2.2. Барьеры и средства общения

Какие же условия препятствуют полноценному, пло­дотворному общению врача и пациента?

Барьеры общения. Барьером для установления доверительных отношений могут послужить личностные черты, особенности ха­рактеров партнеров, затрудняющие общение. К ним относят та­кие качества, как эгоцентризм (неспособность встать на позицию другого человека), властность, стремление к доминированию, ка­тегоричность («По любому вопросу существуют два мнения — одно мое, а другое — неправильное!»), нетерпимость к недостаткам других, агрессивность.

Крайне негативно на процесс общения влияют как неадекват­но завышенная, так и низкая самооценка, что иногда встречается и у врачей, и у пациентов. Человек с низкой самооценкой обид­чив: самые нейтральные ситуации могут им восприниматься как ущемление его прав; в человеческих отношениях он ищет небла­гоприятный для него подтекст. Кажущаяся необходимость защи­щаться нередко приводит к агрессивным реакциям, вспышкам гнева, раздражению. Ведь даже смех, улыбка могут быть истолко­ваны в негативном смысле — как насмешка или легкомысленное отношение собеседника к его проблемам. Поэтому улыбка, шут­ка, комплимент — эти мощнейшие орудия в установлении кон­такта и дальнейшего общения — должны использоваться врачами осторожно, так как перед ними может оказаться человек с зани­женной самооценкой, пациент в состоянии депрессии или с тя­желой, неизлечимой болезнью и т. п.

В общении легко возникает барьер отрицательных эмоций. Че­ловек, охваченный гневом или полный обиды, не способен к нор­мальному взаимодействию, он не в состоянии адекватно воспри­нимать собеседника. Испытывая по отношению к пациенту чув­ство брезгливости, раздражения, страха, невозможно рассчиты­вать, что его удастся понять правильно. Между тем некоторые па­циенты без сформированной опытом «привычки» могут вызывать подобные чувства, так как плохо одеты, грязны, пьяны, предъяв­ляют необоснованные требования или обвинения в ваш адрес и т. п. Возникающие при этом негативные чувства не всегда осознаются. Нередко медицинский персонал испытывает страх перед смертью, болезнью, уродством, нищетой — и бессознательно старается от­городиться, свести к минимуму контакты с вызывающими эти чувства людьми. Пациенты часто жалуются, что входя в кабинет врача, сталкиваются с атмосферой враждебности, как будто ме­шают тому заниматься более важными вещами. Осознав в себе этот страх, медицинский работник, врач может и обязан преодо­леть его.

Существует в общении и барьер восприятия. Первый момент восприятия человека человеком во многом предопределяет по­следующее взаимодействие, создает соответствующую установку, которая может быть либо положительной, либо отрицательной (в последнем случае в дальнейшем приходится тратить немало уси­лий, чтобы ее изменить). Значимую информацию о другом чело­веке несут такие элементы, как его внешний вид (общий облик, одежда, прическа, аксессуары), голос, манера поведения. Важно не только их поверхностное восприятие, но и их соответствие кон­кретной ситуации. Несовпадение внешнего вида врача с ожидания­ми пациента может негативно сказаться на дальнейшем взаимо­действии, сформировать у него чувство недоверия.

Практический совет.

Попробуйте выяснить ожидания ваших пациентов по поводу внешне­го вида врача (его кабинета) и постарайтесь не шокировать их яркой та­туировкой или экстравагантной прической и т. п. Если же вы отличаетесь очень высоким ростом, или вы стоматолог-левша, или у вас аллергия на парфюмерные запахи, постарайтесь, чтобы пациентов, обратившихся к вам впервые, к этому подготовили.

В формировании впечатления о человеке большую роль играют невербальные (т.е. неречевые, несловесные) способы общения, которые не всегда осознаются партнерами, но почти всегда ока­зывают влияние, — интонация и тембр голоса, поза, жесты, ми­мика, взгляд.

Невербальные компоненты (средства) общения. Первой рабо­той, посвященной невербальным средствам передачи информа­ции, является, по-видимому, книга Ч. Дарвина «Выражение эмо­ций у людей и у животных», опубликованная в 1872 г. К серьезно­му изучению невербальных аспектов общения приступили только в 60-х гг. XX в., а общественности они стали известны, когда Джу­лиус Фаст (США) опубликовал в 1970 г. исследования ученых-бихевиористов о невербальных компонентах коммуникаций. На­пример, А. Миробян установил, что передача информации за счет слов достигается только на 7%, за счет звуковых средств на 38 %, а за счет невербальных средств на 55%. Исследования Бердвистела обнаружили, что в обучении вербальный компонент составляет 35 %, а невербальный — 65 %. А. Пиз (1977) считает, что воспри­имчивость, предчувствие и интуиция есть не что иное, как спо­собность читать невербальные сигналы других людей и сопостав­лять их с вербальными. Ощущение лживости слов человека проис­ходит, как считает ученый, в результате улавливания разногласия между его словами и поступающими от него невербальными сиг­налами.

К невербальным (неречевым) средствам общения относятся: интонация, тембр голоса, паузы, скорость речи и т.п.; мимика и пантомимика; дистанция в общении (расстояние между говоря­щими); контакт глаз.

Восприятие друг друга во многом зависит от голоса говоряще­го: его интенсивности (громкости), высоты, тембра, интонации. Громкость голоса связана с индивидуальной манерой распоря­жаться пространством общения. Владение голосом подразумевает интуитивный выбор громкости, которая соответствует данному помещению, обстоятельствам происходящего разговора. Люди, имеющие привычку говорить громче, чем следует, как бы окку­пируют пространство, в котором существуют не только они, но и другие люди. Повышенная громкость в целом свойственна воз­бужденному, напряженному общению. Носители громкой речи вос­принимаются окружающими как доминирующие, желающие при­влечь к себе внимание (однако не следует забывать и о возможно­сти нарушения слуха, при котором у человека искажается вос­приятие собственной речи).

Скорость речи многое может рассказать о темпераменте чело­века, эмоциональном состоянии собеседника. Человек возбужден­ный говорит быстрее, чем обычно, слегка недоговаривая слова. Человек подавленный, утомленный произносит их медленнее, мо­нотоннее, снижая и скорость, и громкость речи к концу фраз.

Для установления хорошего контакта оба собеседника, как правило, идут навстречу друг другу. Врач легче установит атмо­сферу доверия во время беседы, несколько изменяя характери­стики своего голоса, приноравливаясь к речи пациента, по воз­можности подстраиваясь по скорости, но удерживая адекватный уровень громкости.

В создании доверительной, спокойной атмосферы в общении большую роль играет пантомимика — позы и жесты собеседников. Они могут быть напряженными, сигналящими о том, что ваш партнер «собрался» и готов к отпору в ожидании неприятного сообщения; могут они быть «закрытыми», свидетельствующими о недоверии (скрещенные на груди руки, отстраненное от собесед­ника туловище), или агрессивными (несколько отвернутая голо­ва, руки, сжатые в кулаки). Во время миролюбивой нормальной беседы позы ее участников бывают спокойными, удобными, рас­слабленными, рассчитанными на продолжительное общение. Для создания атмосферы сотрудничества, внимательного слушания, при котором пациента обычно не торопят, врачу обязательно нуж­но самому сидеть в удобной, спокойной, стабильной позе.

Важный фактор общения — дистанция, при которой нам ком­фортно беседовать с человеком. Расстояние, которое мы стараем­ся сохранять при общении с разными людьми, больше всего за­висит от характера общения (Холл) (интимное, личное, деловое или публичное общение), а также от индивидуальных особенно­стей собеседников, их социального статуса, национальной куль­туры (Подробнее об этом можно прочитать в кн.: Дерябо С., Ясвин В. Гроссмейстер общения. — М., 1996)

Удобное для врача расстояние в разговоре с пациентом не все­гда может быть приемлемым для последнего: слишком далеко от­стоящий стул у одного вызывает желание подвинуть его к врачу, у другого — ощущение незащищенности, а третьего вполне уст­раивает, не нарушая комфортного состояния.

Не следует начинать такую беседу с предложения сесть в спе­циальное медицинское кресло, лечь для осмотра и т.д. Кроме того, если один из собеседников сидит, а другой стоит, это заведомо провоцирует на неравноправные отношения и может вызвать не­гативную реакцию, затрудняющую общение.

Большое значение для установления первого контакта и даль­нейшего результативного общения имеет взгляд человека. Ему из­давна приписывали особую роль в налаживании эмоциональных связей с собеседниками и в передаче тонких смысловых оттенков. Существуют общие закономерности восприятия зрительного кон­такта, схожие для всех людей, и индивидуальные особенности, связанные с ведущим каналом восприятия у конкретного челове­ка, с национальными особенностями и сложившимися культур­ными традициями. Так, принято выделять «контактные» и «не­контактные» культуры, в которых сложились негласные, но об­щепринятые нормы, указывающие, когда можно, а когда нельзя смотреть в глаза собеседнику. В России преобладает «контактная» культурная традиция, поэтому лица, избегающие зрительного взаимодействия, оцениваются негативно. Однако не все так од­нозначно, и долгий прямой взгляд часто воспринимается как на­рушение психологической дистанции, что не всегда приятно со­беседнику и может быть понято как доминирование, вызов, аг­рессия. Психологические исследования показывают, что среднее время, в течение которого прямой взгляд в глаза незнакомому человеку переносится им без дискомфорта, составляет не более 3 с. Таким образом, для налаживания продолжительного общения опасно как отсутствие зрительного контакта, так и злоупотреблением.

Иногда для врачей характерен «невидящий» взгляд, когда гла­за обращены на пациента, но взор как бы проходит сквозь него или до него не доходит. Это часто бывает следствием психологи ческой усталости, «эмоционального выгорания», желания отгородиться от многочисленных контактов. Такой взгляд полностью уничтожает возможность полноценного общения, остаются лишь формальные контакты.

Восприятие человека человеком может осуществляться и под влиянием стереотипов, что заметно осложняет взаимодействие. В таком случае уже первые мгновения общения окрашены позитивной или негативной установкой. Так, пациент начинает вое приниматься врачом не на основании каких-то его собственных реальных черт и особенностей, а в свете заранее сложивших допущений и предположений, возникших из уже полученной ин формации о пациенте или на основании социальных, национальных, религиозных стереотипов.

Практический совет.

При сборе анамнеза дайте пациенту обратную связь. Кратко резюми­руйте его жалобы и спросите, правильно ли вы его поняли. Тогда у него будет уверенность в том, что вы услышали все, что он хотел сказать, а также появится возможность исправить или дополнить свои жалобы.

Не забывайте воспользоваться и обратной связью от пациента — по­просите его рассказать, как и какие ваши рекомендации он выполнял и какие получились результаты. В этом случае вы сможете не только более эффективно помочь этому пациенту, но и обучаться на его примере, по­лучая подтверждение или опровержение своих прогнозов.

Каналы восприятия. В 70-е гг. XX в. Р. Бендлер и Д. Гриндер (США, 1975) открыли приоритетные способы восприятия чело­веком новой информации.

Человек воспринимает окружающий мир при помощи всех своих органов чувств, но при этом одним из них он бессознательно от­дает предпочтение. Его врожденная особенность диктует, какой способ познания избрать — зрительный, слуховой или осязатель­ный — и предопределяет выбор объекта внимания, быстроту вос­приятия, тип памяти. Подобное преобладание не исключает дру­гие ощущения, но тем не менее влияет на данного человека наи­большим образом. Значение этого обстоятельства оказалось осо­знанным сравнительно недавно.

В психотерапевтическом направлении нейро-лингвистическое программирование (НЛП) выделяет три типа людей по ведущему каналу восприятия: визуалы — зрительный канал, кинестетики — чувственный канал, аудиалы — слуховой канал — и четвертый тип людей, у которых нет четкого предпочтения — дигиталы (ло­гики, как правило, это взрослые). Наблюдая за поведением и речью пациентов, можно опреде­лить, к какому типу относится данный человек, и строить с ним беседу, учитывая своеобразие его восприятия. Опишем некоторые индивидуальные особенности поведения этих людей.Характерные особенности каждого из названных типов представлены в таблице

Таблица

Классификация типов людей по ведущему каналу восприятия

Рассматриваемые признаки	Визуалы	Кинестетики	Аудиалы	Дигиталы
Преобладающая память	Зрительная	На действия	Слуховая	Логическая
Контакт глаз	Взгляд в глаза собеседнику: смотрят, чтобы услышать	Взгляд вниз: касаться важнее, чем смотреть	Глаза опушены: не смотрят, чтобы лучше слышать	Взгляд поверх головы или в лоб: уклоняются от зрительного контакта
Голос	Высоки, звонкий	Низкий, густой	Мелодичный, выразительный, быстро меняющийся	Монотонный, прерывистый, зажатый
Речь и движение	Быстрые, но немного скованные	Медленные, свободные, плавные	Склонность к многословию	Отдаленная
Дистанция	Располагаются так, чтобы увеличить обзор	Стараются быть ближе , прикоснуться	Не имеет значения
Характерные (часто употребляемые) слова	Красиво, наглядно, кажется, взгляд, смотрится, перспектива и т.д.	Удобно, чувствую, схватывать, действовать, напряжение, такое ощущение и т.д.	Гармонично, звучит как, отзвук, послышалось, кричаще, тон и т.д.	Разумно, функционально, знаю, понять, вероятно, логично и т.д.

Визуал, придя на прием, садится подальше и внимательно смот­рит в глаза врачу при разговоре, сразу же замолкает, если тот отводит взгляд, чтобы сделать запись в медицинской карте. Для визуалов очень важен внешний вид врача, его кабинета. Такой пациент легко ответит на вопрос: «Как это выглядит?» и с трудом на вопрос: «Какая именно боль?» Убеждая его в необходимости течения, постарайтесь показать ему все перспективы, «нари­совать ясную картину» выздоровления. Объясняя что-либо визуалам, необходимо одновременно показывать графики, таблицы, рисунки или фотографии.

Кинестетик, наоборот, садится достаточно близко и легко опи­сывает свое самочувствие в ощущениях. Спрашивая его: «Что вы сейчас чувствуете?», не бойтесь пододвинуться и прикоснуться к нему. Доброе прикосновение может его успокоить (этим часто пользуются стоматологи-кинестетики). Если такой пациент оста­навливает вас в коридоре, чтобы расспросить о чем-то важном, то он, как правило, становится к вам очень близко и даже может придержать за полу халата. Он с удовольствием ходит на лечебную физкультуру или массаж, но обычно запоминает только упражне­ния, которые выполнял сам. На слух или по написанному запо­минает гораздо хуже. Если при обучении не предусмотрены прак­тические занятия, необходимо, чтобы кинестетики записали учеб­ный материал или обсудили его, задавая вопросы (при этом вклю­чается механическая память).

Аудиалы в большинстве своем люди с хорошо развитой речью и слуховой памятью. Они с удовольствием беседуют с врачом, обижаются и не доверяют тем, кто не старается подробно расска­зать им об их заболевании и о ходе лечения. Если вы спросите: «Как жизнь?», в ответ последует подробный рассказ. Они хорошо запоминают сказанное и не только содержание, но и интонации, которым придают особое значение. Чтобы лучше понять и запом­нить, аудиалам желательно переспросить сказанное, проговорить, а не прочитать на плакате или в памятке.

Дигиталы — своеобразный тип людей. Они в большей степени ориентированы на смысл, на содержание. Им необходимо под­робно, четко рассказать о стадии их заболевания, его последстви­ях и перспективах и четко и последовательно объяснить план ле­чения.

Для наглядности лучше приводить статистические данные. При обучении они хорошо структурируют материал и запоминают его сущность, если он излагается логично и аргументированно. В труд­ных ситуациях дигиталы могут действовать без лишних эмоций, последовательно, с прагматическим подходом.

Такое деление по типам весьма условно, ибо люди, пользую­щиеся преимущественно ведущим каналом, безусловно, существу­ют, но их не очень много. Чаще встречаются сочетания, напри­мер, визуально-дигитального или дигитально-кинестетического каналов. Если возможности восприятия используются в равной степени и у человека обнаруживаются все их характерные призна­ки, его называют полимодалом (такое свойство может достигать­ся и специальной тренировкой). С возрастом предпочтения могут изменяться. Данные, характеризующие эти возрастные изменения ио материалам обследования российских школьников (Плигин А. А., Герасимов А. В. Исследования закономерностей развития репрезентативных систем школьников // Нейролингвистическое программирование. — 1996. — № 1), представ­лены в табл. 4.

Таблица 4

Развитие репрезентативных систем в школьном возрасте (%)

Учебный возрастной период	Визуалы	Кинестетики	Аудиалы
Начальная школа	13	60	27
Средняя школа	25	40	35
Старшая школа	50	35	25

Учитывая особенности восприятия информации как конкрет­ным пациентом, так и при групповом обучении, врач легче мо­жет добиться желаемых результатов.

Совет. Подробнее о людях с различным типом восприятия можно прочитать во многих книгах по нейролингвистическому программированию, например: Любимов А.Ю. Мастерство коммуникации. — М., 2002. Об особенностях восприятия у детей в кн. серии ЮНВЕС; Брэдвей Л., Алберс Х.Б. Ребенок от 0 до 3 лет. Как развить врожденные способности ребенок от 3 до 7 лет. Как подготовиться к школе: ребенок от 7 до 14 лет. Как научить вашего ребенка учиться. — М., 1997 и др.

С помощью психодиагностических методов (наблюдение, бе­седа или психологическое тестирование) можно также определить такие личностные особенности пациентов, как темперамент или отдельные его свойства, акцентуации характера или соционический тип и в соответствии с этим строить терапевтическое взаимодействие.