98. Значение фистульного (свищевого) симптома в диагностике ограниченного лабиринта, лечение последнего.

Фистульный симптом- появление нистагма при повышении давления в среднем ухе. Наличие фистулы лабиринта является обязательным показанием к оперативному лечению.

99. Лабиринтиты (ограниченный, диффузный). Этиология клиника лечение.

Фустула лабиринта (ограниченный лабиринтит) в результате патологического процесса (давление холестеатомы) происходит деструкция стенки горизонтального полукружного канала и образование костного дефекта стенки. Фистульный симптом- появление нистагма при повышении давления в среднем ухе. Наличие фистулы лабиринта является обязательным показанием к оперативному лечению.

Лабиринтит. В неотложной помощи чаще всего нуждаются больные с тимпаногенным лабиринтитом, который является осложнением острого или хронического гнойного среднего отита. Удельный вес этой патологии составляет 1,4 - 5% от общего числа отитов.

Тимпаногенный лабиринтит подразделяют на индуцированный, ограниченный (серозный и гнойный), острый диффузный серозный, острый диффузный гнойный, хронический (латентный) диффузный и некротический (частичный и тотальный).

Индуцированный лабиринтит - это начальная стадия острого серозного диффузного лабиринтита. Он развивается при остром и обострении хронического гнойного среднего отита.

Воспалительный процесс в лабиринтите является вторичным. Увеличивается количество перилимфы, что приводит к расширению сосудов внутреннего уха и пропотеванию плазмы.

Больные жалуются на легкое головокружение, тошноту, снижение слуха. Объективным признаком индуцированного лабиринтита является спонтанный лабиринтный нистагм в сторону больного уха.

Очень важно диагностировать лабиринтит на стадии индуцированного развития, что дает возможность предотвратить его переход в острый диффузный серозный лабиринтит.

Неотложная помощь при остром среднем отите заключается в Фоведении парацентеза, назначении массивной антибактериальной терапии, дегидратационных средств. Больных направляю для лечения в любое ЛОР-отделение.

При обострении хронического гнойного среднего отита больных направляют в специализированную клинику (отделение) для выполнения санирующей общеполостной операции на среднем ухе.

Ограниченный лабиринтит развивается при хронического гнойного среднего отита с холестеатомой, реже - при грануляционном процессе.

В ампуле горизонтального полукружного канала образуется фистула. Различают серозную и гнойно-грануляционную формы заболевания.

Больные жалуются на головокружение (при туалете уха, сморкании, езде в транспорте, лифте).

Объективный признак заболевания - положительный фистульный симптом: при надавливании на козелок появляются лабиринтный нистагм, направленный в сторону больного уха, и головокружение.

При серозном ограниченном лабиринтите наблюдаются смешанная форма тугоухости, умеренное повышение порогов восприятия тонов по костной проводимости.

Гнойно-грануляционная форма характеризуется тошнотой, рвотой, выраженными вестибулярными нарушениями и постепенным развитием полной глухоты. Возможны такие осложнения, как диффузный гнойный лабиринтит, менингит, абсцесс мозжечка.

Внезапный приступ головокружения, нарушение равновесия, тошнота и рвота могут возникнуть при тяжелой физической нагрузке, перегревании, попадании воды в ухо, проведении манипуляций в ухе (промывании аттика, удалении полипа и грануляций).

Больному нужно придать горизонтальное положение. Назначают спазмолитические средства: 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата подкожно, 1 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата подкожно или 2 мл комиламина внутримышечно. Внутривенно вводят 20 мл 20% раствора глюкозы и 5 - 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Больных хроническим гнойным средним отитот и серозным ограниченным лабиринтитом без выраженных вестибулярных нарушений направляют в ЛОР-клинику (отделение) для проведения плановой санирующей операции, тимпанопластики.

Больных гнойно-грануляционным ограниченным лабиринтитом, с вестибулосоматическими и вестибуловегетативными нарушениями направляют в ЛОР-клинику или отделение для проведения неотложной санирующей операции на среднем ухе.

Острый диффузный серозный лабиринтит является проявлением острого гнойного среднего отита или хронического гнойного среднего отита. Заболевание может развиться одновременно с острым средним отитом. В его патогенезе выделяют ряд факторов: отсутствие о затруднение оттока гнойного экссудата из барабанной полости, резкое повышение внутритимпанального давления, набухание эластических волокон мембран слуховых окон, которые становятся проходимыми для токсинов. Во внутреннем ухе увеличивается количество перилимфатической жидкости и возникает гидропс лабиринта. Наблюдаются изменения в эндолимфе: набухание и отек волосковых клеток, нарушение в них обмена. Заболевание протекает в легкой и тяжелой формах. Для тяжелой формы характерна бурная лабиринтная атака, характеризующаяся выраженными вестибулосенсорными (головокружение), вестибуловегетативными (тошнота, рвота) и вестибулосоматическими (нарушение равновесия) реакциями. Резко ухудшается общее состояние больного, однако температура тела нормальная.

Объективным симптомом диффузного серозного лабиринтита является спонтанный периферический ритмический нистагм, который при легкой форме заболевания направлен в сторону больного уха, а при тяжелой - в сторону здорового. Слуховая функция резко снижается.

Диагноз серозного лабиринтита при тяжелом его течении устанавливают в процессе лечения больного, когда в определенной степени восстанавливается слуховая функция.

Догоспитальная неотложная помощь включает купирование самых тягостных симптомов (головокружения и вегетативных реакций), направление больного в ЛОР-стационар.

Внутривенно медленно вводят 2 мл 0,5 % раствора сибазона в 10 % растворе глюкозы, подкожно - 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 1 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата. Транспортировку больного осуществляют в положении лежа на боку, голову при этом поворачивают в сторону, на которой головокружение менее выражено.

В стационаре лечение проводят с учетом формы среднего отита.

При остром среднем неперфоративном отите производят парацентез, назначают антибактериальные, дегидратационные, спазмолитические и холинолитические средства. При остром среднем отите и мастоидите производят мастоидэктомию.

При обострении хронического гнойного среднего отита показана отсроченная (на 1-2 дня) общеполостная операция на среднем ухе. Проводят антибактериальную и дегидратационную терапию.

Острый диффузный гнойный лабиринтит. При неблагоприятных условиях серозный лабиринтит переходит в гнойный. При наличии высоковирулентной инфекции происходит резкая инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами и лимфоцитами слизистой оболочки среднего уха и соединительнотканных образований слуховых окон (вторичной барабанной перепонки, анулярной связки стремени, эндоста горизонтального полукружного канала в области фистулы). Постепенно развивается фибринолиз эластических волокон оконных мембран, а затем разрушается слизистая оболочка и происходит прорыв перилимфы лабиринта в сторону барабанной полости. Давление в лабиринте и барабанной полости выравнивается и инфекция из последней проникает в лабиринт. Очень быстро развивается гнойное воспаление, погибают волосковые нейроэпителиальные клетки и наступает глухота.

Клиническая картина начальной стадии острого диффузного гнойного лабиринтита мало отличается от тяжелой формы серозного диффузного лабиринтита. Наблюдение за течением процесса в динамике позволяет определить форму лабиринтита. Для гнойного диффузного лабиринтита характерен спонтанный нистагм, направленный в сторону здорового уха, наступает полная глухота, возможны внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозжечка).

Лечебная тактика при остром гнойном лабиринтите почти такая же, как и при серозном. Отличие заключается в том, что при диффузном гнойном лабиринтите производят расширенные вмешательства (антромастоидэктомию, общеполостную операцию на среднем ухе). Если после хирургического вмешательства не наступает улучшения и существует угроза развития лабиринтогенного внутричерепного осложнения, то производят лабиринтотомию.