Вирусные увеиты

В последние два десятилетия заболеваемость увеитами вирусной этиологии возросла во всех возрастных группах. Доля вирусных увеитов составляет от 3 до 80%. Это объясняется возрастными, генетическими, социальными, терри­ториальными особенностями, а также диагностическими возможностями уч­реждений здравоохранения. Увеиты при вирусных инфекциях связаны как непосредственно с действием вируса, так и с инфекционно- и токсико-аллергическими реакциями.

Способность вызывать увеит установлена у многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Это вирусы простого герпеса типов 1 и 2, цитомегаловирус, ви­рус герпеса зостер, вирус Эпстайна—Бара, вирусы гриппа, парагриппа, кори, краснухи, эпидемического паротита, аденовирусы, вирусы лимфоцитарного хориоменингита, ветряной оспы, Т-клеточной лейкемии человека, гепатита В, геморрагических лихорадок. За последние 20 лет описаны увеиты, вызванные энтеровирусами ECHO 11 и ECHO 19, а также увеиты при СПИДе, возбудите­лем которого является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Увеиты при вич-инфекции.

Первый случай СПИДа был описан в мае 1981 г. в США. С этого времени заболеваемость ВИЧ-инфекцией росла в геометри­ческой прогрессии. В истории человечества не было столь массовой панде­мии, развившейся в столь короткое время. В настоящее время ВИЧ заражено более 40 млн человек. Из 6000 свежих случаев инфицирования ВИЧ, регистри­руемых ежедневно по данным ВОЗ, половина приходится на долю подростков.

ВИЧ был описан в 1983 г. одновременно во Франции и США. Этот вирус из группы ретровирусов обладает очень высокой вариабельностью. В настоя­щее время описано несколько основных видов ВИЧ. ВИЧ нестоек во внешней среде, поэтому его передача возможна только при повреждении тканей и сли­зистых оболочек. ВИЧ передается с кровью больного человека.

В настоящее время основной путь заражения ВИЧ — использование загряз­ненных инфицированной кровью медицинских инструментов. Возможно за­ражение половым путем, через препараты и компоненты крови, от инфициро­ванной матери трансплацентарно и во время родов.

Офтальмологические проявления при СПИДе — увеит, ретиноваскулит, нейроретинит, невриты зрительного нерва во многом связаны с аутоиммунны­ми реакциями.

Более чем в 80% случаев СПИД начинается бессимптомно. У некоторых больных после инфицирования ВИЧ развивается лимфаденопатия с лихорад­кой. Подозрение на СПИД вызывает симптомокомплекс, включающий в себя похудение, лихорадку, обильное потоотделение, распространенную лимфаде-нопатию и рецидивирующие инфекции.

У многих больных преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Среди оппортунистических инфекций наиболее часто наблюдаются цитомегаловирусная инфекция, герпес, токсоплазмоз, гистоплазмоз, грибко­вые заболевания. Нередко возникают опухоли, в частности типична саркома Капоши.

У детей наиболее ранним симптомом ВИЧ-инфекции становится первич­ное поражение нервной системы — аутоиммунный острый асептический ме­нингит, прогрессирующая ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия. Она вклю­чает в себя задержку развития, мышечную гипертонию, микроцефалию и каль-цификацию базальных ганглиев.

Клинические проявления поражения глаз, непосредственно связанные с ВИЧ-инфекцией и патологическими состояниями вследствие иммунодефи­цита - оппортунистическими болезнями, в большинстве случаев имеют об­щие черты и требуют специальных дополнительных методов диагностики.

Увеиты достаточно часто встречаются у больных с ВИЧ-инфекцией. Пре­обладает картина иридоциклита с явлениями ретинита, что указывает на ауто­иммунную природу воспалительного процесса.

Явления ангиоретиноваскулита отмечаются почти у 50—70% больных. Наи­более характерны ватообразные экссудаты, кровоизлияния в сетчатку, микро­аневризмы сосудов сетчатки. Частота этих изменений нарастает, если Т-лим-фоцитов менее 100 в 1 мл крови. ВИЧ-ассоциированная ретиномикроангиопа-тия обычно протекает бессимптомно и является транзиторной. Однако при выраженных изменениях она приводит к развитию атрофии зрительного не­рва, появлению скотом в поле зрения, утрате цветового зрения, снижению контрастной чувствительности.

Цитомегаловирусный хориоретинит возникает у 30-40% ВИЧ-инфициро­ванных, обычно при количестве лимфоцитов менее 100 в 1 мл, что указывает на выраженный иммунодефицит. В клинике ретинита преобладают явления ретиноваскулита с кровоизлияниями. Зрительный нерв поражается в 5% слу­чаев (неврит и нейроретинит).

Антиретровирусная терапия в последние годы привела к снижению частоты цитомегаловирусного хориоретинита, а в ряде случаев к его более легкому течению и даже самопроизвольному излечению.

Хориоретинит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса, занимает 2-е место среди причин некротического ретинита у ВИЧ-инфицированных (до 4%). Ретинит быстро развивается и генерализуется с вовлечением глубоких слоев сетчатки, поражением второго глаза, нередко с отслойкой сетчатки, быстрой и значительной потерей зрения. Местная и общая терапия этого заболевания длительная, включающая комбинированное применение ацикловира и ган-цикловира или фоскарнета.

Токсоплазмозный ретинохориоидит развивается у 1—2% больных ВИЧ-ин­фекцией. Поражаются оба глаза, развиваются множественные очаги. В 30— 50% случаев поражается и нервная система.

Сифилитические увеиты встречаются у 2% больных СПИДом. Большин­ство описанных в литературе случаев хориоидита было идентифицировано на аутопсии, что отражает тяжесть системных инфекционных осложнений.

У ВИЧ-инфицированных ослабленных детей первых месяцев жизни на фоне интерстициальной пневмонии, вызываемой простейшими Pneumocystis carini, нередко возникает хориоидит, вызванный этой инфекцией.

Лечение поражения глаз при СПИДе предусматривает борьбу с ВИЧ, сим­птоматическое лечение глазной патологии, лечение оппортунистических ин­фекций и заболеваний. Специфическое лечение включает противовирусную и иммуномодулирующую терапию. В последние годы появилось много новых препаратов, делаются попытки разработать вакцину против СПИДа.

Известно более 30 препаратов с противовирусной активностью: зидовудин (ретровир, азидотимидин), рибаварин, фоскарнет и др.

Показаниями для назначения ретровира являются снижение уровня Т-хел-перов ниже 250—500 в 1 мл. Применение ретровира в течение 24 ч после пред­полагаемого инфицирования перспективно в качестве профилактики заболе­вания. Дозы зависят от состояния пациентов и лабораторных показателей и составляют 500-1500 мг в день. Ретровир и его аналоги блокируют обратную транскриптазу (фермент ретровируса, способствующий проникновению РНК вируса в геномный материал клетки человека), тем самым останавливая обра­зование провирусной РНК.

В лечении СПИДа применяют иммуностимуляторы. Это альфа- и бета-ин-терфероны, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, внутривенное введение иммуноглобулинов. Используют рекомбинантные ци-токины, гемопоэтические факторы роста, эритропоэтин, что позволяет также снизить токсическое влияние противовирусных препаратов на костный мозг и соответственно повысить дозы химиотерапевтических средств.