проводится вправление вывиха?

При задержке госпитализации вывих должен быть вправлен. Вправление заднего вывиха производят под местной анестезией. Длинную иглу вводят между локтевым отростком и плечом до упора в кость и появления в шприце крови. Затем инъецируют 20 мл 1 % раствора новокаина. Через 10 минут приступают к вправлению. Медицинская сестра фиксирует плечо. Врач сгибает руку под углом 100° и делает тракцию (вытяжение) за пальцы кисти. Тракцию следует производить равномерно, без рывков. Через несколько минут предплечье вправляют с характерным «щелчком». Восстанавливаются свободные движения в локтевом суставе. Руку подвешивают на косынку (в условиях стационара накладывают гипсовую лонгету). При переднем вывихе руку сгибают под острым углом в локтевом суставе, отводят от туловища и производят тракцию за верхнюю треть предплечья по направлению длинной оси плеча. Через несколько минут по достижении хорошего расслабления мышц медсестра смещает плечо кпереди. Вывих вправляется. Аналогичным образом вправляют боковые вывихи.

Каковы особенности вывихов у детей?

У детей младшего возраста могут наблюдаться подвывихи головки лучевой кости. Механизм травмы: взрослый резко дергает за кисть ребенка, которого он ведет за руку. Ребенок жалуется на боль в области локтя. Рука согнута в локтевом суставе, предплечье прони-ровано. Отека и гематомы, как правило, не бывает. Подвывих можно вправить. Руку осторожно сгибают в локтевом суставе и производят тракцию за предплечье. Через некоторое время предплечье переводят в положение супинации. В это время можно услышать характерный «щелчок». Боль проходит, ребенок начинает свободно двигать рукой в локтевом суставе.

ВЫВИХИ БЕДРА

Каков механизм возникновения вывиха бедра?

Вывихи бедра — относительно редкое повреждение. Они происходят при внутриавтомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в колене ноги при фиксированном туловище; при падении с высоты. Различают задние вывихи (более 90 % всех вывихов), надлонные и запирательные.

Каковы клинические проявления заднего вывиха бедра?

При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь; при надлонном — выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под паховой (пупартовой) связкой; при запирательном — нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи.

Как происходит оказание больному неотложной помощи?

Больного укладывают на носилки на спину. Конечность иммобилизуют путем подкладывания подушек и одежды, не изменяя то положение, в котором фиксирована нога. Иммобилизация стандартными шинами обычнаяевозможна. Попытка насильственно выпрямить, привести или ротировать ногу может привести к перелому шейки бедра. Для обезболивания вводят 1 мл 2 % раствора промедола подкожно. Не следует предпринимать попыток вправления вне стационара. Вправление вывиха возможно только под наркозом с релаксантами в условиях травматологического отделения.

Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение.

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Каков механизм возникновения вывиха?

Вывих голени возникает в результате приложения большой силы. Типичная ситуация — сдавление бампером автомобиля, внутриавтомобильные травмы. Во всех случаях бедро пострадавшего оказывается фиксированным, а голень относительно свободна. При вывихах происходит разрыв связок коленного сустава, возможно повреждение подколенной артерии, малоберцового нерва.

Каковы клинические проявления вывиха?

У больного отмечается ступенеобразная деформация в коленном суставе, сильная боль в суставе, нередко гемартроз. При сдавлении подколенных сосудов стопа бледная, холодная, пульсация тыльной артерии стопы отсутствует. При травме малоберцового нерва стопа свисает («конская стопа»), активное тыльное разгибание невозможно, кожная чувствительность нарушена на стопе между первой и второй плюсневыми костями.

Как производится оказание больному неотложной помощи?

Коленный сустав иммобилизуют транспортной шиной, вводят подкожно обезболивающие средства. При наличии шока проводят противошоковую терапию.

Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение. При подозрении на повреждение подколенных сосудов лучше направить больного в многопрофильный стационар, где, помимо травматологов, имеются и сосудистые хирурги.

Как осуществляется вправление вывиха?

При задержке госпитализации необходимо вправить вывих. За полчаса до вправления подкожно вводят 1 мл 1 % раствора морфина и 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. Пострадавшего укладывают на спину. В коленный сустав путем пункции вводят 30 мл 1 % раствора новокаина. Через 10—15 минут, когда будет достигнуто обезболивание, помощники производят тракцию (вытяжение) за стопу. Врач фиксирует одной рукой бедро, другой смещает голень кпереди (при заднем вывихе), кзади (при переднем вывихе), кнутри или кнаружи (при боковых вывихах). После вправления — фиксация задней шиной от верхней трети бедра до концов пальцев.

ВЫВИХИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Каков механизм возникновения вывиха?

Вывихи и подвывихи в голеностопном суставе комбинируются с переломами лодыжек. Вывих может возникнуть в месте соединения таранной и пяточной костей (подтаранный вывих стопы).

Каковы клинические признаки подтаранного вывиха?

В этом случае отмечаются значительное утолщение и деформация голеностопного сустава и пяточной области. Пятка повернута внутрь. Вывихи костей предплюсны, плюсневых костей возникают при сдавлении стопы и вызывают ее деформацию с выступанием вывихнутых костей к тылу или в стороны. Отмечается обширная гематома тыла стопы.

Как осуществляется неотложная помощь больному?

Проводят шинирование стопы лестничной шиной от коленного сустава до концов пальцев стопы. Шину располагают по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Вводят обезболивающие.

ПЕРЕЛОМЫ

ПЕРЕЛОМЫ СВОДА ЧЕРЕПА

Каковы основные причины и типы переломов свода черепа?

Наблюдаются вследствие бытовых эксцессов (драки, особенно удары по голове различными тяжелыми предметами), автодорожных травм, падений с высоты, нередко в алкогольном опьянении, производственных травм. Могут быть закрытыми и открытыми. Кости свода черепа могут повреждаться по типу неполного перелома, трещины, оскольчатого перелома без смещения, вдавленного перелома.

Каковы клинические проявления переломов свода черепа?

Местные проявления — гематома в области волосистой части головы, рана при открытом повреждении, вдавления, видимые или выявляемые при пальпации. Общие признаки зависят от степени повреждения головного мозга и могут проявляться в виде нарушений сознания от кратковременной потери его в момент травмы до глубокой комы, поражений черепных нервов, дыхательных расстройств, параличей.

После выявления местных повреждений костей и мягких тканей свода черепа необходимо выяснить характер повреждения головного мозга. Оценивают состояние сознания. Пострадавший может быть в сознании, но не помнить обстоятельства травмы и события, предшествующие травме (ретроградная амнезия). Он может быть в состоянии ступора или комы. Чем тяжелее травма черепа, тем серьезнее нарушение сознания. Для черепно-мозговой травмы характерна брадикардия.

Нередко перелом свода черепа получают лица, находящиеся в алкогольном опьянении. В этих случаях диагноз травмы головного мозга может быть снят только после вытрезвления больного и осмотра нейрохирургом или невропатологом.

Следует также помнить, что внутричерепные гематомы могут развиваться подостро. После потери сознания, возникающей сразу после травмы, пострадавший приходит в себя, но через несколько часов (иногда несколько суток) вновь впадает в бессознательное состояние.

Как оказывается неотложная помощь пострадавшему?

"ЕСЛИ пострадавший в сознании и удовлетворительном состоянии, то его укладывают на спину на носилки без подушки. На рану головы накладывают асептическую повязку.

При бессознательном состоянии больного необходимо уложить на носилки на спину в положении полуоборота, для чего под одну из сторон туловища подкладывают валик из верхней одежды. Голову поворачивают в сторону, чтобы в случае возникновения рвоты рвотные массы не попадали в дыхательные пути, а вытекали наружу. Расстегивают всю стягивающую одежду. Если у пострадавшего имеются зубные протезы и очки, их снимают. Не следует забывать, что потеря сознания при тяжелых множественных повреждениях может наступить от шока или кровопотери.

Пострадавшего госпитализируют в нейрохирургическое отделение.

Как оказывается помощь больному при возникновении острых нарушений дыхания?

При острых нарушениях дыхания производят искусственное дыхание через маску. Вводят сердечные средства (2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина). Введение наркотических анальгетиков противопоказано, так как это может усугубить расстройство дыхания.

При острых расстройствах дыхания очищают рот пострадавшего от рвотных масс, выводят челюсть вперед и начинают искусственное дыхание аппаратом АНД через маску. Внутривенно вводят 20 мл 40 % раствора глюкозы, 40 мг лазикса. При двигательном возбуждении вводят 1 мл 1 % раствора димедрола или 1 мл 2 % раствора супрастина внутримышечно. Подкожно вводят 2 мл кордиамина. Вводить наркотические анальгетики не следует.

При задержке госпитализации пострадавшего укладывают на спину в постель с небольшой подушкой. К голове прикладывают пузырь со льдом.

ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Каков механизм возникновения травмы?

Часто наблюдается при падении с высоты на голову, автотравмах, бытовых травмах.

Каковы клинические проявления перелома основания черепа?

В раннем периоде отмечаются кровотечения из ушей, носовое кровотечение, общемозговые симптомы. В более поздний период появляются симптом очков (кровоизлияние в области глазниц), кровоизлияние под склеры и конъюнктивы, ликворея из носа и ушей, явления менингизма (ригидность затылочных мышц больным проверять нельзя).

Как оказывается неотложная помощь больному?

Тампонада носа, ушей. Интубация при кровотечении в носоглотку. Госпитализация в нейрохирургическое отделение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ

Каков механизм травмы?

Травматические повреждения зубов встречаются в виде перелома коронки зуба или вывиха зуба. Иногда бывает перелом корня зуба. Повреждаются чаще всего фронтальные зубы. Вывих или перелом зуба возникает под воздействием удара спереди назад или снизу вверх, иногда во время удаления зуба.

Какие симптомы наблюдаются у больном?

Для перелома коронки характерны боль и наличие острых краев оставшейся части зуба, зияние пульповой камеры или корневого канала. Нередко бывает кровотечение из поврежденной десны или пульпы. Вывих зуба диагностируется на основании значительной подвижности и выстояния зуба из лунки. Больные иногда предъявляют жалобы на невозможность плотно сомкнуть челюсти.

Для вколоченного вывиха характерны смещение коронки зуба внутрь альвеолярного отростка челюсти и нарушение окклюзии.

Диагноз уточняют осмотром корневой части вывихнутого или удаленного зуба, зондированием и рентгенологическим исследованием.

Как проводится оказание неотложной помощи, больному?

Обезболивание осуществляется путем инфильтрационной анестезии 2 % раствором новокаина, наложением ватного шарика с камфоро-фенолом на вскрывшуюся культю пульпы (1 г карболовой кислоты, 3 г камфоры и 2 мл этилового спирта).

При неполном вывихе зуба больного следует направить к стоматологу поликлиники, где будут произведены вправление и фиксация зуба к соседним зубам при помощи металлической лигатуры, гладкой назубной шины или быстротвердеющей пластмассы. Если данные электроодонтодиагностики свидетельствуют о гибели пульпы, то через 20—25 дней после фиксации зуб следует трепанировать, удалив омертвевшую пульпу, а канал запломбировать, предварительно обработав его антисептиками.

Полностью вывихнутый зуб следует промыть раствором антибиотиков, запломбировать канал и поместить в лунку; фиксация зуба к соседним зубам осуществляется в течение 3—4 недель. Оставшийся после перелома коронки корень из лунки следует удалить. В некоторых случаях (корни фронтальных зубов) корень может быть оставлен для использования его при протезировании.

ПЕРЕЛОМ ТЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Какие типы переломов нижней челюсти различают и каков механизм их возникновения?

Под действием прямой механической травмы переломы в области тела нижней челюсти встречаются наиболее часто. Перелом происходит, как правило, в так называемых местах слабости: по средней линии, на уровне клыков или подбородочных отверстий, в области нижнего восьмого зуба и угла нижней челюсти. Переломы могут быть одинарные, двойные, тройные, множественные. Смещение костных отломков происходит в зависимости от направления удара, тяги мышц, прикрепляющихся к челюсти, и расположения щели перелома.

В связи с тем, что переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда сопровождаются повреждением слизистой оболочки, их следует считать открытыми, а, следовательно, и первично инфицированными.

Каковы клинические проявления перелома?

Больные жалуются на боль в месте повреждения челюсти, усиливающуюся при разговоре, открывании рта, приеме пищи, невозможность плотно сомкнуть зубы. При осмотре полости рта отмечается ограничение открывания рта, кровотечение из поврежденной слизистой оболочки, обильное выделение слюны, нарушение прикуса. Пальпаторно определяется подвижность отломков челюсти, резкая болезненность, иногда крепитация. При множественных переломах нижней челюсти возможно западение языка, что чревато угрозой дислокационной асфиксии. Нередко повреждение нижней челюсти сопровождается кратковременной потерей сознания, тошнотой или рвотой, ретроградной амнезией, что свидетельствует о сочетании перелома с сотрясением головного мозга.

При позднем обращении больного за квалифицированной помощью (более 2—3 дней после травмы) из щели перелома может выделяться гной. Для точного определения локализации перелома и степени смещения отломков обязательно рентгенологическое исследование.

Как оказывается неотложная помощь больному?

При переломах нижней челюсти в области тела помощь должна предусматривать обезболивание, создание покоя поврежденному органу и профилактику воспалительных осложнений. Пострадавшему производят иммобилизацию отломков челюсти при помощи подбородочной, пращевидной или стандартной транспортной повязки, повязки Померанцевой—Урбанской или лигатурного связывания зубов бронзо-алюминиевой проволокой сечением 0,5 мм.

Всех больных с переломами тела нижней челюсти госпитализируют в стоматологический стационар. Зуб, который расположен в щели перелома и может препятствовать срастанию кости, удаляют, лунку ушивают с тем, чтобы открытый перелом нижней челюсти перевести в закрытый. Осуществляют межчелюстную фиксацию проволочными или ленточными назубными шинами.

Каковы особенности оказания помощи при запа-дении языка у больного?

При западении языка его следует прошить лигатурой и фиксировать к шее или одежде, пропустив лигатуру между зубами. С целью обезболивания больному подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола, внутримышечно — 2 мл 50 % раствора анальгина, внутрь — сульфадимезин по 1 г 4 раза в день.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Каков механизм возникновения перелома и основные его типы?

Повреждения верхней челюсти неогнестрельного происхождения возникают под действием механической травмы тупым твердым предметом. Смещение костных отломков происходит в зависимости от направления удара. Тяжесть состояния пострадавшего зависит от степени повреждения основания черепа, основной кости, решетчатого лабиринта, орбиты, костей носа, скуловых костей и стенок верхнечелюстных пазух. Щели переломов практически могут располагаться в любом участке челюсти, однако они преимущественно проходят в участках пониженной прочности, т.е. в местах соединения верхних челюстей между собой или с другими костями лицевого и мозгового черепа.

Какие осложнения могут развиться в результате перелома?

При переломах верхней челюсти имеется опасность повреждения твердой мозговой оболочки, что грозит возможностью возникновения менингита.

Какие клинические проявления характерны для перелома верхней челюсти?

Для перелома верхней челюсти характерны боль, кровотечение из слизистой оболочки полости рта, носовой полости или верхнечелюстной пазухи. При внешнем осмотре обращает на себя внимание удлинение средней зоны лица, наличие кровоизлияний в конъюнктиве, веках и в подглазничной области. Отмечается нарушение смыкания зубов; при пальпации определяется подвижность альвеолярного отростка челюсти. Нарушен прием пищи, может быть изменено дыхание за счет смещения книзу мягкого нёба и уменьшения объема входа в верхние дыхательные пути.

Как осуществляется транспортировка больного и фиксация отломков?

В зависимости от тяжести общего состояния и степени поражения головного мозга раненого следует направить в специализированный стационар в положении лежа на животе или на боку (профилактика асфиксии). Подвижные костные отломки необходимо установить в правильном положении, контролируя прикус. Фиксацию отломков в качестве временной иммобилизации можно осуществить при помощи теменно-подбородочной повязки или праще-видной повязки, используя в качестве опоры неповрежденную нижнюю челюсть. В качестве транспортной иммобилизации можно воспользоваться деревянной дощечкой, которую укладывают на жевательные зубы верхней челюсти, а выступающие части дощечки крепят бинтами или резиновыми трубками к головной повязке или шапочке. Подбородочную пращу и головную шапочку можно изготовить из гипсовых лонгет. Раны на слизистой оболочке полости рта ушивают кетгутом. На всех этапах важно прово-, дить профилактику шока и асфиксии.

Как осуществляется стационарное лечение и уход за больными?

Все пострадавшие с переломами верхней челюсти нуждаются в стационарном лечении в специализированных отделениях хирургической стоматологии или нейрохирургии. В стационаре осуществляют лечебную иммобилизацию костных фрагментов консервативными или оперативными методами. Назначают постельный режим, противовоспалительные, седативные, обезболивающие средства, рациональное питание. Гигиенический уход за полостью рта осуществляется медицинской сестрой.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

Каков обычно механизм травмы?

Переломы ключицы возникают при падении на вытянутую руку, плечевой сустав. В редких случаях проис-ходит повреждение плечевого сплетения.

Какие клинические проявления характерны для перелома ключицы?

Для переломов со смещением характерна деформация ключицы, ненормальная подвижность, припухлость, крепитация отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический — опускается книзу.

Каковы особенности такого перелома у детей?

У детей часто встречаются переломы по типу «зеленой ветки» и поднадкостничные, при которых нет смещения отломков. Определяется только небольшая локальная припухлость и болезненность в месте перелома; ребенок щадит руку, прижимая ее к туловищу здоровой ручкой.

Как оказывается неотложная помощь больному?

Иммобилизация заключается в подвешивании руки на косынку или прибинтовываниж ее к туловищу. После обезболивания места перелома возможна репозиция отломков, иммобилизация восьмиобразной повязкой или кольцами Дельбе.

Показана госпитализация в травматологическое отделение. Транспортируют больного в положении сидя.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Каковы механизм возникновения перелома и наиболее частые места его локализации?

Большинство пострадавших — лица пожилого возраста; механизм травмы — падение на, локоть, на область плечевого сустава. Чаще всего наблюдаются переломы хирургической шейки плеча, отрывы большого бугра, реже — переломы анатомической шейки.

Каковы клинические проявления перелома?

Пострадавшие отмечают резкую- боль в области плечевого сустава. Руку, согнутую в локте и прижатуюк туловищу, поддерживают здоровой рукой. Плечевой сустав увеличен в объеме, там же определяется резкая болезненность при пальпации и осторожных движениях. Редко можно почувствовать крепитацию отломков. При позднем обращении за специальной помощью (через сутки и более) в области локтевого сустава и предплечья может появиться гематома.

Как оказывается неотложная помощь пострадавшему?

Руку подвешивают на косынку, при сильных болях — фиксируют к туловищу повязкой Дезо. Вводят для обезболивания 2 мл 50 % раствора анальгина. У пациентов пожилого возраста вследствие сильных болей, травматического шока может наступить обострение хронических возрастных заболеваний (стенокардия и др.), поэтому нужно принять меры для купирования приступа, вплоть до применения наркотических анальгетиков.

Необходима госпитализация в травматологическое отделение.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧА

Каков механизм возникновения перелома?

Переломы диафиза плеча возникают как вследствие непрямой травмы (падение на локоть, резкое выкручивание плеча), так и при прямом ударе по плечу. При переломах в средней трети может быть поврежден лучевой нерв.

Каковы клинические проявления перелома?

Имеются все классические признаки перелома: укорочение и деформация плеча, ненормальная подвижность на месте перелома, крепитация отломков. При повреждении лучевого нерва кисть свисает в ладонную сторону, активное тыльное разгибание кисти и отведение большого пальца невозможны.

Как оказывается неотложная помощь пострадавшему?

Необходимо произвести иммобилизацию перелома транспортными шинами ЦИТО, надувными или лестничными шинами. Шину накладывают от здоровой лопатки до основания пальцев. Руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе. Для обезболивания вводят 2 мл 50 % раствора анальгина или 1 мл 2 % раствора морфина.

Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Как ставится диагноз перелома локтевого сустава?

Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно. Окончательно диагноз уточняют при рентгенографии. Травма локтевого сустава — одна из самых частых в детском возрасте.

Каковы клинические проявления перелома?

Ткани, окружающие локтевой сустав, очень хорошо васкуляризованы. Поэтому травма сустава всегда сопровождается гематомой, быстро развивающимся травматическим отеком. При переломе локтевого отростка со смещением отломков путем пальпации можно определить щель между отломками. При переломах мыщелков плеча попытка пассивных движений в локтевом суставе вызывает крепитацию отломков.

Какая неотложная помощь оказывается пострадавшему?

Производят шинирование локтевого сустава, вводят обезболивающие — 2 мл 50 % раствора анальгина.

При сильных болях вводят наркотические анальгетики. Применяют холод для уменьшения отека.

Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение.

При задержке госпитализации проводят пункцию гематомы с соблюдением принципов строгой асептики и введение 20 мл 1 % раствора новокаина.

ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Каков механизм травмы?

Может произойти перелом как обеих костей, так и одной (локтевой или лучевой). Перелом наступает вследствие прямого удара по предплечью, затягивания предплечья и кисти в движущиеся части станков, при автомобильной аварии. Перелом одной кости предплечья может сопровождаться вывихом другой.

Каковы клинические проявления перелома?

При переломах обеих костей отмечаются деформация предплечья, патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При переломах одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить место наибольшей болезненности, смещение отломков.

Как оказывается неотложная помощь пострадавшему?

Предплечье иммобилизуют лестничной или деревянной шиной, накладывая ее от нижней трети плеча до основания пальцев кисти. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вводят обезболивающие (50 % раствор анальгина — 2 мл). При необходимости вводят наркотические анальгетики.

Затем необходима госпитализация в травматологическое отделение.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И КИСТИ

Каков механизм травмы и ведущие клинические проявления перелома?

Механизм травмы — падение на кисть руки.

У больного отмечается сильная боль в месте перелома, при Смещении отломков — деформация кистевого сустава. Объем сустава увеличен за счет излияния крови. Движения резко ограничены и болезненны.

В чем заключается неотложная помощь пострадавшему?

Необходимо шинировать перелом, наложив шину от основания пальцев до верхней трети предплечья. При сильных болях вводят 2 мл 50 % раствора анальгина.

ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Каков механизм травмы и ведущие клинические проявления перелома?

Возникают чаще в результате непосредственного удара.

Наблюдаются деформация (при переломах со смещением), припухлость, острая боль, крепитация отломков, подногтевая гематома при переломах ногтевых фаланг.

В чем заключается неотложная помощь пострадавшему?

Переломы фаланг пальцев шинируют шпателем, прибинтовывая его с ладонной стороны. При переломах нескольких костей шину накладывают с ладонной стороны от концов пальцев до середины предплечья.

При открытых и множественных повреждениях больных направляют в специализированные травматологические отделения кисти, при закрытых изолированных — в травматологические пункты.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Каковы причины и основные типы переломов ребер?

Переломы ребер могут быть изолированными и множественными. Причина перелома — падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда, автомобильная авария. У детей переломы ребер вследствие эластичности грудной клетки встречаются редко; у лиц пожилого и среднего возраста даже небольшие по силе травмы могут привести к множественному перелому ребер.

Какие типичные симптомы наблюдаются у больного при переломах ребер?

При переломах ребер по двум и более анатомическим линиям может возникнуть флотация (парадоксальное движение) грудной стенки: в момент вдоха участок грудной стенки западает, в момент выдоха — выбухает. Флотация вызывает значительные расстройства внешнего дыхания и кровообращения.

У больного отмечаются резкая локальная боль в месте перелома ребра, крепитация отломков, ограничение подвижности поврежденной половины грудной клетки. Могут быть ссадины и раны грудной стенки, гематомы. Дыхание учащенное, сопровождается болью. Особенно трудно менять положение тела из лежачего в сидячее.

В чем заключается неотложная помощь пострадавшему?

Неотложная помощь: обезболивание, возвышенное положение, кислород. При задержке госпитализации — межреберная или паравертебральная новокаиновая блокада.

Изолированные переломы лечат амбулаторно, поэтому пациента следует направить в травматологический пункт. При множественных переломах ребер, сопровождающихся одышкой, цианозом, признаками шока — гос-

детализация в реанимационное отделение. При переломах с компенсированным дыханием — госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ

Каков механизм травмы и ведущие клинические проявления перелома?

Переломы грудины наблюдаются при прямой травме — ударе кулаком, падении на выступающий предмет, ударе рулевого колеса автомобиля.

Отмечается резкая боль в области перелома, ступе-необразная деформация грудины. При сильном ударе могут быть признаки ушиба сердца (нарушение ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз). При наличии в анамнезе тяжелых заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) перелом грудины может вызвать приступ основного заболевания.

Как проводится оказание неотложной помощи?

Осуществляют обезболивание (2 мл 50 % раствора анальгина внутримышечно), пострадавшему придают возвышенное положение. Переломы без смещения лечат амбулаторно в травматологическом пункте. Если перелом грудины сопровождается смещением, показана госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Каков механизм возникновения перелома позвоночника в шейном отделе?

Повреждения шейных позвонков возникают при резком сгибании или переразгибании шеи. Наблюдаются при падении на голову, у ныряльщиков, при автомобильных травмах, особенно в тех случаях, когда сиденья в автомашине не оборудованы подголовниками. У части пострадавших осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести.

Каковы ведущие симптомы повреждения шейных позвонков?

Характерна резкая боль в области шеи. Пострадавший нередка придерживает голову руками. При необходимости посмотреть в сторону поворачивается всем туловищем. При полном перерыве спинного мозга наступает паралич верхних и нижних конечностей с отсутствием рефлексов, всех видов чувствительности, острая задержка мочи. Паралич вначале вялый и только через 2—3 суток переходит в спастический. При частичном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать онемение, покалывание и слабость в одной или обеих руках.

Каковы особенности транспортировки больного?

Нельзя переводить больного в сидячее и вертикальное положение, пытаться наклонить голову. Больного осторожно перекладывают на носилки (на спину), голову помещают на плотный валик, сделанный из одежды, или резиновый круг. При наличии специальных самоотвердевающих носилок фиксируют голову и шею пациента. Пострадавшего госпитализируют в травматологическое, нейрохирургическое (при повреждении спинного мозга) или реанимационное отделение.

Каков механизм возникновения перелома позвоночника в грудном и поясничном отделах?

Повреждения грудных и поясничных позвонков наблюдаются при падении на спину, реже при прямом ударе (наезд поезда, автомашины), падения с высоты, автомобильных авариях, при резком сгибании туловища.

Каковы симптомы повреждения позвоночника в грудном и поясничном отделах?

Отмечается боль в области сломанного позвонка, особенно при надавливании на остистый отросток, нагрузке по оси позвоночника при давлении на голову, выстояние кзади остистого отростка сломанного позвонка. У худых субъектов можно видеть напряжение мышц спины и поясницы (симптом вожжей).

Каковы основные принципы оказания неотложной помощи пострадавшему?

Осмотр больного и транспортировку осуществляют с максимальной осторожностью. Больным, находящимся в состоянии возбуждения вследствие опьянения или черепно-мозговой травмы, нельзя разрешать садиться, вставать, резко поворачивать туловище.

Как правильно переложить пострадавшего на носилки при подозрении на перелом позвоночника?

При подозрении на перелом позвоночника передвигать или поворачивать пострадавшего можно только одним приемом; нельзя поворачивать больного только за туловище или конечности; голова и шея должны оставаться строго во фронтальной плоскости во время поворота или перекладывания. Это особенно важно для пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, которые получили травму при падении с высоты. Для того чтобы переложить пострадавшего, нужно не менее 3 человек: один располагается возле головы и шеи пострадавшего, второй — туловища, третий — ног. Подложив руки, поворачивают пострадавшего на спину по команде «повернули», после укладывания на спину связывают руки на груди за запястья, а ноги — в области коленных суставов и лодыжек. У головы пострадавшего устанавливают носилки, на которые в районе места расположения поясницы кладут валик из полотенца или одежды. Приподнимают больного по команде «подняли», обращая внимание на то, чтобы не было прогиба в области спины. Четвертый помощник продвигает носилки под пострадавшего, которого опускают на них по команде «положили».

Как осуществляется противошоковая терапия?

При наличии шока проводят противошоковую терапию, вводят наркотические анальгетики (омнопон, промедол).

Необходима госпитализация в травматологическое отделение, при множественной травме и шоке — в реанимационное отделение.

Как осуществляется уход за пострадавшим, если перелом позвоночника не сопровождается повреждением спинного мозга?

Если перелом позвоночника не сопровождается повреждением спинного мозга, пострадавшего укладывают на спину на кровать. Под матрац предварительно помещают деревянный щит. Под поясничную область подкладывают валик в виде мешочка с песком. Под головой больного должна быть плоская подушка.

В дальнейшем осуществляют общий уход за пострадавшим, дают обезболивающие препараты внутрь (анальгин по 0,5 г 3 раза в день).

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

Каков механизм возникновения травмы?

Наблюдаются при сдавливании таза во фронтальной май сагиттальной плоскости, падении с большой высоты.

Каковы особенности клинических проявлений травмы в зависимости от ее локализации?

Изолированные переломы лонной или седалищной кости протекают обычно относительно благоприятно.

Множественные переломы костей таза, разрывы лонного к крестцово-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивной внутренней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. При них развивается картина тяжелого травматического шока, нередко имеется повреждение уретры и мочевого пузыря.

Каковы основные симптомы переломов таза?

Пострадавший жалуется на боль в области крестца и промежности. Надавливание на лонное сочленение и гребни подвздошных костей болезненно. В области промежности может определяться гематома, но чаще она появляется в более поздние сроки. На стороне повреждения — положительный симптом «прилипшей пятки» (больной не может поднять прямую ногу, а сгибая ее в коленном суставе, волочит стопу по постели).

Диагноз устанавливают на основании изложенных выше признаков.

Как осуществляются неотложная помощь и госпитализация пострадавшего?

Пострадавшего укладывают на носилки на спину с валиком под коленями. Колени разводят в стороны (положение «лягушки»). Дают обезболивающие средства (анальгин, амидопирин). Наркотические анальгетики вводят с осторожностью, исключив повреждение органов живота.

При наличии шока показаны противошоковые мероприятия. Больного транспортируют в положении лежа на спине с валиком под коленями. Шинирование не требуется. При задержке госпитализации производят внут-ритазовую новокаиновую блокаду. Пострадавшего следует госпитализировать в травматологическое, реанимационное (при наличии шока) отделение.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ

Каков механизм травмы и критерии постановки диагноза перелома?

Чаще всего возникают вследствие прямого удара и нередко сочетаются с множественными переломами ребер. По клиническим признакам установить диагноз можно только предположительно на основании наличия гематомы, болезненности и припухлости в области тела лопатки, резкой боли и ограничения движений в плечевом суставе, особенно при попытке поднять руку. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании в стационаре.

В чем заключается неотложная помощь пострадавшему? *

Изолированный перелом лопатки относится к амбулаторным травмам, и лечение его проводят в травматологическом пункте. В качестве первой помощи достаточно подвесить руку на косынке, ввести обезболивающие средства.

При задержке госпитализации или если предстоит длительная транспортировка, в подмышечную впадину вкладывают валик из ваты и больную руку прибинтовывают к туловищу повязкой Дезо.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕГО КОНЦА ВЕДРА

Каковы особенности возникновения переломов?

Переломы верхнего конца бедра встречаются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Перелом происходит от незначительной травмы (падение дома с высоты роста, реже на улице).

Какие основные типы переломов выделяют в клинической практике?

Различают медиальные переломы шейки бедра и латеральные (вертельные) переломы. У молодых пациентов после прямого удара в вертельную область (наезд автомобиля, падение с высоты) наблюдаются чрезвер-тельно-подвертельные переломы.

Каковы основные клинические проявления перелома?

При переломах отмечается боль в области тазобедренного сустава, нога ротирована кнаружи, быстро появляются припухлость и гематома в области большого вертела бедренной кости. Попытка приподнять ногу вызывает сильную боль в месте перелома. При некоторых видах переломов возможно укорочение конечности. По-колачивание по пятке вызывает боль в области тазобедренного сустава.

Как осуществляется оказание неотложной помощи больному?

Производят цитирование перелома шиной Дитерих-са, вводят обезболивающее средство (2 мл 50 % раствора анальгина). У пожилых пациентов травма бедра способна вызывать обострение сопутствующих возрастных за-болеваний/*лоэтому может потребоваться помощь для купирования приступа стенокардии, бронхиальной астмы и т. д.

Пострадавшего следует госпитализировать в травматологическое отделение.

ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА БЕДРА

Каковы основные причины возникновения перелома?

Перелом диафиза бедра происходит в результате приложения большой силы, чаще всего вследствие автомобильной травмы (наезд на пешехода), падения с высоты, у грузных людей — в результате резкого поворота туловища при фиксированной голени. Большинство переломов сопровождается смещением отломков.

Каковы основные признаки перелома?

Бедро укорочено, деформировано, ротировано кнаружи; определяются ненормальная подвижность, боль, крепитация отломков.

Перелом бедра может осложниться шоком.

Как осуществляется оказание неотложной помощи?

Вводят обезболивающие средства (2 мл 50 % анальгина). Перелом необходимо правильно шинировать. Для этого пользуются стандартной деревянной шиной типа шины Дитерихса, лестничными шинами, надувными шинами.

При наличии шока проводят противошоковую терапию. Производят инъекцию 2 % раствора промедола (1 мл), сердечно-сосудистых средств (кордиамин — 2 мл).

Пострадавшего транспортируют в положении лежа на носилках; госпитализируют в реанимационное (при наличии шока) или травматологическое отделение.

Как проводится наложение шины Дитерихса?

Шину Дитерихса врач накладывает вдвоем с медсестрой, которая приподнимает сломанную ногу, положив руки под коленный сустав и нижнюю треть голени. Обувь можно не снимать. У мужчин шину накладывают поверх брюк, у женщин обкладывают ватой область коленного и голеностопного суставов, снимают туфли на высоких каблуках, затем прибинтовывают подстопник. По внутренней и наружной стороне бедра укладывают внутренний и наружный костыли, которые соединяют с подстопником. Костыли раздвигают таким образом, чтобы внутренний упирался в пах, а наружный — в подмышечную впадину. Создают умеренное вытяжение конечности. Не нужно добиваться выравнивания длины конечностей, так как это несет дополнительную травму пострадавшему. Костыли соединяют между собой ремнями, подложив под них вату.

Как проводится наложение надувной шины пострадавшему?

Надувную шину разворачивают, медсестра производит вытяжение ноги за стопу и слегка ее приподнимает, а врач протягивает полотнище шины под ногой до ягодицы. Шину застегивают на молнию и надувают. После шинирования переносят пострадавшего на носилки. При отсутствии стандартных транспортных шин используют приспособленные из досок, труб и т. п. Можно также прибинтовать поврежденную ногу к здоровой. Между коленями и лодыжками прокладывают мягкий материал (вата, мягкая одежда и т. д.). Помощник соединяет обе ноги и приподнимает их. Связывают бинтами или косынками обе ноги вместе в области лодыжек и коленных суставов. Затем связывают в области бедер так, чтобы одна косынка была выше перелома, а другая н*-же. Все узлы должны быть спереди на стороне неповрежденной конечности.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Каков механизм повреждения менисков?

Повреждения менисков часто наблюдаются при занятиях спортом. Механизм травмы — резкий поворот бедра при фиксированной голени. •

Каковы типичные проявления травмы?

В острых случаях для повреждения мениска наиболее типична так называемая блокада коленного сустава. Нога согнута в колене под углом 120—130 °, при попытке согнуть или разогнуть ногу ощущается пружинистое сопротивление. Пальпация с внутренней (чаще) или наружной стороны щели коленного сустава болезненна.

Как происходит оказание неотложной помощи при повреждении менисков?

Обычно иммобилизации не требуется; пострадавшего укладывают на спину, под коленный сустав помещают валик.

Каковы причины и проявления гемартроза?

Гемартроз — излияние крови в полость коленного сустава. Возникает вследствие повреждения мягкоткан-ных образований сустава (жировых тел, связок, менисков, капсулы), реже вследствие переломов костей, составляющих коленный сустав. Количество излившейся крови обычно составляет 40—50 мл, но в отдельных случаях может достигать 100 мл.

Объем поврежденного сустава значительно увеличен, однако боль обычно умеренная, если нет переломов костей. При надавливании большими пальцами обеих рук на надколенник определяется зыбление — «баллотирование надколенника». Сгибание в суставе ограничено и болезненно.

Какая неотложная помощь необходима при гемартрозе?

Иммобилизация коленного сустава транспортной шиной. Госпитализация в травматологическое отделение.

При задержке госпитализации — пункция коленного сустава.

Каковы причины повреждения связочного аппарата коленного сустава?

В быту травма происходит при «подворачивании» ноги в коленном суставе, в спорте — при падении партнера на прямую ногу, прыжках с большой высоты и т. п.

Как клинически проявляются повреждения связочного аппарата коленного сустава?

Помимо боли, в суставе отмечается избыточное отведение голени кнаружи (при повреждении внутренней боковой связки), кнутри (при повреждении наружной боковой связки). Эти симптомы проверяют на разогнутом суставе. При повреждении передней крестообразной связки наблюдается симптом «переднего выдвижного ящика»: ногу сгибают в колене под прямым углом и обеими руками подают голень кпереди. Если связка повреждена, отмечается избыточное смещение голени кпереди. Для повреждения задней крестообразной связки характерен симптом «заднего выдвижного ящика». При отрыве собственной связки надколенника последний смещается кверху, определяется дефект связки.

Как оказывается неотложная помощь при повреждении связочного аппарата коленного сустава?

Иммобилизация коленного сустава транспортной шиной. Госпитализация в травматологическое отделение.

Каковы причины и клинические проявления переломов надколенника?

Переломы надколенника — относительно частая травма, возникающая при падении на коленный сустав , с ударом надколенником по твердой поверхности (асфальт, лед, пол в квартире и т. д.). Одновременно нередко происходит разрыв бокового сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отломок надколенника смещается кверху.

Коленный сустав увеличен в объеме, отмечается боль в переднем отделе сустава, там же нередко определяются ссадины и гематома. Пальпаторно можно выявить дефект между отломками надколенника.

Какая неотложная помощь необходима пострадавшему?

Коленный сустав иммобилизуют транспортной шиной, вводят обезболивающие средства (50 % раствор анальгина — 2 мл). Осуществляют госпитализацию в травматологическое отделение.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Каковы типичные механизмы и клинические проявления перелома?

Чаще происходит перелом обеих костей голени, реже — только одной (большеберцовой или малоберцовой). Механизм травмы как прямой (сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямой (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором — косые и винтообразные. Нередки оскольча-тые переломы.

При переломах со смещением отломков отмечаются деформация и укорочение голени, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.

Какая неотложная помощь необходима пострадавшему?

Переломы диафиза голени подлежат обязательному шинированию лестничными шинами, шинами ЦИТО или надувными. Шину накладывают от верхней трети бедра до конца пальцев стопы. Вводят 50 % раствор анальгина — 2 мл или 2 % раствор промедола 1 мл.

Транспортировка лежа на носилках в травматологическое отделение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ

Каков механизм возникновения травмы?

Больные с этими повреждениями составляют наиболее многочисленный контингент больных с травмами. В порядке убывания по частоте встречаемости травмы распределяются следующим образом: растяжение связок голеностопного сустава, переломы наружной лодыжки, переломы основания V плюсневой кости, переломы обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости, переломы фаланг пальцев стопы, плюсневых костей, переломы пяточной кости, костей предплюсны, вывихи стопы. Механизм травмы: внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов (переломы плюсневых костей, фаланг, пальцев стоп и т. д.).

Каковы клинические проявления перелома пяточной кости?

Наиболее часто встречаются переломы пяточной кости. Пятка резко утолщена и повернута кнаружи (про-нирована). При переломе со смещением также уплощен свод стопы. Встать на ногу больной не может из-за сильной боли. Нагрузка на пятку вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли в пятке, но возможны.

Каковы клинические проявления перелома обеих лодыжек с подвывихом стопы?

Сустав резко увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа смещена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха. Больные могут ощущать крепитацию отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность, нередко определяется дефект между отломками кости.

Каковы клинические проявления переломов диа-физов плюсневых костей?

Перелом диафизов плюсневых костей вызывает образование обширной гематомы на тыле стопы («стопа, как подушка»), уплощение продольного свода стопы; отмечается резкая боль при нагрузке на передний отдел стопы и при пальпации.

Как оказывается неотложная помощь при переломах стопы и голеностопного сустава?

Проводят шинирование стопы лестничной шиной от коленного сустава до концов пальцев стопы. Шину располагают по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Вводят обезболивающие препараты. Госпитализации подлежат пострадавшие с переломами лодыжки с подвывихами стопы, переломами пяточных костей, подтаранными вывихами стопы, множественными переломами плюсневых костей и их вывихами. Больных направляют в травматологическое отделение. Остальных больных для оказания помощи доставляют в травматологический пункт.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

НАРУЖНОЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Каковы основные причины наружного травматического кровотечения?

Наружное травматическое кровотечение является осложнением ранений мягких тканей и слизистой оболочки полости рта, носовых ходов, наружных половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего.

Имеет значение локализация ранения. Даже поверхностные ранения лица и головы, ладонной частя кистей, подошвы, где имеется хорошая васкуляриза-ция, а подкожная жировая клетчатка содержит мало жировых долек, сопровождаются обильным кровотечением.

Какие типы травматического кровотечения выделяют?

В зависимости от вида поврежденных кровеносных сосудов кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным, паренхиматозным, смешанным.

Каковы отличительные признаки артериального, венозного и капиллярного кровотечения?

Для артериального кровотечения характерно выделение из раны крови пульсирующей струей. При венозном кровотечении кровь более темная и обильно выделяется из раны непрерывной струей без тенденции к самостоятельной остановке. В ране можно видеть пересеченную вену. Капиллярное кровотечение наблюдается при кож-но-мышечных ранениях. Кровь выделяется менее интенсивно, чем при ранении крупной вены, имеет тенденцию к самостоятельной остановке, количество изливающейся крови зависит от размера раны.

Каковы клинические проявления острой кровопо-тери?

Пострадавший с острой кровопотерей бледен, покрыт холодным потом, обычно вял, безучастен к окружающему, говорит тихим голосом, жалуется на головокружение и мелькание «мушек» или потемнение перед глазами при подъеме головы, просит пить, отмечает сухость во рту. Пульс частый, малого наполнения, артериальное давление понижено, а при быстром излиянии большого количества крови развивается картина геморрагического шока со стойкой гипотонией.

Каковы основные принципы остановки наружного артериального кровотечения?

Главным неотложным мероприятием, часто спасающим жизнь пострадавшему, является временная остановка наружного кровотечения.

Артериальное кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей, а также из культей конечностей при травматических ампутациях останавливают в два этапа: вначале прижимают артерию выше места повреждения к костному выступу, чтобы прекратить поступление крови к месту повреждения, а затем накладывают стандартный или импровизированный жгут.

Под жгут подкладывают записку с указанием времени наложения жгута. Время наложения жгута обязательно указывают в сопроводительном листе.

Как осуществляется остановка наружного артериального кровотечения из сосудов верхних конечностей?

Способ прижатия плечевой артерии: вводят кулак в подмышечную впадину и прижимают руку к туловищу; то же для артерий предплечья: закладывают две пачки бинтов в локтевой сгиб и максимально сгибают руку в локтевом суставе; то же для бедренной артерии: надавливают кулаком на верхнюю треть бедра в области паховой; то же для артерий голени и стопы: в подколенную область вкладывают две пачки бинтов, ногу сгибают максимально в суставе. После прижатия артерий приступают к наложению кровоостанавливающего жгута, который накладывают поверх одежды, или подкладывают полотенце, косынку, кусок марли. Жгут подводят под конечность выше места ранения, сильно растягивают и, не уменьшая натяжения, затягивают вокруг конечности, зацепляя крючок за звено цепи.

Для наложения жгута в области плеча лучше пользоваться пневматической манжеткой от аппарата для измерения артериального давления, поскольку резиновый жгут, особенно чрезмерно затянутый, может сдавить лучевой нерв, что в дальнейшем вызывает стойкий его парез с нарушением функции кисти и пальцев. Если жгут наложен правильно, кровотечение из раны прекращается, пульс на лучевой артерии или тыльной артерии стопы исчезает, дистальные отделы конечности бледнеют. Под жгут подкладывают записку с указанием времени наложения жгута.

Как осуществляется остановка наружного артериального кровотечения из артерий кисти и стопы?

Артериальное кровотечение из артерий кисти и стопы не требует обязательного наложения жгута. Достаточно бывает плотно прибинтовать пачку стерильного бинта или тугой валик из стерильных салфеток к месту ранения и придать конечности возвышенное положение. Жгут применяют только ври обширных множественных ранениях и размозжениях кисти или стопы. Ранения пальцевых артерий останавливают тугой давящей повязкой.

Как осуществляется остановка наружного артериального кровотечения в области волосистой части, головы, на шее и туловище?

Артериальное кровотечение в области волосистой части головы (височная артерия), на шее (сонная артерия) и туловище (подключичная и подвздошная артерии) останавливают путем тугой тампонады раны. Пинцетом или зажимом рану туго тампонируют салфетками, сверху которых можно положить неразвернутый бинт из стерильной упаковки и максимально плотно прибинтовать его. Если артерия видна в ране, то можно наложить кровоостанавливающие зажимы.

Как останавливается венозное и капиллярное кровотечение?

Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения тугой давящей повязки. При ножевом ранении крупной магистральной вены можно произвести тугую тампонаду раны или наложить кровоостанавливающий жгут. Если кровопотеря большая, то пострадавшего после остановки кровотечения укладывают на спину на носилки без подушки, а нижний конец носилок приподнимают, подложив доски, кирпичи, книги и т. п. Больного укрывают одеялом, дают теплый сладкий чай, вводят кордиамин — 2 мл подкожно, а при болях дополнительно промедол — 2 мл.

Как осуществляется транспортировка и госпитализация пострадавших?

Госпитализация больных проводится в травматологическое отделение, а при острой кровопотере — в реанимационное отделение. Транспортировка на носилках в положении лежа на спине, при ранениях артерии головы и шеи — с приподнятым головным концом.

Какие неотложные лечебные мероприятия проводятся пострадавшим,?

При задержке госпитализации особого внимания требуют пострадавшие с наложенными жгутами. Каждые 2 часа в теплое время года и каждые полчаса зимой необходимо производить пальцевое прижатие артерии выше жгута и ослаблять жгут на несколько минут, после чего наложить его снова выше прежнего места. Бели этого не сделать, наступают необратимые изменения и омертвение конечности.

При синдроме острой декомпенсированной кровопоте-ри проводят капельное внутривенное введение кровезаменителей и солевых растворов. Организовывают переливание крови. Медицинская сестра проводит контроль за диурезом, поскольку в ответ на кровопотерю выделение мочи снижается вплоть до полной анурии.

ВНУТРЕННЕЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Каковы причины внутреннего травматического кровотечения?

Наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы

или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную или брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа. Внутреннее кровотечение может возникнуть при колотых и резаных, ранах, когда имеется длинный раневой канал и рана проникает в грудную или брюшную полость, а внутричерепное кровотечение — при черепно-мозговой травме.

Каковы клинические проявления внутреннего кровотечения?

Пострадавший бледен, покрыт холодным потом. Губы, конъюнктивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание «мушек перед глазами», просит пить. Головокружение усиливается в вертикальном положении пациента, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое артериальное давление снижено до 90—'100 мм рт. ст., дыхание учащено.

Как оказывается неотложная помощь больному при внутреннем травматическом кровотечении?

При внутригрудном кровотечении больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл суль-фокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина. Наркотические аналыетики вводить нельзя. При тяжелой декомпенсированной кровопотере проводят интенсивную внутривенную инфузионную терапию.

Транспортировка больного проводится на носилках в положении лежа со струйным внутривенным вливанием кровезаменителей (в тяжелых случаях — в 2 вены) и постоянной ингаляцией кислорода через маску.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКОЕ

Каковы особенности, возникновения и проявления нетравматического кровотечения?

Кровотечение внутреннее нетравматическое проявляется теми же симптомами, что и травматическое кровотечение. Возникает при различных заболеваниях внутренних органов, при разрыве стенки органа или сосуда. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется кровавой рвотой или кровавым стулом, почечное кровотечение — наличием крови в моче (гематурией), легочное кровотечение — кровохарканьем.

Иногда источником кровотечения является повышенная проницаемость сосудистых стенок. Такие явления наблюдаются при авитаминозе, геморрагических диатезах.

Кровотечения, связанные с нарушением процесса свертывания крови наблюдаются при гемофилии (врожденном наследственном заболевании), когда даже незначительное повреждение может привести к большой кро-вопотере.

ПОВЯЗКИ

НАЗНАЧЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВЯЗОК

Какие функции выполняет повязка?

Повязка служит для защиты раневой поверхности от вредных воздействий внешней среды, удержания или закрепления перевязочного материала, а также для иммобилизации области перелома или вывиха, создания давления на ту или иную часть тела (для остановки кровотечения и т. д.). Повязки делают из перевязочного материала. Перевязочным называется материал, который накладывается на раневую поверхность или другие пораженные части тела. Перевязкой называется как первичное наложение повязок, так и ее замена с осмотром и обработкой раны.

Какие типы повязок выделяют в зависимости от применяемого материала?

В зависимости от свойств применяемого материала повязки делят на 2 группы: мягкие (пластырные, колло-диевые, клеоловые, бинтовые, косыночные) и твердые (гипсовые, крахмальные и т. д.). Клеевые мягкие повязки применяют в основном при небольших повреждениях или накладывают на послеоперационные* раны. Их можно накладывать практически на любую часть тела. Если в области наложения повязки имеется волосяной покров, то его необходимо тщательно сбрить.

МЯГКИЕ ПОВЯЗКИ

Что представляет собой и в каких случаях используется лейкопластырная повязка?

Наложенный на раневую поверхность перевязочный материал закрепляют несколькими параллельными полосками липкого пластыря, прикрепленными к здоровым участкам кожи. Следует учитывать, что липкий пластырь хорошо приклеивается только к сухой коже.

Недостатками повязки являются возможность мацерации кожи под пластырем и не совсем надежная фиксация перевязочного материала. У некоторых больных вокруг полоски лейкопластыря развивается дерматит.

Такие повязки применяют при ранах брюшной стенки, особенно при широком расхождении краев, а также при переломах ребер. В последнем случае повязка накладывается по ходу ребра от позвоночника до средней линии спереди.

Что представляет собой и как накладывается клеоловая повязка?

Клеол изготавливают из канифоли, эфира и спирта. После обработки раны поверхность ее закрывают перевязочным материалом. Кожу вокруг повязки смазывают клеолом и дают ему немного подсохнуть, после чего накрывают повязку и участки кожи, смазанные клеолом, растянутой в руках марлевой салфеткой. Края салфетки плотно прижимают к коже и ждут приклеивания. Недостатками этой повязки являются небольшая прочность приклеивания, загрязнение кожи засохшим клеолом, возможность развития дерматита.

Что представляет собой и как накладывается коллодиевая повязка?

Коллодий представляет собой раствор нитроклетчатки в смеси эфира и спирта. После обработки раны и наложения перевязочного материала пораженную область закрывают марлевой салфеткой, размеры которой должны быть больше, чем размеры повязки, наложенной на разрез. На края салфетки шпателем наносят коллодий. Такая повязка прочнее клеоловой и может держаться в течение 6—8 дней. Недостатками ее являются неприятные ощущения стягивания кожи в области раны, малая эластичность повязки, нередкое раздражение кожи. Коллодиевая повязка применяется редко, но в некоторых случаях ее наложение весьма целесообразно. Перед повторным наложением коллодиевой повязки следует удалить остатки прежней (эфиром, спиртом или бензином).

В каких случаях используется посыпочная повязка?

Коеыночная повязка представляет собой кусок перевязочного материала треугольной формы. Она широко применяется при оказании первой помощи. В больничных условиях она служит для подвешивания руки.

Иногда косыночную повязку накладывают на большие раневые поверхности после ампутации, например, на культю конечности.

В каких случаях используется Т-образная повязка?

Эти повязки очень удобны для наложения на промежность и поэтому часто применяются после операций по поводу рака прямой кишки. Повязка состоит из двух

отрезков бинта: один служит поясом и завязывае^ ад,, круг талии, другой проводят через промежность реди закрепляют за пояс.

Что представляет собой пращевидная повязка?

Эти повязки состоят из куска бинта или полоски материи, оба конца которых разрезаны в продольном направлении. Такие повязки накладывают на нос, подбородок, темя, затылок.

БИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ

Какие бинты используются для наложения по-"»вязок?

Бинтовые повязки являются самыми распространенными. Чтобы повязка лежала правильно и равномерно, следует употреблять бинты соответствующей ширины в зависимости от площади бинтуемой анатомической области. Бинты делятся на узкие (3—7 см), средние (10— 12 см) и широкие (14—18 см).

Каково должно быть положение больного при бинтовании?

Больной, которому накладывается повязка, должен находиться в удобном для него положении. Бинтуемая часть тела должна быть доступна со всех сторон. Безопаснее всего накладывать бинт больному, находящемуся в положении лежа, так как изредка даже при небольших и малоболезненных перевязках развиваются обморочные состояния, чреватые падениями и серьезными повреждениями. Для удобства можно пользоваться помощью коллег, применять специальные подставки, валики и пр. Бинтуемую часть тела закрепляют повязкой в наиболее выгодном в функциональном отношении положении. Повязку следует наложить так, чтобы она не причиняла неприятных ощущений, но надежно фиксировала перевязочный материал. При наложении повязки бинтуемая часть тела должна находиться на уровне нижней части груди бинтующего.

Как правильно наложить бинтовую повязку?

Процесс наложения повязки делится на 3 этапа. Вначале необходимо правильно наложить начальную часть повязки, затем точно провести каждый следующий тур бинта и, наконец, надежно зафиксировать всю повязку. От последовательного и тщательного выполнения указанных этапов'зависит надежность повязки.

Бинтование следует начинать с периферии, с части тела, имеющей наименьшую толщину, и постепенно покрывать повязкой центральные части бинтуемой области. Каждый последующий тур бинта должен прикрывать половину предыдущего. Бинт надо катить слева направо, не отрывая от бинтуемой части тела, не растягивая в воздухе. По окончании бинтования конец бинта разрываю? (если он широкий) или разрезают ножницами в продольном направлении, образуя две завязки, достаточные для фиксации всей повязки. Ни перекрест, ни узел не должны быть расположены там, где находится рана, их следует сместить за ее пределы. Иногда допустимо подогнуть конец бинта за последний тур.

Закончив наложение бинтовой повязки, следует удостовериться в ее правильности. Повязка должна хорошо закрывать больную часть тела, не нарушать кровообращения, не препятствовать дозволенным движениям, иметь аккуратный опрятный вид.

Как снимается бинтовая повязка?

Снимают бинтовую повязку либо после разрезания ее ножницами со стороны здоровой кожи, либо осторожно разматывая. Если повязка приклеилась к раневой поверхности, то ее следует осторожно размочить 3 % раствором перекиси водорода и только после этого снять.

В каких случаях используется циркулярная повязка?

Циркулярная (круговая) повязка является наиболее прочной, так как в ней все обороты бинта ложатся один на другой. Применяется при перевязках конечностей в области голени, предплечья, а также на лоб, шею, живот.

Как накладывается и в каких случаях применяется спиральная повязка?

Спиральная повязка начинается так же, как и круговая. Затем после 2—3 круговых туров бинт ведут немного в косом направлении, прикрывая предыдущий ход на две трети. Выделяют восходящую повязку, когда туры бинтов идут снизу вверх, и нисходящую — сверху вниз. При бин-товании голени или предплечья, когда толщина конечности неодинакова, повязку накладывают с перегибами, причем перегибы должны быть на одной стороне и по одной линии.

В чем особенности ползучей повязки?

Ползучая повязка является разновидностью спиральной, но ходы бинта в этом случае не соприкасаются друг с другом. Эта повязка применяется для удержания перевязочного материала на большом протяжении, а потом переходит в обычную спиральную.

Как накладывается воеьмиобразная или крестообразная повязка?

Бинт накладывают в виде восьмерки. Она очень удобна при бинтовании кисти, грудной клетки, задней поверхности шеи и затылка.

В чем особенности колосовидной повязки?

Колосовидная повязка является разновидностью восьмиобразной. Последующие туры бинта, перекрещиваясь по одной линии, располагаются выше или ниже предыдущих и напоминают колос. Повязка применяется при бинтовании боковой поверхности шеи, плечевого пояса, подключичной области.

В каких случаях применяется и как накладывается черепашья повязка?

Черепашья повязка применяется при перевязке локтевого и коленного суставов и в зависимости от места наложения бывает сходящейся и расходящейся. При сходящейся повязке бинтование начинают с круговых ходов выше и ниже суставов с перекрестом в подсуставной впадине. Туры бинта постепенно приближаются друг к другу и заканчиваются на наиболее выпуклой части сустава, а последующие, перекрывая друг друга на две трети, расходятся выше и ниже сустава.

В каких случаях используется возвращающаяся повязка?

Возвращающаяся повязка применяется на круглых поверхностях: на голове, на культе после ампутации.

ИММОБИЛИЗУЮЩИЕ ПОВЯЗКИ

Какова функция иммобилизующих повязок?

Иммобилизующие повязки предназначены для удержания той или иной части тела в определенном неподвижном положении и создания благоприятных условий для заживления повреждений.

Каковы общие правила наложения иммобилизующих повязок?

Обычно неподвижные повязки накладывают на длительный срок, поэтому следует учесть и исключить возможность различных осложнений. Прежде всего, необходимо обеспечить хорошее кровоснабжение пораженного участка, поэтому малейшие признаки расстройства кровообращения являются показанием для замены повязки. Конечности фиксируют в наиболее выгодном (физиологическом) положении. Для тазобедренного сустава функционально выгодным является положение легкого отведения с поворотом (ротацией) бедра кнутри, для коленного сустава — положение легкого сгибания в суставе.

В области костных выступов необходимо делать прокладки из ваты для профилактики пролежней.

Надежная иммобилизация немыслима без фиксации двух, а порой трех близлежащих суставов.

Какие типы неподвижных повязок выделяют?

Неподвижные повязки делятся аа шиввые и отвердевающие. В свою очередь, шинные повязки можно разделить на фиксационные (только удерживающие конечность в определенном положении) и экстензионные (сочетающие фиксацию конечности с вытяжением). Примером фиксационной шины является лестничная шина Крамера, которая изготавливается из мягкой проволоки. Шина легка, эластична и вместе с тем достаточно прочна и может применяться для иммобилизации любого отдела конечности.

Существуют и некоторые другие типы фиксационных шин (сетчатая шина Фильберга, транспортная фанерная шина ЦИТО и др.), которые можно применять в тех же случаях, что и шину Крамера. Отводящая шина ЦИТО служит для фиксации и отведения верхней конечности. Она является типичным примером экстензионной шины и позволяет сочетать иммобилизацию с функционально выгодным положением и применением лечебной физкультуры.  

Что представляют собой затвердевающие повязки?

В состав затвердевающих повязок входит вещество, которое быстро затвердевает и принимает форму той поверхности, на которую эта повязка наложена. Тем самым достигается иммобилизация пораженной области. В качестве затвердевающих веществ ранее применялись крахмал, жидкое стекло, гипс и др. В настоящее время все эти вещества практически не применяются, за исключением гипса, который получил широкое применение во многих отраслях клинической медицины.

По каким критериям определяется качество гипса?

Гипсовый порошок должен иметь белую окраску, быть равномерно мелким (наличие комочков свидетельствует о необходимости просеять и прокалить его перед использованием). Гипс является гигроскопическим веществом, поэтому его хранят в герметически закупоренных емкостях и периодически проверяют его качество. Для этого существует несколько простых способов, самыми распространенными из которых являются следующие: 1) при смешивании равных количеств воды и галса полученная масса должна «застывать» через 7—10 минут, при надавливании она может ломаться, но не должна крошиться. Из полученной массы изготавливают шарик, если гипс хорошего качества, то при падении с высоты 1 м он не должен расколоться; 2) гипсовый порошок сдавливают в кулаке, после разжатия кулака он должен рассыпаться полностью.

Как проводится подготовка к наложению гипсовой повязки?

Для наложения гипсовых повязок необходимо специальное оборудование: мелкое сито, мягкие бинты различной ширины, специальные гипсовые бинты, таз для замачивания бинтов, инструменты для работы с гипсом, стол (желательно ортопедический, при его отсутствии можно использовать обычный перевязочный стол и подставку для таза).

Какие разновидности гипсовых повязок существуют?

Существует множество разновидностей гипсовых повязок. Это циркулярные (глухие), разрезные (съемные), окончатые, мостовидные, шинные, лонгетные, лонгетно-циркулярные, корсеты и кроватки. Чаще всего применяются лонгетные и лонгетно-циркулярные повязки.

Как накладывается гипсовая лонгетная повязка?

Лонгета состоит из в—8 слоев гипсового бинта, раскладываемого на ровном столе. Скатанную лонгету замачивают в тазике с водой до тех пор, пока не перестанут выходить пузырьки воздуха. Затем излишки воды отжимают и лонгету разглаживают ладонями на весу. После этого лонгету накладывают на конечность и тщательно моделируют, разглаживая на конечности. Через 10—12 минут лонгета затвердевает, и ее фиксируют к конечности мягким или гипсовым бинтом. Надежность иммобилизации лонгетной гипсовой повязкой зависит от числа слоев лонгеты, качества бинта, навыков накладывающего.

В каких случаях используются другие разновидности гипсовых повязок?

Другие разновидности гипсовой повязки накладывают по строго определенным показаниям. Если необходимо оставить открытым какой-либо участок тела, то до полного затвердевания гипса специальным ножом или ножницами для работы с гипсом вырезают «окно» необходимой величины, через которое в последующем наблюдают за патологическим очагом и проводят его обработку. Необходимо следить, чтобы «окна» не уменьшали прочность всей повязки. Если необходимо оставить открытой область сустава, то накладывают мостовидную повязку, состоящую из 2 гильз, расположенных выше и ниже раны и скрепленных между собой гипсовыми или металлическими дугами. Иногда в мостовидную превращают циркулярную гипсовую повязку. Для этого до полного затвердевания в ней вырезают 2 больших окна с обеих сторон. Съемную гипсовую повязку накладывают больному, если необходимо производить движения в суставах. Такая повязка состоит из 2 половин, которые скрепляются путем тугого бинтования. Перед выполнением движений повязку снимают.

Каковы основные правила наложения гипсовых повязок?

Гипсовые повязки могут иметь мягкую ватно-марле-вую прокладку или быть бесподкладочными. Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают непосредственно на кожу. Перед наложением повязки следует принять гигиеническую ванну, волосы сбривать не следует. Если предполагается скорое снятие повязки, то кожу можно смазать вазелином. В области костных выступов повязку нужно моделировать особенно тщательно. В области крупных суставов повязку укрепляют дополнительными лонгетами. При наложении циркулярных повязок на голень и предплечье достаточно бывает 7—8 слоев гипсового бинта, при больших повязках приходится накладывать до 12—14 слоев. Повязку необходимо моделировать точно по формам отдельных выступов и углублений, подгонять плотно, чтобы она выполняла поставленную задачу, в то же время полностью наложенная и затвердевшая повязка не должна вызывать у больного неприятных ощущений, скорее наоборот, хорошо наложенная повязка уменьшает болевые ощущения. Пальцы стоп и кистей следует оставлять открытыми для наблюдения за состоянием кровообращения. Повязка не должна иметь острых неразглаженных краев, выступов, которые могут вызвать случайные повреждения кожи; в этих местах часто начинается осыпание гипса.

В каких случаях гипсовая повязка должна быть удалена?

Необходимо особенно внимательно наблюдать за больным в первые сутки после наложения гипса, осматривать открытые части конечности, определять чувствительность кожи. Это способствует своевременному распознаванию возможных осложнений. При болях в конечности, появлении синюшности и отека ее дис-тальных отделов, онемении повязку следует немедленно снять. Для этого применяют специальный инструментарий (ножницы,- пилу).

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИЯМ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Каковы общие принципы подготовки больного к операции?

Большинство поступающих в хирургические отделения больных подвергаются оперативному вмешательству. Предоперационный период длится от момента поступления больного до выполнения операции. Процедуры предоперационного периода (предоперационная подготовка) проводят с целью уменьшения риска операции, приняв меры для предотвращения ее осложнений.

С первого дня поступления больного необходимо проводить психологическую подготовку. Вселение в больного уверенности в успешном исходе операции, выздоровлении зависит не столько от врача, сколько от среднего медперсонала, постоянно контактирующего с больным. Этому способствуют положительные эмоции, музыка, чтение, беседы в строго определенные часы, рекомендованные врачом. Определенную роль играет помещение больных, готовящихся к операции, в одну палату с больными, уже перенесшими аналогичную операцию и подготавливающимися к выписке.

Какая медикаментозная подготовка проводится больным перед операциями?

В предоперационный период следует назначать седа-тивные препараты (настойка валерианы, элениум, меп-робамат, седуксен, триоксазин и др.), особое внимание уделять больным в первые дни пребывания в отделении и накануне операции в связи с тем, что именно в то время чаще всего возникают эмоционально-стрессовые состояния.

Какие исследования назначаются больному перед операцией?

Общая подготовка к плановым операциям включает все исследования, связанные с установлением диагноза, выявлением осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определением функционального состояния жизненно важных органов.

В анамнезе важно выяснить, подвержен ли больной аллергии, какие он принимал лекарства (особенно это касается кортикостероидных гормонов, антибиотиков, антикоагулянтов, барбитуратов). Эти моменты иногда скорее выявляются сестрой в процессе наблюдения за больным и контакта с ним, чем при опросе вновь поступившего больного.

Среди элементов основного обследования — измерение роста и массы тела больного, клинический анализ крови и мочи, постановка реакции Вассермана, определение группы крови и резус-фактора, рентгеноскопия органов грудной клетки и спирометрия, электрокардиография, исследование кала на яйца глистов.

Как проводится профилактика послеоперационных осложнений?

В предоперационную подготовку входят санация полости рта, иногда удаление миндалин, при показаниях медикаментозное лечение, улучшающее деятельность сердечно-сосудистой системы. Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы необходимо заранее научить больного, как следует дышать (глубокий вдох и длительный выдох через рот) и откашливаться в первые же часы после операции, чтобы предупредить задержку секрета и застой в дыхательных путях. С этой же целью накануне операции, иногда на ночь, ставят банки. При подготовке к операции надо учитывать и сопутствующие заболевания.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ВОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА

Каковы общие принципы подготовки больных к операции?

Предоперационная подготовка больных с диффузными дистрофическими изменениями миокарда должна включать в себя оксигенотерапию, витаминотерапию, коррекцию метаболических процессов в миокарде, гормонотерапию (анаболические гормоны). Больным назначается высококалорийная диета, содержащая повышенное количество витаминов и белков, с уменьшением объема животных жиров, жидкостей, соли. Целью ее является повышение сопротивляемости организма. Оксигенотерапию рекомендуется проводить в кислородной палатке. Наилучшие результаты дает вдыхание газовой смеси, содержащей 30—45 % кислорода, в течение 30—40 минут, повторяемое в течение дня от 4 до 8 раз. Оксигенотерапия приводит к ликвидации гипоксии миокарда, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы.

Какие лекарственные и витаминные препараты показаны больным?

Назначают витамины группы В, кокарбоксилазу (по 100 мг внутримышечно), витамин С, АТФ, а также рета-болил (по 50 мг 2 или 1 раз в неделю внутримышечно) и неробол (по 10 мг внутрь), что способствует улучшению синтеза белков, ликвидации нарушений электролитного баланса.

Как проходит предоперационная подготовка больных при нарушениях сердечного ритма?

При нарушении сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия) необходимо назначать препараты, содержащие калий (хлорид калия по 1 г 4—6 раз в сутки или панангин), рекомендуется внутривенно назначать смесь, содержащую 100 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл раствора панангина, 10 ЕД инсулина, 10 мл 5 % раствора витамина С, 100 мг кокарбоксилазы. Благодаря назначению инсулина усиливаются окислительные процессы, улучшается сердечная деятельность, что способствует восстановлению нормального ритма сердца. При пароксизмальной тахикардии по назначению врача рекомендуется вводить сердечные гликозиды (0,5—0,7 мл 0,05 % раствора стро-фантина внутривенно), изоптин (внутрь по 0,02 г 3—4 раза в день), обзидан (по 10 мг 2—3 раза в день), новокаи-намид (10 мл 10 % раствора внутривенно капельно).

Как проходит предоперационная подготовка при наличии у больного гипотонии?

Для ликвидации гипотонии назначают 0,1 % раствор нитрата стрихнина. Его введение начинают с 0,4 мл подкожно, прибавляя ежедневно по 0,2 мл до 1 иди продолжают вводить по 1 мл подкожно в течение 7 дней до операции. Нитрат стрихнина можно сочетать с внутривенным введением 40 % глюкозы.

Как осуществляется предоперационная подготовка больных с ишемической болезнью сердца?

Предоперационная подготовка больных ишемической болезнью сердца (со стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом), кроме вышесказанного, включает в себя назначение постельного режима: при болевом синдроме (боли в области сердца) необходимо применять быстродействующие нитраты (нитроглицерин по 0,5 мг в таблетках под язык), а позднее длительно действующие нитриты (сустак, эринит, нит-росорбит).

Хорошего эффекта достигают назначением спазмолитиков в сочетании с анальгетиками. При сильных болях в области сердца по назначению врача вводят 1 мл 2 % раствора промедола с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата подкожно, 2 мл 2 % раствора но-шпы внутримышечно.

Учитывая эмоциональную лабильность больных, следует назначать и седативные препараты.

Как осуществляется предоперационная подготовка больных с гипертонической болезнью?

Предоперационная подготовка больных с сопутствующей гипертонической болезнью начинается с первых же дней поступления в стационар, так как именно в эти дни чаще всего отмечено возникновение гипертонических кризов.

Гипотензивную терапию проводят под контролем за артериальным давлением для стабилизации его показателей, после чего препараты продолжают давать в поддерживающих дозах. Обычно назначают гипотензивный препарат, который до госпитализации был наиболее эффективным у данного больного. Используют различные гипотензивные препараты и их сочетания (дибазол, гемитон, раунатин, резерпин и др.) в дозировке соответственно стадии заболевания.

При гипертоническом кризе вводят 5—10 мл 25 % раствора сульфата магния внутримышечно или внутривенно, 3—4 мл 1 % раствора дибазола внутримышечно. Дают также мочегонные препараты (гипотиазид по 50—100 мг, фуросемид по 0,04 г или лазикс, верошпирон, урегит и др.).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Каковы общие принципы предоперационной подготовки при поражении органов дыхания?

В предоперационной подготовке при заболеваниях органов дыхания основные мероприятия должны быть направлены на улучшение функции внешнего дыхания, на уменьшение воспалительного процесса или его ликвидацию, а также на уменьшение интоксикации.

В лечении дыхательной недостаточности особое место уделяется оксигенотерапии и дыхательной гимнастике. В комплекс дыхательных упражнений включаются: 1) упражнения на общее расслабление; 2) специальные упражнения для дыхания (движение ребер вверх, расширение боковых отделов грудной клетки и дыхательные движения диафрагмы); 3) контролирование дыхания и физической нагрузки. Медикаментозная подготовка, направленная на улучшение функции дыхания, включает в себя назначение отхаркивающих средств и бронхолитиков.

Каковы особенности предоперационной подготовки при обострении острого бронхита?

При обострениях хронического бронхита назначают отхаркивающие микстуры с термопсисом и йодидом калия. Эффективны ингаляции раствора протеолитического фермента трипсина, который можно вводить внутримышечно (0,005 г трипсина растворяют в 2—3 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят 1 раз в день на протяжении 15—20 дней).

Каковы особенности предоперационной подготовки при наличии у больного бронхиальной acтмы?

При бронхиальной астме, кроме бронхолитиков, для улучшения функции дыхания назначают десенсибилизирующие препараты (супрастин,. димедрол по 0,05 г 3 рада в день), тавегил, пипольфен по 4 мл 2,5 % раствора внутримышечно, ингаляции алупента.

Для ликвидации или уменьшения воспалительного процесса в легких по назначению врача вводят антибиотики: пенициллин (по 250000 БД каждые 4 часа), стрептомицин (по 500000 ЕД 2 раза в день в течение 5—7 дней), кефзол (по 500 мг 4 раза в день), а также сульфанила-мидные препараты: норсульфазол (по 1 г 4 раза в день), сульфамонометоксин, сульфадиметоксин.

Каковы особенности предоперационной подготовки при наличии у больного нагноительных легочных заболеваний?

Для уменьшения интоксикации организма при нагноительных легочных заболеваниях (абсцессы легких и брон-хоэктатическая болезнь) наиболее эффективна бронхоскопия с санацией бронхиального дерева, которую производит врач в специально оборудованном кабинете. При этом производится отсасывание мокроты с последующим промыванием бронха и введением в его просвет растворов антибиотиков. Дезинтоксикационная терапия предусматривает парентеральное введение большого количества жидкости (кровь, кровезаменители, плазма, гидролизаты, физиологические растворы) с добавлением кардиотонических препаратов.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Как осуществляется предоперационная подготовка при заболеваниях мочеполовой системы?

Для улучшения функции почек в первую очередь назначают диету с ограничением жидкости, соли, животных белков (диета №7), что способствует уменьшению отеков. Для увеличения диуреза применяют мочегонные средства (фуросемид, урегит, гипотиазид). Для борьбы с инфекцией санируют полость рта. Используют антибактериальные средства.

КАКОВЫ ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ?

При небольших хирургических вмешательствах у больных компенсированными формами заболевания необходимости в изменении обычного режима лечения, как правило, нет. При декомпенсации перед операцией необходимо корригировать процессы обмена и наладить инсулинотерапию. При подготовке к плановой операции большого объема необходимо добиться полной компенсации диабета.

В день операции больным компенсированными формами заболевания следует ввести лишь половину необходимой дозы инсулина. Больных, получающих перо-ральные противодиабетические препараты (за исключением тех, кому предстоит небольшая операция), надо перевести на лечение инсулином. Пероральные препараты вновь назначают после заживления операционных ран. В послеоперационный период медицинская сестра должна регулярно отправлять на анализ мочу и по назначению врача кровь больного диабетом для своевременной ликвидации опасных осложнений.

Какое дополнительное лечение получают больные сахарным, диабетом в предоперационный период?

При лечении больных сахарным диабетом надо стремиться к созданию спокойной обстановки, так как неблагоприятные психологические ситуации могут приводить к декомпенсации диабета. При особых, травмирующих больного, психических ситуациях применяют транквилизаторы.

При диабете повышена потребность в аскорбиновой кислоте и витаминах комплекса В, нередко развиваются гиповитаминозы, поэтому показано широкое профилактическое применение этих витаминов. -

Как купируется гипогликемическое состояние у больных диабетом?

Начальные явления гипогликемии легко устраняются приемом углеводов (булка, печенье, сахар). При гипогли-кемической коме необходимо внутривенно ввести 50 мл 40 % раствора глюкозы (при отсутствии эффекта — повторно).

Как проводится непосредственная подготовка к операции?

Обычно операции проводят натощак. Накануне больные получают легкий ужин. Очистительную клизму накануне ставят всем больным при отсутствии противопоказаний. Вечером перед операцией больной принимает ванну, ему меняют постельное и нательное белье. Об изменениях состояния больных, замеченных сестрой, следует доложить врачу; плановые операции целесообразно отложить при менструации, даже при небольшом подъеме температуры, легкой простуде, появлении гнойничка на коже и т. д.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИЯМ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Как проводится подготовка к операции по поводу брюшной грыжи?

Специальной подготовки требуют больные с длительно существующими большими грыжами, у которых в грыжевой мешок входят брюшные органы. Вправление этих органов в брюшную полость вызывает в ней повышение давления, смещение и подъем диафрагмы, что затрудняет деятельность сердца и легких. При предоперационной подготовке больных в течение нескольких дней тренируют; укладывают в кровать с опущен ным головным концом и после вправления внутреннее тей на область грыжевых ворот кладут груз — обернутый полотенцем клеенчатый мешок с песком, приучал организм к повышению внутрибрюшного давления Большое значение имеют очищение кишечника слабительными, клизмами и соответствующая диета, ибо после таких вмешательств иногда возникает парез кишечника.

Как проводится подготовка к операции на желудке?

Подготовка определяется общим состоянием больного (обезвоживание, истощение, малокровие), характером заболевания (язва, рак, полип), кислотностью желудочного сока. Перед операцией больного переводят на диету, создающую минимум шлаков. При сниженной кислотности назначают желудочный сок или хлористоводородную кислоту с пепсином. При повышенной кислотности дают ощелачивающие препараты, водно-солевые растворы. При нарушении эвакуации из желудка в связи с опухолью, воспалительным или Рубцовым процессом особое значение приобретает промывание желудка перед сном слабым теплым раствором хлористоводородной кислоты или соды (в зависимости от кислотности) до чистой воды. Эта манипуляция способствует улучшению аппетита, снижению интоксикации, улучшению сократимости желудка в связи с поднятием тонуса его стенок. При стенозе рано утром в день операции из желудка зондом удаляют содержимое.-

Как проводится подготовка к операции на желчных путях и печени?

При нарушении функции печени назначают безжировую диету, витамины, глюкозу и инсулин. При обту-рационной желтухе из-за дефицита витамина К возникает склонность к кровотечениям. Поэтому при подготовке к операции назначают викасол, хлорид кальция; кровь и плазму переливают небольшими порциями.

При подготовке к операции на кишечнике основную роль играют освобождение кишечника от каловых масс, подавление кишечной микрофлоры в целях профилактики инфицирования и недостаточности швов. Строгую диету проводят 3—4 дня: жидкая, полужидкая, высококалорийная с минимумом шлаков пища. Голодать не следует, ибо это не только ухудшает общее состояние больного, но и нарушает функцию кишечника. В течение 2—3 дней дают внутрь сульфат магния, утром и вечером ставят клизмы, назначают антибиотики, влияющие на кишечную флору. При анемии, истощении, обезвоживании переливают кровь, белковые препараты и растворы электролитов.

Как проводится подготовка к операциям на прямой кишке и в области заднего прохода (операции по поводу геморроя, анальных трещин, свищей)?

Тщательно очищают кишечник. Рано утром перед операцией ставят очистительную клизму, причем после опорожнения вводят в ампулу прямой кишки толстую резиновую трубку для выведения промывных вод. Особенно тщательно делают туалет промежности. Иногда в предоперационную подготовку входят ванны для промежности (в воду добавляют перманганат калия до получения розового цвета).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИЯМ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Как проводится подготовка к операции на молочной железе?

Эти операции требуют общей подготовки и тщательного бритья подмышечной впадины.

Как проводится подготовка к операции на легких?

Операции на легких в большинстве случаев проводят в профильных (пульмонологических) отделениях или клиниках. Если больных госпитализируют в общехирургическое отделение, лучше выделить для них отдельные палаты, так как при хирургических заболеваниях легких у больных нередко отмечается высокая лихорадка, они сильно кашляют, выделяют много мокроты с неприятным запахом. У таких больных необходимо восполнять потери белка высококалорийной пищей, переливанием крови и кровезаменителей. Для освобождения бронхиального дерева ТУГ мокроты применяют дренажное положение (без подушки с опущенным головным концом кровати больной поворачивается в разные стороны и старается максимально отхаркивать мокроту). Борьбе с воспалительным процессом и инфекцией способствуют сульфаниламиды, антибиотики, ферментные препараты, применяемые в виде инъекций, ингаляций.

Для трахеобронхиального туалета проводят трахео-бронхоскопию с отсасыванием секрета и введением растворов соответствующих препаратов.

Как проводится подготовка к операции на пищеводе?

Перед операцией на пищеводе по поводу непроходимости (опухоли, рубцы после ожогов) основная подготовка заключается в борьбе с истощением, обезвоживанием (из-за нарушенного глотания), нарушением всех видов обмена и малокровием с помощью парентерального питания, гемотрансфузии, назначения витаминов, глюкозы, тонизирующих и антианемических средств. Иногда перед радикальной операцией, чтобы наладить питание, приходится накладывать желудочный свищ. Иногда удается уменьшить нарушения глотания назначением атропина, анестезина, раствора новокаина (внутрь).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИЯМ НА КОНЕЧНОСТЯХ

В чем особенности предоперационной подготовки?

Подготовка заключается в основном в оздоровлении, очищении кожи. При вмешательствах на стопе рекомендуется проводить в течение нескольких дней местные теплые ванны со слабым (0,5 %) раствором нашатырного спирта.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА K ОПЕРАЦИЯМ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Каковы общие принципы предоперационной подготовки больных с тиреотоксическим зобом?

Больные с тиреотоксическим зобом крайне неуравновешенны, раздражительны, их нервно-психическая и сердечно-сосудистая система весьма неустойчивы. В тяжелых случаях показан постельный режим. Истощенным больным назначают вливание 40 % раствора глюкозы и введение инсулина. Для нормализации сна, снятия возбуждения и эмоционального напряжения применяют бромиды, валериану, аминазин, седуксен, димедрол, пипольфен.

Какие лекарственные препараты назначаются для уменьшения тиреотоксикоза?

В целях уменьшения тиреотоксикоза дают препараты, тормозящие функцию щитовидной железы (дийод-тирозин, мерказолил), раствор Люголя. После операции существует опасность возникновения надпочечниковой недостаточности, в связи с чем за 1—2 дня до операции вводят гидрокортизон.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА К УРОЛОГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ

В чем особенность подготовки к урологическим операциям?

Наряду с характерной для общехирургических вмешательств подготовкой принимают меры к улучшению выделительной функции почек (мочегонные средства), подавлению и профилактике мочевой инфекции (антибиотики, фурадонин и др.), назначают безбелковую бессолевую диету. Иногда операции предшествует введение постоянного катетера.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ ЛЮДЕЙ

Какие физические и психоэмоциональные особенности пожилых людей обусловливают особенности предоперационной подготовки?

Пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным веществам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость психики этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют успокоению, вере в хороший исход.

Как проводится предоперационная подготовка пожилых людей?

Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за слабой терморегуляции следует назначать теплый душ, а температуру воды в ванне доводят только до 37 °С. После ванны больного тщательно вытирают и тепло одевают (укрывают). Пожилых больных нельзя оставлять в ванной комнате без присмотра. На ночь дают половинную дозу снотворных из группы барбитуратов, дополняя их успокаивающими и антигистаминными препаратами (бромиды, димедрол). При премедикации морфин, угнетающий дыхательный центр, заменяют пантопоном или промедолом.

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Какие процедуры относятся к непосредственной подготовке больного?

Непосредственная подготовка к операции проводится накануне и в день хирургического вмешательства. К ней относятся ванна, смена белья (постельного и нательного). В день операции широко сбривают волосы с будущего операционною поля и его окружности с учетом возможного расширения доступа (так, при брюшнополостных операциях бреют лобок, при паховом грыжесечении — промежность, бедро и т. д.). Накануне операции брить не следует: волосы отрастают, а мелкие ссадины могут инфицироваться. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом.

Операцию проводят натощак. Утром зубные протезы вынимают, заворачивают в марлю и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы надевают шапочку или косынку (женщинам с длинными волосами заплетают косы). Обязательно опорожняют мочевой пузырь. После премедикации больного доставляют в операционную на каталке в сопровождении сестры. Надо не забыть снять помаду с губ больной, лак с ногтей (мешают наблюдению), убрать под косынку волосы. Больного либо передают персоналу операционной на каталке, либо помогают переложить его на операционный стол.

Как проводится подготовка к экстренным операциям?

Экстренные операции вынуждают максимально сократить подготовку, проведя лишь необходимую санитарную обработку (иногда ограничиваясь лишь обмыванием загрязненных частей тела), продезинфицировать и побрить операционное поле. Надо успеть определить группу крови, резус-фактор, измерить температуру тела. Из переполненного желудка удаляют содержимое, иногда делают клизму. При показаниях срочно налаживают внутривенное вливание и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые мероприятия уже во время анестезии и операции.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Какие разновидности общего наркоза применяются во время хирургических вмешательств?

Все операции, а также ряд диагностических и лечебных процедур проводят с обезболиванием.

Общий наркоз разделяют на наркоз ингаляционный (наркотическое вещество вводят через дыхательные пути) и неингаляционный (наркотик вводят в вену, артерию, мышцы, с помощью клизмы в прямую кишку). Наиболее часто при операциях применяют интубационный (эндотрахеальный) наркоз. Аппаратно-масочный наркоз используют реже — при несложных операциях, в амбулаторных условиях.

Что представляет собой премедикация?

Наркозу предшествует специальная подготовка — премедикация, цель которой — снизить эмоциональное напряжение, тревогу, вызванные ожиданием операции и наркоза, затормозить нежелательные реакции (такие, как бронхоспазм) и пр. Различные варианты премедикации обычно включают назначение на ночь снотворных, успокаивающих, антигистаминных препаратов, иногда транквилизаторов и нейролептиков. За 40—50 минут до операции еще в палате вводят внутривенно анальгетики (промедол), атропин, по показаниям — психотропные и антигистаминные средства.

При подготовке к наркозу желудок должен быть пустым, кишечник очищен, искусственные челюсти вынуты, мочевой пузырь опорожнен. У женщин снимают лак с ногтей, косметику с лица, так как это мешает наблюдению (труднее выявить, например, цианоз, бледность).

С какой целью и каким образом во время операции применяется гипотермия?

При некоторых операциях наркоз сочетают с искусственной гипотермией — снижением температуры тела или отдельных органов (сердце, мозг) с целью уменьшения скорости обменных процессов, а следовательно, и потребности в кислороде во время операции (чаще всего кардиохирургической). Гипотермию можно создать наружным охлаждением тела и введением охлажденной крови. Обычно охлаждают больного в ванне с водой температуры 8—10 °С. По окончании операции больного согревают в ванне с теплой водой (36—40 °С) или применяют согревающие матрацы, одеяла, грелки.

Какие осложнения возможны в процессе наркотического сна?

Наркотический сон наступает постепенно, проходя последовательно ряд стадий. Осложнения, которые могут возникнуть — это спазм гортани или бронхов, рвота и аспирация рвотных масс. При наступлении рвоты очищают ротовую полость от рвотных масс, поворачивают голову пациента набок и опускают ее, иногда вводят роторасширитель, отсасывают через катетер содержимое желудка и глотки.

Какие осложнения возможны после общего наркоза?

После наркоза, проводившегося с миорелаксантами длительного действия, может наступить поздняя остановка дыхания, которой обычно предшествует вялость, мышечное бессилие, поверхностное дыхание. В этих случаях надо наладить вдыхание кислорода (в палате должен находиться аппарат, баллон с кислородом), ввести прозерин (антидот миорелаксантов), атропин. Среди осложнений наркоза — коллапс, ателектаз легких, вызванный закупоркой соответствующего бронха слизью или кровью, а главным образом — аспирацией рвотных масс, желудочного содержимого. Для устранения ателектаза проводят бронхоскопию, в порядке профилактики рекомендуются дыхательная гимнастика, откашлива-ние, аэрозольная терапия, ингаляция кислорода.

Как проводится обезболивание в послеоперационный период?

После операции медсестра осуществляет за больным тщательное наблюдение. Для подавления болей периодически вводят анальгетики, следят за пульсом, артериальным давлением, дыханием.

Непосредственно в палате можно проводить лечебный анальгетический наркоз, который применяют при болях, в том числе послеоперационных или вследствие травмы. При этом пользуются смесью закиси азота и кислорода, подаваемой через маску наркозного аппарата.

Что представляет собой местная анестезия?

Местное обезболивание заключается в непосредственном воздействии анестетика на нервные окончания. Местная анестезия безопасна, не требует специального оборудования и персонала, но недостаточна для больших операций. Кроме того, часто нежелательно сохранение сознания. К методу местной анестезии относится поверхностная анестезия, осуществляемая путем смазывания, орошения слизистых оболочек анестетиками (10 % раствор новокаина, 3 % раствор дикаина); ее применяют при эндоскопиях (бронхоскопия, эзофагоскопия), в ото-риноларингологической, офтальмологической практике и т. д. К этому же виду анестезии относится охлаждение кожи быстро испаряющимся хлорэтилом; им пользуются для небольших разрезов (вскрытий поверхностных гнойничков).

Каковы задачи медсестры при подготовке к процедуре местной анестезии?

При подготовке к проведению местной анестезии медсестра накрывает стерильный столик и располагает на нем по 2 2-граммовых и 10-граммовых шприца, короткие и длинные, тонкие и толстые иглы; сосуд для анестезирующего раствора, стерильный материал (шарики, салфетки), спиртовой раствор йода, спирт. Растворы новокаина должны быть свежепростерилизованными (не более 2 суток), прозрачными, с четко надписанной этикеткой, содержание которой надо прочесть вслух. Изредка у пожилых ослабленных больных, а также у лиц с повышенной чувствительностью к новокаину при местной анестезии могут наблюдаться явления интоксикации. Тяжелые осложнения крайне редки.

Как проводится инфилътрационная анестезия?

Наиболее распространена инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому, при которой 0,25 % раствор новокаина вводят послойно в область операционного поля: сначала внутрикожно тонкой иглой, образуя так называемую лимонную корочку, затем в подкожную клетчатку, под фасции, куда новокаин нагнетается под давлением и распространяется («ползучий» инфильтрат) по фасциальным футлярам, воздействуя на нервные -окончания и «препарируя» ткани.

Что представляет собой проводниковая анестезия?

Можно достичь обезболивания определенной зоны, вводя новокаин (1—2 % раствор) непосредственно в ин-нервирующий ее нервный ствол (например, в плечевое сплетение) или в окружающие ткани. Это так называемая проводниковая, или региональная, анестезия.

В каких случаях используется внутрикостная анестезия?

Бнутрикостную анестезию применяют при вмешательствах на конечностях: под жгутом специальной иглой вводят в костномозговой канал 0,25 % раствор новокаина. Внутривенную анестезию используют для обезболивания конечностей: раствор анестетика вводят в вену под жгутом.

Как проводится спинномозговая анестезия?

Спинномозговая анестезия — разновидность проводниковой анестезии. Препарат, введенный в спинномозговой канал, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, воздействует на корешки спинного мозга и вызывает в нижележащих отделах расслабление мышц и потерю чувствительности. Через специальную иглу вводят 5 % раствор новокаина; эффект наступает через несколько минут и длится 1—2 часа.

После спинномозговой анестезии больного укладывают на спину с опущенным головным концом кровати без подушки, подниматься не разрешают; при головных болях такой строгий режим должен соблюдаться дольше обычных 2 дней. Необходимо систематически определять пульс и артериальное давление.

Как проводится перидуралъная анестезия?

Перидуральная анестезия — также проводниковая анестезия — достигается распространением анестезирующего раствора (дикаина, тримекаина) между листками твердой мозговой оболочки. Подготовка, оснащение, положение больного такие же, как и при спинномозговой анестезии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Какова роль медсестры в послеоперационный период?

С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.

Что представляет собой послеоперационный режим?

Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать. В основном после неполостных операций средней тяжести, при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на другой день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.

Как осуществляется уход и наблюдение за больным после местной анестезии?

Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз. В таких случаях нужно ввести подкожно 1—2 мл 10 % раствора кофеина, внутривенно — 20 мл 40 % глюкозы, 500— 1000 мл физиологического раствора. Обычно через 2— 4 часа все явления интоксикации проходят.

Как осуществляется уход и наблюдение за больным после общего наркоза?

Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4—5 часов без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.

Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 4—5 часов мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.

Как осуществляется уход за больным при возникновении после наркоза рвоты?

В первые 2—3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем — ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора дипразина.

Как осуществляется профилактика осложнений со стороны органов дыхания в послеоперационный период?

Важным для предупреждения легочных осложнений является защита больного от охлаждения во время доставки из операционной в палату. Его нужно укрыть, укутать, так как в операционной температура воздуха выше, чем в коридорах, а при транспортировке возможно воздействие сквозняков.

Для профилактики осложнений со стороны органов дыхания необходимо принять активные меры для улучшения дыхательного процесса: поставить банки на грудь, спину. Сразу же после пробуждения от наркоза нужно заставить больного периодически производить глубокие вдохи и выдохи, движения верхних и нижних конечностей. Медицинская сестра должна терпеливо разъяснять пациенту необходимость и безопасность глубокого дыхания. Больным предлагают надувать резиновые шары, откашливаться. При кашле больной должен положить руку на область раны и, придерживая ее, согнуть колени.

Какие медикаментозные средства назначаются для усиления глубины дыхания?

Введение наркотических и болеутоляющих средств имеет большое значение для усиления глубины дыхания. С целью улучшения кровообращения и предупреждения послеоперационных легочных осложнений больной получает камфорное масло по 2—3 мл до 3—4 раз в сутки (обязательно в подогретом виде).

В палате для тяжелых послеоперационных больных постоянно должны находиться баллон с кислородом, отсос.

Как осуществляется уход за больным после операции на щитовидной железе?

Больные, оперированные по поводу тиреотоксичес-кого зоба, особенно неустойчивы, неуравновешенны, и в послеоперационный период их следует ограждать от какого бы то ни было напряжения. Наиболее удобным положением после операции на щитовидной железе является полусидячее с несколько наклоненной вперед головой для расслабления мышц шеи. Дежурная сестра наблюдает за общим состоянием больного, окраской кожных покровов, частотой, наполнением и ритмом пульса, показателями артериального давления, состоянием повязки.

Сестра, ухаживающая за пациентом, оперированным по поводу тиреотоксического зоба, должна иметь наготове прокипяченные шприцы и необходимые медикаменты: камфору, кордиамин, строфантин, глюкозу, гидрокортизон, стерильную систему для внутривенного и подкожного введения жидкости, переливания крови, баллон с кислородом.

Кожа больных тиреотоксическим зобом нежная, тонкая, и нередко после операции возникает раздражение ее от смазывания йодом, клеолом. В таких случаях хорошо смазывать кожу вазелином и другими индифферентными мазями.

Какие осложнения возможны после операции на щитовидной железе?

В ближайшие часы после операции у больного может развиться состояние острого тиреотоксикоза, которое проявляется нарастающим беспокойством, возбуждением, покраснением лица, усилением дрожания рук, тела, учащением пульса, иногда аритмией, повышением температуры. Сестра немедленно сообщает об этом врачу и активно включается в оказание помощи.

Иногда у таких больных после операции возникают болезненные судороги конечностей, лица. Они появляются в результате травмы или удаления околощитовидных желез, которые регулируют обмен кальция. Назначают внутривенное введение хлористого кальция (10 мл 10 % раствора 2—3 раза в день). Одновременно назначают раствор хлористого кальция внутрь по столовой ложке 3—4 раза в день

Важно фиксировать внимание на звучности голоса: осиплость — признак операционной травмы возвратного нерва.

Как осуществляется уход за больным после операций на органах грудной клетки?

Больных после таких операций необходимо помещать в специально выделенные палаты, оснащенные всем необходимым для оказания экстренной помощи. До выхода из наркоза больной должен находиться в кровати без подушки.

После выхода из состояния наркоза больному придают возвышенное положение, наиболее удобное для дыхания, отхаркивания мокроты, работы сердца. Большое значение имеет кислородотерапия (подается увлажненный кислород). Исключительно важно для предупреждения скоплений слизи своевременно отсасывать мокроту катетером или аспиратором.

В связи с резким понижением пластических способностей тканей и ослаблением функций организма эти больные особенно предрасположены к образованию пролежней, поэтому с первых дней после операции нужно часто менять положение больного хотя бы на короткий срок, производя в это время, если это необходимо, смену белья.

Как осуществляется послеоперационный контроль за дренажом?

Нередко после операции в полости плевры, а иногда и перикарда оставляют резиновую дренажную трубку для эвакуации скопления воздуха и жидкости. Если отделяемое по трубке необычно обильно, интенсивно окрашено кровью, сестра должна вызвать врача для решения вопроса о помощи (возможно, потребуется оперативное вмешательство для остановки кровотечения). Опасны нарушения герметичности дренажа, что может вести к засасыванию воздуха и сдавлению сердца и легких; состояние больных при этом ухудшается, учащаются пульс, дыхание, появляется синюш-ность.

Очень важно следить за тем, чтобы не наступало застоя в желудке; при малейших его признаках надо ввести через носовой ход тонкий зонд и эвакуировать содержимое желудка.

Как осуществляется уход за больным после операции на органах брюшной полости?

После операции на органах брюшной полости под местным обезболиванием больного нужно уложить в постель так, чтобы рана находилась в покое. Если хирург не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Такое положение способствует расслаблению брюшной стенки, обеспечивает покой для операционной раны, облегчает дыхание и кровообращение.

Как осуществляется уход за больным после операций на желудке?

После операции на желудке сестра должна помнить о возможности тяжелых послеоперационных кровотечений, причем такой яркий симптом, как кровавая рвота, не всегда имеется, и кровотечение может протекать с преобладанием общих симптомов: бледность кожных покровов, учащение и изменение наполнения пульса, падение артериального давления.

Как проводится уход за больными с гастростомой?

Гастростому —_: свищ желудка — чаще всего накладывают при непроходимости пищевода (рак, рубцовые сужения в результате ожогов и др.). Через стому пища поступает непосредственно в желудок, минуя ротовую полость и пищевод.

Сестра должна следить за тем, чтобы трубка не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался канал. Если же это случилось, не надо пытаться ввести выпавшую трубку, так как введение «вслепую» может привести к попаданию трубки не в желудок, а в свободную брюшную полость, что грозит развитием перитонита. После сформирования свища и снятия швов надо научить больного вводить трубку самостоятельно. После каждого кормления нужно производить туалет кожи вокруг свища. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентными мазями (цинковой, пастой Лассара и др.).

Как осуществляется уход за больным после операций на толстом кишечнике?

Большое значение имеет правильно проведенный режим питания. У этих больных особенно опасно загружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику. Кормить больного нужно строго по предписанию врача.

Как проводится уход за больными с кишечными свищами?

При непроходимости кишечника иногда для его опорожнения накладывают свищ на кишку — либо временно (если в будущем предполагается радикальная операция для устранения причины непроходимости и последующего закрытия свища), либо постоянно (если опухоль не-удалима или после удаления опухоли восстановить естественную проходимость не удалось). В зависимости от места наложения свища меняется и характер его отделяемого: из свища на тонкой кишке (энтеростома) оно будет жидким, а на дистальных отделах толстой — иметь вид оформленного кала (отделяемое из свища слепой кишки — цекостомы — довольно жидкое). Больных с кишечными свищами следует часто перевязывать, чтобы предупредить раздражение и воспаление кожи вокруг свища. Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движениях. Щепетильное соблюдение чистоты — обязательное условие при уходе за больными с кишечными свищами. После каждого опорожнения на выступающую слизистую кишки противоестественного заднего прохода хорошо положить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть ее марлевыми салфетками и ватой. Укреплять повязку лучше бинтами или специальными бандажами. Применять клеол, пластырь не рекомендуется, так как при частой смене применение клеевых повязок ведет к раздражению кожи, дерматитам.

Как проводится уход за кожей вокруг кишечного свища?

Мацерация кожи вокруг свища вызывает мучительные страдания пациента. Основной причиной разъедания тканей является переваривающее действие фермента поджелудочной железы, выделяющегося с кишечным содержимым (больше всего при тонкокишечных свищах). Поэтому для защиты кожи от действия кишечного содержимого в пасты и мази добавляют молочную кислоту, бикарбонат натрия, что способствует нейтрализации трипсина при соприкосновении его с кожным покровом. Для укрепления кожного покрова и придания ему большей прочности применяют водный раствор танина (10 %). Этим раствором смазывают участки кожи, пораженные дерматитом. Применяют присыпки сухого танина, гипса, талька, каолина; при этом образуется корка, которая предохраняет кожу от ферментов. Кишечное содержимое, попадая на корку, стекает с нее (при открытом методе лечения) или впитывается повязкой, закрывающей свищ.

Как осуществляется уход за кишечным свищем после заживления операционной раны?

После сформирования свища и заживления операционной раны для уменьшения раздражения кожи в окружности свища полезны ежедневные ванны, которые способствуют ликвидации дерматитов, часто сопутствующих свищам. С этого времени больных обучают пользоваться калоприемником.

При задержке кала может возникнуть необходимость в клизме. Медицинской сестре нужно надеть перчатки, ввести вначале палец в вышележащий отдел кишечника пациента, а затем провести наконечник и влить 500—600 мл воды или 150—200 г вазелинового масла, что вызовет отхождение каловых масс.

Как осуществляется уход за больным после операций на заднем проходе и прямой кишке?

Некоторыми особенностями отличается уход за больными, оперированными по поводу заболеваний прямой кишки и заднего прохода — геморроя, полипов, трещин. Все эти операции обычно заканчиваются введением в прямую кишку масляных тампонов и резиновой трубки. Принимая больного после операции, медицинская сестра должна знать, что повязка может промокать кровью и мазью, поэтому постель больного нужно подготовить соответствующим образом, не забывая защитить матрац клеенкой. Для подавления перистальтики и искусственного задержания стула дают настойку опия по 7 капель 3 раза в день в течение 5 дней, а иногда и дольше, в зависимости от характера вмешательства. За это время раневые поверхности начинают выполняться грануляциями, которые являются хорошим барьером для инфекции.

После отмены опия для облегчения акта дефекации больному дают (по назначению врача) внутрь вазелиновое масло по столовой ложке 2—3 раза в день.

Как проводится перевязка больного после операции на заднем проходе и прямой кишке?

Перевязку обычно делают на 3-й сутки с момента операции. Она очень болезненна, так как сопровождается сменой тампонов. Для уменьшения боли за 30— 40 минут до подачи больного в перевязочную вводят под кожу раствор пантопона или промедола, а чтобы мягче, менее травматично отошли тампоны, перевязки делают после сидячей ванны с раствором марганцовокислого калия.

В последующие дни до момента выписки после стула больной принимает сидячую ванну, после которой ему делают перевязку. Палатная сестра заботится, чтобы в перевязочной имелось все для такой перевязки, ибо она может потребоваться в любое время, даже ночью.

Каковы особенности ухода за больным после операций на желчных путях?

Некоторые специфические черты отличают уход за больными, оперированными на печени и желчных путях. Эти больные нередко страдают желтухой, при которой снижается способность крови свертываться, — это нужно иметь в виду в связи с возможностью послеоперационных кровотечений и, следовательно, особенно внимательно следить за повязкой, показателями пульса и артериального давления.

Оперативные вмешательства на печени и желчных путях ведут к более выраженному ограничению подвижности диафрагмы, так как печень располагается в непосредственной близости к ней. Учитывая это, принимают все меры для профилактики осложнений со стороны легких — прежде всего проведение дыхательной гимнастики, введение кислорода, применение обезболивающих средств и др.

Как проводится уход за больными после операций на гортани (уход за трахеостомой)?

Трахеостому, или трахеальный свищ, накладывают при наличии препятствий, расположенных выше голосовых связок. Ее применяют как одно из эффективных средств борьбы с дыхательной недостаточностью. Основная задача при уходе за таким больным — поддержание проходимости трахеи и трахеотомической трубки.

Трубка может заполняться слизью, что будет затруднять дыхание, поэтому в палате около больного должен находиться отсасывающий аппарат; чтобы в любой момент с его помощью можно было быстро удалить содержимое трахеи стерильным резиновым эластическим катетером, проведенным через трахеотомическую трубку. При отсасывании из трахеобронхиального дерева надо обязательно пользоваться только стерильным катетером во избежание инфицирования.

При трахеостоме больной не может разговаривать, что нередко пугает его, поэтому нужно заранее предупредить ею о том, что отсутствие голоса — явление временное, а также научить больного разговаривать, закрывая при этом наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем.

Какие осложнения возможны после трахеостомы?

Ухаживающему персоналу нужно иметь в виду возможные осложнения после трахеостомы. Главное из них — развитие подкожной эмфиземы, которая может возникнуть в тех случаях, когда трахеотомическая трубка неплотно фиксирована к окружающим тканям или вскоре после операции при движении больного выпала из трахеи, и воздух при вдохе нагнетается в мягкие ткани, распространяясь по фасциальным щелям. Окружность шеи увеличивается, лицо становится одутловатым. Сестра должна указать на это врачу с тем, чтобы были приняты меры, направленные на прекращение дальнейшего поступления воздуха в мягкие ткани.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ЕЕ ПРЕПАРАТОВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Что служит показанием для переливания крови и ее заменителей?

Показанием для переливания крови, ее заменителей и компонентов служит анемия, нарушения белкового и водно-солевого баланса организма, необходимость в парентеральном питании. Кровь переливают также во время крупных оперативных вмешательств, сопровождающихся кровотечениями. Шоковое состояние является абсолютным показанием к переливанию крови. Кровь переливают также для стимуляции гемопоэза.

Противопоказаниями к переливанию крови являются активный туберкулез легких и костей, тромбозы и эмболии в анамнезе, декомпенсация сердечно-сосудистой системы, воспалительные заболевания печени и почек, особенно в остром периоде, некоторые аллергические заболевания (отек Квинке), экземы.

В какой последовательности проводится подготовка к переливанию крови?

Перед переливанием крови необходимо определить группу крови и резус-принадлежность больного, провести пробу на индивидуальную совместимость (реакция на стекле) крови донора и сыворотки больного.

Обычно все манипуляции, связанные с переливанием крови, выполняет медсестра под строгим контролем врача, в том числе и определение группы крови.

ОПРЕДЕЛЕНИК ГРУППЫ КРОВИ

Как происходит деление групп крови по системе АВО?

В настоящее время больным переливают исключительно одногруппную кровь. В крови человека обнаружено более 300 антигенов. Все форменные элементы крови, белки плазмы, а также ткани имеют свою антигенную структуру, различную у каждого человека. По сочетаниям антигенов, содержащихся только в эритроцитах, можно выделить 1,5 млн. групп крови. Основой гёмотрансфузий являются группы системы АВО. Деление крови на группы в этой системе основано на обнаружении в эритроцитах групповых антигенов (агглюти-ногенов) А и В, а в сыворотке крови — соответствующих им антител (агглютининов) а и b. Присоединении соответствующих агглютиногенов (А и а или В и b) происходят агглютинация (склеивание) эритроцитов и их разрушение (гемолиз).

Группа крови человека является его биологической особенностью, которая не изменяется в течение всей жизни. Известно 4 группы системы АВО.

Группы крови системы АВО

Как проводится определение группы крови человека «простой реакцией»?

Для определения группы крови простым методом необходимы 8 глазных пипеток (отдельная для каждой группы серии сыворотки), мелкая тарелка, флаконы с изотоническим раствором хлорида натрия и гемагглю-тинирующие сыворотки 4 групп двух серий.

Определение крови с помощью стандартных сывороток называется «простой реакцией». Определение производится на тарелке, на которой восковым карандашом наносят-обозначения групп сывороток. Сначала на тарелку наносят по 1—2 капли стандартных сывороток соответственно сделанным надписям в 2 ряда для двух различных серий. В каждую каплю сыворотки добавляют испытуемую кровь, взятую из пальца или из вены, и перемешивают покачиванием. Количество крови должно быть в 10—15 раз меньше, чем сыворотки. За реакцией наблюдают не более 5 минут, после чего делают заключение о группе крови по наличию агглютинации.

Различают 4 классические реакции, характерные для 4 групп крови.

Возникновение агглютинации эритроцитов (+) при смешивании крови со стандартными сыворотками  

Агглютинация, образование «песка» в капле со смесью свидетельствуют о наличии группового антигена.

Как проводится двойная перекрестная реакция в сыворотке крови больного?

Простой метод определения группового антигена (группы крови) уточняется в изосерологической лаборатории с помощью двойной перекрестной реакции — определением групповых антител а и b в исследуемой сыворотке. Они выявляются с помощью стандартных эритроцитов А и В, заготовленных от доноров, имеющих соответственно А (II) и В (III) группы крови.

В 2 отдельные капли сыворотки, нанесенные на тарелки, добавляют стандартные эритроциты групп А и В. Через 5 минут определяют результат по наличию агглютинации, которая выявляет агглютинин а в крови В (III) группы, агглютинин b в крови А (II) группы, агглютинины а и b в крови О (I) группы и отсутствие агглютинации в крови АВ (IV) группы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА

Что представляет собой резус-фактор?

У 85 % людей в крови имеется еще один агглютино-ген — резус фактор (Rh), а у 15 % он отсутствует. На основании этого кровь всех людей делят на резус-положительную (Rh+) и резус отрицательную (Rh-). Резус-характеристика является наследственной и постоянна в течение всей жизни. При любом переливании крови необходимо точно определить резус-принадлежность реципиента и донора.

Как проводится определение резус-фактора методом конглютинации?

Определение Rh-принадлежности крови также производит медицинская сестра под наблюдением врача.

Существует несколько методов определения Rh-фак-тора. Наиболее распространен метод конглютинации на чашках Петри. Для этого исследования, кроме глазных пипеток и флакона с изотоническим раствором хлорида натрия, необходимо иметь чашки Петри, водяную баню с постоянной температурой 46—48 С и стандартные ан-тирезусные сыворотки всех групп системы АВО. Для анализа берут антирезусную сыворотку двух серий, од-ногруппную по системе АВО с исследуемыми эритроцитами. В чашку Петри наносят по 2 капли антирезусной сыворотки, слева — одной серии, справа — другой в 3 ряда для 3 исследований. В каждую серию прибавляют по капле эритроцитов (исследуемые, контрольные Rh-положительные и контрольные Rh-отрицательные). После перемешивания чашку Петри помещают в водяную баню на 10 минут, после чего рассматривают в проходящем свете.

Наличие агглютинации свидетельствует о положительном результате, отсутствие ее — об отрицательном. Для контроля в этом методе используют заведомо Rh-отрицательные и Rh-положительные эритроциты.

Как проводится определение резус-фактора экспресс-методом?

В последнее время для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, приготовленная особым способом на по-лиглкжине.

В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена.

Как проводится определение резус-фактора желатиновым экспресс-методом?

Широко применяется также желатиновый экспресс-метод, основанный на добавлении к крови 1 капли 10 % раствора желатина и 10-минутной инкубации пробирок при +37 °С и добавлении теплого изотонического раствора хлорида натрия; производят перемешивание содержимого пробирки. Желатин способствует исчезновению неспецифической агглютинации.

На этом же принципе основан метод определения Rh с папаином.

Любой из этих методов может быть использован в экстренных случаях. Независимо от результатов проведенных исследований и имеющихся данных об идентичности групп крови донора и реципиента перед переливанием крови необходимо провести пробы на индивидуальную совместимость.

ПРОБА НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ

Как проводится проба на индивидуальную совместимость?

Для пробы на индивидуальную совместимость используют сыворотку (не плазму!) крови реципиента и консервированную кровь (эритроциты, лейкоциты) донора.

Сыворотка больного должна быть свежей, полученной в тот же день или накануне. Для получения сыворотки у больного берут 4—5 мл крови из вены в чистую пробирку без стабилизатора. После свертывания крови от сгустка отделяется сыворотка, которая служит для проведения проб на совместимость.

Первая проба на совместимость по группе системы АВО производится при комнатной температуре. На тарелку наносят 2 капли сыворотки крови больного, туда же добавляют маленькую каплю донорской крови в соотношении 1:10 и перемешивают покачиванием или стеклянной палочкой. При отсутствии агглютинации через 5 минут (не более!) надо считать, что кровь совместима. Если появляется агглютинация, то кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита.

Как проводится проба на совместимость по резус-фактору?

После проведения первой пробы необходимо провести пробу на совместимость по Rh-фактору. Для этого существует 2 доступных метода — реакция в сывороточной среде и в желатине.

Первый метод: на чашку Петри наносят 1—2 капли сыворотки больного и маленькую каплю донорской крови, после чего ее на 10 минут ставят в водяную баню (+46~+48 °С). Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости.

Второй метод: на дно пробирки помещают маленькую каплю донорской крови, добавляют 2 капли подогретого 10 % раствора желатина и 2 капли сыворотки крови больного. Через 10 минут инкубирования в водяной бане при. температуре +46—+48 °С в пробирку добавляют 5 мл подогретого изотонического раствора хлорида натрия. 'Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента.

Следует отметить, что изоиммунные антитела и антитела других систем выявляются теми же методами, что и антитела анти-Rh, а некоторые — как антитела системы АВО. Поэтому несовместимость крови донора по этим антителам может быть выявлена при выполнении указанных проб на совместимость.

Как проводится проверка донорской крови?

После определения групповой принадлежности крови и резус-фактора подбирают соответствующую донорскую кровь, желательно одногрупповую. Резус-отрицательным реципиентам переливают только резус-отрицательную кровь. Проверяют паспортные данные ампул, флаконов или пластиковых мешков с консервированной кровью (дата взятия, номер операционного журнала, название учреждения, фамилии врача и донора). Группа крови на этикетке должна быть четко обозначена и продублирована цветной полоской: синей — для II группы, красной — для III группы, желтой — для IV группы. Обращают внимание на целость и герметичность упаковки. Отстоявшаяся кровь должна иметь прозрачный желтоватый или зеленоватый верхний слой (плазма) и темно-красный нижний (эритроциты), не содержать сгустков, пленок, хлопьев. Розовая окраска слоя плазмы указывает на гемолиз крови. Непригодную кровь для трансфузии не используют.

Как проводится подготовка к переливанию крови?

Если кровь холодная, ее согревают при комнатной температуре (не более часа). В случае необходимости срочного вливания недостаточно согретой крови его производят медленно, так как может произойти остановка сердца.

Переливание крови желательно производить не ранее чем через 2 часа после еды.

До начала гемотрансфузии с помощью набора стандартных сывороток определяют группу крови донора (консервированной крови) и желательно повторно — группу крови реципиента. Проводят пробу на индивидуальную совместимость и экстренную пробу на совместимость по резус-фактору.

Если кровь заготовлена во флаконах, то срывают диск металлического колпачка, обнажая резиновую или пластиковую пробку, обрабатывают ее спиртом и 5 % раствором йода, после чего прокалывают двумя толстыми иглами — длинной и короткой (длинная игла при переворачивании флакона должна находиться выше уровня крови). К короткой игле подсоединяют стерильную систему для переливания (фабричную пластиковую одноразового использования или специально приготовленную). Перед заполнением системы форменные элементы и плазму перемешивают повторными медленными переворачиваниями флакона и вращением по оси. Производят венепункцию или венесекцию и соединяют канюлю заполненной системы с иглой или катетером.

Что представляет собой биологическая проба на совместимость?

Биологическая проба является завершающей пробой на совместимость. С нее начинается переливание.

Струйно переливают 10—15 мл крови (эритроцитной массы, взвеси, плазмы), затем в течение 3 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии явлений несовместимости (одышка, гиперемия лица, боли в животе, пояснице, беспокойство) вводят вновь 10—15 мл и опять наблюдают в течение 3 минут. Такую процедуру повторяют трижды. При отсутствии реакции продолжают вливание. В случае несовместимости, помимо описанных выше жалоб больного, становится малым и частым пульс, учащается и делается поверхностным дыхание, кожа лица приобретает сначала цианотично-красную окраску, затем бледнеет. В таких случаях, не дожидаясь развития гемотрансфузионного шока, необходимо на время прекратить переливание крови.

При переливании крови больному под наркозом при оценке биологической пробы должны учитываться объективные показатели (частота и наполнение пульса, артериальное давление, окраска кожного покрова, гемолиз, окраска мочи).

Какие манипуляции проводятся после процедуры переливания крови?

Заканчивают вливание, оставляя во флаконе 5— 10 мл крови, и хранят его 2 суток в холодильнике на случай поздних осложнений и необходимости исследования крови. Затем отмачивают этикетку с флакона, высушивают и вклеивают в историю болезни.

По окончании гемотрансфузии больной 2 часа остается в постели. Первую порцию мочи показывают врачу и отправляют на анализ. Измеряют диурез, температуру тела.

Каковы возможные осложнения гемотрансфузии?

Из осложнений гемотрансфузии наиболее опасны воздушная эмболия, тромбофлебиты и тромбоэмболии, посттрансфузионный гепатит. Могут наблюдаться также местные инфекционные осложнения в зоне венепункции и венесекции. ,

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Каковы преимущества кровезаменителей?

Получают кровезаменители из сравнительно недорогого и доступного сырья, большинство их не теряет своих свойств при хранении и транспортировке, поэтому можно иметь необходимый запас их. Противошоковые,

дезинтоксикационные качества некоторых кровезаменителей очень высоки, но до сих пор не удалось получить препарат, который может выполнять важнейшую функцию крови — доставку кислорода к тканям.

Каковы общие правила переливания кровезаменителей?

Иногда при переливании крови прибегают к комбинированному вливанию других веществ, в основном про-тивошоковых жидкостей. При этом нужно помнить, что в систему для переливания крови нельзя добавлять растворы, содержащие спирт, хлористый кальций. Если больному переливают раствор, содержащий спирт, и возникает необходимость в добавлении крови, то это можно сделать лишь после того, как через систему будет пропущен физиологический раствор.

Как подразделяются кровезаменители по лечебному действию?

1) препараты противошокового действия;

2) препараты дезинтоксикационного действия;

3) препараты для парентерального питания. Многие кровезаменители обладают комплексным действием.

Какие препараты относятся к противошоковым?

Как противошоковое средство ранее применяли простой изотонический раствор поваренной соли, затем различные солевые жидкости. Но все эти жидкости быстро покидают сосудистое русло, и поэтому действие их весьма кратковременно. В настоящее время получены про-тивошоковые препараты с высокими терапевтическими качествами, такие, как полиглюкин, желатиноль.

Что представляет собой полиглюкин и в каких случаях он применяется?

Полиглюкин является полисахаридом. Благодаря высокому молекулярному весу препарат циркулирует в кровяном русле 3—7 суток, постепенно покидая его. Он не оказывает отрицательного действия на организм реципиента. В редких случаях могут возникнуть стеснение в груди, затрудненное дыхание, гиперемия лица, тахикардия. Для предупреждения этой реакции следует производить биологическую пробу на реактивность. После введения первых 15 и последующих 30 капель препарата надо сделать перерыв на 2—3 минуты. В случае развития реакции вливание следует прекратить, внутривенно ввести 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 20 мл 40 % раствора глюкозы, сердечные средства и антигистаминные препараты. Хранить полиглюкин следует в сухом месте при комнатной температуре.

Что представляет собой желатиноль и в каких случаях он применяется?

Желатиноль представляет собой 8 % раствор частично гидролизированной желатины. Его получают из коллаген-содержащих тканей крупного рогатого скота (пищевой желатины). Это прозрачная, янтарного цвета жидкость с выраженными коллоидными свойствами. Хранят ее при температуре 4—6 °С. Желатиноль повышает и стабилизирует артериальное давление за счет объема циркулирующей плазмы. Реакций и осложнений не вызывает. Противопоказан при острых заболеваниях почек. Если на дне флакона определяется осадок, препарат к вливанию негоден.

Какие препараты относятся к дезинтоксикаци-онным?

К препаратам дезинтоксикационного действия относятся: гемодез (поливинилпирролидон низкомолекулярный), реополиглюкин (полиглюкин низкомолекулярный).

Каков механизм действия гемодеза?

Гемодез — прозрачная, слегка желтоватая жидкость, представляющая собой водно-солевой раствор, содержащий 6 % низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП). Может длительно хранится при температуре до 20°. Механизм действия гемодеза обусловлен способностью низкомолекулярного ПВП связывать токсины и быстро выводить их из организма (большая часть почками). Препарат является прекрасным адсорбентом.

Каков механизм действия реополиглюкина?

Реополиглюкин — препарат низкомолекулярного декстрана. Вызывает депонирование крови, ликвидирует стаз эритроцитов, снижает вязкость крови, что ведет к улучшению кровоснабжения жизненно важных органов, в том числе почек, с последующим улучшением их функции и повышением диуреза.

Какие препараты используют для парентерального питания?

Для парентерального питания, помимо плазмы человеческой крови, используют гетеробелковые препараты и гидролизаты.

Источником получения гетеробелковых заменителей служат животные белки: кровь крупного рогатого скота, белок молока — казеин. Недостатком гетеробелковых заменителей является их анафилактогенность, т. е. видовая специфичность.

Каков механизм действия белковых гидролиза-тов?

Из крови крупного рогатого скота, казеина получают также белковые гидролизаты, которые полностью лишены белковой специфичности и, следовательно, ана-филактогенности. Под действием кислот или протеоли-тических ферментов молекула белка подвергается глубокому расщеплению и утрачивает присущее цельному белку свойство стойко восстанавливать нарушенную ге-модинамику, поэтому они неэффективны при шоке. Наличие в этих препаратах жизненно важных аминокислот делает их ценным средством для парентерального питания.

Какие белковые гидролизаты применяются для парентерального питания?

Из белковых гидролизатов для парентерального питания применяют: гидролизин Л-103, гидролизат казеина ЦОЛИПК, аминопептид. Все они содержат ряд аминокислот, в том числе незаменимых.

Что представляет собой гидролизин Л-103?

Представляет собой прозрачную коричневатого цвета жидкость, полученную из крови крупного рогатого скота. Хранится при комнатной температуре.

Что представляет собой гидролизат казеина ЦОЛИПК?

Раствор аминокислот и простейших пептидов. Имеет вид прозрачной желто-коричневой жидкости со специфическим запахом. Хранится при комнатной температуре.

Что представляет собой аминопептид?

Это раствор аминокислот и пептидов, полученных путем ферментативного расщепления крови крупного рогатого скота. Жидкость соломенного, желтого или коричневого цвета. Хранится при комнатной температуре.

Каковы правила применения белковых гидролизатов?

Белковые гидролизаты вводят внутривенно в сочетании с 5—10 % раствором глюкозы или в зонд. Все гидролизаты следует вводить только капельным путем, начиная с 20 капель в минуту, а затем, если больной хорошо переносит вливание, число капель в минуту можно увеличить до 40. Более быстрый темп введения приводит к развитию осложнений (головная боль, недомогание, тошнота, чувство жара) и потере препарата, так как аминокислоты не успевают усваиваться организмом. Рекомендуется сочетать переливание гидролизатов с насыщением организма витаминами, основываясь на том, что витамины увеличивают использование аминокислот, стимулируя синтез белка.

Какие препараты относятся к жировым препаратам парентерального питания?

В последние годы много внимания уделяется получению жировых препаратов для парентерального питания. В настоящее время созданы жировые эмульсии из хлопкового, соевого и кукурузного масла. В них содержится от 10 до 20 % жира. Жировые частички измельчены настолько, чтобы исключить возникновение жировой эмболии.

Что представляет собой и как применяется жировая эмульсия ЛИПК?

Жировая эмульсия ЛИПК представляет собой 10 % эмульсию кукурузного масла в воде. Это жидкость молочно-белого цвета. Вводят ее внутривенно капельным путем. Перед введением ставят пробу на переносимость. С этой целью капельно (по 10—20 капель в минуту) в течение 5 минут вводят раствор глюкозы, а затем с той же скоростью в течение 10 минут — эмульсию. Если реакция не возникает, препарат можно вводить. Закончив вливание липк, повторно в течение 10 минут вводят раствор глюкозы. Целесообразно одновременное использование белковых гидролизатов и жировых эмульсий.

Что представляет собой аминокровин?

Он содержит расщепленный белок крови человека, по различным причинам не использованной для переливания. Раствор аминокровина коричневого цвета, прозрачен, имеет специфический запах. Возможно появление небольшого осадка, легко расходящегося при взбалтывании. Хранится при комнатной температуре.

В каких случаях в качестве кровезаменителей используются компоненты и препараты крови?

Компоненты и препараты крови принадлежат к кровезаменителям, получаемым из крови человека. Сюда относятся: эритроцитная, лейкоцитная и тромбоцитная массы, плазма, а также препараты плазмы. В ряде случаев не обязательно, а иногда и нежелательно переливать цельную кровь, а более показано переливание ее фракций. Например, при лечении малокровия лучшие результаты получают при переливании эритроцитной массы. В- тех случаях, когда требуется восполнить потери белка и нежелательно вводить эритроциты, применяют плазму или сыворотку крови.

Каковы правила хранения и переливания компонентов и препаратов крови?

Эритроцитную массу переливают по тем же правилам, что и цельную кровь.

Лейкоцитная масса должна быть перелита в день приготовления.

Тромбоцитную массу нельзя хранить при температуре выше нуля.

Хотя наличия групповых факторов не установлено ни в лейкоцитах, ни в тромбоцитах, их переливают с учетом групповой и резус-совместимости.

Каковы показания к применению и правила переливания плазмы?

Плазма, подобно крови, обладает комплексными лечебными свойствами. Ее применяют с целью стимуляции, дезинтоксикации, парентерального питания. Для удобства хранения плазму подвергают высушиванию, а перед переливанием разводят дистиллированной водой до нужных концентраций. Дистиллированная вода должна быть прозрачной, без мути и хлопьев. Перед переливанием плазмы производят троекратную биологическую пробу; в пробах на совместимость нет нужды.

Как получают и используют плазму крови?

Сыворотки получают из плазмы путем ее дефибри-нирования или из крови после свертывания. В сыворотке отсутствует ряд белков свертывающей системы, поэтому она является менее полноценным лечебным препаратом, чем плазма. Из плазмы приготовляют большое количество препаратов: альбумин, гамма-глобулин, фибриноген, тромбин, антигемофильный глобулин.

С какой целью используются белки плазмы крови?

Альбумин — один из важнейших белков крови. Выпускается в виде 5—10—20 % раствора. По сравнению с плазмой в меньших дозах эффективнее увеличивает объем циркулирующей крови, меньше содержит ионов натрия, что имеет значение при борьбе с отеками.

Фибриноген — один из белков свертывающей системы крови. Применяется для гемостаза. Под действием тромбина фибриноген превращается в сгусток — нерастворимый белок фибрин.

Что представляет собой и в каких случаях используется антигемофильная плазма?

Антигемофильная плазма применяется при гемофилии А. При этом заболевании в крови больного имеется дефицит так называемого восьмого фактора крови — ан-тигемофильного глобулина. Этот фактор нестоек, быстро инактивируется в процессе хранения. Через час после хранения в нативном состоянии в плазме фактически исчезает антигемофильный глобулин. С целью его сохранения плазму замораживают или высушивают сразу после взятия крови.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

ОЖОГИ

Какие типы ожогов выделяют?

Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термические ожоги), крепких кислот и щелочей (химические ожоги), а также под действием

ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги). В мирное время основное место занимают термические ожоги в результате неосторожности в быту (обва-ривание кипятком), пожаров, а также вследствие производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. Наиболее типичными лучевыми ожогами являются солнечные. Ожоги в качестве боевой травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а также ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи и поражение органов зрения.

Какова общая характеристика термически» ожогов?

От воздействия высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и длительнее его воздействие, тем глубже поражение кожи. Различают 4 степени ожогов. Ожоги I—II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующий ампутации.

Каковы проявления ожогов разной степени?

Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи возникают различной величины пузыри, наполненные прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени — обугливание кожи.

Как определяется площадь ожога?

Степень ожога определяют на основании характерных симптомов, площадь — по «правилу девяток» (голова — 9 %, рука — 9 %, передняя поверхность туловища 9x2 %, нога — 18 %, половые органы и промежность — 1 %) или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1 % площади поверхности кожи.

Каковы клинические проявления ожогового шока?

Обширные ожоги (поверхностные — более 30 % площади кожных покровов, глубокие — более 10 %) осложняются ожоговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным артериальным давлением. Пострадавшие мечутся от болей, стремятся убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется прострацией с падением артериального давления. Для ожогового шока характерно сгущение крови вследствие большой плазмопотери. Мочи мало, она резко концентрирована, а при тяжелых ожогах темного цвета за счет примеси гемолизированной крови.

Как оказывается неотложная помощь при ожогах?

При наличии резкой боли вводят внутримышечно обезболивающие средства (1—2 мл 1 % раствора морфина, 1 мл 2 % раствора пантопона или промедола), при возбуждении — 2 мл седуксена. Внутримышечно или внутривенно вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).

Ожоги I степени обрабатывают 33 % раствором спирта, П, Ш, IV степени — 33 % спиртом и накладывают стерильные повязки. Вскрывать или срезать пузыри не следует. Небольшие поверхностные ожоги кистей рук, стоп площадью не более 1—2 % можно лечить амбула-торно. После туалета ожоговой поверхности накладывают стерильную повязку с 0,2 % фурацилиновой мазью и направляют пострадавшего в поликлинику по месту жительства. При задержке госпитализации на ожоговые поверхности накладывают повязки с 0,2 % фурацилиновой мазью, 5 % стрептоцидовой мазью или 1 % синтомициновой эмульсией. При сильной боли перед наложением мази ожоговые поверхности в местах, где вскрыты пузыри, опрыскивают 0,5 % раствором новокаина из шприца через тонкую иглу. Орошение производят в течение 5—10 минут до стихания боли.

Какое леиение назначается при ожоговом шоке?

В стационаре больному при обширных ожогах и ожоговом шоке внутривенно переливают кровезаменители, солевые растворы и глюкозу. Каждые 4—6 часов вводят подкожно наркотические и ненаркотические анальгети-ки, антибиотики.

Пострадавших в состоянии ожогового шока с площадью поверхностных ожогов более 30 % или глубоких — более 10 % госпитализируют в реанимационное отделение при ожоговом центре.

Как осуществляется транспортировка пораженных?

Транспортировка — в положении сидя или полусидя при ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук; лежа на спине — при ожогах передней поверхности туловища, ног; лежа на животе — при ожогах задней поверхности туловища, ног; при циркулярных ожогах подкладывают сложенную одежду, резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или туловища была на весу и не касалась носилок. Это позволяет уменьшить боль во время транспортировки.

Каковы особенности химических ожогов кожи?

Особенностью химических ожогов является длительное действие на кожные покровы химического агента, если своевременно не оказана первая помощь. Поэтому ожог может существенно углубиться за 20— 30 минут. Его углублению и распространению способствует пропитанная кислотой или щелочью одежда. При химических ожогах редко возникают пузыри, так как в большинстве своем они относятся к ожогам III и IV степени. При ожогах кислотами образуется струп, а при ожогах крепкими щелочами — колликвационный некроз.

Как оказывается неотложная помощь при химических ожогах?

Обрывки одежды, пропитанные химическим агентом, немедленно удаляют. Кожу обильно моют проточной водой. При ожогах кислотой накладывают стерильные салфетки, смоченные 4 % раствором гидрокарбоната натрия, при ожогах щелочью салфетки смачивают слабым раствором хлористоводородной, лимонной или уксусной кислоты. Вводят обезболивающие средства (анальгин, промедол, пантопон). При шоке проводят противошоко-вое лечение.

Пострадавшего госпитализируют в ожоговое отделение; при явлениях общего отравления — в токсикологическое отделение.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Какова общая характеристика отморожения?

Отморожение наступает при длительном воздействии холода на какой-либо участок тела или (чаще) конечностей. Воздействие на весь организм вызывает общее охлаждение организма. Под влиянием холода наступают расстройства кровообращения, а затем омертвение вначале кожи, а затем и глубже лежащих тканей. Степень отморожения можно установить через 12—24 часа.

Каковы клинические проявления отморожения различной степени?

Кожа пострадавшего бледно-синюшная, холодная, чувствительность (тактильная и болевая) отсутствует или резко снижена. При растирании и согревании появляется сильная боль в пальцах или во всей стопе и кисти. Через 12—24 часа можно определить глубину отморожения: при I степени кожа гиперемирована, синюшна, пальцы отечны; при П степени образуются пузыри с геморрагическим содержимым; при Ш степени — по вскрытии пузырей видна раневая поверхность с участками темных некрозов; при IV степени отморожению подвержены целиком пальцы или дистальные отделы конечностей: они черного цвета, вначале отечны, затем подвергаются мумификации. При общем охлаждении пострадавший вял, безучастен к-окружающему, кожные покровы бледные, холодные, пульс редкий, артериальное давление снижено. Температура тела меньше 36 °С.

Как оказывается неотложная помощь пострадавшему?

Пострадавшего вносят в теплое помещение, снимают обувь и перчатки. Отмороженную конечность вначале растирают сухой тканью, затем помещают в таз с теплой (32—34 °С) водой. В течение 10 минут температуру воды доводят до 40—45 °С. Если боль, возникающая при отогревании, быстро проходит, пальцы принимают обычный вид или немного отечны, чувствительность восстанавливается, то конечность вытирают насухо, протирают 33 % раствором спирта и надевают сухие проглаженные носки, а сверху шерстяные носки (или перчатки, если отморожены руки). Пострадавшему рекомендуют обратиться к хирургу. Если отогревание сопровождается усиливающейся болью, пальцы остаются бледными и холодными, то это признак глубокого отморожения, и пострадавшего следует направить в отделение термической травмы, травматологическое или гнойно-хирургическое отделение. При боли вводят 1 мл 1 % раствора пантопона или 1 мл 1 % раствора морфина.

Как оказывается помощь при общем охлаждении?

При общем охлаждении пострадавшего необходимо тепло укрыть, обложить грелками, ввести аналептики (2 мл сульфокамфокаина, 1 мл кофеина), напоить горячим чаем. При невозможности быстро доставить в стационар пострадавшего лучше всего поместить в теплую ванну (40 °С) на 30—40 минут.

РАНЫ

Какие разновидности ран выделяют в хирургической практике?

Раной называется всякое нарушение целости тканей организма, произведенное путем механического воздействия внешнего предмета. В зависимости от величины, формы и массы предмета, наносящего рану, последние делятся на: 1) резаные, 2) рубленые, 3) колотые, 4) ушибленные, 5) размозженные, 6) рваные, 7) укушенные и огнестрельные.

Каковы основные симптомы ранения?

В первый момент после ранения решающее значение имеют боль, кровотечение и зияние раны (расхождение краев раны).

Боль может быть совершенно незначительной, незаметной и, наоборот, такой сильной, что развиваются тяжелейшие явления травматического шока. Кровотечение тем интенсивнее, чем крупнее сосуды и чем больше сосудов повреждено. При ранениях очень крупных сосудов смерть наступает в течение 1—2 минут, при небольших повреждениях кровеносных сосудов кровотечение останавливается самостоятельно. Зияние раны зависит от того, какая ткань повреждена и как велика рана.

Каков порядок оказания неотложной помощи пострадавшему?

В первую очередь необходимо установить силу кровотечения и его опасность для жизни. В соответствии с этим и принимаются те или иные меры для его остановки (см. «Кровотечение»). Затем следует уменьшить боли и принять меры для защиты раны от инфекции. При небольших резаных и колотых ранах достаточно очистить кожу вокруг раны от загрязнения и наложить асептическую повязку. Для этого всю окружность раны очищают небольшим марлевым тампоном, смоченным в бензине, эфире или спирте, на волосистых участках тела, кроме того, сбривают волосы. Затем края раны смазывают 5—10 % настойкой йода, после этого накладывают асептическую повязку.

При более значительном зиянии раны и повреждении ткани при первичной обработке следует не только очистить окружность раны вышеуказанным способом, но и иссечь края раны, а затем наложить швы или простую асептическую повязку в зависимости от величины раны и ее глубины.

При шоке прежде всего принимают меры для выведения пострадавшего из шокового состояния. Только после купирования шока (см. «Шок травматический») выполняют то или иное оперативное вмешательство.

Каковы особенности первичной обработки обширной раны?

При ране с большой зоной повреждения требуется более сложная первичная обработка. После очистки кожи и окружности раны производят тщательное обследование самой раны. Края раны осторожно разводят стерильными крючками (ранорасширителями), удаляют все инородные тела, обрывки одежды, размозженные и оторванные участки тканей, свободно лежащие осколки кости. После этого иссекают края, обрабатывают рану тем или иным антисептическим веществом и рыхло тампонируют или дренируют.

СИНДРОМ РАЗДАВЛИВАНИЯ

Каковы причины и патогенез синдрома раздавливания?

Синдром раздавливания может наблюдаться в результате массовых катастроф — обвалов в шахтах, землетрясений и т. п. Чаще возникает в результате длительного сдавления конечности тяжелым предметом. По своему патогенезу синдрому раздавливания аналогична позиционная травма, т. е. длительное (больше 6 часов) нахождение пострадавшего на твердой поверхности в одном положении тела. Позиционная травма развивается у лиц с различными отравлениями (чаще всего алкоголем или снотворным), когда глубокий наркотический сон, причем пострадавший засыпает на твердом полу.

Каков патогенез токсического шока?

В результате длительного сдавления мягких тканей развиваются глубокие некробиотические изменения в мышцах, что сопровождается выбросом в кровь токсических продуктов. Это является причиной тяжелого токсического шока. В дальнейшем токсические вещества из распавшихся мышечных тканей оседают в почечных канальцах, что приводит к почечной блокаде и тяжелой почечной недостаточности. Пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока, в течение первых 7—10 дней — от почечной недостаточности. При менее обширных сдавлениях и правильно оказанной неотложной помощи, высокоэффективном последующем лечении возможно выздоровление, однако на местах сдавлений развиваются мышечные атрофии, невриты, контрактуры суставов.

Каковы клинические проявления синдрома раздавливания?

Если конечность еще не освобождена от сдавления, то общее состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Боль, которая в начале сдавления была очень сильной, через несколько часов притупляется. Освобождение конечности (без наложения жгута) вызывает резкое ухудшение состояния с падением артериального давления, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием (турникетный шок). Местно нога или рука холодные на ощупь, бледные с синюшным оттенком, функция отсутствует, тактильная и болевая чувствительность резко снижены или отсутствуют, пульс на дистальных отделах конечности снижен или отсутствует. В более поздний период появляются плотный отек конечности, нестерпимые ишемические боли. Моча лаково-красного цвета, количество ее снижено.

Как оказывается неотложная помощь пострадавшему?

Перед освобождением конечности от сдавленна необходимо наложить жгут выше места сдавления. После освобождения от сдавления, не снимая жгута, бинтуют конечности от основания пальцев до жгута и только после этого снимают осторожно жгут. Вводят обезболивающие (50 % раствор анальгина — 2 мл), сердечнососудистые средства (кордиамин — 2 мл 10 % раствора, сульфокамфокаин). При наличии костных повреждений проводят иммобилизацию конечностей шинами, при ранениях накладывают асептические повязки. Если конечность была сдавлена более 2 часов, начинают проводить противошоковую терапию. Больного осторожно транспортируют в стационар, где проводят интенсивную инфузионную и трасфузионную терапию, вводят кровезаменители, дают больному кислород. Делают футлярную новокаиновую блокаду выше места сдавления. Одновременно принимают меры к восстановлению кровообращения в поврежденной конечности. При необратимых изменениях приходится прибег гать к ампутации конечности. При явлениях острой почечной недостаточности больного нужно подключать к искусственной почке, проводить гемодиализ, гемосорбцию. Внутримышечно больному назначают антибиотики в обычной дозировке. В процессе лечения медсестра постоянно измеряет диурез.

ШОК ТРАВМАТИЧЕСКИЙ

Каковы причины и патогенез травматического шока?

Травматический шок — тяжелый патологический процесс, развивающийся в ответ на травму и касающийся практически всех систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования), анемический фак-

тор, боль и нарушение целости костных образований. Наряду с этим могут быть и повреждения внутренних органов.

В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем — их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация.

Каковы клинические проявления различных фаз шока?

В начальный период шока, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений (эректильная фаза). Затем наступает так называемая торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено в результате централизации кровообращения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные.

Каковы проявления шока в зависимости от степени его тяжести?

При шоке I степени (компенсированная кровопотеря, обычно в объеме 5—10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть, артериальное давление не снижено, пульс не учащен.

При шоке П степени систолическое артериальное давление снижается до 90—100 мм рт. ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.

При шоке III степени состояние тяжелое. Систолическое артериальное давление 60—80 мм рт. ст., пульс учащен до 120 в минуту, слабого наполнения. Характерны резкая бледность кожных покровов, холодный пот.

При шоке IV степени состояние крайне тяжелое.

Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. Наблюдается резкая тахикардия — до 140—160 в минуту. Пульс определяется только на крупных сосудах.

Как оказывается неотложная помощь пострадавшему?

Мероприятия на месте происшествия: в первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, а в крайнем случае — наложением зажимов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т. д.

Показана внутривенная инфузия крупномолекулярных растворов — полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимости транспортировать пострадавшего на большие расстояния. Наряду с инфу-зиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25—0,5 % раствором новокаина в область переломов по 150—200 мл, проводниковой, футлярной анестезии. После начала инфузионной терапии и переливания 300—400 мл растворов показана тщательная иммобилизация переломов путем наложения транспортных шин.

При шоке III—IV степени показано одномоментное внутривенное введение 60—90 мг преднизолона или 6— 8 мг дексаметазона.

При множественных травмах и шоке Ш—IV степени пострадавшего целесообразно транспортировать под за-кисно-кислородным наркозом. При выраженных расстройствах дыхания (нарушения ритма, резкая одышка), а особенно при атональном типе дыхания показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких мешком Рубена либо мешком наркозного аппарата. Если интубацию трахеи по каким-либо причинам осуществить невозможно, искусственное дыхание проводят при помощи маски.

Какое лечение назначается пострадавшему в условиях стационара?

В стационаре одним из основных мероприятий является окончательная остановка кровотечения. Если диагностировано внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное вмешательство под эндотрахеаль-ным наркозом с внутривенной и внутриартериальной гемотрансфузией. Кроме того, продолжается интенсивная инфузионная и трансфузионная терапия.

Для устранения метаболического ацидоза после возмещения объема циркулирующей крови вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200—600 мл в зависимости от состояния больного и длительности периода гипотонии.

Необходимо контролировать состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови.