8. Системные неврозы у детей

Системные неврозы это один из вариантов неврозов. Термин "системный невроз" ввел в отечественную медицинскую терминологию В. Н. Мясищев (1955), он заменил им психоаналитический термин "невроз органов". Недостатка в критиках термина "системный невроз" не было никогда, однако он выдержал все нападки, прижился и без него уже невозможно представить современную психоневрологическую терминологию.

Мы не считаем термин "системный невроз" синонимом термина "невроз органов". Системный невроз это невроз в традиционном понимании, включающий в себя общеневротические признаки, но с преимущественным поражением той или иной функциональной системы - речи, движений, кало и мочевыделения, сна и т. д. Поражение этой системы доминирует в клинической картине и более всего социально дезадаптирует пациента. 

Общеневротические же расстройства в рамках системных неврозов невыражены, изменчивы, второстепенны, не они полностью определяют социальную дезадаптацию, а наличие поражения речи и т. д.

Невроз органов это иное нарушение, которое скорее можно отнести к психосоматическим заболеваниям. Некоторые формы гипертонии, дисменореи, нарушений желудочно-кишечного тракта и т. д. могут быть расценены как болезненные проявления определенного рода механизмов психологической самозащиты. Таким образом, допустим, кардионевроз и тики это принципиально разные явления. Это различие - не всегда теоретически обоснованное - чрезвычайно важно в практическом отношении. Последнее будет рассмотрено позже, психосоматических же нарушений мы вообще не будем касаться.

Говоря о неврозах, невозможно обойти молчанием один вопрос, который по сей день занимает многих исследователей. С конца XIX века сложилось учение о функциональных и органических расстройствах. Разные авторы вкладывали неодинаковое содержание в понятие функциональных и органических нарушений. Остановимся на своем понимании этой проблемы. К органическим заболеваниям психоневрологической сферы мы относим все те расстройства, при которых имеет место четкая зависимость между грубо выраженными органическими поражениями центральной нервной системы и субъективными ощущениями. Объемный церебральный процесс, травматические спайки и рубцы головного мозга, декомпенсированная гидроцефалия, выраженные признаки нейроревматизма и т. д. - все это приводит, к соответствующей симптоматике, определяющей картину болезни. 

В противоположность органическим нарушениям при функциональных нет четкой зависимости между органическими изменениями центральной нервной системы (за малым исключением минимальными или очень спорными) и субъективным состоянием пациента. Указанные органические изменения со стороны головного мозга являются фоном, который, по-видимому, почти одинаково часто встречается у здоровых людей и у больных с разнообразными нервно-психическими расстройствами. Наличие выраженной диссоциации между фоном (не звучащим или мало звучащим в картине болезни), с одной стороны, и значительными субъективными ощущениями или объективно существующей картиной болезни - с другой, и есть главный признак функциональных нарушений.

Второй признак - быстрая обратимость функциональных нарушений, о котором так часто писали исследователи еще 30-40 лет назад, не является, с нашей точки зрения, существенным: известно множество функциональных расстройств, которые тянутся годами и десятилетиями. Несогласны мы также со стремлением некоторых авторов считать функциональное синонимом психогенного: понятие функционального включает в себя не только все психогенные психоневрологические расстройства, но и неврозоподобные и психопатоподобные синдромы резидуально-органического генеза, разнообразные дисфункции созревания (С. Я. Долец-кий, 1968), в том числе различные виды инфантилизма, и некоторые другие нарушения, имеющие тенденцию к регредиентной динамике. Что же касается незрозоподобных и психопатоподобных синдромов в рамках шизофрении, то их отнесение к функциональным весьма спорно.

Все расстройства, о которых рассказывается в нашей монографии, являются функциональными, среди них:

1) системные неврозы, возникшие у лиц без органического поражения головного мозга;

2) системные неврозы у лиц с органическим поражением головного мозга;

3) системные неврозоподобные расстройства дизонтогенетического, энце-фалопатического и смешанного происхождения;

4) общеневротические и патохарактерологические наслоения, возникшие на фоне системных невро-зоподобных расстройств.

Детская нервность - понятие литературное, недифференцированное, обобщающее, ненаучное. Можно сказать, что все дети с психоневрологическими расстройствами являются нервными. Невропатия же это определенное психоневрологическое расстройство в периоде от рождения и приблизительно до 5-7-летнего возраста. Невропатия проявляется в нарушениях сомато-вегетативного уровня реагирования. Невроз же психогенное расстройство со строго определенным набором симптомов, среди которых сомато-вегетативная симптоматика чаще всего не занимает главенствующего положения. Все больные невропатией и неврозами являются нервными людьми, но не все нервные люди являются больными невропатией и неврозами.

Детская нервность может быть обусловлена:

1) органическими повреждениями головного мозга в раннем детстве;

занимающих высокие посты в обществе и поэтому лишенных реальной возможности гармонично общаться со своими детьми, и т. д.;

3) чрезмерными перегрузками самих детей. Последние обусловлены не только объективной тяжестью нагрузок, но и пониженной психофизической выносливостью детей, наблюдающихся в основном в период выздоровления от различных соматических и психоневрологических заболеваний или у хронически больных детей;

4) нарушением внутрисемейных связей в виде меняющихся жизненных обстоятельств родителей: например, отец уехал на заработки в другой город или в другую страну;

5) нервность у детей, проживающих в семьях, для которых типичны острые конфликты между членами семьи;

6) неврозами самих детей.

Причинами неврозов автор считает, главным образом, дефекты воспитания и внутрисемейные проблемы (утрата детьми доверия к родителям, нарушение контакта между родителями, с одной стороны, и ребенком - с другой, и пр.).

Судя по вышеприведенной систематике, к детской нервности можно отнести широкий спектр самых разнообразных психоневрологических расстройств, в первую очередь различные невротические, неврозоподобные, патохарактерологические, психопатические, психопатоподобные и некоторые другие нарушения.

Подгруппа системных неврозов объединяет невротические тики, невротическое заикание, невротический расстройства сна, невротическое отсутствие аппетита, невротический энурез и энкопрез, а также патологические привычные действия детского возраста (сосание пальцев, кусание ногтей, яктацию, мастурбацию, трихотилломанию).

Невротическое заикание. Психогенно обусловленное нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, которые участвуют в речевом акте. У мальчиков заикание возникает значительно чаще, чем у девочек. Расстройство в основном развивается в период становления речи (2-3 года) или в возрасте 4-5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи и формирование внутренней речи. Причинами невротического заикания могут быть острые, подострые и хронические психические травмы. У детей младшего возраста наряду с испугом частой причиной невротического заикания является внезапная разлука с родителями. Вместе с тем возникновению невротического заикания способствует ряд условий: семейная слабость церебральных механизмов речи, проявляющаяся в различных речевых расстройствах, невропатические состояния, информационные перегрузки, попытки родителей форсировать речевое и интеллектуальное развитие ребенка и др.

Невротические тики. Объединяют разнообразные автоматизированные привычные движения (мигание, наморщивание кожи лба, крыльев носа, облизывание губ, подергивание головой,  плечами, различные движения конечностями, туловищем), а также «покашливание», «хмыкание»,  «хрюкающие» звуки (респираторные тики), которые возникают в результате фиксации того или иного защитного движения, первоначально целесообразно. В части случаев тики относят к проявлениям невроза навязчивости. Вместе с тем нередко, особенно у детей дошкольного младшего школьного возраста, невротические тики не сопровождаются чувством внутренней несвободы, напряжения, стремлением к навязчивому повторению движения, т.е. не носят навязчивого характера. Такие привычные автоматизированные движения относятся к психопатологически недифференцированным невротическим тикам. Невротические тики (включая навязчивые) – распространенное расстройство в детском возрасте, они обнаруживаются у мальчиков в 4,5% и у девочек в 2,6% случаев. Наиболее часты невротические тики в возрасте от 5 до 12 лет. Наряду с острыми и хроническими психическими травмами в происхождении невротических тиков играет роль местное раздражение (конъюнктивит, инородное тело глаза, воспаление слизистой верхних дыхательных путей и т.п.). Проявления невротических тиков довольно однотипны: преобладают тикозные движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, респираторные тики. Часты сочетания с невротическим заиканием и энурезом.

Невротические расстройства сна. У детей и подростков встречаются весьма часто, однако изучены недостаточно.  В их этиологии играют роль различные психотравмирующие факторы, особенно действующие в вечерние часы. Клиника невротических расстройств сна выражается нарушениями засыпания, беспокойным сном с частыми движениями, расстройством глубины сна с ночными пробуждениями, ночными страхами, яркими устрашающими сновидениями, а также снохождениями и сноговорениями.  Ночные страхи, встречающиеся в основном у детей дошкольного младшего школьного возраста, представляют собой рудиментарные сверхценные переживания с аффектом страха, содержание которых прямо или символически связано с психотравмирующими обстоятельствами. Невротические снохождения и сноговорения тесно связаны с содержанием сновидений.

Невротические расстройства аппетита (анорексия). Группа системных невротических расстройств, характеризующихся различными нарушениями пищевого поведения в связи с первичным снижением аппетита. Чаще всего наблюдается в раннем и дошкольном возрасте. Непосредственным поводом к возникновению невротической анорексии часто является попытка матери насильно накормить ребенка при его отказе от еды, перекармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятным впечатлением (испуг,   связанный с тем, что ребенок случайно подавился, резкий окрик, ссора взрослых и т.п.). Клинические проявления включают отсутствие у ребенка желания есть любую пищу или выраженную избирательность к еде с отказом от многих обычных продуктов, очень медленный процесс еды с долгим пережевыванием пищи, частые срыгивания и рвота во время еды. Наряду с этим наблюдаются пониженное настроение, капризность, плаксивость во время приема пищи.

Невротический энурез. Психогенно обусловленное неосознанное упускание мочи, преимущественно во время ночного сна. В этиологии энуреза, помимо психотравмирующих факторов, играют роль невропатические состояния, черты тормозимости и тревожности в характере, а также идентичная семейная отягощенность. Клиника невротического энуреза отличается выраженной зависимостью от ситуации. Ночное недержание мочи учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после физических наказаний и т.п. Уже в конце дошкольного и начале школьного возраста появляются переживание недостатка, пониженная самооценка, тревожное ожидание нового упускания мочи. Это нередко ведет к нарушениям сна. Как правило, наблюдаются другие невротические расстройства: неустойчивость настроения, раздражительность, капризность, страхи, плаксивость, тики.

Невротический энкопрез. Проявляется в непроизвольном выделении незначительного количества испражнений при отсутствии поражений спинного мозга, а также аномалий и других заболеваний нижнего отдела кишечника или сфинктера анального отверстия. Встречается примерно в 10 раз реже энуреза, в основном у мальчиков в возрасте от 7 до 9 лет. В этиологии основная роль принадлежит длительной эмоциональной депривации, чрезмерно строгим требованиям к ребенку, внутрисемейному конфликту. Патогенез энкопреза не изучен. Клиника характеризуется нарушением навыка опрятности в виде появления небольшого количества испражнений при отсутствии позыва к дефекации. Часто ему сопутствует пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, невротический энурез.

Патологические привычные действия. Группа специфических для детей и подростков психогенных нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация произвольных действий, свойственных детям раннего возраста. Наиболее распространенными являются сосание пальцев, кусание ногтей (онихофагия), генитальные манипуляции (раздражение половых органов, завершающееся оргазмом), напоминающие онанизм (мастурбацию). Реже встречаются болезненное стремление выдергивать или выщипывать волосы на волосистой части головы и бровях (трихотилломания) и ритмическое раскачивание головой и туловищем (яктация) перед засыпанием у детей первых 2 лет жизни.

9-10. Психогенные характерологические и патохарактерологические реакции, встречающиеся в детском и подростковом возрасте.

Характерологические личностные реакции - специфические модели поведения, как реакция на неблагоприятное воздействие средовых факторов.

Характерологической (нормальной) реакцией называет преходящее, ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или подростка, которое проявляется в определенной микросреде, имеет четкую психологическую направленность на определенный круг лиц, не ведет к нарушению социальной адаптации в целом и не сопровождается расстройствами соматических функций. Для каждого возрастного этапа имеются свои специфические характерологические реакции.

Реакция отказа, наблюдаются преимущественно у детей раннего возраста, как реакция на разлуку с матерью, отрыв от семьи, привычной обстановки. Дети отличаются общей заторможенностью, малообщительностью, отказываются от пищи, привычных игр, стремятся к уединению. Иногда такая реакция возникает у инфантильных подростков при изоляции их от группы сверстников. Реакция оппозиции.- наблюдается на всех возрастных этапах, но в проявлениях зависит от возраста. выделяют реакцию активной и пассивной оппозиции.

Нередко возникает в ответ на изменившееся к нему отношение близких.( например, рождение 2-го ребенка) В основе сверхценное переживание обиды, ущемленного самолюбия и вытекающие из этого переживания, желание отомстить обидчику, как-то наказать его. Как правило, она носит демонстративный характер, как сигнал для взрослых о трудной ситуации, переносить которую подростку больше не под силу.

Активная оппозиция может выражаться в нарочитой грубости, непослушании, категорическим отказом выполнять какие-либо поручения. Реакция пассивной оппозиции у детей младшего возраста проявляется соматовегетативными расстройствами: мутизм, рвота, энурез. У детей старшего возраста и подростков чаще проявляется отказом от еды, уходами из дому. Реакция имитации - стремление во всем подражать определенному лицу или образу. Чаще это реальный человек или реальный герой из фильмов.

Наряду с имитацией положительных качеств или поступков, в детском и подростковом возрасте охотно копируются асоциальные формы поведения (сквернословие, хулиганские поступки). Формированию таких реакций способствует наличие асоциального окружения или асоциального героя, запрещенность указанных форм поведения, фактор риска, окутывают их облаком мнимой романтики. У подростков очень редко наблюдается реакция отрицательной имитации.

Например: подросток, у которого отец алкоголик не употребляет спиртных напитков. Реакция компенсации - стремление скрыть или восполнить свою слабость, несостоятельность в одной области деятельности успехами в другой. Эта реакция представляет собой средство психологической защиты личности от переживаний собственной неполноценности (физически слабый мальчик отказывается от уроков физкультуры, но охотно посещает технический кружок).

Нередко подросток с трудом усваивающий учебный материал бравирует своим незнанием, подчеркнуто пренебрежительно относится к учебе, третирует отличников, совершает "геройские поступки". Часто можно наблюдать как подросток, лишенный авторитета у сверстников предпочитает общение с младшими по возрасту детьми. Реакция гиперкомпенсации - стремление добиться высших результатов именно в той области, где оказался несостоятельным.

Стремление доказать себе и окружающим своё бесстрашие, нередко толкает подростков на безрассудные и опасные для жизни поступки (прыгают с большой высоты, ходят по карнизам домов и т.п.) Реакция гиперкомпенсации в зависимости от условий может играть как положительную, так и отрицательную роль. Например: ложное понятие об отваге и независимости нередко толкает на путь асоциального поведения. Реакция эмансипации - наиболее характерна для подросткового возраста. В основе потребность освобождения от контроля и опеки взрослых, протест против установленных правил и порядков, стремление к независимости и самоутверждению. Факторами, способствующими ее возникновению, могут являться мелочная опека, жесткий контроль, лишение инициативы и самостоятельности.

Реакция явной эмансипации характеризуется непослушанием, грубостью, патологическим упрямством, игнорированием мнения и распоряжения взрослых. Иногда подростки порывают с семьей, вопреки желанию семьи бросают учебу и поступают на работу, ведут независимый образ жизни. Реакция скрытой эмансипации - проявление подростковой субкультуры - мода, манера поведения, сленг, критиканство, игнорирование существующих порядков.

Реакция группирования со сверстниками - группа это канал информации, новый вид эмоциональных контактов невозможных в семье. Выделяют следующие виды подростковых групп: ретретические (просоциальные) - в основе общие увлечения положительные в социальном плане (спорт, учеба, музыка), асоциальные - формируются на базе совместных развлечений и стоят в стороне от острых социальных проблем, характерно пустое времяпрепровождение.

Антисоциальные - стабильные по составу, со строгой иерархией и подчинению лидеру, свои законы, обряды, моральный кодекс. Нередко лидер криминальная фигура. Опыт показывает, что большинство подростков попадая в такую группу, вследствие интеллектуальной и эмоциональной незрелости, быстро уступают влиянию лидера и начинают вести антисоциальный образ жизни только потому, что таковы правила группы.

Для многих подростков неформальные группы и асоциальный образ жизни являются одной из форм протеста против привычного уклада жизни. Реакция увлечения (хобби-реакция). Увлечения имеют большое значение в познавательной деятельности подростка. Для многих это средство самовыражения, достижения престижного статуса. Нередко, в ответ на сложную психотравмирующую ситуацию, увлечения приобретают утрированную форму, захватывают все стороны жизни, поглощают все свободное время.

Подросток словно щитом закрывается своими увлечениями от травмирующей его действительности. Выделяют следующие типы увлечений: интеллектуально-эстетические, музыка, рисование, техника), телесно мануальные (спорт, рукоделие), лидерские (поиск ситуации, где можно руководить), накопительные (коллекционирование), азартные увлечения и т.п.

Все перечисленные личностные реакции могут быть как вариантами поведения в норме, так и представлять собой патологические нарушения преимущественно пограничного уровня. Патохарактерологические (патологические) личностные реакции проявляются преимущественно в разнообразных отклонениях в поведении ребенка или подростка, ведут к нарушению социально-психологической адаптации и сопровождаются невротическими расстройствами.

Для них характерны склонность к генерализации, т.е. способность возникать в самых разных ситуациях и вызываться самыми различными, в том числе и неадекватными стимулами; склонность превышать определенный "потолок" нарушений поведения, никогда не преступаемый в норме; склонность рано или поздно приводить к социальной дезадаптации.

Выделяют два основных механизма формирования патохарактерологических особенностей: фиксация характерологических реакций активного и пассивного протеста, имитации, эмансипации и пр. и формирование патологических черт характера либо, как результат неправильного воспитания, либо под влиянием хронической психотравмирующей ситуации. Как уже было отмечено ранее, патохарактерологические реакции при определенных благоприятных условиях могут полностью редуцироваться.

Большинство отечественных исследователей придерживаются точки зрения на патохарактерологические реакции, как на пограничное состояние между нормой и патологией. Они являются нозологически неспецифичными, поскольку в дальнейшем могут трансформироваться в невротические и в психопатические состояния.

В зависимости от индивидуальных психических свойств происходит фиксация нарушений характера, складывающаяся в определенный симптомокомплекс - патохарактерологический синдром, особенности которого определяют вариант патохарактерологического формирования личности (психогенное патологическое развитие личности). Выделяют: аффективно-возбудимый, тормозимый, истероидный и неустойчивый варианты патологического склада личности, такая динамика рассматривается как этап формирования краевой психопатии.

11-12. Психопатии и акцентуации характера (определение, этиология, классификация)

Акцентуации характера.

По А. Е. Личко, "акцентуации характера – это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей, даже повышенной устойчивости к другим".

Определение черты характера по Б. Г. Ананьеву: "Чертой характера является или становится лишь существенное отношение к обстоятельствам жизни и к собственным действиям. Принципиальность, жизнерадостность, честность, требовательность, строгость, чуткость, общительность и другие черты характера представляют собой определенные, укоренившиеся в личности отношения к окружающей действительности, обществу, труду, другим людям, самому себе".

По степени выраженности Личко выделяет явные и скрытые акцентуации. Явная акцентуация – крайний вариант нормы. Черты характера при этой акцентуации достаточно выражены в течение всей жизни, не наступает декомпенсации при отсутствии психотравм. Скрытая акцентуация – обычный вариант нормы. Черты характера этого типа проявляются в основном при психотравмах, но не отмечается хронической дезадаптации.

По степени выраженности можно выделить два вида акцентуаций характера:

• Явная акцентуация характера — крайний вариант нормы. Черты характера достаточно выражены в течение всей жизни.

• Скрытая акцентуация характера — обычный вариант нормы. Черты характера этого типа проявляются в основном при психотравмах.

Они могут переходить друг в друга под влиянием различных факторов, среди которых важную роль играют особенности семейного воспитания, социального окружения, профессиональной деятельности, физического здоровья.

Выделяются следующие основные типы акцентуации характера:

1) циклоидный — чередование фаз хорошего и плохого настроения с различным периодом;

2) гипертимный — постоянно приподнятое настроение, повышенная психическая активность с жаждой деятельности и тенденцией разбрасываться, не доводить дело до конца;

3) лабильный — резкая смена настроения в зависимости от ситуации;

4) астенический — быстрая утомляемость, раздражительность, склонность к депрессиям и ипохондрии;

5) сензитивный — повышенная впечатлительность, боязливость, обостренное чувство собственной неполноценности;

6) психастенический — высокая тревожность, мнительность, нерешительность, склонность к самоанализу, постоянным сомнениям и рассуждательству, тенденция к образованию обсессий и ритуальных действий;

7) шизоидный — отгороженность, замкнутость, интроверсия, эмоциональная холодность, проявляющаяся в отсутствии сопереживания , трудностях в установлении эмоциональных контактов, недостаток интуиции в процессе общения;

8) эпилептоидный — склонность к злобно-тоскливому настроению с накапливающейся агрессией, проявляющейся в виде приступов ярости и гнева (иногда с элементами жестокости), конфликтность, вязкость мышления, скрупулезная педантичность;

9) застревающий (паранойяльный) — повышенная подозрительность и болезненная обидчивость, стойкость отрицательных аффектов, стремление к доминированию, неприятие мнения других и, как следствие, высокая конфликтность;

10) демонстративный (истероидный) — выраженная тенденция к вытеснению неприятных для субъекта фактов и событий, к лживости, фантазированию и притворству, используемым для привлечения к себе внимания, характеризуемая авантюристичностью, тщеславием, «бегством в болезнь», при неудовлетворенной потребности в признании;

11) дистимный — преобладание пониженного настроения, склонность к депрессии, сосредоточенность на мрачных и печальных сторонах жизни;

12) неустойчивый — склонность легко поддаваться влиянию окружающих, постоянный поиск новых впечатлений, компаний, умение легко устанавливать контакты, носящие, однако, поверхностный характер;

13) конформный — чрезмерная подчитенность и зависимость от мнения других, недостаток критичности и инициативности, склонность к консерватизму.

В отличие от «чистых» типов, значительно чаще встречаются смешанные формы акцентуации характера — промежуточные типы результат одновременного развития нескольких типических черт.

Психопатии

Если акцентуация характера является крайним вариантом нормы, то психопатия – это патология характера. По П. Б. Ганнушкину, "психопатии – это аномалии характера, которые определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток, в течение жизни не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям и мешают приспособиться к окружающей среде".

Чтобы более всесторонне определить психопатии, можно рассмотреть несколько определений этого понятия.

По выражению Балля,"Психопатические личности – постоянные обитатели области, пограничной между душевным здоровьем и душевными болезнями, как неудачные биологические вариации, как чрезмерно далеко зашедшие в сторону от определенного среднего уровня или нормального типа".

Шнейдер: "Психопатические личности – это такие ненормальные личности, от ненормальности которых страдают или они сами, или общество".

Крепелин о психопатических личностях говорит как об инфантильных (парциальный, неравномерный инфантилизм; чаще проявляется в области воли и чувств): "Впечатление чего-то недоразвитого, детского, например, повышенная внушаемость, склонность к преувеличению, чрезмерная фантазия у истериков, слабая воля у неустойчивых…".

Критерии психопатии Ганнушкина-Кербикова

Патология характера (психопатия) всегда характеризуется тремя признаками (критерии Ганнушкина – Кебрикова): тотальностью; стабильностью; дезадаптацией. Отсутствие хотя бы одного критерия исключает психопатию.

Классификации психопатий. Существует несколько классификаций психопатий по различным признакам. Психопатии можно классифицировать по степени тяжести: тяжелая, выраженная, умеренная.

Можно разделять психопатии по причине возникновения:

• Конституциональные (или истинные, генуинные, "ядерные"). В возникновении конституциональной психопатии решающий фактор принадлежит наследственности. К ним чаще относятсятакие типы психопатий: циклоидная, шизоидная, психастеническая, эпилептоидная.

• Приобретенные (психопатическое, или патохарактеро-логическое развитие). При психопатическом развитии главное – неправильное воспитание, негативное влияние среды. В данном случае выявляются возбудимое, истероидное, неустойчивая психопатия.

• Органические. Последние развиваются вследствие действия на мозг пренатальных, натальных и ранних постнатальных (первые 2-3 года) патологических факторов (интоксикации, инфекции, черепно-мозговые травмы и т.д.). После органического поражения головного мозга чаще отмечаются возбудимая и неустойчивая психопатия.

Разные авторы предлагают разную типологию психопатий и акцентуаций характера. Например, так выглядит классификация, предложенная А. Е. Личко: гипертимный, циклоидный, лабильный, астено-невротический, сензитивный, психастенический, шизоидный, эпилептоидный, истероидный, неустойчивый, конформный.

Кроме отдельных типов психопатий Личко выделяет также смешанные, например: гипертимно-неустойчивый, сензитивно-психастенический и др.

Э. Г. Эйдемиллер предлагает свою классификацию, близкую к типологии Личко, в разработанном им методе аутоидентификации и идентификации по словесным характерологическим портретам.

Несколько отличная классификация акцентуаций черт характера (демонстративный, педантичный, застревающий) и акцентуаций черт темперамента (гипертимная личность, дистимическая, аффективно-лабильная, аффективно-экзаль-тированная, тревожная), а также сочетания акцентуированных черт характера и темперамента (экстравертированная и интровертированная личности) предложена К. Леонгардом.

Интересное описание разных типов характера предлагает Д. Дриль. Он исследует антисоциальное поведение "нервных истериков, алкоголиков, эпилептиков", а также анализирует некоторые болезни, уголовные дела, причины совершения преступлений и связь с особенностями характера. Кроме того, Дриль характеризует некоторые персонажи из художественной литературы (например, тип Рудина, Обломова). Дает общую характеристику "оскуделых натур".

Ф. Шольц описывает патологию детских характеров, формирование акцентуаций характера и психопатий в соответствии с разными типами воспитания, наследственности. Он использует простые названия для разных типов характера, как-то: капризный ребенок, боязливый, спесивый (ненормальности в области чувств и ощущений), ветреный ребенок, любопытный и скрытный (ненормальности в области чувств и впечатлений), беспокойный, жадный, склонный к разрушению (ненормальности в области воли и действий). Предлагает методы коррекции, воспитания для детей с разными типами характера.

В. В. Пушков и Г. А. Харитонов рассматривают зависимость психопатических расстройств подростков от их возраста, пола, условий воспитания, наличия органических нарушений.

Для диагностики акцентуаций характера и психопатий используются следующие методики: ПДО (патохарактерологический диагностический опросник), метод идентификации Эйдемиллера, методика Леонгарда-Шмишека, MMPI.

Систематика психопатий. Крепелиновская классификация психопатий (включавшая 7 ее разновидностей), хотя в основном исходила из клинических принципов, но допускала и психологическое их обоснование, почему и была достаточно пестрой. В еще большей степени описательно-психологический подход проявляется в классификации К. Schneider (1928). Среди 10 предложенных им форм имеются и такие — безвольные, бездушные (т. е. лишенные стыда, чести, совести), что отражает целиком социально-психологическую основу выделения этих форм. Впрочем, такой — далекий от клиники, чисто психологический подход К. Schneider ярко выражен в сформулированном им, глобальном признаке психопатической личности, которая, по его словам, «страдает сама и заставляет страдать окружающих».

Е. Kretscnmer (1921) ставил психическую организацию человека, в частности — его характер, в жесткую зависимость от соматической конституции, типа телосложения, выделял как основные формы психопатии — шизоидную и циклоидную. Кроме этого, соматологического принципа понимания психопатий, Е. Kretschmer выводил эти формы психопатий из больших психозов — шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, т. е. вместо поиска основы психопатий в их отклонении от нормы направлял на поиск преморбидных свойств личности больных с этими большими психозами. В последующем на таких же «основаниях» выделялись эпилептоиды и другие формы. Пороки этой концепции не однозначны. Прежде всего, как циклоидные личности не всегда развивались у пикников, так и шизоидные — не только у астеников и лептосомных. Более того, наличие шизоидной психопатии вовсе не означало обязательного заболевания индивида шизофренией, хотя таковую Е. Kretschmer уже рассматривал как этап этого заболевания, стирая тем самым качественные различия между характером (здесь — патологическим) и прогредиентным психическим заболеванием. Кроме того, такая психопатия для Е. Kretschmer была патологической конституцией, т. е. целиком наследственно обусловленной. Все эти пороки кречмеровской классификации вызывают отрицательное отношение к ней многих ученых. И, тем не менее, она не только была широко распространена в прошлом, но и теперь еще используется клиницистами. Так, широкое распространение в отечественной психиатрии получила классификация психопатий по П. Б. Ганнушкину (1933), во многом созвучная с классификацией Е. Kretschmer с использованием ее основного принципа (от психической болезни — к здоровью).

В английской и в особенности — в американской психиатрии наиболее широко распространены психологические концепции в понимании психопатий и подразделении их на группы. Так, американские авторы R. Miiller, В. Karpmann в качестве оснований для диагностики психопатий называют такие критерии: неспособность пациента отсрочить получение удовольствия, неспособность признать правыми окружающих, неспособность учиться на собственном опыте. Решающим признаком по R. Miiller является такой: есть совесть, значит не психопат; нет совести, значит психопат. Психологический и даже социально-психологический характер такого «обоснования» не вызывает сомнения. Не удивительно, что в подобных классификациях выделяются такие формы, как антисоциальные, конституционально-глупые, враги общества и т. п.Анализ таких классификаций показывает, что они не способствуют изучению этих сложных болезненных состояний, а, напротив, во многом загоняют в тупик учение о психопатиях.

В этом отношении современная отечественная концепция психопатий, отправляющаяся от учения И. П. Павлова о ВНД и, в частности, — о типах нервной системы, выгодно отличается от упомянутых зарубежных теорий. Однако здесь нельзя допускать упрощения и рассматривать психопатии лишь как крайний вариант нормы, т. е. нормального типа ВНД, что еще встречается в нашей литературе и даже солидных руководствах.

Психопатия — это патологический вариант одного из крайних типов нервной системы (безудержного или слабого, неуравновешенного), т. е. это — патологический характер. Стало быть, отождествлять психопатию с нормальным (пусть даже крайним, отличающимся хрупкостью и ломкостью) типом нервной системы недопустимо. А с другой стороны, и сам тип нервной системы в окончательной формулировке И. П. Павлова понимается как сложное в его формировании образование. Хотя нейротипу и свойственны какие-то наследственные черты, «…но так как животное со дня рождения подвергается разнообразным влияниям окружающей обстановки, на которые оно неизбежно должно отвечать определенными деятельностями, часто закрепляющимися, наконец, на всю жизнь, то окончательная наличная нервная деятельность животного есть сплав из черт типа и изменений, обусловленных внешней средой — фенотип, характер» . Значит, конечный тип ВНД, ее фенотип, т. е. характер включает не только наследственный, но и обусловленный влияниями внешней среды компонент. Отсюда и патологическая сущность характера (т. е. психопатии) может быть обусловлена не только патологией темперамента (генотипа), но и его компонента, порожденного влияниями внешней среды. Поэтому концепция акад. О. В. Кербикова (1962) об экзогенной, средовой обусловленности большей части психопатий, т. е. патохарактерологических развитии обосновывается не только убедительными клинико-статистическими исследованиями самого О. В. Кербикова и его школы, но и фундаментальными физиологическими исследованиями И. П. Павлова и его школы. В литературе теория О. В. Кербикова о постнатальном формировании психопатий — патохарактерологических развитии квалифицируется как нажитые психопатии, в генезе которых большое место занимают социально-психологические факторы [Смулевич А. Б., 1983]. Между тем, О. В. Кербиков имел в виду не социально-психологические факторы, а патогенную воспитательную среду, в частности — патогенную семейную ситуацию, в которой формируется характер индивида как патологический фенотип.

Ссылки на Г. Е. Сухареву (1952) о том, что «при патологических развитиях личности» эмоциональная жизнь таких личностей более богата и у них нет инфантилизма, недоразвития высших форм воли, неубедительны, так как по фундаментальным исследованиям О. В. Кербикова (а также по данным В. В. Ковалева (1970); А. Е. Личко (1979); В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикина (1980) и нашим данным, по своей клинике ядерные и приобретенные психопатии (т. е. патохарактеро-логические развития) совершенно идентичны, неотличимы. Они различаются лишь по этиологии и патогенезу. Да и мнение Г. Е. Сухаревой, относящееся к 1952 г., еще не могло строиться на анализе динамической концепции психопатий О. В. Кербикова, получившей свет в нашей научной литературе поздней.

Сухарева Г.Е., предполагает выделение трех основных видов психопатий в связи с различными вариантами аномалий нервной системы (различие вариантов аномалий зависит от времени, характера и тяжести болезнетворного воздействия на нервную систему): 1) задержанное развитие (по типу психического инфантилизма); 2) искаженное, диспропорциональное развитие, в структуре которого задержка развития одних физиологических систем сосуществует с ускоренным развитием других; 3) поврежденное, "надломленное" развитие в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза. К первой группе психопатий, общим для которых является наличие черт дисгармонического инфантилизма, относятся неустойчивые, истероидные, лгуны и фантасты, частично возбудимые. Ко второй группе - гипертонические, аутичные и психастенические личности. Третья группа - органические психопатии - характеризуется психопатоподобными нарушениями поведения при наличии остаточных органических изменений в головном мозге.