26. Медицинская документация приемного отделения.

• «Журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у).

- В журнале медицинская сестра фиксирует: фамилию, имя, отчество больного, год рож-

дения, данные паспорта и страхового полиса, домашний адрес, место работы и должность, телефо-

ны (домашний, служебный, близких родственников), дату и время поступления, откуда и кем он

доставлен, характер госпитализации (плановый, экстренный, «самотёк»), диагноз направившего

учреждения, диагноз приёмного отделения, в какое отделение направлен больной.

- При отказе больному в госпитализации в журнал заносятся сведения о причине отказа и

оказанной помощи: медицинская помощь, направление в другой стационар, отсутствие показаний

к госпитализации и пр.

• «Медицинская карта стационарного больного» (традиционно называемая историей бо-

лезни; форма № 003/у). Медицинская сестра оформляет титульный лист истории болезни, а также

заполняет паспортную часть и левую половину «Статистической карты выбывшего из стациона-

ра» (форма № 066/у). «Журнал осмотра на педикулёз»: заполняется при выявлении у больного пе-

дикулёза; дополнительно в истории болезни делают пометку «Р» (pediculosis).

• Экстренное извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию (для направления в

санитарно-эпидемиологическую станцию по месту выявления): заполняют при наличии у больно-

го инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулёза.

• «Журнал телефонограмм». Медицинская сестра фиксирует в журнале текст телефоно-

граммы, дату, время её передачи, кем она принята.

• Алфавитный журнал поступивших больных (для справочной службы).

27. Медицинская документация терапевтического отделения.

Правильное ведение соответствующей медицинской документации вменяется в обязанно-

сти медицинской сестры и обеспечивает адекватное осуществление лечения больных, контроль за

динамикой лечебно-диагностического процесса (в том числе за состоянием пациента) и использо-

ванием материально-технических средств, учёт выполняемой медицинским персоналом работы.

Основные виды сестринской медицинской документации.

• Журнал движения больных: регистрация поступления и выписки больных.

• Процедурный лист: лист врачебных назначений.

• Температурный лист: в нём отмечают основные данные, характеризующие состояние

больного – температуру тела, пульс, АД, ЧДД, диурез, массу тела (по мере необходимости), фи-

зиологические отправления.

• Журнал назначений: в нём фиксируют назначения врача – лабораторные и инструмен-

тальные исследования, консультации «узких» специалистов и пр.

• Журнал учёта наркотических, сильнодействующих и ядовитых средств.

• Журнал передачи ключей от сейфа.

• Требование на питание больных (порционник) должен содержать сведения о количест-

ве больных на назначенные диеты, фамилии пациентов, при необходимости – дополнительно вы-

даваемые продукты или, наоборот, характер разгрузочных диет.

• Журнал приёма и сдачи дежурств: в нём регистрируют общее число больных, их «дви-

жение» за сутки, отмечают лихорадящих и тяжелобольных, срочные назначения, нарушения ре-

жима в отделении и пр.