4.7. Специфічна хірургічна інфекція Правець
Визначення: Правець (tetanus) - гостре інфекційне захворювання, що ускладнює перебіг ранового процесу та характеризується тонічними і клонічними судомами, які виникають внаслідок ураження нервової системи токсином збудника.
Актуальність проблеми:
A) За даними ВООЗ, правцем щорічно хворіють більше 1 млн. чоловік і близько 500 тис. із них вмирають.
Б) Правець - неминучий супутник війн і надзвичайних подій, які супроводжуються значними травматичними ушкодженнями.
B) У мирний час:
- найчастіше вхідними воротами є вколи, подряпини, садна, скалки стоп ("хвороба босих ніг");
природний імунітет до правця відсутній і не з'являється після перенесеного захворювання;
завдяки активній імунізації проти правця захворюваність відносно невелика, але летальність посідає друге місце після сказу.
3. Етіологія правця:
А) Збудник правця Clostridium tetani, належить до облігатних анаеробів, високочутливих до дії
кисню. Найважливіша біологічна особливість збудника - токсиноутворення. Б) Токсин належить до категорії екзотоксинів, є найсильнішою бактеріальною отрутою.
4. Епідеміологія правця:
Правцева паличка широко поширена в природі.
Найбільш засіяні чорноземні і добре угноєні ґрунти (південні, субтропічні і тропічні райони), куди збудник потрапляє із кишечника травоїдних тварин.
5. Патогенез правця:
A) Правцева паличка, розмножуючись у рані з анаеробними умовами (колоті, глибокі, погано дреновані рани), виділяє екзотоксин, який складається із двох фракцій:
а) тетаноспазмін - ушкоджує нервову систему;
б) тетаногемолізин - руйнує еритроцити.
Б) Екзотоксин по рухових волокнах периферичних нервів і через кров проникає у спинний, довгастий мозок і в ретикулярну формацію стовбура.
B) Токсин дезорганізує діяльність рухових центрів:
а) уражаються нейрони, які координують рухові імпульси - виникає судомний синдром (клонічні і тонічні судоми);
б) генералізація правця супроводжується підвищенням збудливості кори (судоми на звукові, світлові, тактильні та інші подразники) і ушкодженням дихальних та інших центрів головного мозку.
6. Класифікація:
A) За ознакою вхідних воріт:
травматичний правець (рановий, післяопераційний, післяпологовий, післяін'єкційний, після опіків, відморожень, електротравм);
правець на основі запальних і деструктивних процесів (виразки, пролежнів, пухлин, ш розпадаються);
- криптогенний правець (із нез'ясованими вхідними воротами). Б) За поширеністю:
загальний (розповсюджений): висхідна (із м'язів нижніх кінцівок) або спадна (із м'язів обличчя) форма;
місцевий (обмежений) - кінцівок, голови.
B) За клінічним перебігом:
легка форма (інкубаційний період більше 20 днів);
середньотяжка форма (інкубаційний період 15-20 днів);
тяжка форма (інкубаційний період 7-14 днів);
-
Залежать від форми правця і періоду хвороби. Виділяють чотири періоди хвороби: інкубаційний (відбдо ЗО днів), початковий, розпалу (10-14 днів) і видужування (15-30 днів). А) Скарги:
в інкубаційний період: наявність травми або мікротравми, частіше нижніх кінцівок, голови біль, підвищена пітливість, дратівливість, напруження і посмикування м'язів в ділянці ран,.,
у початковий період: утруднення або неможливість відкрити рот, підвищення м'язевого тонусу;
у період розпалу: судоми, біль у м'язах, утруднення або неможливість пересування, ковтання, дихання, сечовипускання і дефекації, почуття страху, при судомах різкий біль, безсоння, що не усувається снотворними і наркотичними препаратами.
Б) Об'єктивні дані:
тахікардія на тлі звучних тонів серця, пульс повний, напружений;
AT підвищений;
гіпертермія до 41-42°С;
тахіпное; а) огляд:
- наявність вхідних воріт інфекції (рана). У початковий період:
а) тонічні і клонічні судоми кістякових м'язів:
спазми і судоми починаються біля місця поранення, або в жувальних м'язах (тризм жувальних м'язів);
ранні симптоми правця (симптоми Лорина-Епштейна);
при стисканні кінцівки проксимальніше зони ушкодження відзначаються посмикування м'язових волокон у рані;
при постукуванні молоточком (пальцем) по підборіддю при напіввідкритому роті жувальні м'язи скорочуються і рот різко закривається;
- при спадному правці судоми починаються із тризму жувальних м'язів, і при про гресуванні захворювання з'являються судомні скорочення кістякової мускулатури кінцівок і тулуба;
- при висхідному правці порядок втягнення м'язів у судомний синдром зворотний. У період розпалу:
Гіпертонус м'язів, напруження різних груп м'язів надають тілу хворого всіляких положень (tetanus acrobaticus):
- найчастіше через різкий спазм м'язів спини хворий вигинається у вигляді арки, впираючись тільки п'ятами і потилицею (opistotonus) (рис. 4.21).
Судоми:
судоми мімічних м'язів: сардонічна посмішка (risus sardonicus) - чоло у зморшках, рот розтягнутий, а його куточки опущені;
спочатку Обмежені, потім з охопленням значних груп м'язів тетанічні судоми від кількох секунд до кількох хвилин, у легких випадках - до 1-2 разів на добу, у тяжких - тривають практично безперервно;
судомний синдром провокується навіть незначними подразниками - дотик, світло, звук та ін.
сила судом така, що можуть виникати розриви м'язів, сухожилків, переломи трубчастих кісток або компресійні переломи хребта;
підвищене потовиділення - шкіра вкрита краплями поту;
б) пальпація:
хвороблива ригідність м'язів потилиці;
хворобливі напружені м'язи кінцівок;
доскоподібне напруження м'язів живота;
в) перкусія:
- з 7-8 доби розширення межі серця вліво;
г) аускультація:
до 7-8 доби тони серця звучні, тахікардія;
з 8-9 доби тони серця глухі, аритмія, може настати зупинка серця.