Часть 4

Терапия

Глава 18 Мифы о терапии

Введение

Существует три основных типа сценариев, причем каж­дый из них существует как в трагическом, так и в баналь­ном варианте. Эти три типа («Без любви», «Без разума» и «Без радости», или депрессия, сумасшествие и пристра­стие к наркотическим веществам) включают в себя все эмоциональные расстройства, с которыми люди обраща­ются к психиатрам. Я предлагаю заменить этими тремя типами расстройств все категории, перечисленные в «Ру­ководстве по диагностике» Американской ассоциации психиатров в разделе «Функцио-нальные расстройства», то есть расстройства, которые не подразумевают явного органического нарушения центральной нервной системы. Жизнь человека может протекать под влиянием любо­го из этих трех сценариев или любой комбинации из них. Отсутствие любви и ее последствия (депрессия) встреча­ется как отдельно, так и в сочетании с отсутствием разу­ма (сумасшествием) или отсутствием радости (разные формы наркомании). Сценарии «Безумие» и «Безрадо­стность», как правило, исключают друг друга: люди, кото­рые находятся под сильным влиянием сценария «Без ра­дости» (сильные мира сего: белые мужчины, начальство и т. д.), не склонны следовать сценарию «Без разума», а люди, которые живут под знаком безумия (слабые мира сего: «цветные», женщины, рабочий класс), не часто со­единяют его со сценарием отсутствия радости. Тем не ме­нее у каждого человека в душе можно найти следы каж­дого из этих сценариев, так как каждый из нас прошел обязательную в нашем обществе начальную подготовку во всех трех указанных сферах.

Каждая из разновидностей подразумевает свой тера­певтической подход. Помощь человеку в преодолении его сценария — единственная причина, которая может оправдать детальное изучение этого сценария. Анализ сценариев ради самого анализа меня не интересует. Цель моей книги — предложить людям способы избавиться от их сценариев, будь они трагическими или банальными, и начать самостоятельную жизнь.

Прежде чем рассказывать о методах терапии, я хочу развенчать ряд мифов об эмоциональных нарушениях и психотерапии в целом. Эти мифы, которые большинство людей принимают за чистую монету, — следствие неудач, которые до сих пор терпела психотерапия.

Миф о важности индивидуальной терапии

Считается, что человеку с серьезными эмоциональными нарушениями необходима индивидуальная терапия. Это убеждение основано па медицинской модели общения врач—пациент и религиозной модели общения священ­ник—верующий. Так как эти два подхода являются тра­диционно принятыми для исцеления душевных страда­ний, большинство людей по инерции считают, что лишь индивидуальное общение обладает достаточной глуби­ной для того, чтобы повлиять на серьезные душевные проблемы. Считается, что групповая терапия поверхно­стна и применима лишь в случаях небольших эмоцио­нальных расстройств или в качестве недорогого способа каждую неделю видеть своего терапевта, правда без на­дежды на излечение.

Я считаю, что это миф. На мой взгляд, грамотно проводимая групповая психотерапия даже более эффективна, чем индивидуальная (кроме случаев, когда человек настолько тревожен или подавлен, что временно не способен ни к какому контакту), по следующим причинам

Во-первых, индивидуальные встречи пациента с тера­певтом не позволяют с достоверностью выявить, как па­циент ведет себя с другими людьми. Вместо этого инди­видуальная терапия фокусируется на внутреннем мире пациента, вследствие чего возникает искушение припи­сать проблемы клиента не влиянию среды, а особенно­стям его характера. Конечно, некоторые терапевты и в процессе индивидуальной работы могут исследовать осо­бенности отношений человека и выявить внешние при­чины его несчастий. Дело в том, что индивидуальная те­рапия по своей сути склоняется к психоаналитической трактовке жизни пациента, а групповая — к социально-аналитической.

Во-вторых, при индивидуальной терапии отношения с терапевтом часто становятся для пациента самыми важ­ными в жизни. Более того, они становятся моделью «иде­альных отношений», которые он позднее будет искать в своей жизни; нередко пациенты относятся к терапевту с такими же чувствами, как к лучшему другу или возлюб­ленному. Я нахожу такое положение дел тем печальнее, чем выше плата за час работы терапевта. Отношения с терапевтом не могут быть моделью настоящих близких отношений, так как имеют особенность немедленно пре­кращаться, когда у клиента кончаются деньги, что при наличии настоящей дружбы было бы невозможно.

И последнее: индивидуальная терапия усиливает и без того мощную тенденцию большинства людей хранить в тайне свои жизненные затруднения или доверять их только отдельным, специально обученным людям (вра­чам или священникам) в уединении кабинета или испо­ведальни. Эта тенденция — результат влияния Большо­го Свина, который хочет заставить человека стыдиться себя («Я не в порядке») и подозревать других в неприяз­ни и держаться от них подальше («Они не в порядке»). Уклонение от групповой терапии не дает нам увидеть, что мы не одиноки, что у других людей похожие пробле­мы и что стыдиться себя не надо, потому что мы все в какой-то степени затрудняемся принимать или дарить любовь, мыслить и наслаждаться жизнью.

С другой стороны, ситуация групповой психотерапии дает человеку возможность пережить и понять свои от­ношения с равными ему людьми. В хорошей групповой терапии акцент ставится на отношениях между членами группы, а не на отношениях между членами группы и ве­дущим, который скорее является независимым советчи­ком, оставаясь за пределами взаимодействия.

Свободная дискуссия с восемью другими людьми уси­ливает открытость и ослабляет чувства вины и стыда от­носительно своих проблем и слабостей. Кроме того, ка­чественная групповая терапия дешевле индивидуальной, что делает ее доступной и небогатым людям. При этом эффективнее используется и время терапевта — за тот же отрезок времени он успевает помочь не одному челове­ку, а нескольким.

Конечно, это не значит, что индивидуальная терапия не нужна и даже вредна. Вышеназванные аргументы относятся к длительной (порядка месяцев и лет) и ин­тенсивной (раз в неделю или чаще) индивидуальной те­рапии.

Миф о бесполезности здравого смысла

Другой миф, распространенный среди психотерапевтов, гласит, что применение здравого смысла для решения эмоциональных затруднений недопустимо, так как бес­полезно и даже может привести к результату, противо­положному ожидаемому. Принято считать, что человек не может полагаться на свой разум и чувства в вопросе решения душевных проблем, что здравый смысл застав­ляет человека принять точку зрения, прямо противоположную истинной, и совершать действия, по смыслу противоположные необходимым. Когда терапевт спрашива­ет клиента, что тот считает причиной своих затруднений и получает ответ: «Я ненавижу свою работу и хочу сме­нить жилье», — терапевт, как правило, явно или неявно игнорирует то, что ему сказали. Даже не рассмотрев воз­можность наличия хотя бы доли истины в словах клиен­та, терапевт, скорее всего, заключит, что причина про­блем клиента — в пассивно-агрессивном нарушении ха­рактера и защитных стратегиях замещения и проекции которые искажают его восприятие реальности.

Кроме того, в противоположность тому, что подсказы­вает здравый смысл, большинство психотерапевтов счи­тают себя не вправе указывать клиентам возможные стратегии поведения (это называется манипуляцией). Далее в этой главе я расскажу о ключевом ходе транзактной терапии, который называется Разрешением, — о ре­комендации или даже настоянии на определенных дей­ствиях со стороны клиента. Традиционная терапия с по­дозрением относится к подобной стратегии, так как она считается «манипулятивной» и может привести к пара­доксальной реакции.

О наличии парадоксальной реакции говорят тогда, ког­да человека просят сделать нечто, а он делает прямо про­тивоположное. Доказано, что нежела-тельно требовать от алкоголика бросить пить, так как, во-первых, в результа­те этого требования он станет пить еще больше, а во-вто­рых, он и так знает, что ему надо бросить пить.

Рассматривая данную ситуацию с точки зрения транзактного анализа, замечу, что возникновение парадок­сальной реакции возможно лишь в контексте треуголь­ника спасения, где терапевт играет роль Спасителя или Преследователя. В контексте же договорных терапевти­ческих отношений, где обе стороны отказываются от ро­лей Спасителя, Преследователя или Жертвы, мне никог­да не доводилось наблюдать, чтобы алкоголик в ответ на требование прекратить пить начал пить еще больше. В моем опыте клиент или прекращает пить, или продол­жает, так как терапевт, не являясь ни Спасителем, ни Преследователем, просто сообщает клиенту о необходи­мости совершить некое действие с целью преодолеть его сценарий.

Здравый смысл подсказывает, что психотерапевт, бу­дучи экспертом в вопросе человеческих отношений, обя­зан дать клиенту рекомендации, тем не менее многие лю­ди, как клиенты, так и психотерапевты, поддерживают миф об эффективности недирективной терапии.

Сейчас большинство специалистов в психотерапии понимают, что терапевт не может не навязывать свою си­стему ценностей пациенту, вопрос лишь в том, осознают ли это он сам и его пациент. В транзактном анализе тера­певтический договор фиксирует тот факт, что клиент разрешает терапевту использовать приемы, которые он считает необходимыми, для разрешения трудности кли­ента, и этот договор позволяет терапевту, в частности, выдвигать по отношению к клиенту требования, основан­ные на его системе ценностей. С другой стороны, в соот­ветствии с договором клиент вправе ожидать, что тера­певт ограничит свое вмешательство той областью его жизни, которая оговорена в контракте.

Я должен упомянуть еще один важный пункт, касаю­щийся манипуляций со стороны терапевта. Так как цель терапевта — помочь клиенту изменить свое поведение, а также в связи с возрастающей мощностью техник воз­действия на поведение, становится необходимым точное указание в договоре тех видов поведения, от которых клиент хочет избавиться (см. гл. 22). Ни одно человече­ское существо, даже если оно находится в положении те­рапевта, не имеет права принимать решения за другое человеческое существо, даже если это клиент, относи­тельно того, что ему нужно поменять в своей жизни. В противном случае терапия превращается в промывание мозгов. Чтобы избежать этого, терапевт обязан заботить­ся о том, чтобы в своей работе не перейти границы, ука­занные в контракте.

Тесно связан с проблемой здравого смысла и манипу­ляций вопрос о так называемом самооткрытии. По неиз­вестным причинам традиционная психотерапия считает действительно ценными лишь те открытия относительно личности и поведения пациента, которые сделал он сам. Возможно, эта традиция основана на наблюдении беспо­лезности родительского подхода в психотерапии, но со временем она распространилась на любую форму переда­чи информации от терапевта к клиенту (снова противо­реча здравому смыслу).

Я бы сравнил это положение вещей с такой ситуаци­ей: у человека сломалась машина, он толкает ее перед со­бой и наконец прибывает на заправку, где его встречает механик, убежденный в ценности самооткрытия. Меха­ник настаивает на том, чтобы владелец машины сам на­шел причину поломки и провел ремонт. Возможно, под руководством хорошего механика владелец и сможет по­ставить правильный диагноз, а затем исправить поломку, но вряд ли ценность самооткрытия возместит ему потра­ченное время и энергию, которые могли бы быть исполь­зованы с большей эффективностью.

Здравый смысл говорит, что терапевт должен выска­зывать свое мнение, учить клиента уму-разуму, переда­вать ему свои знания и ценности, то есть предпринимать активные действия по осуществлению условий контрак­та, и я полностью согласен с этим мнением.

Еще один путь игнорирования здравого смысла — то, как принято выбирать психотерапевта. Здравый смысл говорит, что важны его образование, его опыт и личност­ные особенности — душевная теплота и т. д. Более того, здравый смысл говорит, что при выборе психотерапевта нужно опираться на свое мнение.

Тем не менее не считается, что клиент имеет право по­беседовать с терапевтом, чтобы понять, подходит он ему или нет. Не считается, что клиент, который хочет решить свои сексуальные проблемы, имеет право спросить тера­певта: «Каков ваш опыт в решении сексуальных про­блем?»! «Состоите ли вы в браке?», «Наслаждаетесь ли Вы сексом?», «Считаете ли вы, что сексуальная жизнь важна?», «Читали ли вы работы Мастерса и Джонсон о

сексе?» и т. д.

Я считаю, что человек, который хочет найти подходя­щего психотерапевта, должен задавать вопросы кандида­там на эту ответственную должность, и что время этой беседы не должно оплачиваться. Более того, терапевт, ко­торый отказывается от подобного интервью, может быть заподозрен в неискренности и скрытности. Что касается платы, то терапевту брать деньги с клиента за ответы на вопросы так же абсурдно, как клиенту требовать платы за то, что он ответил на вопросы терапевта.

Миф о душевных болезнях

и пользе медицинского подхода в терапии

Понятие о том, что эмоциональные нарушения по своей природе похожи на соматические заболевания, — еще один терапевтический миф. Я полагаю, что ни баналь­ная, ни трагическая форма сценариев, будь то депрессия, сумасшествие или наркомания, не имеют никакого от­ношения к физическим недугам. Течение сценария от­части напоминает течение болезни: у него есть начало, развитие и исход. Тем не менее ни один трагический сце­нарий не удовлетворяет определению соматического за­болевания («нарушение или искажение функционирова­ния любого органа, приобретенные болезненные измене­ния в любой ткани организма или в организме в целом, сопровождаемые характерными симптомами, вызванны­ми специфическими изменениями в микросреде орга­низма»). Так как ни для одной из так называемых душев­ных болезней не были выявлены такие микроорганичекие изменения, следова-тельно, ни одну из них нельзя рассматривать в качестве таковой (болезни) и, следова­тельно, не имеет смысла ожидать, что на ее течение мож­но будет воздействовать с помощью лекарств. До насто­ящего времени ни одно лекарство не продемонстрирова­ло эффективности в излечении депрессии, безумия или пристрастия к наркотическим веществам, так как данные трагические сценарии являются результатом не химиче­ских или микроорганических изменений среды организ­ма, а родительского программирования.

Читатель может возразить, что люди с крайними фор­мами трагических сценариев часто страдают от физиче­ских недугов и нуждаются в медицинской помощи, и бу­дет прав. Тем не менее важно отграничить истощение, болезнь печени, артрит или любую другую болезнь, от ко­торой страдает человек с крайней формой трагического сценария и которая развилась вследствие его пренебре­жения к потребностям тела или тревоги, от которой час­то страдают люди с трагическими сценариями, от самого сценария. Так, алкоголизм сам по себе не является болез­нью, хотя чрезмерное употребление алкоголя в течение долгого времени ведет к разрушению печени и другим соматическим нарушениям, которые требуют медицин­ской помощи. То же верно для крайних форм депрессии или безумия: с течением времени они могут привести к развитию физических недугов, но сами таковыми не яв­ляются.

Ни физические формы лечения, ни медикаменты не­применимы в лечении эмоциональных нарушений или несчастий, отсюда следует, что врачи неправомерно узур­пировали право работать психотерапевтами. Компетен­тность терапевта связана с его образованием и опытом в качестве терапевта, а медицина здесь ни при чем.