5.1. Послідовність і методологія обстеження хірургічного хворого
Мета обстеження хірургічного хворого - постановка раннього правильного, точного індивідуального діагнозу і на його основі проведення ефективного і своєчасного надання необхідної медичної допомоги.
При обстеженні хворого лікар оцінює клінічну картину захворювання, що проявляється безліччю різноманітних загальних і місцевих симптомів, викликаних етіологічними факторами і патогенетичними змінами з боку різних органів і систем організму.
Загальні принципи обстеження хворого, що дають достатню інформацію про пацієнта, повинні ґрунтуватися на чіткій методичній послідовності при проведенні опитування, огляду і фізикального обстеження. На початку обстеження, зорієнтувавшись у характері вищої нервової діяльності хворого і його інтелекті, необхідно критично віднестись до одержуваних суб'єктивних даних. При плутаній і суперечливій інформації, лікареві не можна допускати вираження сумніву, роздратування і поспіху при опитуванні і об'єктивному обстеженні пацієнта.
При тяжкому стані хворого час на розпитування слід зменшити, зупиняючись на головному, або проводити опитування одночасно з об'єктивним обстеженням. При порушенні свідомості, вкрай тяжкому стані обстежуваного, у дітей і психічно хворих необхідні відомості можна одержати від родичів, які супроводжують, або з наявної медичної документації, доставленої із хворим.
Скарги хворого
Необхідні вичерпні відомості можна одержати за умови довірливості хворого, що проявляється при співчутливому відношенні до нього, забезпеченні анонімності деяких відомостей, професійно спрямованому та активному проведенні обстеження.
Насамперед, з'ясовуються скарги хворого. Виявлення скарг проводиться активно, концентруючи їх навколо передбачуваного основного захворювання. При цьому необхідно пам'ятати, що кількість і характер скарг залежить від виду і ступеня виразності патології, ситуації і характерологічних особливостей хворого.
Можна зустрітися із ситуацією агравації (перебільшення наявних проявів хвороби), симуляції, придумування, винаходу, вказівки на неіснуючі скарги, викликані можливими психічними розладами або переслідуванням хворим якої-небудь мети; симуляції (спроба приховати, зменшити різні симптоми). Найважливішим і найчастішим першим симптомом є біль. "Біль приводить хворого до лікаря, а лікаря - до діагнозу" (Hilton, 1870). Прояви болю різноманітні, динамічні і мінливі.
Розглядаючи біль як больовий синдром, необхідно встановити: 1) його локалізацію; 2) іррадіацію; 3) інтенсивність; 4) характер; 5) зв'язок із можливими провокуючими факторами; 6) чим супроводжується; 7) чим полегшується або знімається.
Біль - найбільш частий симптом хірургічних захворювань. Больове подразнення виникає в результаті впливу на больові рецептори або чутливі нервові волокна. Подразниками можуть бути фізичні, біологічні і хімічні фактори. У механізмі виникнення болю беруть участь біологічно активні речовини: гістамін, аміномасляна кислота, серотонін, кініни. Патологічні зміни тканин, такі як запалення, ішемія, механічні та різні фізичні подразнення є джерелами болю.
Біль може проводитись по швидких мієлінових нервових волокнах із соматичних структур поверхні тіла і через зоровий бугор досягає кори головного мозку, точно локалізується. Від глибоких внутрішніх органів по повільних нервових волокнах (безмієлінових) біль передається у підкіркові утворення і має дифузійний характер (підкірковий біль). Таким чином, "соматичний" і "вісцеральний" біль має різну характеристику. При цьому, оскільки у двох нейронах задніх рогів спинного мозку аферентні волокна від внутрішніх органів і із соматичних структур поверхні тіла в центральній нервовій системі не завжди точно диференціюють пункт подразнення, біль буде проектуватися не в місці йото виникнення, а в сегменті тіла, що філогенетично відповідає зонам Геда. Так відчувається біль у надпліччях при патології жовчного міхура, шлунка або селезінки; при патології нирок і сечовивідних шляхів біль іррадіює у стегно, ділянку зовнішніх статевих органів. Соматичний біль характеризується точною локалізацією, буває ріжучим, пекучим і носить постійний характер. Вісцеральний біль буває тупий, свердлячий, має дифузійну поширеність. Можливий періодичний біль (коліка), що виникає в порожнистих органах і має безбольові проміжки.
Поява вісцерального болю, схожості його із соматичним - несприятлива ознака, що свідчить про перехід патологічного процесу із внутрішнього органа на очеревину.
Болезаспокійливі препарати роблять характер болю терпимим, тому їх призначення до встановлення діагнозу протипоказане.
Больові відчуття можуть впливати на вегетативну іннервацію, що викликає гіперемію або збліднення шкіри, пітливість, серцебиття. Проте затягувати призначення болезаспокійливої терапії не можна, тому що вона зменшує вторинні впливи на вегетативну нервову систему. При аналізі больового синдрому виявляють всю його різноманітність, що часто дозволяє припустити або сформулювати попередній діагноз захворювання.
Аналізуючи больовий синдром, необхідно уточнити локалізацію болю, його характер, іррадіацію, інтенсивність і час появи:
• локалізацію болю і його іррадіацію оцінюють з урахуванням топографо-анатомічного розташування органів. Локалізація і іррадіація болю дозволяє зробити припущення, про ураження якого органа йде мова (.судини, залози, кістково-м'язовий каркас і нервово-судинні утворення грудної клітки, легені, серце, стравохід та ін.), у черевній порожнині (захворювання паренхіматозних органів, позапечінкових жовчних шляхів, шлунково-кишкового тракту); в ділянці спини і попереку (захворювання хребта, міжреберних нервів, нирок), захворювання судин, нервів, суглобів і кістково-м'язового масиву (при болі в кінцівках). Необхідно встановити:
характер болю (гострий, ріжучий, тупий, ниючий, переймоподібний);
інтенсивність (помірний, сильний, нестерпний);
час появи його, особливо при різних гострих захворюваннях:
раптовий (при перфораціях порожнистих органів черевної порожнини, тромбоемболіях великих судин, спонтанному пневмотораксі);
поступове наростання болю (повільний і наростаючий розвиток протягом кількох годин або доби);
біль може з'являтися і зникати протягом дня - "годинний графік", вночі, залежно від пори року ("сезонний" або "нічний" при виразковій хворобі шлунка і ДПК);
зв'язок больового синдрому з різними факторами (фізичним перевантаження кашлем, голодуванням, переїданням, вживанням гострої, жирної або смаженої їжі, ходьбою, зміною положення тіла, диханням, ковтанням і т.д.);
чим супроводжується біль (блюванням, загальною слабкістю, падінням гемодинаміки, відчуттям страху, порушеннями випорожнень);
чим полегшується або купірується біль (аналгетиками, наркотиками, новокаїновими блокадами, содою, зміною положення тіла, теплом, холодом).