Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение (pl. sacralis) является передними ветвями L_V и S_I — S_IV спинномозговых нервов и нижней частью передней ветви L_IV. Нередко его обозначают как «пояснично-крестцовое» сплетение. Оно располагается вблизи крестцово-подвздошного сочленения на передней поверхности грушевидной и отчасти — на копчиковых мышцах, между копчиковыми мышцами и стенкой прямой кишки. От него отходит группа коротких и длинных ветвей. Короткие ветви идут к мышцам таза, ягодичным мышцам и наружным половым органам. Длинными ветвями этого сплетения являются седалищный нерв и задний кожный нерв бедра. Внешне крестцовое сплетение имеет форму треугольника, из вершины которого выходит самый крупный нерв — n. ischiadicus.

Передняя поверхность сплетения покрыта фиброзной пластинкой, составляющей часть апоневроза малого таза и идущей от соответствующих межпозвоночных отверстий до большого седалищного отверстия. Кнутри от нее находится париетальный листок брюшины. Оба этих листка у мужчин и у женщин отделяют сплетение от внутренней подвздошной артерии и вены, симпатического ствола и прямой кишки, кроме того, у женщин — от матки, яичников и труб. Двигательные волокна, входящие в состав коротких ветвей крестцового сплетения, иннервируют следующие мышцы тазового пояса: грушевидную, внутреннюю запирательную, верхнюю и нижнюю близнецовые, квадратную мышцу бедра, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции. Эти мышцы отводят и вращают нижнюю конечность кнаружи, разгибают ее в тазобедренном суставе, в положении стоя выпрямляют туловище и наклоняют его в соответствующую сторону. Чувствительные волокна снабжают кожу ягодичной области, промежности, мошонки, задней поверхности бедра, верхних отделов голени.

Крестцовое сплетение целиком поражается сравнительно редко. Это бывает при травме с переломом костей таза, при опухолях органов малого таза, при обширных воспалительных процессах.

Чаще наблюдается частичное поражение крестцового сплетения и его отдельных ветвей.

Клиническая картина характеризуется интенсивными болями в области крестца, ягодиц, промежности, по задней поверхности бедер, голеней и подошвенной поверхности стопы (невралгический вариант крестцового плексита). При более грубом поражении сплетения к болям и парестезиям указанной выше локализации присоединяются нарушения чувствительности (гипестезия, анестезия) в этой зоне и парез (паралич) иннервируемых мышц тазового пояса, задней группы бедра, голени и всех мышц стопы, снижаются или угасают ахиллов и подошвенный рефлексы, рефлекс с длинного разгибателя большого пальца ноги.

Внутренний запирательный нерв (n. obturatorius internus). Этот нерв формируется двигательными волокнами L_IV, спинномозгового корешка и иннервирует внутреннюю запирательную мышцу, которая ротирует бедро кнаружи.

Грушевидный нерв (n. piriformis). Этот нерв состоит из двигательных волокон S_I — S_III, спинномозговых корешков и снабжает грушевидную мышцу. Последняя делит седалищное отверстие на 2 части — над- и подгрушевидное отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. При сокращении этой мышцы осуществляется наружная ротация бедра.

Нерв квадратной мышцы бедра (n. quadratus femoris). Этот нерв образуется волокнами L_IV — S_I спинномозговых корешков, иннервирует квадратную мышцу бедра и обе (верхнюю и нижнюю) близнецовые мышцы. Эти мышцы участвуют в ротации бедра кнаружи. Тесты для определения силы тт. piriformis, obturatorii interni, gemellium, quadrati femoris: а) обследуемому, который находится в положении лежа на животе, нижняя конечность согнута в коленном суставе под утлом 90°, предлагают привести голень в сторону другой нижней конечности; обследующий оказывает сопротивление этому движению (рис. 178, а); б) обследуемому, который находится в положении лежа на спине, предлагают ротировать нижнюю конечность кнаружи (рис. 178, б); обследующий препятствует этому движению. При поражении нерва квадратной мышцы бедра развивается парез указанных выше мышц и ослабляется сопротивление при ротации нижней конечности кнаружи.

Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior). Нерв формируется волокнами L_IV — L_V, S_I — S_V спинномозговых корешков, проходит над грушевидной мышцей вместе с верхней ягодичной артерией, направляется в ягодичную область, проникая под большой ягодичной мышцей, располагается между средней и малой ягодичными мышцами, которые и снабжает. Обе эти мышцы отводят выпрямленную конечность. Тест для определения их силы: обследуемому, который лежит на спине или на боку с выпрямленными нижними конечностями, предлагают отвести их в сторону или вверх: обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу. Ветвь этого нерва снабжает также мышцу — напрягатель бедра, ротирующую бедро несколько внутрь.

Рис. 178. Тесты для определения силы mm. piriformis, obturatorii interni, gemellium, quadrati femoris (а) и их действия (б).

Клиническая картина при поражении верхнего ягодичного нерва проявляется в затруднении отведения нижней конечности. Частично нарушается ротация бедра кнутри из-за слабости напрягателя широкой фасции. При параличе этих мышц наблюдается умеренная ротация нижней конечности кнаружи, особенно это видно в положении больного лежа на спине и при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе (пояснично-подвздошная мышца при сгибании в тазобедренном суставе ротирует бедро кнаружи). При стоянии и ходьбе средние и малые ягодичные мышцы участвуют в поддержании вертикального положения туловища. При двустороннем параличе этих мышц стоит больной нетвердо, походка также характерна — переваливаясь с боку на бок (так называемая утиная походка).

Рис. 179. Тест для определения силы n. glutaei maximi.

Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior). Этот нерв образуется волокнами L_V — S_I-II спинномозговых корешков и выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, латерально от нижней ягодичной артерии. Иннервирует большую ягодичную мышцу, которая разгибает нижнюю конечность в тазобедренном суставе, несколько ротируя ее кнаружи; при фиксированном бедре — наклоняет таз назад.

Тест для определения силы т. glutaei maximi: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают поднять выпрямленную нижнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 179).

Поражение нижнего ягодичного нерва приводит к затруднению разгибания нижней конечности в тазобедренном суставе. В положении стоя затруднено выпрямление наклоненного таза (таз у таких больных наклонен вперед, при этом наблюдается компенсаторный лордоз в поясничном отделе позвоночника). У этих больных затруднены поднимание по лестнице, бег, прыжки, вставание из положения сидя. Наблюдаются гипотрофия и гипотония ягодичных мышц.

Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior). Эта ветвь сплетения формируется чувственными волокнами S_I — S_III спинномозговых нервов, она выходит из полости таза вместе с седалищным нервом через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы. Затем нерв располагается под большой ягодичной мышцей и проходит на заднюю поверхность бедра. От медиальной стороны нерв дает ветви, идущие под кожу нижней части ягодицы (nn. clunii inferiores) и к промежности (rami perineales). Подкожно по задней поверхности бедра и участок кожи на верхней трети задней поверхности голени (см. рис. 168).

Наиболее часто нерв поражается на уровне большого седалищного отверстия, особенно при спазме грушевидной мышцы. Другим патогенетическим фактором для этой компрессионно-ишемической нейропатии являются рубцово-спаечные процессы после повреждения глубоких тканей (проникающие ранения) ягодичной области и верхней трети задней поверхности бедра.

Клиническая картина представлена болью, онемением и парестезиями в ягодичной области, области промежности и по задней поверхности бедра. Боли усиливаются при ходьбе и в положении сидя. Зона патологического процесса определяется пальпаторно, по болевым точкам. Диагностическое значение и лечебный эффект оказывает введение 0,5—1% раствора новокаина параневрально или в грушевидную мышцу, после которого боль исчезает.