Вопрос 95 Права и обязанности медицинских учреждений, страховых компаний и населения при обязательном и добровольном медицинском страховании

Вышеуказанный закон определяет основные права и обязанности участников медицинского страхования. Гражданин РФ имеет право: на обязательное и добровольное медицинское страхование; на свободный выбор страховой медицинской организации и врача в соответствии с договором; на получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства; на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплачиваемого страхового взноса; на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба; на возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Страховая медицинская организация (СМО) имеет право: свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов, тарифы на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медработнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана: заключить договор с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному и добровольному медицинскому страхованию; выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; возвращать часть страховых взносов страхователю, если это предусмотрено договором медицинского страхования; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи; защищать интересы застрахованных.

Вопрос 96 Медицинское страхование и социальное обеспечение населения

В государственных программах ОМС по-прежнему на первом месте стоят целевые профилактические программы (оздоровление внешней среды, планирование семьи, профилактика инфекционных заболеваний, преодоление факторов риска, формирование здорового образа жизни и т. д.). Для реализации комплексных российских и региональных программ «Здоровье», для обеспечения медико-социального, санитарного и эпидемического благополучия населения необходимо финансирование из государственного бюджета, местных бюджетов.

Медицинское страхование предусматривает создание социального «Фонда здравоохранения» для гарантированного медико-социального обеспечения населения необходимым комплексом медицинских услуг. С целью реализации конституционных прав граждан РФ Постановлением Правительства РФ, начиная с 1998 г., ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. На основании этой программы на территориях разрабатывается закон о территориальной программе данной территории, например, закон СПб от 24.01.08 г. №712-З «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2008 год».

Данная Территориальная программа была разработана в соответствии со ст. 6 Закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» и постановлением Правительства РФ от 15 мая 2007 года № 286 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2008 год» и в целях обеспечения конституционных прав граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге.

Территориальная программа определяет перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, а также за счет средств бюджета СПб, нормативы объемов медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования Территориальной программы и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую гражданам РФ в СПб бесплатно. Финансирование Территориальной программы осуществляется за счет средств бюджета СПб, средств ОМС и иных источников финансирования.

Территориальная программа включает:

• перечень видов медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС;

• перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС;

• перечень заболеваний, видов медицинской помощи и мероприятий, финансируемых за счет средств бюджета СПб;

• дополнительные условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению в Спб;

• нормативы объемов медицинской помощи;

• нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

• подушевые нормативы финансирования Территориальной программы;

• порядок формирования тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках территориальной программы ОМС.

В соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» страховая медицинская организация (СМО) обязана: контролировать объем, сроки и качество оказания медицинской помощи и защищать интересы застрахованных граждан в части получения бесплатной и доступной медицинской помощи. Иногда медицинские учреждения системы ОМС нарушают права граждан и предлагают оплатить тот или иной вид медицинской помощи из собственных средств. СМО занимаются вопросами защиты прав граждан. Одним из документов, регламентирующих эти вопросы, является распоряжение Комитета по здравоохранению СПб от 22 июня 2007 года № 289 «Об усилении защиты прав граждан». Суть документа в том, что в восьми крупных стационарах города созданы службы страховых представителей, это значит, что сотрудник СМО имеет рабочее место в стационаре и любой гражданин, находящийся на стационарном лечении, может обратиться к нему с любым вопросом.

Обращение граждан в ситуациях, требующих оперативного решения правовых вопросов получения доступной медицинской помощи, отрабатывается страховым представителем незамедлительно. Страховой представитель инициирует действия должностных лиц медицинского учреждения к соблюдению и защите прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества. Эта система начала работать в Санкт-Петербурге с 01.09.2007 г., есть положительные тенденции и основная цель — расширение числа стационаров, в которых будут работать аналогичные службы

ОСНОВЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ